引用本文： 王官璽, 馬凱, 祁磊, 逄坤靜, 林野, 張本青, 芮璐, 劉銳, 張森, 楊陽, 馮子聰, 毛鳳群, 袁建輝, 李守軍. 超適齡完全房室間隔缺損外科治療的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(6): 691-695. doi: 10.7507/1007-4848.202005011 復制
完全房室間隔缺損（complete atrioventricular septal defect，CAVSD）的發生與心內膜墊發育異常相關，患兒可出現不同程度的左向右分流以及房室瓣反流。此類患兒血流動力學嚴重紊亂，早期容易發生肺動脈高壓及肺血管病變，通常在 1 歲內即可有肺血管阻塞性改變，因此建議早期干預，應盡可能 1 周歲內完成外科矯治[1]。然而目前國內很多患兒就診較晚，錯過手術矯治建議最晚年齡。我們回顧性分析阜外醫院 7 周歲以下 CAVSD 病例，著重分析超過 1 周歲患兒治療經驗及隨訪結果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
對 2002～2013 年在阜外醫院完成 CAVSD 外科矯治患兒進行回顧性研究。納入單純 CAVSD 患兒，合并復雜心臟畸形（法洛四聯癥、右心室雙出口、完全肺靜脈異位引流等）病例除外。根據手術矯治年齡是否超過 1 周歲分為適齡組（n=84）與超齡組（n=79）。超齡組患兒年齡、身高、體重、室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）縱向直徑、合并重度肺動脈高壓比例均明顯高（大）于適齡組；見表 1。
表1
兩組患兒術前基線資料比較［例（%）/
］
術前均行超聲心動圖、胸部 X 線片及心電圖檢查。超聲心動圖可初步評估肺動脈高壓嚴重程度及明確左、右側房室瓣反流程度。如胸部 X 線片或超聲心動圖評估存在重度肺動脈高壓或梗阻型肺動脈高壓可能，建議行右心導管檢查。結合超聲心動圖評估及右心導管檢查，適齡組 23.8%（20/84）、超齡組 57.0%（45/79）患兒診斷合并重度肺動脈高壓，其中適齡組 9.5%（8/84）、超齡組 29.1%（23/79）患兒術前行右心導管檢查，所有患兒未見手術禁忌。
1.2 手術方法
正中開胸，中低溫體外循環，主動脈根部灌注停搏液，心臟表面放置冰屑心肌保護，經右房切口進行手術操作。VSD 較小者（<10 mm）可采用雙片法或改良單片法，改良單片法即在室間隔嵴右室面用帶墊片 Prolene 線雙頭針間斷褥式縫合，穿越前后橋瓣對應部位，打結后將房室瓣下壓閉合室間隔缺損。完成左側房室瓣分隔后，以自體心包片修補房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）。VSD 較大（≥10 mm）者，一般建議采用雙片法，即先以相應大小滌綸補片修補 VSD，然后以數個雙針帶墊 Prolene 線間斷固定于前后共瓣，并分隔為左右房室瓣，最后以自體心包片修補 ASD。手術時如經食管超聲提示左室流出道存在明顯梗阻或房室瓣存在中大量反流，應立即二次手術。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 25.0 軟件處理所有數據。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料以頻數或百分比表示，組間比較采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會審批，批準號：2017-977。
2 結果
兩組患兒手術方式選擇差異有統計學意義，超齡組傾向于采用雙片法矯治，可能與 VSD 縱向直徑偏大有關，無二次手術發生。兩組均無左室流出道梗阻和 Ⅲ 度房室傳導阻滯發生。院內死亡或出院后 1 個月內早期死亡 5 例，其中嚴重肺炎 2 例，術后大量左側共同房室瓣反流，急性心功能不全 1 例，惡性心律失常 1 例，嚴重敗血癥藥物治療無效 1 例；適齡組早期死亡 7 例；見表 2。
表2
兩組患兒圍手術期臨床資料比較［例/例（%）/
］
術后適齡組隨訪（53.3±43.9）個月，超齡組隨訪（57.2±48.2）個月。隨訪過程中，兩組均無左室流出道梗阻和 Ⅲ 度房室傳導阻滯發生。超齡組死亡 2 例，其中 1 例于術后 4 個月因重度左側共同房室瓣反流并發嚴重肺炎死亡，另 1 例患兒術后 6 個月于當地猝死，原因不詳。適齡組死亡 2 例，其中 1 例于術后 12 個月因慢性心功能不全、急性呼吸道感染死亡，另 1 例于術后 24 個月因慢性心功能不全、嚴重肺炎死亡；見表3。兩組所有死亡患兒臨床資料見表 4。主要死亡原因包括呼吸系統感染、肺動脈高壓、心功能不全、心律失常及猝死。
表3
兩組患兒隨訪資料比較［例（%）/
］
表4
兩組死亡患兒資料
結合患兒所有臨床資料，適齡組與超齡組全因死亡率（10.7% vs. 8.9%，P=0.691），中重度左側房室瓣反流發生率（16.7% vs. 21.5%，P=0.430）及再干預率（3.6% vs. 0.0%，P=0.266）差異均無統計學意義。
3 討論
因合并左向右分流及共同房室瓣反流，CAVSD 患兒可能較早出現充血性心力衰竭，嚴重肺動脈高壓和呼吸道感染癥狀，1 周歲內即可有肺血管阻塞性改變。如合并 Down 綜合征，肺血管病變可能更早出現[2-3]。Xie 等[4]認為 3～6 月齡為 CAVSD 瓣膜修復最佳年齡，然而 Kogon 等[5]研究發現體重<5 kg 或年齡<6 月齡完成手術，并發癥發生率高且增加再手術風險。目前國內最新專家共識[6]建議出生后 3～6 個月擇期手術，如患兒出現心功能不全、反復呼吸道感染、呼吸機依賴和重度肺動脈高壓等癥狀時，建議盡早擇期手術，原則上盡可能 1 周歲內完成外科矯治[1]。不同于國外，國內很多病例“發現晚、診斷晚、就診晚”，本中心 48.5%（79/163）的患兒錯過手術矯治建議的最晚年齡，且其中 57.0%（45/79）的患兒合并重度肺動脈高壓，關注此類患兒的手術效果及生活質量具有十分重要的意義。
年齡和肺動脈壓力是治療策略選擇的主要影響因素。嬰兒<3 月齡，膠原尚未完全成熟，瓣膜組織脆弱，術中、術后易撕裂，可以考慮在新生兒和嬰兒早期先行肺動脈環縮，控制肺動脈高壓的發展和心內分流量，3～6 月齡后再行矯治，這樣有利于降低二尖瓣撕裂風險和手術死亡率[7]。6～12 月齡以上患兒應嚴格把握手術適應證，通過超聲心動圖或者右心導管檢查仔細評估肺動脈高壓程度與肺動脈高壓類型。結合全部患兒死亡病因分析，75.0%（12/16）的患兒死于呼吸系統感染或肺動脈高壓，可能與術后肺動脈壓力仍然偏高有關。對于合并重度肺動脈高壓的患兒，應加強圍手術期管理，矯治術后早期應積極預防肺動脈高壓危象，減少刺激，充分鎮靜，使用藥物降低肺動脈壓力。波生坦等藥物治療先心病術后殘留肺動脈高壓療效明顯，有助于患兒術后心功能及臨床癥狀的恢復。如肺動脈壓力下降滿意，循環穩定，可以考慮早拔管、快通道恢復。
改良單片法與雙片法是最常用的兩種手術方式。研究[8-11]認為改良單片法具有操作簡便及縮短缺血時間的優勢，且矯治結果與雙片法類似。對于超齡患兒，VSD 縱向直徑偏大，我們更傾向于雙片法。對于 VSD 較大的 CAVSD，1.5 片法可能是另一個不錯的選擇[12]。外科矯治時，應仔細分割共同房室瓣，優先保證二尖瓣的功能，瓣膜成形效果不理想時可選擇進行瓣葉交界縫縮、腱索轉移等成形技術。Cui 等[13]的最新研究認為，大齡兒童或成人 CVASD 應注意房室瓣環成形術的應用。術后右側房室瓣解剖及功能改變也是一個值得研究的問題，超齡患兒肺動脈壓力往往偏大，三尖瓣瓣環明顯擴張，術中加做三尖瓣成形可預防右側房室瓣大量反流的發生。
所有 CAVSD 患兒均面臨再次手術的風險，中重度 LAVVR 是最常見的原因，再手術率可達 18.7%[14-15]，此類患兒可進行再次成形或瓣膜置換，術后早中期結果滿意[16]。左室流出道梗阻是再次手術的第二大原因，再手術率可達 15.2%[10, 14, 17-19]，如明顯影響血流動力學，應盡早手術治療。術中仔細探查解剖結構，一期矯治 CAVSD 的同時切除瓣下多余組織（包括肌束或纖維組織），可有效預防左室流出道梗阻的發生[8]。目前國內缺乏科學有效的中遠期隨訪機制，很多患兒術后未能定期門診隨訪，因此需要再干預的患兒數量可能被低估，應引起足夠的重視。
綜上所述，隨著外科技術和圍手術期管理水平提高，超過建議矯治年齡的 CAVSD 患兒盡管合并較嚴重肺動脈高壓，如無手術禁忌證，經過合理的外科治療也可取得令人滿意的結果。呼吸系統疾病（感染或嚴重肺動脈高壓）是死亡的最主要原因，且遠期仍面臨左側房室瓣大量反流的風險，術后應加強隨訪和管理，及時進行干預。此外，國內應加強胎兒和兒童先天性心臟病篩查和救助支持，將 CAVSD 手術時機提前。術后應加強肺動脈壓力評估隨訪，預防呼吸系統相關疾病，減小肺動脈高壓的不良影響，改善患兒救治效果和遠期預后。
利益沖突：無。
作者貢獻：王官璽、馬凱、祁磊負責論文撰寫和數據處理；李守軍負責論文設計；逄坤靜提供超聲數據和數據分析；張本青、芮璐、林野、劉銳參與手術并提供部分預后數據和數據分析；張森、楊陽、馮子聰、毛鳳群、袁建輝負責收集隨訪數據和數據分析。
完全房室間隔缺損（complete atrioventricular septal defect，CAVSD）的發生與心內膜墊發育異常相關，患兒可出現不同程度的左向右分流以及房室瓣反流。此類患兒血流動力學嚴重紊亂，早期容易發生肺動脈高壓及肺血管病變，通常在 1 歲內即可有肺血管阻塞性改變，因此建議早期干預，應盡可能 1 周歲內完成外科矯治[1]。然而目前國內很多患兒就診較晚，錯過手術矯治建議最晚年齡。我們回顧性分析阜外醫院 7 周歲以下 CAVSD 病例，著重分析超過 1 周歲患兒治療經驗及隨訪結果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
對 2002～2013 年在阜外醫院完成 CAVSD 外科矯治患兒進行回顧性研究。納入單純 CAVSD 患兒，合并復雜心臟畸形（法洛四聯癥、右心室雙出口、完全肺靜脈異位引流等）病例除外。根據手術矯治年齡是否超過 1 周歲分為適齡組（n=84）與超齡組（n=79）。超齡組患兒年齡、身高、體重、室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）縱向直徑、合并重度肺動脈高壓比例均明顯高（大）于適齡組；見表 1。
表1
兩組患兒術前基線資料比較［例（%）/］
術前均行超聲心動圖、胸部 X 線片及心電圖檢查。超聲心動圖可初步評估肺動脈高壓嚴重程度及明確左、右側房室瓣反流程度。如胸部 X 線片或超聲心動圖評估存在重度肺動脈高壓或梗阻型肺動脈高壓可能，建議行右心導管檢查。結合超聲心動圖評估及右心導管檢查，適齡組 23.8%（20/84）、超齡組 57.0%（45/79）患兒診斷合并重度肺動脈高壓，其中適齡組 9.5%（8/84）、超齡組 29.1%（23/79）患兒術前行右心導管檢查，所有患兒未見手術禁忌。
1.2 手術方法
正中開胸，中低溫體外循環，主動脈根部灌注停搏液，心臟表面放置冰屑心肌保護，經右房切口進行手術操作。VSD 較小者（<10 mm）可采用雙片法或改良單片法，改良單片法即在室間隔嵴右室面用帶墊片 Prolene 線雙頭針間斷褥式縫合，穿越前后橋瓣對應部位，打結后將房室瓣下壓閉合室間隔缺損。完成左側房室瓣分隔后，以自體心包片修補房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）。VSD 較大（≥10 mm）者，一般建議采用雙片法，即先以相應大小滌綸補片修補 VSD，然后以數個雙針帶墊 Prolene 線間斷固定于前后共瓣，并分隔為左右房室瓣，最后以自體心包片修補 ASD。手術時如經食管超聲提示左室流出道存在明顯梗阻或房室瓣存在中大量反流，應立即二次手術。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 25.0 軟件處理所有數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料以頻數或百分比表示，組間比較采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會審批，批準號：2017-977。
2 結果
兩組患兒手術方式選擇差異有統計學意義，超齡組傾向于采用雙片法矯治，可能與 VSD 縱向直徑偏大有關，無二次手術發生。兩組均無左室流出道梗阻和 Ⅲ 度房室傳導阻滯發生。院內死亡或出院后 1 個月內早期死亡 5 例，其中嚴重肺炎 2 例，術后大量左側共同房室瓣反流，急性心功能不全 1 例，惡性心律失常 1 例，嚴重敗血癥藥物治療無效 1 例；適齡組早期死亡 7 例；見表 2。
表2
兩組患兒圍手術期臨床資料比較［例/例（%）/］
術后適齡組隨訪（53.3±43.9）個月，超齡組隨訪（57.2±48.2）個月。隨訪過程中，兩組均無左室流出道梗阻和 Ⅲ 度房室傳導阻滯發生。超齡組死亡 2 例，其中 1 例于術后 4 個月因重度左側共同房室瓣反流并發嚴重肺炎死亡，另 1 例患兒術后 6 個月于當地猝死，原因不詳。適齡組死亡 2 例，其中 1 例于術后 12 個月因慢性心功能不全、急性呼吸道感染死亡，另 1 例于術后 24 個月因慢性心功能不全、嚴重肺炎死亡；見表3。兩組所有死亡患兒臨床資料見表 4。主要死亡原因包括呼吸系統感染、肺動脈高壓、心功能不全、心律失常及猝死。
表3
兩組患兒隨訪資料比較［例（%）/］
表4
兩組死亡患兒資料
結合患兒所有臨床資料，適齡組與超齡組全因死亡率（10.7% vs. 8.9%，P=0.691），中重度左側房室瓣反流發生率（16.7% vs. 21.5%，P=0.430）及再干預率（3.6% vs. 0.0%，P=0.266）差異均無統計學意義。
3 討論
因合并左向右分流及共同房室瓣反流，CAVSD 患兒可能較早出現充血性心力衰竭，嚴重肺動脈高壓和呼吸道感染癥狀，1 周歲內即可有肺血管阻塞性改變。如合并 Down 綜合征，肺血管病變可能更早出現[2-3]。Xie 等[4]認為 3～6 月齡為 CAVSD 瓣膜修復最佳年齡，然而 Kogon 等[5]研究發現體重<5 kg 或年齡<6 月齡完成手術，并發癥發生率高且增加再手術風險。目前國內最新專家共識[6]建議出生后 3～6 個月擇期手術，如患兒出現心功能不全、反復呼吸道感染、呼吸機依賴和重度肺動脈高壓等癥狀時，建議盡早擇期手術，原則上盡可能 1 周歲內完成外科矯治[1]。不同于國外，國內很多病例“發現晚、診斷晚、就診晚”，本中心 48.5%（79/163）的患兒錯過手術矯治建議的最晚年齡，且其中 57.0%（45/79）的患兒合并重度肺動脈高壓，關注此類患兒的手術效果及生活質量具有十分重要的意義。
年齡和肺動脈壓力是治療策略選擇的主要影響因素。嬰兒<3 月齡，膠原尚未完全成熟，瓣膜組織脆弱，術中、術后易撕裂，可以考慮在新生兒和嬰兒早期先行肺動脈環縮，控制肺動脈高壓的發展和心內分流量，3～6 月齡后再行矯治，這樣有利于降低二尖瓣撕裂風險和手術死亡率[7]。6～12 月齡以上患兒應嚴格把握手術適應證，通過超聲心動圖或者右心導管檢查仔細評估肺動脈高壓程度與肺動脈高壓類型。結合全部患兒死亡病因分析，75.0%（12/16）的患兒死于呼吸系統感染或肺動脈高壓，可能與術后肺動脈壓力仍然偏高有關。對于合并重度肺動脈高壓的患兒，應加強圍手術期管理，矯治術后早期應積極預防肺動脈高壓危象，減少刺激，充分鎮靜，使用藥物降低肺動脈壓力。波生坦等藥物治療先心病術后殘留肺動脈高壓療效明顯，有助于患兒術后心功能及臨床癥狀的恢復。如肺動脈壓力下降滿意，循環穩定，可以考慮早拔管、快通道恢復。
改良單片法與雙片法是最常用的兩種手術方式。研究[8-11]認為改良單片法具有操作簡便及縮短缺血時間的優勢，且矯治結果與雙片法類似。對于超齡患兒，VSD 縱向直徑偏大，我們更傾向于雙片法。對于 VSD 較大的 CAVSD，1.5 片法可能是另一個不錯的選擇[12]。外科矯治時，應仔細分割共同房室瓣，優先保證二尖瓣的功能，瓣膜成形效果不理想時可選擇進行瓣葉交界縫縮、腱索轉移等成形技術。Cui 等[13]的最新研究認為，大齡兒童或成人 CVASD 應注意房室瓣環成形術的應用。術后右側房室瓣解剖及功能改變也是一個值得研究的問題，超齡患兒肺動脈壓力往往偏大，三尖瓣瓣環明顯擴張，術中加做三尖瓣成形可預防右側房室瓣大量反流的發生。
所有 CAVSD 患兒均面臨再次手術的風險，中重度 LAVVR 是最常見的原因，再手術率可達 18.7%[14-15]，此類患兒可進行再次成形或瓣膜置換，術后早中期結果滿意[16]。左室流出道梗阻是再次手術的第二大原因，再手術率可達 15.2%[10, 14, 17-19]，如明顯影響血流動力學，應盡早手術治療。術中仔細探查解剖結構，一期矯治 CAVSD 的同時切除瓣下多余組織（包括肌束或纖維組織），可有效預防左室流出道梗阻的發生[8]。目前國內缺乏科學有效的中遠期隨訪機制，很多患兒術后未能定期門診隨訪，因此需要再干預的患兒數量可能被低估，應引起足夠的重視。
綜上所述，隨著外科技術和圍手術期管理水平提高，超過建議矯治年齡的 CAVSD 患兒盡管合并較嚴重肺動脈高壓，如無手術禁忌證，經過合理的外科治療也可取得令人滿意的結果。呼吸系統疾病（感染或嚴重肺動脈高壓）是死亡的最主要原因，且遠期仍面臨左側房室瓣大量反流的風險，術后應加強隨訪和管理，及時進行干預。此外，國內應加強胎兒和兒童先天性心臟病篩查和救助支持，將 CAVSD 手術時機提前。術后應加強肺動脈壓力評估隨訪，預防呼吸系統相關疾病，減小肺動脈高壓的不良影響，改善患兒救治效果和遠期預后。
利益沖突：無。
作者貢獻：王官璽、馬凱、祁磊負責論文撰寫和數據處理；李守軍負責論文設計；逄坤靜提供超聲數據和數據分析；張本青、芮璐、林野、劉銳參與手術并提供部分預后數據和數據分析；張森、楊陽、馮子聰、毛鳳群、袁建輝負責收集隨訪數據和數據分析。
