引用本文： 趙棟, 楊克明, 李守軍. 法洛四聯癥術后肺動脈瓣置換術的中期效果評價. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(4): 404-408. doi: 10.7507/1007-4848.202004096 復制
法洛四聯癥是最常見的紫紺型先天性心臟病，在所有的先天性心臟畸形中占比達 10%[1]。自 1954 年 Warden 等[2]報道完成了第 1 例法洛四聯癥的根治手術以來，其手術方式不斷改進，患者的長期生存率不斷改善，30 年生存率可達 86%～89%[3-4]。在這些患者的長期隨訪中，肺動脈瓣反流是影響患者遠期預后的重要危險因素，可導致右心室擴張和功能不全、室性心動過速甚至猝死[5]。肺動脈瓣置換術（PVR）可改善這些患者的心室重塑及功能，緩解患者癥狀，提高患者生存率[6-7]。本文對我院接受外科 PVR 的法洛四聯癥根治術后患者進行回顧性研究，總結分析這些患者的中期結果及右心功能變化。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2010 年 1 月至 2020 年 1 月于我院接受外科 PVR 的法洛四聯癥根治術后患者 73 例。診斷標準為既往行法洛四聯癥根治術、目前心臟超聲提示肺動脈瓣大量反流。納入標準：（1）肺動脈瓣大量反流合并心功能不全或心律失常患者；（2）無癥狀肺動脈瓣大量反流的患者，評估患者的心肺運動試驗、心電圖的表現、心臟超聲和心臟核磁檢查，有右心室進行性擴大和心功能下降、合并三尖瓣中量以上反流、右室流出道梗阻、肺動脈狹窄或室間隔缺損殘余分流等。
1.2 手術方法
手術均在全身麻醉、正中開胸、體外循環下進行，其中 27 例在并行循環心臟跳動的狀態下完成。合并手術方式包括：三尖瓣成形術 27 例，三尖瓣置換術 1 例，二尖瓣成形術 2 例，二尖瓣置換術 1 例，房間隔缺損修補術 4 例，主動脈瓣置換術 2 例，右室流出道疏通術 6 例，室間隔殘余分流修補術 14 例，肺動脈成形術 14 例，冠狀動脈旁路移植術 1 例，左室流出道疏通術 1 例，無頂冠狀靜脈竇矯治術 1 例，房間隔開窗術 1 例，右側股動靜脈瘺修補術 1 例。置換的瓣膜類型包括：生物瓣膜 46 例，同種肺動脈瓣 18 例，同種主動脈瓣 4 例，牛頸靜脈管道 1 例，Goretex 材料手工縫制管道 4 例。
1.3 終點事件和分組
主要終點事件為死亡及再次手術。次要終點事件為瓣膜衰敗、右心室容積及功能的變化、心電圖 QRS 時長的變化。瓣膜衰敗定義為肺動脈瓣狹窄（峰值跨瓣壓差≥40 mm Hg）或反流（舒張期中量及以上反流）。將全部患者按年齡分為≤18 歲組（n=38）和>18 歲組（n=35）；按置換的瓣膜類型分為生物瓣組（n=46）和同種瓣膜組（n=22）。分析不同瓣膜類型、不同年齡與瓣膜衰敗的關系。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 22.0 統計軟件對數據進行分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。非正態分布的計量資料采用中位數（范圍）表示。患者手術前后右心室容積及功能的變化、心電圖 QRS 時長的變化采用配對樣本 t 檢驗。計數資料用頻數（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗。生存及免于衰敗曲線用 Kaplan-Meier 方法，組間比較采用 log-rank 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
該研究已通過中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會審批，批準號：2017-977。
2 結果
全組共 73 例患者，其中男 42 例、女 31 例，行 PVR 時患者中位年齡 20.0（2.0～50.0）歲，中位身高 165.0（82.0～188.0）cm，中位體重 57.0（10.5～94.0）kg，中位體表面積 1.6（0.5～2.3）m2。行法洛四聯癥根治術時中位年齡 3.9（0.2～42.8）歲，其中跨環補片的患者 60 例，未跨環補片的患者 13 例。行 PVR 距法洛四聯癥根治術中位時間間隔為 13.0（0.9～37.0）年；見表 1。
表1
患者術前基線資料［例/中位數（范圍）］
27 例在并行循環心臟跳動下手術患者中位體外循環時間為 173（62～361）min，46 例心臟停跳下手術患者的中位主動脈阻斷時間為 97（32～190）min。術后 30 d 內無死亡患者。平均隨訪（35.6±28.5）個月，隨訪率 100.0%。隨訪期間無死亡患者，1 例患者置換的同種肺動脈瓣出現瓣膜衰敗，在間隔 6 年后再次行肺動脈瓣生物瓣置換術。全組 73 例患者 1 年、5 年累積生存率均為 100.0%；見圖 1。1 年、5 年免于再次手術率均為 100.0%；見圖 2。1 年、5 年免于瓣膜衰敗率為 100.0%、67.1%；見圖 3a。年齡≤18 歲組 1 年、5 年免于瓣膜衰敗率為 100.0%、65.5%，年齡>18 歲組 1 年、5 年免于瓣膜衰敗率為 100.0%、67.9%（P=0.49）；見圖 3b。生物瓣 1 年、5 年免于瓣膜衰敗率為 100.0%、70.6%，同種瓣膜 1 年、5 年免于瓣膜衰敗率為 100.0%、70.7%（P=0.74）；見圖 3c。
圖1
全部患者累積生存率
圖2
全部患者免于再手術率
圖3
患者免于瓣膜衰敗率
PVR 后患者的肺動脈瓣反流程度明顯改善（P<0.001），右心室及左心室射血分數明顯改善（38.4%±7.4% vs. 32.7%±8.8%，P=0.006；52.7%±7.1% vs. 46.1%±7.3%，P=0.002），右心室舒張末期容積指數及收縮末期容積指數明顯縮小［（94.5±25.2）mL/m2 vs.（149.4±43.4）mL/m2，P<0.001；（74.3±19.4）mL/m2 vs.（123.6±25.0）mL/m2，P<0.001］，心電圖所示 QRS 時間明顯縮短［（147.5±25.7）ms vs.（157.0±30.6）ms，P=0.006］；見表 2。
表2
肺動脈瓣置換術前后心臟相關指標變化（
）
3 討論
法洛四聯癥是最常見的紫紺型先天性心臟病，隨著其手術方式的不斷改進，患者的長期生存率不斷改善，在這些患者的長期隨訪中，肺動脈瓣反流是影響患者遠期預后的重要危險因素[5]。PVR 可改善患者的心室重塑及功能，緩解患者癥狀，提高患者生存率。本文總結了我院診治的法洛四聯癥術后行外科 PVR 的中期結果，中期隨訪結果顯示外科 PVR 效果滿意，患者右心功能改善明顯。
該組患者圍術期及隨訪期內無死亡，這主要得益于我們對再次手術患者術前檢查的仔細判讀、手術策略的制定及術中精細操作。術前檢查包括心電圖、超聲心動圖、心血管 CT 及核磁共振。心電圖用于判斷患者有無合并心律失常及 QRS 時長。超聲心動圖除了常規的心血管形態及功能的判斷以外，還需重點關注患者有無房間隔缺損或卵圓孔未閉。這對于需要經股動靜脈插管轉機或準備在并行循環心臟跳動的狀態下手術的患者尤其重要，因為此時左右心房間的交通會導致體循環發生氣體栓塞，導致嚴重的神經系統并發癥，必要時可行發泡試驗以檢查房間隔的完整性。心血管 CT 檢查主要用于判斷患者肺動脈的發育、胸骨后粘連情況、有無體肺側枝、冠狀動脈起源及走行等，對于右心室嚴重擴張、與胸骨粘連緊密的患者可經股動靜脈插管轉機以降低心室破裂的風險。心臟核磁檢查對患者右心室容積及功能的判斷優于超聲心動圖。對于單純右心系統的病變可以選擇在并行循環下手術，包括 PVR、肺動脈加寬成形、右室流出道疏通等，可減小對心臟周圍粘連的游離范圍、減少創傷、縮短手術時間。若置換生物瓣膜，需加寬主肺動脈以免生物瓣的瓣架受壓影響其功能；若置換同種帶瓣管道或牛頸靜脈，要修剪合適的長度和形態以避免管道扭曲，管道近段的吻合可加墊片以減少出血。
對于置換材料的選擇需綜合判斷。我們的研究發現生物瓣和同種瓣膜 5 年免于瓣膜衰敗率相近，遠期結果還需更長時間的隨訪來比較。Lee 等[8]報道肺動脈瓣位生物瓣 5 年、10 年免除瓣膜衰敗率分別為 92.2% 和 20.2%。Stark 等[9]報道同種瓣膜 5 年、10 年和 15 年管道存活率分別為 84%、58% 和 31%。Tweddell 等[10]報道同種瓣膜 5 年、10 年免于瓣膜衰敗率分別為 74% 和 54%。我院既往研究[11]顯示，同種瓣膜中肺動脈瓣優于主動脈瓣，同種肺動脈瓣 5 年、7 年免于瓣膜衰敗率為 86.1%、79.9%。肺動脈瓣位生物瓣的優勢是質量可靠，遠期衰敗后允許介入下的經皮肺動脈瓣植入術。我國因器官捐獻少，同種瓣膜的來源有限，而且質量不穩定，有些問題不易發現，本組患者中唯一再次手術的患者即置換的同種肺動脈瓣。但結合既往文獻報道的結果，質量良好的同種肺動脈瓣的遠期效果優于生物瓣，所以同種瓣膜仍是我們的標準選擇。對于年齡較小的患者，在無合適的同種瓣膜的條件下可選擇牛頸靜脈管道。Oliver 等[12]報道年齡<20.5 歲是導致 PVR 后瓣膜衰敗的危險因素，但我們的研究未發現不同年齡組間瓣膜衰敗率有差異，可能與隨訪時間較短有關。
既往研究[13-14]報道右心室射血分數、左心室射血分數、QRS 時長等是影響法洛四聯癥術后患者遠期預后的危險因素。我們的研究發現，PVR 可顯著改善患者左、右心室射血分數，縮短 QRS 時長，從而改善患者遠期預后。PVR 可改善右心室容積，降低右心擴大所致心力衰竭和惡性心律失常的風險，但對于非心力衰竭相關的室性心動過速的發生無改善作用[15]。
綜上所述，外科 PVR 的中期效果良好，對患者左、右心室功能的改善明顯，其遠期結果是下一步臨床研究的重點。
利益沖突：無。
作者貢獻：趙棟負責論文設計、數據整理與分析、論文初稿撰寫、論文審閱與修改；楊克明負責論文設計、論文初稿撰寫、論文審閱與修改；李守軍負責論文設計、論文審閱與修改。
法洛四聯癥是最常見的紫紺型先天性心臟病，在所有的先天性心臟畸形中占比達 10%[1]。自 1954 年 Warden 等[2]報道完成了第 1 例法洛四聯癥的根治手術以來，其手術方式不斷改進，患者的長期生存率不斷改善，30 年生存率可達 86%～89%[3-4]。在這些患者的長期隨訪中，肺動脈瓣反流是影響患者遠期預后的重要危險因素，可導致右心室擴張和功能不全、室性心動過速甚至猝死[5]。肺動脈瓣置換術（PVR）可改善這些患者的心室重塑及功能，緩解患者癥狀，提高患者生存率[6-7]。本文對我院接受外科 PVR 的法洛四聯癥根治術后患者進行回顧性研究，總結分析這些患者的中期結果及右心功能變化。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2010 年 1 月至 2020 年 1 月于我院接受外科 PVR 的法洛四聯癥根治術后患者 73 例。診斷標準為既往行法洛四聯癥根治術、目前心臟超聲提示肺動脈瓣大量反流。納入標準：（1）肺動脈瓣大量反流合并心功能不全或心律失常患者；（2）無癥狀肺動脈瓣大量反流的患者，評估患者的心肺運動試驗、心電圖的表現、心臟超聲和心臟核磁檢查，有右心室進行性擴大和心功能下降、合并三尖瓣中量以上反流、右室流出道梗阻、肺動脈狹窄或室間隔缺損殘余分流等。
1.2 手術方法
手術均在全身麻醉、正中開胸、體外循環下進行，其中 27 例在并行循環心臟跳動的狀態下完成。合并手術方式包括：三尖瓣成形術 27 例，三尖瓣置換術 1 例，二尖瓣成形術 2 例，二尖瓣置換術 1 例，房間隔缺損修補術 4 例，主動脈瓣置換術 2 例，右室流出道疏通術 6 例，室間隔殘余分流修補術 14 例，肺動脈成形術 14 例，冠狀動脈旁路移植術 1 例，左室流出道疏通術 1 例，無頂冠狀靜脈竇矯治術 1 例，房間隔開窗術 1 例，右側股動靜脈瘺修補術 1 例。置換的瓣膜類型包括：生物瓣膜 46 例，同種肺動脈瓣 18 例，同種主動脈瓣 4 例，牛頸靜脈管道 1 例，Goretex 材料手工縫制管道 4 例。
1.3 終點事件和分組
主要終點事件為死亡及再次手術。次要終點事件為瓣膜衰敗、右心室容積及功能的變化、心電圖 QRS 時長的變化。瓣膜衰敗定義為肺動脈瓣狹窄（峰值跨瓣壓差≥40 mm Hg）或反流（舒張期中量及以上反流）。將全部患者按年齡分為≤18 歲組（n=38）和>18 歲組（n=35）；按置換的瓣膜類型分為生物瓣組（n=46）和同種瓣膜組（n=22）。分析不同瓣膜類型、不同年齡與瓣膜衰敗的關系。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 22.0 統計軟件對數據進行分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。非正態分布的計量資料采用中位數（范圍）表示。患者手術前后右心室容積及功能的變化、心電圖 QRS 時長的變化采用配對樣本 t 檢驗。計數資料用頻數（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗。生存及免于衰敗曲線用 Kaplan-Meier 方法，組間比較采用 log-rank 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
該研究已通過中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會審批，批準號：2017-977。
2 結果
全組共 73 例患者，其中男 42 例、女 31 例，行 PVR 時患者中位年齡 20.0（2.0～50.0）歲，中位身高 165.0（82.0～188.0）cm，中位體重 57.0（10.5～94.0）kg，中位體表面積 1.6（0.5～2.3）m2。行法洛四聯癥根治術時中位年齡 3.9（0.2～42.8）歲，其中跨環補片的患者 60 例，未跨環補片的患者 13 例。行 PVR 距法洛四聯癥根治術中位時間間隔為 13.0（0.9～37.0）年；見表 1。
表1
患者術前基線資料［例/中位數（范圍）］
27 例在并行循環心臟跳動下手術患者中位體外循環時間為 173（62～361）min，46 例心臟停跳下手術患者的中位主動脈阻斷時間為 97（32～190）min。術后 30 d 內無死亡患者。平均隨訪（35.6±28.5）個月，隨訪率 100.0%。隨訪期間無死亡患者，1 例患者置換的同種肺動脈瓣出現瓣膜衰敗，在間隔 6 年后再次行肺動脈瓣生物瓣置換術。全組 73 例患者 1 年、5 年累積生存率均為 100.0%；見圖 1。1 年、5 年免于再次手術率均為 100.0%；見圖 2。1 年、5 年免于瓣膜衰敗率為 100.0%、67.1%；見圖 3a。年齡≤18 歲組 1 年、5 年免于瓣膜衰敗率為 100.0%、65.5%，年齡>18 歲組 1 年、5 年免于瓣膜衰敗率為 100.0%、67.9%（P=0.49）；見圖 3b。生物瓣 1 年、5 年免于瓣膜衰敗率為 100.0%、70.6%，同種瓣膜 1 年、5 年免于瓣膜衰敗率為 100.0%、70.7%（P=0.74）；見圖 3c。
圖1
全部患者累積生存率
圖2
全部患者免于再手術率
圖3
患者免于瓣膜衰敗率
PVR 后患者的肺動脈瓣反流程度明顯改善（P<0.001），右心室及左心室射血分數明顯改善（38.4%±7.4% vs. 32.7%±8.8%，P=0.006；52.7%±7.1% vs. 46.1%±7.3%，P=0.002），右心室舒張末期容積指數及收縮末期容積指數明顯縮小［（94.5±25.2）mL/m2 vs.（149.4±43.4）mL/m2，P<0.001；（74.3±19.4）mL/m2 vs.（123.6±25.0）mL/m2，P<0.001］，心電圖所示 QRS 時間明顯縮短［（147.5±25.7）ms vs.（157.0±30.6）ms，P=0.006］；見表 2。
表2
肺動脈瓣置換術前后心臟相關指標變化（）
3 討論
法洛四聯癥是最常見的紫紺型先天性心臟病，隨著其手術方式的不斷改進，患者的長期生存率不斷改善，在這些患者的長期隨訪中，肺動脈瓣反流是影響患者遠期預后的重要危險因素[5]。PVR 可改善患者的心室重塑及功能，緩解患者癥狀，提高患者生存率。本文總結了我院診治的法洛四聯癥術后行外科 PVR 的中期結果，中期隨訪結果顯示外科 PVR 效果滿意，患者右心功能改善明顯。
該組患者圍術期及隨訪期內無死亡，這主要得益于我們對再次手術患者術前檢查的仔細判讀、手術策略的制定及術中精細操作。術前檢查包括心電圖、超聲心動圖、心血管 CT 及核磁共振。心電圖用于判斷患者有無合并心律失常及 QRS 時長。超聲心動圖除了常規的心血管形態及功能的判斷以外，還需重點關注患者有無房間隔缺損或卵圓孔未閉。這對于需要經股動靜脈插管轉機或準備在并行循環心臟跳動的狀態下手術的患者尤其重要，因為此時左右心房間的交通會導致體循環發生氣體栓塞，導致嚴重的神經系統并發癥，必要時可行發泡試驗以檢查房間隔的完整性。心血管 CT 檢查主要用于判斷患者肺動脈的發育、胸骨后粘連情況、有無體肺側枝、冠狀動脈起源及走行等，對于右心室嚴重擴張、與胸骨粘連緊密的患者可經股動靜脈插管轉機以降低心室破裂的風險。心臟核磁檢查對患者右心室容積及功能的判斷優于超聲心動圖。對于單純右心系統的病變可以選擇在并行循環下手術，包括 PVR、肺動脈加寬成形、右室流出道疏通等，可減小對心臟周圍粘連的游離范圍、減少創傷、縮短手術時間。若置換生物瓣膜，需加寬主肺動脈以免生物瓣的瓣架受壓影響其功能；若置換同種帶瓣管道或牛頸靜脈，要修剪合適的長度和形態以避免管道扭曲，管道近段的吻合可加墊片以減少出血。
對于置換材料的選擇需綜合判斷。我們的研究發現生物瓣和同種瓣膜 5 年免于瓣膜衰敗率相近，遠期結果還需更長時間的隨訪來比較。Lee 等[8]報道肺動脈瓣位生物瓣 5 年、10 年免除瓣膜衰敗率分別為 92.2% 和 20.2%。Stark 等[9]報道同種瓣膜 5 年、10 年和 15 年管道存活率分別為 84%、58% 和 31%。Tweddell 等[10]報道同種瓣膜 5 年、10 年免于瓣膜衰敗率分別為 74% 和 54%。我院既往研究[11]顯示，同種瓣膜中肺動脈瓣優于主動脈瓣，同種肺動脈瓣 5 年、7 年免于瓣膜衰敗率為 86.1%、79.9%。肺動脈瓣位生物瓣的優勢是質量可靠，遠期衰敗后允許介入下的經皮肺動脈瓣植入術。我國因器官捐獻少，同種瓣膜的來源有限，而且質量不穩定，有些問題不易發現，本組患者中唯一再次手術的患者即置換的同種肺動脈瓣。但結合既往文獻報道的結果，質量良好的同種肺動脈瓣的遠期效果優于生物瓣，所以同種瓣膜仍是我們的標準選擇。對于年齡較小的患者，在無合適的同種瓣膜的條件下可選擇牛頸靜脈管道。Oliver 等[12]報道年齡<20.5 歲是導致 PVR 后瓣膜衰敗的危險因素，但我們的研究未發現不同年齡組間瓣膜衰敗率有差異，可能與隨訪時間較短有關。
既往研究[13-14]報道右心室射血分數、左心室射血分數、QRS 時長等是影響法洛四聯癥術后患者遠期預后的危險因素。我們的研究發現，PVR 可顯著改善患者左、右心室射血分數，縮短 QRS 時長，從而改善患者遠期預后。PVR 可改善右心室容積，降低右心擴大所致心力衰竭和惡性心律失常的風險，但對于非心力衰竭相關的室性心動過速的發生無改善作用[15]。
綜上所述，外科 PVR 的中期效果良好，對患者左、右心室功能的改善明顯，其遠期結果是下一步臨床研究的重點。
利益沖突：無。
作者貢獻：趙棟負責論文設計、數據整理與分析、論文初稿撰寫、論文審閱與修改；楊克明負責論文設計、論文初稿撰寫、論文審閱與修改；李守軍負責論文設計、論文審閱與修改。
