引用本文： 沈瑞環, 王旭, 魯中原, 李守軍, 閆軍. 建立預測法洛四聯癥根治術后出血風險的列線圖. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(4): 409-415. doi: 10.7507/1007-4848.202003089 復制
紫紺型先天性心臟病（cyanotic congenital heart disease，CCHD）患兒存在凝血異常，術后早期出血風險增高，致使血制品輸注增多，進而加重肺部損傷，導致不良預后[1]。因此，如果能夠結合出凝血相關實驗室及床旁凝血檢測，早期預測患兒的術后早期出血風險，可最大限度地減少圍手術期的輸血需求。在臨床實踐中，法洛四聯癥（TOF）是最為常見的 CCHD。為減少研究人群的異質性，提高研究效率，并更有效地指導臨床工作，故本研究僅納入 TOF 患兒作為研究對象。
列線圖（nomogram）可以將復雜的回歸方程結果可視化，根據預測參數的值精確地預測個體實際發生結局事件的概率，使預測模型的結果更具有可讀性，方便醫務人員對患者進行評估，且有助于制定有效的治療策略[2]。
本研究旨在評估各種危險因素，包括術前、術中和術后因素，以預測兒童 TOF 根治術后早期出血的風險，并構建臨床列線圖。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
連續入選 2018 年 11 月至 2019 年 6 月期間，年齡 3 個月至 6 歲的在阜外醫院接受 TOF 根治術的患兒。所有患者均通過超聲檢查確診 TOF。排除標準為：術前肝功能紊亂（天冬氨酸氨基轉移酶和丙氨酸氨基轉移酶大于正常范圍的兩倍）、腎臟疾病（肌酐水平>1.5 mg/dL 和/或血液透析），術前已存在獲得性和/或先天性凝血功能障礙，危及生命的情況下緊急手術和血液樣本數據不完整的患兒。
1.2 麻醉、體外循環和圍手術期凝血檢測
所有手術均由兩位資深心外科主任中的一位完成。咪達唑侖（0.05 mg/kg）和芬太尼（5～10 μg/kg）誘導麻醉，并持續輸注芬太尼 ［（0.05～0.1 μg/（kg·min）］。潘庫溴銨（0.1 mg/kg）充分松弛后氣管插管。監測包括心電圖，脈搏血氧飽和度，呼氣末二氧化碳和使用橈動脈導管的有創性動脈血壓。在主動脈插管前，注入 300 U/kg 普通肝素以達到激活凝血時間（activated coagulation time，ACT）>400 s；在體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）結束時，采用硫酸魚精蛋白（1.2～1.5 mg/100 U 肝素），滴定至 ACT<150 s。未使用抑肽酶或氨甲環酸。CPB 期間心肌保護采用冷晶體停搏液間斷灌注以及 32℃ 亞低溫。
術前常規檢測凝血六項、血常規以及肝腎功能；返回至小兒恢復室（PICU）即刻檢測凝血六項、血常規、肝腎功能以及血栓彈力圖（thromboelastogram，TEG）。對于術后出血的患者，根據臨床情況給予患兒紅細胞（packed red blood cell，pRBC）、新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma，FFP）或血小板輸注。
1.3 數據記錄
記錄影響患兒心臟術后失血的參數，包括性別、身高、體重、年齡、外周血氧飽和度、術前實驗室數據［血紅蛋白濃度（hemoglobin concentration，HGB）、紅細胞比容（hematocrit，Hct）、紅細胞（red blood cell，RBC）數量、血小板計數（platelet count，PLT）、活化部分凝血活酶時間（active part thrombin time，aPTT），凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶時間（thrombin time，TT），纖維蛋白原水平（fibrinogen，FIB）、D-二聚體（D-Dimer）、纖維蛋白（原）降解產物（fibrin degradation products，FDP）］，術中主動脈阻斷時間和 CPB 時間，CPB 期間的最低溫度，術中肝素使用量；CPB 停機后所給予的魚精蛋白量；返回 PICU 后實驗室檢測數據（HGB、Hct、RBC、PLT、aPTT、PT、TT、FIB、D-Dimer、FDP、TEG）。此外，還包括在 PICU 期間血制品（pRBC、FFP）用量，ICU 住院時間，機械通氣時間；并記錄進入 PICU 后 24 h 胸腔引流量來評估術后失血量。術后出血定義為術后 24 h 內的胸腔積液≥16 mL/kg，相當于本研究人群的第 75 個百分位數[3-6]。
1.4 統計學分析
由于這項研究是回顧性分析，分析是探索性和描述性的，因此沒有進行樣本量計算。應用 SPSS 26.0 統計軟件與 R 軟件（版本號：3.6.3，
±s）表示，若不符合正態分布則以中位數（P25，P75）的形式呈現。分類變量表示為數值和百分率（%）。適當時，使用Student-t檢驗或Mann-Whitney U 檢驗比較連續變量，對于分類變量比較采用卡方檢驗。非參數檢驗適用于非正態分布的數據。
對于所有可能導致術后出血的變量，通過LASSO回歸篩選變量[7-9]，剔除無臨床意義的變量，之后再納入到多因素logistic回歸分析中，用于確定與術后出血獨立相關的因素。最后建立列線圖。由于本研究僅一個數據集，因此采用Bootstrap重復抽樣的方法進行模型的內部驗證，并繪制校準曲線，評價模型的一致性，理論上標準曲線是一條通過坐標軸原點、且斜率為 1 的直線，如果預測模型校準曲線越貼近標準曲線，則說明列線圖的一致性越好；采用 C- 指數（concordance index，C-index）以及受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）下面積（area under ROC curve，AUC）評價模型的區分度，即準確性，其值越接近于 1 說明列線圖的預測能力越準確。P<0.05 為差異具有統計學意義。
1.5 倫理審查
此研究通過中國醫學科學院阜外醫院倫理審查委員會批準，批準號為2017-977。
2 結果
根據排除標準，最終入選 105 例患兒，男 67 例、女 38 例，年齡 3～72 個月。根據術后出血定義進行分組，出血組包括 26 例患兒（24.8%），非出血組包括 79 例患兒（75.2%）。出血組術后 24 h 胸腔引流量明顯高于非出血組（P=0.000）。
表 1 對兩組患兒圍術期基線臨床特征進行總結。單因素分析顯示，與非出血組患兒相比，出血組患兒接受根治手術時的月齡較小（P=0.010），體重較輕（P=0.029），外周血氧飽和度較低（P=0.001），術前的 RBC（P=0.037）、HGB（P=0.024）以及 Hct（P=0.018）較高。兩組間術前實驗室常規凝血試驗參數均未顯示差異有統計學意義。而且，術中相關參數如主動脈阻斷時間、CPB 時間、跨環補片率、魚精蛋白中和比值等差異均無統計學意義。
表1
兩組患兒術前與術中臨床資料比較［中位數（P25，P75）/
］
表 2 對兩組患兒術后及住院期間的臨床資料進行總結。單因素分析顯示，與非出血組患兒相比，出血組患兒術后 aPTT 值較高（P=0.042），而術后血小板數量（P=0.441）差異無統計學意義。在 TEG 參數中出血組凝血形成時間（K值）與非出血組相比較高（P=0.005），且出血組 K 值大于正常范圍，而凝固角（α-Angle值）（P=0.004）以及最大振幅（MA 值）（P=0.000）均較非出血組低，且出血組 α-Angle 值、MA 值均小于正常值；兩組凝血反應時間（R值）差異無統計學意義（P=0.261），且處于正常值范圍內。此外，與非出血組相比，出血者組輸注的 pRBC（P=0.001）以及 FFP（P=0.002）的量較多，且 ICU 住院時間較長（P=0.022）；而兩組術后機械通氣時間（P=0.438）差異無統計學意義。
表2
兩組患兒術后及住院期間的臨床資料比較［中位數（P25，P75）/
］
通過 LASSO 回歸篩選變量，并剔除無臨床意義的變量后，多因素 logistic 回歸分析（表 3）顯示，低體重（OR=0.538，95%CI 0.369～0.787，P=0.001）、術前高 HGB（OR=1.036，95%CI 1.008～1.066，P=0.013）、術中主動脈阻斷時間長（OR=1.022，95%CI 1.000～1.044，P=0.048）是術后出血風險獨立預測因素。
表3
多因素 logistic 回歸分析結果
基于以上3個獨立預測因素構建列線圖（圖 1），列線圖將logistic回歸模型可視化，采用C-index評估列線圖的區分度，即C-index=0.835（95% CI0.745～0.926），顯示其良好的準確性。其AUC=C-index=0.835（95%CI0.745～0.926，圖 2）。采用 Bootstrap 重復 1 000 次抽樣的方法對列線圖模型進行內部驗證后，得到高質量的預測模型校準曲線（圖 3）；其表明預測模型與實際觀察所得的結果之間有良好的一致性。
圖1
預測法洛四聯癥根治術后出血風險列線圖模型
對體重、術前 PT、術前 HGB、術前 FIB、主動脈阻斷時間、術后 PT、術后 aPTT 進行分項計分；每項的分值是由每項相應數值向上繪制一條垂直線到 Points 來指定的，7 項積分的總和繪制在 Total Points 線上；最后，從這一點向下畫一條垂直線，以確定術后出血的風險；PT：凝血酶原時間；HGB：血紅蛋白濃度；FIB：纖維蛋白原水平；aPTT：活化部分凝血活酶時間
圖2
列線圖模型的受試者工作特征曲線
AUC 表示模型預測的準確性；本模型AUC=0.835（95%
圖3
經 Bootstrap 法內部驗證后列線圖模型的校準曲線
x 軸代表列線圖模型預測的術后出血的風險；y 軸表示術后出血的實際概率；實線越接近對角線代表更好的預測能力
3 討論
CCHD 患兒由于 CPB 所導致的血液稀釋以及手術等相關因素，術后易發生凝血障礙[10-11]。本研究的目的之一是結合患兒圍術期資料、實驗室凝血相關參數預測 TOF 患兒根治術后出血風險。本研究提示，體重小、術前 HGB 高、術中長時間的主動脈阻斷是術后出血風險的獨立預測因素。與 Savan 等[5-6]發現一致，即：年齡越小和體重越輕都會增加術后出血的風險以及出血量。此外，本研究通過單因素分析還發現出血組患兒術前的 HGB（P=0.024）、Hct（P=0.018）以及 RBC 數量（P=0.037）較非出血組高，同時出血組患兒術前外周血氧飽和度亦低于非出血組（P=0.001），考慮出血組患兒術前缺氧更嚴重，同時，紫紺也更嚴重；缺氧引起的 Hct 增大，一定程度導致 CCHD 患者處于低凝狀態[12]。主動脈阻斷時間反映手術的復雜程度，主動脈阻斷時間越長，說明手術操作時間越長，手術造成的創傷越大；同時也說明患兒經歷低溫的時間越長，可能造成凝血因子活性受抑制。主動脈阻斷時間長也反映患兒畸形越嚴重，從而共同導致術后早期出血風險增加。
為了能夠精確地預測每例患兒術后出血的風險，且能夠方便醫務人員對患兒進行評估，于是，本研究將多因素 logistic 回歸分析結果可視化，從而創建列線圖。該列線圖在預測 TOF 根治術后早期出血風險方面顯示出良好的一致性與區分度，將有助于篩查具有早期出血風險的 TOF 根治術后患兒。由于受限于樣本量的原因，沒有足夠的樣本對該列線圖進行外部驗證。因此，在接下來的研究中可以前瞻性收集 TOF 根治術后患兒的圍術期資料，進行進一步的外部驗證。
TEG 分析凝塊形成和降解的動力學，包括其強度和穩定性，反映不同凝血因子與血細胞成分（即血小板和紅細胞）的相互作用。TEG 提供比單一成分分析更可靠的凝血全貌[13]。彌補實驗室常規凝血檢測在監測復雜的心臟外科術后出血事件方面的諸多局限性。對于 TEG 描計圖各階段參數表示不同意義，例如 R 值（凝血反應時間）：反映凝血因子活性；K 值（凝血形成時間）和 α-Angle 反映纖維蛋白原功能；MA 值（最大振幅）反映血小板功能。
本研究在傳統的實驗室常規凝血檢測的基礎上，加用全血分析的 TEG 對接受 TOF 根治術的患兒凝血全貌進行描述。
本研究單因素分析發現：與術后非出血組相比，術后出血組患兒術前體重較輕（P=0.029），HGB 較高（P=0.024），術后 aPTT（P=0.042）延長，術后即刻的 K 值升高（P=0.005），且出血組 K 值大于正常范圍；而 α-Angle 值（P=0.004）與 MA 值（P=0.000）降低，且出血組 α-Angle、MA 均小于正常值。雖然，術后 aPTT、K 值、α-Angle 值、MA 值在單因素分析中差異均有統計學意義，但多因素 logistic 回歸分析顯示其均非獨立預測因素。
在一項由 Ranucci 等[14]開展的包含 2 800 例心臟術后患兒的回顧性研究中，aPTT 和 FIB 是與術后出血相關的獨立預測因素。在另一項類似的研究中，Yang 等[15]也報道了 aPTT 是心胸手術后出血的一個獨立預測因素。
Hofer 等[16]對心臟術后兒童的血小板聚集功能進行了床旁檢測。報道稱盡管 CCHD 患兒的出血傾向增加，CCHD 患兒比非紫紺型先心病患兒表現出更好的血小板聚集性。因此，CCHD 患兒術后的出血傾向可以由其纖維蛋白原功能障礙來解釋。因此，結合本研究 TEG 的各個參數以及術后血小板計數，也說明出血組患兒處于低凝狀態，且纖維蛋白原水平低。與 Jensen 等[17]報道，CCHD 患兒處于低凝狀態，主要原因是纖維蛋白原功能受損基本一致。
本研究存在以下兩方面局限性，首先，這是一項單中心回顧性研究，我們的結果可能不具有普遍性。應進行進一步的外部驗證，以確認我們的列線圖的預測能力，且所有數據都來自電子病歷和 TEG 報告。雖然在研究期間對術后出血量的測量有明確的定義，但出血量的測量和血容量的估計可能是不準確的，因此可能會產生誤差和固有的選擇偏差。其次，由于樣本量沒有通過功效分析進行驗證，因此存在Ⅱ類錯誤的可能性。
綜上所述，低體重、術前高 HGB 以及術中長時間主動脈阻斷是兒童 TOF 根治術后早期出血風險獨立預測因素；且本研究建立的列線圖在評估術后早期出血風險方面顯示出良好的一致性與區分度，本研究提示合理地使用列線圖可能可以提高患者的安全性，并優化有限的血制品與重癥監護室資源。術后即刻 TEG 對術后早期出血風險的預測能力仍有待商討。
利益沖突：無。
作者貢獻：沈瑞環負責數據收集、分析、論文設計以及論文撰寫；王旭負責論文總體設想和設計；魯中原負責論文部分設計；李守軍、閆軍參與手術并負責論文部分設計。
紫紺型先天性心臟病（cyanotic congenital heart disease，CCHD）患兒存在凝血異常，術后早期出血風險增高，致使血制品輸注增多，進而加重肺部損傷，導致不良預后[1]。因此，如果能夠結合出凝血相關實驗室及床旁凝血檢測，早期預測患兒的術后早期出血風險，可最大限度地減少圍手術期的輸血需求。在臨床實踐中，法洛四聯癥（TOF）是最為常見的 CCHD。為減少研究人群的異質性，提高研究效率，并更有效地指導臨床工作，故本研究僅納入 TOF 患兒作為研究對象。
列線圖（nomogram）可以將復雜的回歸方程結果可視化，根據預測參數的值精確地預測個體實際發生結局事件的概率，使預測模型的結果更具有可讀性，方便醫務人員對患者進行評估，且有助于制定有效的治療策略[2]。
本研究旨在評估各種危險因素，包括術前、術中和術后因素，以預測兒童 TOF 根治術后早期出血的風險，并構建臨床列線圖。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
連續入選 2018 年 11 月至 2019 年 6 月期間，年齡 3 個月至 6 歲的在阜外醫院接受 TOF 根治術的患兒。所有患者均通過超聲檢查確診 TOF。排除標準為：術前肝功能紊亂（天冬氨酸氨基轉移酶和丙氨酸氨基轉移酶大于正常范圍的兩倍）、腎臟疾病（肌酐水平>1.5 mg/dL 和/或血液透析），術前已存在獲得性和/或先天性凝血功能障礙，危及生命的情況下緊急手術和血液樣本數據不完整的患兒。
1.2 麻醉、體外循環和圍手術期凝血檢測
所有手術均由兩位資深心外科主任中的一位完成。咪達唑侖（0.05 mg/kg）和芬太尼（5～10 μg/kg）誘導麻醉，并持續輸注芬太尼 ［（0.05～0.1 μg/（kg·min）］。潘庫溴銨（0.1 mg/kg）充分松弛后氣管插管。監測包括心電圖，脈搏血氧飽和度，呼氣末二氧化碳和使用橈動脈導管的有創性動脈血壓。在主動脈插管前，注入 300 U/kg 普通肝素以達到激活凝血時間（activated coagulation time，ACT）>400 s；在體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）結束時，采用硫酸魚精蛋白（1.2～1.5 mg/100 U 肝素），滴定至 ACT<150 s。未使用抑肽酶或氨甲環酸。CPB 期間心肌保護采用冷晶體停搏液間斷灌注以及 32℃ 亞低溫。
術前常規檢測凝血六項、血常規以及肝腎功能；返回至小兒恢復室（PICU）即刻檢測凝血六項、血常規、肝腎功能以及血栓彈力圖（thromboelastogram，TEG）。對于術后出血的患者，根據臨床情況給予患兒紅細胞（packed red blood cell，pRBC）、新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma，FFP）或血小板輸注。
1.3 數據記錄
記錄影響患兒心臟術后失血的參數，包括性別、身高、體重、年齡、外周血氧飽和度、術前實驗室數據［血紅蛋白濃度（hemoglobin concentration，HGB）、紅細胞比容（hematocrit，Hct）、紅細胞（red blood cell，RBC）數量、血小板計數（platelet count，PLT）、活化部分凝血活酶時間（active part thrombin time，aPTT），凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶時間（thrombin time，TT），纖維蛋白原水平（fibrinogen，FIB）、D-二聚體（D-Dimer）、纖維蛋白（原）降解產物（fibrin degradation products，FDP）］，術中主動脈阻斷時間和 CPB 時間，CPB 期間的最低溫度，術中肝素使用量；CPB 停機后所給予的魚精蛋白量；返回 PICU 后實驗室檢測數據（HGB、Hct、RBC、PLT、aPTT、PT、TT、FIB、D-Dimer、FDP、TEG）。此外，還包括在 PICU 期間血制品（pRBC、FFP）用量，ICU 住院時間，機械通氣時間；并記錄進入 PICU 后 24 h 胸腔引流量來評估術后失血量。術后出血定義為術后 24 h 內的胸腔積液≥16 mL/kg，相當于本研究人群的第 75 個百分位數[3-6]。
1.4 統計學分析
由于這項研究是回顧性分析，分析是探索性和描述性的，因此沒有進行樣本量計算。應用 SPSS 26.0 統計軟件與 R 軟件（版本號：3.6.3，±s）表示，若不符合正態分布則以中位數（P25，P75）的形式呈現。分類變量表示為數值和百分率（%）。適當時，使用Student-t檢驗或Mann-Whitney U 檢驗比較連續變量，對于分類變量比較采用卡方檢驗。非參數檢驗適用于非正態分布的數據。
對于所有可能導致術后出血的變量，通過LASSO回歸篩選變量[7-9]，剔除無臨床意義的變量，之后再納入到多因素logistic回歸分析中，用于確定與術后出血獨立相關的因素。最后建立列線圖。由于本研究僅一個數據集，因此采用Bootstrap重復抽樣的方法進行模型的內部驗證，并繪制校準曲線，評價模型的一致性，理論上標準曲線是一條通過坐標軸原點、且斜率為 1 的直線，如果預測模型校準曲線越貼近標準曲線，則說明列線圖的一致性越好；采用 C- 指數（concordance index，C-index）以及受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）下面積（area under ROC curve，AUC）評價模型的區分度，即準確性，其值越接近于 1 說明列線圖的預測能力越準確。P<0.05 為差異具有統計學意義。
1.5 倫理審查
此研究通過中國醫學科學院阜外醫院倫理審查委員會批準，批準號為2017-977。
2 結果
根據排除標準，最終入選 105 例患兒，男 67 例、女 38 例，年齡 3～72 個月。根據術后出血定義進行分組，出血組包括 26 例患兒（24.8%），非出血組包括 79 例患兒（75.2%）。出血組術后 24 h 胸腔引流量明顯高于非出血組（P=0.000）。
表 1 對兩組患兒圍術期基線臨床特征進行總結。單因素分析顯示，與非出血組患兒相比，出血組患兒接受根治手術時的月齡較小（P=0.010），體重較輕（P=0.029），外周血氧飽和度較低（P=0.001），術前的 RBC（P=0.037）、HGB（P=0.024）以及 Hct（P=0.018）較高。兩組間術前實驗室常規凝血試驗參數均未顯示差異有統計學意義。而且，術中相關參數如主動脈阻斷時間、CPB 時間、跨環補片率、魚精蛋白中和比值等差異均無統計學意義。
表1
兩組患兒術前與術中臨床資料比較［中位數（P25，P75）/］
表 2 對兩組患兒術后及住院期間的臨床資料進行總結。單因素分析顯示，與非出血組患兒相比，出血組患兒術后 aPTT 值較高（P=0.042），而術后血小板數量（P=0.441）差異無統計學意義。在 TEG 參數中出血組凝血形成時間（K值）與非出血組相比較高（P=0.005），且出血組 K 值大于正常范圍，而凝固角（α-Angle值）（P=0.004）以及最大振幅（MA 值）（P=0.000）均較非出血組低，且出血組 α-Angle 值、MA 值均小于正常值；兩組凝血反應時間（R值）差異無統計學意義（P=0.261），且處于正常值范圍內。此外，與非出血組相比，出血者組輸注的 pRBC（P=0.001）以及 FFP（P=0.002）的量較多，且 ICU 住院時間較長（P=0.022）；而兩組術后機械通氣時間（P=0.438）差異無統計學意義。
表2
兩組患兒術后及住院期間的臨床資料比較［中位數（P25，P75）/］
通過 LASSO 回歸篩選變量，并剔除無臨床意義的變量后，多因素 logistic 回歸分析（表 3）顯示，低體重（OR=0.538，95%CI 0.369～0.787，P=0.001）、術前高 HGB（OR=1.036，95%CI 1.008～1.066，P=0.013）、術中主動脈阻斷時間長（OR=1.022，95%CI 1.000～1.044，P=0.048）是術后出血風險獨立預測因素。
表3
多因素 logistic 回歸分析結果
基于以上3個獨立預測因素構建列線圖（圖 1），列線圖將logistic回歸模型可視化，采用C-index評估列線圖的區分度，即C-index=0.835（95% CI0.745～0.926），顯示其良好的準確性。其AUC=C-index=0.835（95%CI0.745～0.926，圖 2）。采用 Bootstrap 重復 1 000 次抽樣的方法對列線圖模型進行內部驗證后，得到高質量的預測模型校準曲線（圖 3）；其表明預測模型與實際觀察所得的結果之間有良好的一致性。
圖1
預測法洛四聯癥根治術后出血風險列線圖模型
對體重、術前 PT、術前 HGB、術前 FIB、主動脈阻斷時間、術后 PT、術后 aPTT 進行分項計分；每項的分值是由每項相應數值向上繪制一條垂直線到 Points 來指定的，7 項積分的總和繪制在 Total Points 線上；最后，從這一點向下畫一條垂直線，以確定術后出血的風險；PT：凝血酶原時間；HGB：血紅蛋白濃度；FIB：纖維蛋白原水平；aPTT：活化部分凝血活酶時間
圖2
列線圖模型的受試者工作特征曲線
AUC 表示模型預測的準確性；本模型AUC=0.835（95%
圖3
經 Bootstrap 法內部驗證后列線圖模型的校準曲線
x 軸代表列線圖模型預測的術后出血的風險；y 軸表示術后出血的實際概率；實線越接近對角線代表更好的預測能力
3 討論
CCHD 患兒由于 CPB 所導致的血液稀釋以及手術等相關因素，術后易發生凝血障礙[10-11]。本研究的目的之一是結合患兒圍術期資料、實驗室凝血相關參數預測 TOF 患兒根治術后出血風險。本研究提示，體重小、術前 HGB 高、術中長時間的主動脈阻斷是術后出血風險的獨立預測因素。與 Savan 等[5-6]發現一致，即：年齡越小和體重越輕都會增加術后出血的風險以及出血量。此外，本研究通過單因素分析還發現出血組患兒術前的 HGB（P=0.024）、Hct（P=0.018）以及 RBC 數量（P=0.037）較非出血組高，同時出血組患兒術前外周血氧飽和度亦低于非出血組（P=0.001），考慮出血組患兒術前缺氧更嚴重，同時，紫紺也更嚴重；缺氧引起的 Hct 增大，一定程度導致 CCHD 患者處于低凝狀態[12]。主動脈阻斷時間反映手術的復雜程度，主動脈阻斷時間越長，說明手術操作時間越長，手術造成的創傷越大；同時也說明患兒經歷低溫的時間越長，可能造成凝血因子活性受抑制。主動脈阻斷時間長也反映患兒畸形越嚴重，從而共同導致術后早期出血風險增加。
為了能夠精確地預測每例患兒術后出血的風險，且能夠方便醫務人員對患兒進行評估，于是，本研究將多因素 logistic 回歸分析結果可視化，從而創建列線圖。該列線圖在預測 TOF 根治術后早期出血風險方面顯示出良好的一致性與區分度，將有助于篩查具有早期出血風險的 TOF 根治術后患兒。由于受限于樣本量的原因，沒有足夠的樣本對該列線圖進行外部驗證。因此，在接下來的研究中可以前瞻性收集 TOF 根治術后患兒的圍術期資料，進行進一步的外部驗證。
TEG 分析凝塊形成和降解的動力學，包括其強度和穩定性，反映不同凝血因子與血細胞成分（即血小板和紅細胞）的相互作用。TEG 提供比單一成分分析更可靠的凝血全貌[13]。彌補實驗室常規凝血檢測在監測復雜的心臟外科術后出血事件方面的諸多局限性。對于 TEG 描計圖各階段參數表示不同意義，例如 R 值（凝血反應時間）：反映凝血因子活性；K 值（凝血形成時間）和 α-Angle 反映纖維蛋白原功能；MA 值（最大振幅）反映血小板功能。
本研究在傳統的實驗室常規凝血檢測的基礎上，加用全血分析的 TEG 對接受 TOF 根治術的患兒凝血全貌進行描述。
本研究單因素分析發現：與術后非出血組相比，術后出血組患兒術前體重較輕（P=0.029），HGB 較高（P=0.024），術后 aPTT（P=0.042）延長，術后即刻的 K 值升高（P=0.005），且出血組 K 值大于正常范圍；而 α-Angle 值（P=0.004）與 MA 值（P=0.000）降低，且出血組 α-Angle、MA 均小于正常值。雖然，術后 aPTT、K 值、α-Angle 值、MA 值在單因素分析中差異均有統計學意義，但多因素 logistic 回歸分析顯示其均非獨立預測因素。
在一項由 Ranucci 等[14]開展的包含 2 800 例心臟術后患兒的回顧性研究中，aPTT 和 FIB 是與術后出血相關的獨立預測因素。在另一項類似的研究中，Yang 等[15]也報道了 aPTT 是心胸手術后出血的一個獨立預測因素。
Hofer 等[16]對心臟術后兒童的血小板聚集功能進行了床旁檢測。報道稱盡管 CCHD 患兒的出血傾向增加，CCHD 患兒比非紫紺型先心病患兒表現出更好的血小板聚集性。因此，CCHD 患兒術后的出血傾向可以由其纖維蛋白原功能障礙來解釋。因此，結合本研究 TEG 的各個參數以及術后血小板計數，也說明出血組患兒處于低凝狀態，且纖維蛋白原水平低。與 Jensen 等[17]報道，CCHD 患兒處于低凝狀態，主要原因是纖維蛋白原功能受損基本一致。
本研究存在以下兩方面局限性，首先，這是一項單中心回顧性研究，我們的結果可能不具有普遍性。應進行進一步的外部驗證，以確認我們的列線圖的預測能力，且所有數據都來自電子病歷和 TEG 報告。雖然在研究期間對術后出血量的測量有明確的定義，但出血量的測量和血容量的估計可能是不準確的，因此可能會產生誤差和固有的選擇偏差。其次，由于樣本量沒有通過功效分析進行驗證，因此存在Ⅱ類錯誤的可能性。
綜上所述，低體重、術前高 HGB 以及術中長時間主動脈阻斷是兒童 TOF 根治術后早期出血風險獨立預測因素；且本研究建立的列線圖在評估術后早期出血風險方面顯示出良好的一致性與區分度，本研究提示合理地使用列線圖可能可以提高患者的安全性，并優化有限的血制品與重癥監護室資源。術后即刻 TEG 對術后早期出血風險的預測能力仍有待商討。
利益沖突：無。
作者貢獻：沈瑞環負責數據收集、分析、論文設計以及論文撰寫；王旭負責論文總體設想和設計；魯中原負責論文部分設計；李守軍、閆軍參與手術并負責論文部分設計。
