引用本文： 金少雄, 楊建勝. 原位開窗聯合煙囪技術治療累及左側頸總動脈的主動脈夾層的療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(9): 1020-1024. doi: 10.7507/1007-4848.202004064 復制
Stanford B 型主動脈夾層死亡率高，通常需要及時有效的外科干預才能挽救患者生命。當夾層破口位于或接近主動脈弓時，治療難度會進一步增加，倘若手術失敗，可能導致神經系統的血供受影響，嚴重者可出現死亡[1]。對于這些患者既往多采取開放手術進行治療，但開放手術需要體外循環的支持，并且具有較大的創傷。近年來，隨著胸主動脈腔內修復技術（thoracic endovascular aneurysm repair，TEVAR）的發展，已有學者采取雜交[2]、開窗[3]、煙囪[4]等技術對該疾病進行治療。其中雜交手術也包括了部分開胸手術結合腔內修復和轉流結合腔內修復。轉流結合腔內修復已在臨床廣泛應用，其療效也得到了證實[5]，筆者既往使用該技術對患者進行治療也取得了良好療效。在主動脈夾層的腔內治療中，原位開窗和煙囪技術是重建弓上分支動脈的主要方法，這兩項技術操作難度相對較大，是目前血管外科的前沿技術[6]。為實現主動脈弓病變的腔內修復，近年來我們嘗試采取原位開窗聯合煙囪技術，取得了良好療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：（1）Stanford B 型主動脈夾層；（2）夾層破口位于或接近主動脈弓（夾層范圍在無名動脈至左鎖骨下動脈開口遠端 5 mm 內）；（3）行 CT 血管造影（CTA）確診后在我院接受手術治療；（4）患者在發病 48 h 內完成手術。排除標準：（1）夾層累及頭臂干；（2）夾層累及左頸總動脈；（3）夾層累及左鎖骨下動脈；（4）主動脈壁間血腫；（5）隨訪資料不完整；（6）術前合并肺部感染、腦卒中或具備神經系統癥狀影響療效判斷。
1.2 臨床資料和分組
2012 年 1 月至 2019 年 6 月共 53 例患者符合選擇標準納入研究，根據治療方式不同將患者分為試驗組（采用原位開窗聯合煙囪技術進行治療）和對照組（采用雜交手術，即轉流+腔內修復手術進行治療）。其中試驗組 21 例，對照組 32 例。所有患者在術前均完善 CTA 檢查。記錄兩組患者的年齡、性別、不良生活習慣、既往病史、破口數量、假腔分支血管數量、術前真假腔直徑。吸煙史定義為每天吸卷煙 1 支以上，連續或累計 6 個月；飲酒史定義為平均每周飲用超過 14 個標準杯酒精或每天飲用超過 4 個標準杯。采用 CTA 測量假腔分支血管數量和術前真假腔直徑。兩組患者術前一般資料差異無統計學意義，具有可比性；見表1。
表1
兩組患者一般資料對比（例/
）
1.3 手術方法
試驗組采用原位開窗聯合煙囪技術進行治療。平臥體位，全身麻醉后，解剖游離遠端左側頸總動脈、左側肱動脈、左側股動脈，分別通過 Seldinger 技術留置導管鞘，建立手術通路。先通過左頸總動脈血管鞘將 Amplus 硬導絲置于升主動脈內。再次通過升主動脈內的標記導管造影，測定胸主動脈各部位及分支動脈直徑，選擇合適型號的主動脈和分支動脈覆膜支架（按 105%～110% 比例確定植入覆膜支架近端內徑，選擇品牌：深圳先健、上海微創或美國戈爾胸主動脈覆膜支架系統，型號：近端直徑 30～45 cm）。從左股動脈鞘將超硬導絲沿標記導管送入升主動脈內。將左頸總動脈煙囪支架（Fluency 或戈爾 VIABAHN）沿 Amplus 硬導絲從頸動脈穿刺部位送入主動脈弓部，其前端進入主動脈管腔內，末端留在左頸總動脈內。將主動脈覆膜支架從遠端的股動脈沿超硬導絲送入胸主動脈內，其前端超過夾層第一破口至少 1.5 cm，調整左頸總動脈煙囪覆膜支架位置，使其前端超過主動脈覆膜支架約 1.0 cm。釋放主動脈覆膜支架，使其完全封堵夾層破口，最后調整煙囪支架位置，并將其釋放，更換球囊擴張導管擴張，使其完全擴張。隨后經左鎖骨下動脈鞘置入加硬導絲，撤出導管及導管鞘，更換 FURSTAR 可調彎鞘，置入穿刺針，抵住胸主動脈支架，將穿刺系統頭端球囊固定后再使用穿刺針行原位穿刺，若突然有落空感，應立即停止穿刺針穿刺，避免損傷血管，并行造影證實開窗成功后，依次使用球囊擴張導管擴張覆膜支架穿孔處，再經導絲植入覆膜支架（Fluency 或戈爾 VIABAHN），近心端進入胸主動脈支架約 1 cm，遠心端定位于左椎動脈開口處，支架成功釋放。待全部支架釋放完畢后，再行全主動脈造影，了解弓部三分支血供情況、各支架位置及有無內漏。縫合切口，撤出動脈鞘，5-0 血管縫線縫合各總動脈穿刺點，并逐層縫合各切口，加壓包扎；見圖1。
圖1
TEVAR 術后使用煙囪和開窗技術輔助處理累及弓上第 2、3 分支動脈的 B 型主動脈夾層
a：術前 CTA 提示主動脈夾層撕裂累及弓上第 2、3 分支動脈；b：術中釋放胸主動脈主體支架，隨后行左側頸總動脈煙囪支架植入，造影提示支架內血流通暢；c：行左側鎖骨下動脈開窗；d：球囊擴大開窗孔；e：DSA 提示修復成功；TEVAR：胸主動脈腔內修復術；CTA：CT血管造影；DSA：數字減影血管造影
對照組采用雜交技術進行手術。對夾層累及左鎖骨下動脈或左頸總動脈者，行主動脈弓上分支血管間人工血管轉流術（不開胸）。轉流術后切開股動脈，在數字減影血管造影（DSA）引導下將覆膜支架經股動脈由真腔逆行送入主動脈弓部。根據術前 CTA 測量結果選擇覆膜支架。覆膜支架直徑較血管直徑增加約 10%。覆膜支架近端錨定區>1.5 cm。在 DSA 監視下精確定位（結合骨性標志和金標豬尾導管位置定位）并釋放覆膜支架。再次造影復查支架釋放情況及人工血管是否通暢。支架位置合適、人工血管通暢后，縫合股動脈，結束手術。
1.4 術后處理和隨訪方法
術后復查 CTA 了解手術情況。在術后第 1、3、6 個月進行主動脈 CTA 復查，必要時復查 DSA，療效評估指標包括內漏情況、主動脈血供通暢情況、真腔直徑以及并發癥發生情況等[7]。
1.5 統計學分析
采用 SPSS 21.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以例數和率表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
1.6 倫理審查
本研究已通過福建醫科大學附屬第二醫院醫學倫理委員會審批，批準號：[2020]福醫附二倫理審字（257）號。所有患者術前均知情同意并簽署手術同意書。
2 結果
對照組 1 例患者在術中出現升主動脈破裂而死亡，余所有患者均順利完成手術。試驗組的手術時間較對照組長，差異具有統計學意義（P=0.00）。試驗組肺部感染和腦卒中（永久性神經系統并發癥）以及盜血綜合征（臨時性神經系統并發癥）的發生率較低，但差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組假腔血栓化的發生率較對照組高，但差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組術后真腔的遠端和近端直徑均較對照組增加，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組術后假腔直徑和對照組差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
兩組患者圍手術期情況對比（例/
）
兩組患者在術后接受 6～20 個月隨訪，隨訪過程中均完善 CTA 檢查；見圖2。試驗組患者夾層破口隔絕良好，開窗支架通暢無狹窄、遠端破口無逐漸閉合或擴大趨勢；20 例患者假腔血栓部分或全部血栓化，2 例患者出現內漏。對照組 27 例患者出現假腔血栓化，6 例患者出現內漏。兩組患者內漏和假腔血栓化的發生率差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
圖2
術前、術后的 CTA 圖像
a：術前 CTA 提示主動脈夾層撕裂累及弓上第 2、3 分支動脈；b、c：術后半年和 1 年復查 CTA 提示支架通暢，無移位，無內漏；CTA：CT血管造影
3 討論
主動脈夾層的手術治療趨勢已從既往的開放手術過渡到現在的 TEVAR 手術，即通過導入覆膜支架保證主動脈壁的穩定。結合既往進行常規 TEVAR 手術的經驗和文獻，筆者發現常規 TEVAR 手術存在以下幾個挑戰：（1）存在大腦和脊髓血供受損的可能（發生率 2%～10%）[8]；（2）單純 TEVAR 難以完全解決靜態血流灌注不良[9]；（3）左鎖骨下動脈經常難以被保留；（4）感染風險較大，特別是當患者合并敗血癥、軟組織壞死甚至肢體壞死時[10]。近 40% 患者病變會累及主動脈弓遠端[11]，對于這些患者來說，左鎖骨下動脈的重建是重中之重。重建左鎖骨下動脈的策略包括：雜交、煙囪、開窗、分支型支架、多層裸支架等。這些技術具有各自的優勢和缺點。
相比傳統外科開胸手術，雜交技術的創傷小，并且雜交技術不需要體外循環的支持。雜交技術的療效也和外科開胸手術相當[12]。雜交技術的主要并發癥是腦卒中和內漏。我們的研究中對照組有 5 例患者出現內漏，發生率為 16%，和文獻[13]報道的發生率接近。內漏可能導致假腔難以完全血栓化，進而引起動脈瘤樣擴張，嚴重者可導致夾層破裂[14]。我們對Ⅰ型內漏進行了及時處理，在其近端放置一枚短支架，復查提示內漏消失。對Ⅱ型內漏患者，有文獻[15]認為可以進行隨訪，但自愈率僅有 50% 左右。本研究內漏患者中有 2 例患者為Ⅱ型內漏，在短期隨訪中我們發現內漏導致了動脈瘤形成，因此我們對其進行了支架放置，術后無內漏發生。腦卒中這一永久性神經系統并發癥也是雜交手術的常見并發癥。左鎖骨下動脈并不是大腦供血的主要動脈，但是當患者的椎動脈、基底動脈、頸動脈、Willis 環存在病變或者損傷時，左鎖骨下動脈的重建是否成功與患者術后腦卒中和截癱的發生息息相關[16]。對照組患者中有 3 例患者出現腦卒中，這可能是支架放置過程中斑塊和血栓脫落導致的。
為了達到微創治療和完全腔內治療的目的，煙囪技術和開窗技術在近年來被廣泛應用于累及左側頸總動脈的主動脈夾層的治療。開窗技術則是按分支血管開口在主動脈上的位置，分別在支架型人工血管上開不同的“窗口”，以讓血液通過“窗口”進行流動，從而保證人體的血液暢通。開窗技術對支架放置的位置和錨定區的長度有一定要求[17]。煙囪技術則是在使用支架隔絕夾層破口的同時，用小支架打開被同時封閉的主動脈弓部分支，以此維持患者頭部的血供。在錨定區不足 15 mm 時，可先考慮使用煙囪技術對左側頸總動脈進行重建，但這一技術發生內漏的可能性較高[18]。
筆者在研究中對試驗組的患者使用了覆膜支架腔內覆蓋夾層破口，分別運用原位開窗和煙囪技術重建左鎖骨下動脈和左頸總動脈，均取得了滿意的療效。原位開窗聯合煙囪技術治療累及主動脈弓的主動脈夾層患者手術時間較長，這可能是由于這一技術需要一定的學習曲線，隨著經驗的積累其手術時間可能會相應縮短。這一技術術后發生肺部感染（2/21）和內漏（2/21）的概率與對照組（5/32，6/32）相似，差異無統計學意義。一般認為相比煙囪技術，雜交技術具有較低的內漏發生率，目前納入研究的患者較少，可能導致研究結果的偏移，需要繼續積累病例。同時，術前我們通過 CTA 對擬放置支架的血管位置進行測量后再進行手術。術中根據 DSA 造影的結果使用 Oversize 的原則進行支架放置，一般支架比血管直徑大 5%～10%。試驗組患者術后復查影像學提示術后真腔直徑比對照組大，差異有統計學意義。試驗組發生假腔血栓化的概率較高，但差異無統計學意義。有研究[19]認為假腔完全血栓化時，才能徹底隔絕真腔。可能由于病例數較少的原因，試驗組發生假腔血栓化的概率并不比對照組有優勢，但試驗組術后真腔直徑明顯增大，可能可以從另一方面證實這一技術的優勢。同時也可以認為開窗結合煙囪技術至少可取得和雜交手術相似的療效，但開窗結合煙囪技術可以實現完全的微創手術，這是這一技術的優勢所在。我們將繼續積累病例，以了解這一技術能否提高假腔血栓化概率。
綜上所述，原位開窗聯合煙囪技術治療累及頸總動脈的主動脈夾層具有和雜交技術相似的療效，其影像學評價較雜交手術好，值得進一步推廣。
利益沖突：無。
作者貢獻：金少雄負責數據整理與分析、論文初稿撰寫；楊建勝負責論文設計、論文審閱與修改。
Stanford B 型主動脈夾層死亡率高，通常需要及時有效的外科干預才能挽救患者生命。當夾層破口位于或接近主動脈弓時，治療難度會進一步增加，倘若手術失敗，可能導致神經系統的血供受影響，嚴重者可出現死亡[1]。對于這些患者既往多采取開放手術進行治療，但開放手術需要體外循環的支持，并且具有較大的創傷。近年來，隨著胸主動脈腔內修復技術（thoracic endovascular aneurysm repair，TEVAR）的發展，已有學者采取雜交[2]、開窗[3]、煙囪[4]等技術對該疾病進行治療。其中雜交手術也包括了部分開胸手術結合腔內修復和轉流結合腔內修復。轉流結合腔內修復已在臨床廣泛應用，其療效也得到了證實[5]，筆者既往使用該技術對患者進行治療也取得了良好療效。在主動脈夾層的腔內治療中，原位開窗和煙囪技術是重建弓上分支動脈的主要方法，這兩項技術操作難度相對較大，是目前血管外科的前沿技術[6]。為實現主動脈弓病變的腔內修復，近年來我們嘗試采取原位開窗聯合煙囪技術，取得了良好療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：（1）Stanford B 型主動脈夾層；（2）夾層破口位于或接近主動脈弓（夾層范圍在無名動脈至左鎖骨下動脈開口遠端 5 mm 內）；（3）行 CT 血管造影（CTA）確診后在我院接受手術治療；（4）患者在發病 48 h 內完成手術。排除標準：（1）夾層累及頭臂干；（2）夾層累及左頸總動脈；（3）夾層累及左鎖骨下動脈；（4）主動脈壁間血腫；（5）隨訪資料不完整；（6）術前合并肺部感染、腦卒中或具備神經系統癥狀影響療效判斷。
1.2 臨床資料和分組
2012 年 1 月至 2019 年 6 月共 53 例患者符合選擇標準納入研究，根據治療方式不同將患者分為試驗組（采用原位開窗聯合煙囪技術進行治療）和對照組（采用雜交手術，即轉流+腔內修復手術進行治療）。其中試驗組 21 例，對照組 32 例。所有患者在術前均完善 CTA 檢查。記錄兩組患者的年齡、性別、不良生活習慣、既往病史、破口數量、假腔分支血管數量、術前真假腔直徑。吸煙史定義為每天吸卷煙 1 支以上，連續或累計 6 個月；飲酒史定義為平均每周飲用超過 14 個標準杯酒精或每天飲用超過 4 個標準杯。采用 CTA 測量假腔分支血管數量和術前真假腔直徑。兩組患者術前一般資料差異無統計學意義，具有可比性；見表1。
表1
兩組患者一般資料對比（例/）
1.3 手術方法
試驗組采用原位開窗聯合煙囪技術進行治療。平臥體位，全身麻醉后，解剖游離遠端左側頸總動脈、左側肱動脈、左側股動脈，分別通過 Seldinger 技術留置導管鞘，建立手術通路。先通過左頸總動脈血管鞘將 Amplus 硬導絲置于升主動脈內。再次通過升主動脈內的標記導管造影，測定胸主動脈各部位及分支動脈直徑，選擇合適型號的主動脈和分支動脈覆膜支架（按 105%～110% 比例確定植入覆膜支架近端內徑，選擇品牌：深圳先健、上海微創或美國戈爾胸主動脈覆膜支架系統，型號：近端直徑 30～45 cm）。從左股動脈鞘將超硬導絲沿標記導管送入升主動脈內。將左頸總動脈煙囪支架（Fluency 或戈爾 VIABAHN）沿 Amplus 硬導絲從頸動脈穿刺部位送入主動脈弓部，其前端進入主動脈管腔內，末端留在左頸總動脈內。將主動脈覆膜支架從遠端的股動脈沿超硬導絲送入胸主動脈內，其前端超過夾層第一破口至少 1.5 cm，調整左頸總動脈煙囪覆膜支架位置，使其前端超過主動脈覆膜支架約 1.0 cm。釋放主動脈覆膜支架，使其完全封堵夾層破口，最后調整煙囪支架位置，并將其釋放，更換球囊擴張導管擴張，使其完全擴張。隨后經左鎖骨下動脈鞘置入加硬導絲，撤出導管及導管鞘，更換 FURSTAR 可調彎鞘，置入穿刺針，抵住胸主動脈支架，將穿刺系統頭端球囊固定后再使用穿刺針行原位穿刺，若突然有落空感，應立即停止穿刺針穿刺，避免損傷血管，并行造影證實開窗成功后，依次使用球囊擴張導管擴張覆膜支架穿孔處，再經導絲植入覆膜支架（Fluency 或戈爾 VIABAHN），近心端進入胸主動脈支架約 1 cm，遠心端定位于左椎動脈開口處，支架成功釋放。待全部支架釋放完畢后，再行全主動脈造影，了解弓部三分支血供情況、各支架位置及有無內漏。縫合切口，撤出動脈鞘，5-0 血管縫線縫合各總動脈穿刺點，并逐層縫合各切口，加壓包扎；見圖1。
圖1
TEVAR 術后使用煙囪和開窗技術輔助處理累及弓上第 2、3 分支動脈的 B 型主動脈夾層
a：術前 CTA 提示主動脈夾層撕裂累及弓上第 2、3 分支動脈；b：術中釋放胸主動脈主體支架，隨后行左側頸總動脈煙囪支架植入，造影提示支架內血流通暢；c：行左側鎖骨下動脈開窗；d：球囊擴大開窗孔；e：DSA 提示修復成功；TEVAR：胸主動脈腔內修復術；CTA：CT血管造影；DSA：數字減影血管造影
對照組采用雜交技術進行手術。對夾層累及左鎖骨下動脈或左頸總動脈者，行主動脈弓上分支血管間人工血管轉流術（不開胸）。轉流術后切開股動脈，在數字減影血管造影（DSA）引導下將覆膜支架經股動脈由真腔逆行送入主動脈弓部。根據術前 CTA 測量結果選擇覆膜支架。覆膜支架直徑較血管直徑增加約 10%。覆膜支架近端錨定區>1.5 cm。在 DSA 監視下精確定位（結合骨性標志和金標豬尾導管位置定位）并釋放覆膜支架。再次造影復查支架釋放情況及人工血管是否通暢。支架位置合適、人工血管通暢后，縫合股動脈，結束手術。
1.4 術后處理和隨訪方法
術后復查 CTA 了解手術情況。在術后第 1、3、6 個月進行主動脈 CTA 復查，必要時復查 DSA，療效評估指標包括內漏情況、主動脈血供通暢情況、真腔直徑以及并發癥發生情況等[7]。
1.5 統計學分析
采用 SPSS 21.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以例數和率表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
1.6 倫理審查
本研究已通過福建醫科大學附屬第二醫院醫學倫理委員會審批，批準號：[2020]福醫附二倫理審字（257）號。所有患者術前均知情同意并簽署手術同意書。
2 結果
對照組 1 例患者在術中出現升主動脈破裂而死亡，余所有患者均順利完成手術。試驗組的手術時間較對照組長，差異具有統計學意義（P=0.00）。試驗組肺部感染和腦卒中（永久性神經系統并發癥）以及盜血綜合征（臨時性神經系統并發癥）的發生率較低，但差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組假腔血栓化的發生率較對照組高，但差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組術后真腔的遠端和近端直徑均較對照組增加，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組術后假腔直徑和對照組差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
兩組患者圍手術期情況對比（例/）
兩組患者在術后接受 6～20 個月隨訪，隨訪過程中均完善 CTA 檢查；見圖2。試驗組患者夾層破口隔絕良好，開窗支架通暢無狹窄、遠端破口無逐漸閉合或擴大趨勢；20 例患者假腔血栓部分或全部血栓化，2 例患者出現內漏。對照組 27 例患者出現假腔血栓化，6 例患者出現內漏。兩組患者內漏和假腔血栓化的發生率差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
圖2
術前、術后的 CTA 圖像
a：術前 CTA 提示主動脈夾層撕裂累及弓上第 2、3 分支動脈；b、c：術后半年和 1 年復查 CTA 提示支架通暢，無移位，無內漏；CTA：CT血管造影
3 討論
主動脈夾層的手術治療趨勢已從既往的開放手術過渡到現在的 TEVAR 手術，即通過導入覆膜支架保證主動脈壁的穩定。結合既往進行常規 TEVAR 手術的經驗和文獻，筆者發現常規 TEVAR 手術存在以下幾個挑戰：（1）存在大腦和脊髓血供受損的可能（發生率 2%～10%）[8]；（2）單純 TEVAR 難以完全解決靜態血流灌注不良[9]；（3）左鎖骨下動脈經常難以被保留；（4）感染風險較大，特別是當患者合并敗血癥、軟組織壞死甚至肢體壞死時[10]。近 40% 患者病變會累及主動脈弓遠端[11]，對于這些患者來說，左鎖骨下動脈的重建是重中之重。重建左鎖骨下動脈的策略包括：雜交、煙囪、開窗、分支型支架、多層裸支架等。這些技術具有各自的優勢和缺點。
相比傳統外科開胸手術，雜交技術的創傷小，并且雜交技術不需要體外循環的支持。雜交技術的療效也和外科開胸手術相當[12]。雜交技術的主要并發癥是腦卒中和內漏。我們的研究中對照組有 5 例患者出現內漏，發生率為 16%，和文獻[13]報道的發生率接近。內漏可能導致假腔難以完全血栓化，進而引起動脈瘤樣擴張，嚴重者可導致夾層破裂[14]。我們對Ⅰ型內漏進行了及時處理，在其近端放置一枚短支架，復查提示內漏消失。對Ⅱ型內漏患者，有文獻[15]認為可以進行隨訪，但自愈率僅有 50% 左右。本研究內漏患者中有 2 例患者為Ⅱ型內漏，在短期隨訪中我們發現內漏導致了動脈瘤形成，因此我們對其進行了支架放置，術后無內漏發生。腦卒中這一永久性神經系統并發癥也是雜交手術的常見并發癥。左鎖骨下動脈并不是大腦供血的主要動脈，但是當患者的椎動脈、基底動脈、頸動脈、Willis 環存在病變或者損傷時，左鎖骨下動脈的重建是否成功與患者術后腦卒中和截癱的發生息息相關[16]。對照組患者中有 3 例患者出現腦卒中，這可能是支架放置過程中斑塊和血栓脫落導致的。
為了達到微創治療和完全腔內治療的目的，煙囪技術和開窗技術在近年來被廣泛應用于累及左側頸總動脈的主動脈夾層的治療。開窗技術則是按分支血管開口在主動脈上的位置，分別在支架型人工血管上開不同的“窗口”，以讓血液通過“窗口”進行流動，從而保證人體的血液暢通。開窗技術對支架放置的位置和錨定區的長度有一定要求[17]。煙囪技術則是在使用支架隔絕夾層破口的同時，用小支架打開被同時封閉的主動脈弓部分支，以此維持患者頭部的血供。在錨定區不足 15 mm 時，可先考慮使用煙囪技術對左側頸總動脈進行重建，但這一技術發生內漏的可能性較高[18]。
筆者在研究中對試驗組的患者使用了覆膜支架腔內覆蓋夾層破口，分別運用原位開窗和煙囪技術重建左鎖骨下動脈和左頸總動脈，均取得了滿意的療效。原位開窗聯合煙囪技術治療累及主動脈弓的主動脈夾層患者手術時間較長，這可能是由于這一技術需要一定的學習曲線，隨著經驗的積累其手術時間可能會相應縮短。這一技術術后發生肺部感染（2/21）和內漏（2/21）的概率與對照組（5/32，6/32）相似，差異無統計學意義。一般認為相比煙囪技術，雜交技術具有較低的內漏發生率，目前納入研究的患者較少，可能導致研究結果的偏移，需要繼續積累病例。同時，術前我們通過 CTA 對擬放置支架的血管位置進行測量后再進行手術。術中根據 DSA 造影的結果使用 Oversize 的原則進行支架放置，一般支架比血管直徑大 5%～10%。試驗組患者術后復查影像學提示術后真腔直徑比對照組大，差異有統計學意義。試驗組發生假腔血栓化的概率較高，但差異無統計學意義。有研究[19]認為假腔完全血栓化時，才能徹底隔絕真腔。可能由于病例數較少的原因，試驗組發生假腔血栓化的概率并不比對照組有優勢，但試驗組術后真腔直徑明顯增大，可能可以從另一方面證實這一技術的優勢。同時也可以認為開窗結合煙囪技術至少可取得和雜交手術相似的療效，但開窗結合煙囪技術可以實現完全的微創手術，這是這一技術的優勢所在。我們將繼續積累病例，以了解這一技術能否提高假腔血栓化概率。
綜上所述，原位開窗聯合煙囪技術治療累及頸總動脈的主動脈夾層具有和雜交技術相似的療效，其影像學評價較雜交手術好，值得進一步推廣。
利益沖突：無。
作者貢獻：金少雄負責數據整理與分析、論文初稿撰寫；楊建勝負責論文設計、論文審閱與修改。
