引用本文： 劉劍揚, 喬剛, 鄒剛強, 孫志剛, 黃真峰, 盧偉, 陳小三, 李光峰, 張志東. 107 例急性 A 型主動脈夾層累及冠狀動脈的處理經驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(9): 1015-1019. doi: 10.7507/1007-4848.202003031 復制
急性 Stanford A 型主動脈夾層是病情兇險、進展快、死亡率高的急性主動脈疾病。近些年來隨著手術與體外循環（CPB）技術的不斷改進和提高，經積極手術治療的急性 A 型主動脈夾層患者的預后已有較大改善，但若夾層累及冠狀動脈（冠脈），導致冠脈灌注不良，預后往往不佳，是影響術后早期死亡率的重要因素[1]。本研究總結了我中心 2012 年 6 月 5 日至 2019 年 12 月 31 日 107 例累及冠脈患者的病例特點和處理經驗，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2012 年 6 月 5 日至 2019 年 12 月 31 日共 728 例患者因急性 Stanford A 型主動脈夾層于我中心由同一手術組行手術治療。術前結合病史、體征、影像學檢查確診急性 A 型主動脈夾層，結合術中探查情況，排除其中發病超 14 d、外傷所致夾層以及既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史者。本研究共納入 107 例明確夾層累及冠脈患者，其中男 80 例、女 27 例，年齡 24～83（49.8±11.2）歲。既往有高血壓病史 63 例、糖尿病史 3 例、馬凡綜合征 7 例、心臟瓣膜置換術史 1 例。入院時心電圖 ST 段明顯抬高>1 mV 者 17 例（15.9%），ST 段壓低者 23 例（21.5%），存在病理性 Q 波者 7 例（6.5%）。肌鈣蛋白 T 明顯升高超出正常上限 3 倍者 23 例（21.5%）。入院前以急性心肌梗死為首診診斷者 33 例，其中 18 例于外院接受冠脈造影檢查，接受冠脈支架置入 1 例，主動脈內球囊反搏（IABP）置入 1 例。術前有暈厥史者 7 例，發生心源性休克者 9 例，存在明顯下肢缺血者 8 例。根據術中探查情況，按照夾層累及冠脈 Neri 分型[2]，累及右冠者 65 例（Neri A 型 24 例、B 型 31 例、C 型 10 例），累及左冠者 17 例（Neri A 型 6 例、B 型 8 例、C 型 3 例），左右冠均累及者 25 例（以累及較重側統計：Neri B 型 11 例、C 型 14 例）。
1.2 手術方法
全組患者術前均行主動脈 CT 血管造影（CTA）、超聲心動圖、心電圖及常規實驗室檢查，明確夾層破口位置、各重要分支血管累及情況、瓣膜反流與室壁運動情況。男性患者年齡>45 歲、女性患者>50 歲者常規行冠脈 CTA 明確冠脈粥樣硬化情況。術前左橈動脈及左足背動脈置管測壓，常規靜脈吸入復合麻醉，全身消毒，正中開胸。全身肝素化后，建立 CPB：常規備動脈單泵雙管，右腋動脈或無名動脈聯合股動脈插管，右心房插腔房管，右上肺靜脈置左心引流管。切開主動脈后，經左、右冠脈開口灌注冷血心臟停搏液保護心肌。對于部分冠脈受累情況嚴重導致灌注壓高的患者，縫閉冠脈開口，取大隱靜脈吻合于受累冠脈遠端后經橋血管灌注停跳液。清除假腔血栓，自竇管交界上方剪除多余主動脈內膜片。
評價冠脈、竇部受累情況及主動脈瓣膜反流情況。結合術前影像學、術中經食管超聲及明視探查結果選擇不同根部處理方式：對于冠脈累及 Neri A 型和內膜完整、灌注良好的部分 B 型患者，給予清除壓迫冠脈開口血栓，行冠脈開口成形術（以 6-0 Prolene 線將冠脈開口受累處內膜與外膜縫合加固，對于少數冠脈開口條件差、縫線易導致內膜切割者可于冠脈開口處內膜外墊襯牛心包條加固縫合）。部分冠脈成形術后停機困難、停機后新發 ST 段抬高、室壁運動異常者行補救性冠脈旁路移植術（CABG）。對于冠脈內膜有明顯破口、冠脈遠端血腫嚴重、真腔受血栓壓迫嚴重等導致嚴重灌注不良的 B 型以及 C 型患者，則直接縫閉冠脈開口，行 CABG，為縮短手術和心肌缺血時間，搭橋血管材料均選用自體大隱靜脈；見圖 1。
圖1
夾層累及冠脈術前及術中情況
a：術前 CTA，箭頭示右冠開口受累；b：冠脈造影，箭頭示左冠主干受累；c：箭頭示右冠主干破口；d：箭頭示右冠主干夾層；e：箭頭示左、右冠開口成形；f：箭頭示人工血管分支-右冠脈旁路移植術
處理主動脈根部過程中，對于瓣葉及瓣環結構正常、因瓣交界撕脫導致主動脈瓣關閉不全者，行主動脈瓣交界懸吊或竇部成形。根據竇部假腔情況，修剪“舌狀”人工血管片，置入竇部假腔中，血管片外上緣可延伸至右冠竇及右冠開口上方。同時取人工血管環墊于主動脈腔內，取毛氈條墊襯于外膜外，行升主動脈置換時將人工血管連同各層襯墊物與主動脈根部一同連續縫合。對于瓣膜中重度反流、質量不佳或先天畸形者行 Bentall 術，行 Bentall 術時冠脈開口移植均采用直接吻合法。術后常規行主動脈根部-右心房分流。
檢測鼻咽溫及肛溫，鼻咽溫降至 25℃ 左右，術野填充二氧化碳，中低溫停循環，經腋動脈或無名動脈插管順行選擇性腦灌注。根據弓部血管受累情況、低溫停循環危險因素等，采用四分支人工血管行全主動脈弓部置換及硬象鼻支架置入術（其中部分弓部分支血管未累及者在弓部置換時行島狀吻合保留自體頭臂血管[3]）、弓部去分支+胸主動脈腔內修復雜交全弓置換術。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 19.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，兩組數據比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料采用頻數或百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗，樣本量<40 或理論頻數<5 則采用 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過阜外華中心血管病醫院科研與新技術、新業務倫理委員會審查。
2 結果
全組患者均行急診手術，平均發病至手術時間（48.4±62.6）h，平均主動脈阻斷時間（128.7±46.9）min，停循環時間（32.1±6.1）min，CPB 時間（228.2±70.3）min。
共 48 例患者行 CABG，其中右冠移植 41 例、左冠移植 5 例、雙冠移植 2 例，移植血管材料均采用大隱靜脈。冠脈開口成形 49 例，其中 7 例右冠 Neri B 型患者成形術后復跳不佳，新發 ST 段抬高或室壁運動異常，行挽救性 CABG。主動脈根部手術包括 Bentall 手術 64 例、升主動脈置換術 43 例、主動脈瓣交界懸吊術 6 例；累及弓部患者行弓部置換術，其中孫氏手術 95 例、弓部島狀吻合 5 例、雜交手術去分支后行胸主動脈腔內修復術 1 例；見表 1。
表1
107 例患者手術資料（例）
術后急性腎功能不全行床旁血液濾過 17 例（15.9%），低心排血量綜合征 20 例（18.7%），應用 IABP 2 例（1.8%），體外膜肺氧合 1 例（0.9%），低氧血癥使用呼吸機輔助時間>5 d 者 24 例（22.4%），術后截癱 1 例（0.9%），急性腦梗致偏癱 2 例（1.8%），消化道出血 3 例（2.8%），下肢骨筋膜室綜合征行切開減壓術 2 例（1.8%），膽囊破裂行開腹手術 1 例（0.9%）。
術后 30 d 院內死亡 15 例，死亡率 14.0%。死亡患者中 Neri B 型 9 例、C 型 6 例，其中 10 例（66.7%）患者行 CABG 治療，4 例（26.6%）患者行冠脈開口成形治療。住院死亡相關因素分析顯示：高齡（>70 歲）、術前 ST 段改變、冠脈造影、CPB 時間等不顯著增加患者死亡風險；而術前肌鈣蛋白 T>正常值 3 倍以上、心源性休克、術后并發急性腎功能衰竭、低心排血量綜合征、呼吸功能衰竭者，死亡風險則明顯升高（P<0.05）；見表 2。進一步 logistic 多因素回歸分析發現，術前心源性休克和術后急性腎功能衰竭是急性 A 型主動脈夾層累及冠脈患者術后院內死亡的獨立危險因素；見表 3。
表2
患者術后院內死亡相關因素分析［例（%）/
］
表3
患者術后院內死亡相關因素的 logistic 多因素回歸分析
隨訪 82 例，隨訪率 88.2%（82/93），因聯系方式更改失訪 11 例，隨訪時間 2～71 個月，隨訪期間 1 例患者術后 3 個月因肺部感染去世，1 例術后 9 個月心源性猝死，1 例術后 1 年支架遠端新發夾層，1 例隨訪期間橋血管閉塞。
3 討論
主要分支血管受累導致臟器缺血是主動脈夾層的重要病理生理改變，在以往的報道[4-6]中，主動脈夾層累及冠脈的發生率為 6%～19%，本研究中，這一比例達 14.7%（107/728）。文獻[7]報道冠脈灌注不良患者被誤診為急性冠脈綜合征的概率可高達 80%，誤診患者易接受冠脈造影、抗血小板藥物、溶栓甚至冠脈支架植入等治療，對下一步外科手術造成不良影響[8]。研究[9]顯示冠脈灌注不良顯著增加 A 型夾層患者住院期間死亡率（15% vs. 9%），與本研究結果相似（13.1% vs. 6.9%）。
有研究[10]指出術前心電圖 ST 段改變，Q 波的出現可以對冠脈受累程度提供預測，是影響手術預后的獨立危險因素。但本組研究發現術前心電圖 ST 段明顯改變、病理性 Q 波以及肌鈣蛋白 T 水平等表現不能很好地反映術中所見冠脈累及的嚴重程度以及預后情況，約 58.9%（63/107）累及冠脈患者并無心肌缺血表現。導致這一情況發生的原因考慮為：部分患者冠脈開口受累情況不重，但因主動脈內擺動的內膜片間斷阻擋冠脈開口，導致血流間斷被阻塞，從而表現出較重的心肌缺血。而部分患者冠脈雖撕裂但形成再破口，反而不影響遠端心肌灌注。也有部分患者因急性主動脈瓣關閉不全，舒張壓過低而導致冠脈灌注不良。
有學者[5]認為對于嚴重冠脈灌注不良者、術前行冠脈介入治療（PCI）開通血流，可以減少外科術后低心排血量綜合征的發生。Uchida 等[2]建議對于左冠灌注不良患者外科術前必須行急診 PCI，對于 PCI 術后心功能仍然不佳者，應用體外膜肺氧合支持治療的意義大于外科手術治療。據我們的經驗，術前冠脈造影雖然并未影響住院期間死亡率，但仍增加內膜損傷、術中出血量等，并會延誤手術時機，而盡早通過外科手術開通冠脈血流才是最佳選擇。對于考慮冠脈受累嚴重或冠脈粥樣硬化風險高危患者，我們常規行冠脈 CTA 初步評估，而主要根據術中明視下探查情況選擇進一步處理方案。
根據術中所見冠脈受累及的情況，夾層累及冠脈的病變分為 3 型：A 型：冠脈開口處因內膜片剝離或血腫壓迫影響冠脈灌注；B 型：夾層直接累及冠脈血管壁，導致冠脈真腔受壓；C 型：冠脈開口處全周離斷，遠端內膜套筒樣剝離[2]。Uchida 等[2]主張對于 A 型采用冠脈原位移植；對于 B 型和 C 型通過補片或自體靜脈對撕裂的冠脈進行原位修復和重建，以保存原有動脈分支，從而避免冠脈搭橋后的競爭性血流導致冠脈內膜再次撕裂形成新的夾層，但如果夾層累及遠端冠脈，則建議行 CABG。但也有學者[11]認為在受累后的冠脈上原位重建具有潛在的危險性，易損傷冠脈且操作困難，而行 CABG 手術相對簡單，創傷小，短期和長期預后均可接受。目前多數學者支持 C 型患者接受 CABG，但對于 B 型的處理仍存在爭議。孫立忠等[12]曾建議 B 型直接行 CABG。但 Kreibich 等[13]建議根據術中灌注停跳液情況進行選擇，對于順行性灌注順暢的 B 型患者給予開口成形，灌注不佳者行 CABG。也有學者[14]建議根據冠脈開口內膜完整性選擇治療手段，冠脈內膜完整者首選冠脈修復術，冠脈內膜有破口或離斷者首選 CABG。
根據我們的經驗，對于 Neri A 型和冠脈內膜完整、灌注良好的部分 B 型患者，行冠脈開口成形術，大多可恢復冠脈生理血流灌注，效果滿意。復查及隨訪中未發現冠脈吻合口漏患者。冠脈成形后有部分患者停機后會有新發 ST 段抬高或室壁運動異常，導致停機困難。考慮可能為冠脈遠端假腔仍然存在血腫壓迫或破口，或冠脈吻合口內膜切割導致假腔內仍有血流進入，此時應行補救性 CABG。本組患者中有 7 例（11.8%）冠脈成形后復跳困難再次行 CABG，其中 1 例術后無法脫離 CPB 死亡。而對于冠脈開口受累嚴重、存在破口等難以成形或灌注壓高、冠脈撕裂范圍較遠、可預見冠脈內假腔難以消除的患者，則應在處理主動脈根部病變前直接縫閉冠脈開口，行預防性 CABG。為縮短手術和心肌缺血時間，移植血管多選用大隱靜脈。近端吻合口多選擇于無名動脈或頸動脈分支血管，以便根部包裹引流。首選成形或 CABG 的患者，圍術期死亡率未見明顯差異。
在竇部成形中，我們常規行改良“三明治”式共五層的加固縫合，這樣不僅可以恢復正常的主動脈根部形態，也有助于消除冠脈開口周圍殘余假腔，減少冠脈開口成形后復跳困難情況發生，也可有效解決根部出血問題，明顯減輕止血困難。對于竇部嚴重受累無法成形患者，行主動脈根部置換時，盡管目前有研究[15-16]指出行保留瓣膜的主動脈根部置換術如 Yacoub、David 手術具有保留自體健康瓣葉的優勢和良好的預后，但考慮盡量縮短主動脈阻斷時間、恢復臟器灌注、減少出血等因素，我們仍以 Bentall 術為主。Bentall 術中冠脈開口的吻合多采用直接吻合法，對于竇部直徑較小患者，使用帶竇人工血管。對于冠脈開口過低，吻合困難患者，采用“城門洞技術”吻合。為避免人工血管扭曲或血栓形成，本組患者均未采用 Cabrol 法吻合。
綜上所述，急性 A 型主動脈夾層累及冠脈病情兇險，情況復雜，誤診率和死亡率較高。根據不同分型采取不同外科處理策略有助于改善此類患者預后。目前診斷、分型以及處理策略仍無權威標準，需在實踐中進一步探索和完善。此外，遠期橋血管通暢率、需再次干預情況及長期口服阿司匹林對主動脈遠端假腔血栓化影響等有待進一步研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉劍揚負責論文設計、實施研究、數據整理與分析、論文初稿撰寫、論文審閱與修改；張志東負責論文設計、論文審閱與修改；喬剛、鄒剛強、孫志剛、黃真峰、盧偉、陳小三、李光峰負責實施研究。
急性 Stanford A 型主動脈夾層是病情兇險、進展快、死亡率高的急性主動脈疾病。近些年來隨著手術與體外循環（CPB）技術的不斷改進和提高，經積極手術治療的急性 A 型主動脈夾層患者的預后已有較大改善，但若夾層累及冠狀動脈（冠脈），導致冠脈灌注不良，預后往往不佳，是影響術后早期死亡率的重要因素[1]。本研究總結了我中心 2012 年 6 月 5 日至 2019 年 12 月 31 日 107 例累及冠脈患者的病例特點和處理經驗，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2012 年 6 月 5 日至 2019 年 12 月 31 日共 728 例患者因急性 Stanford A 型主動脈夾層于我中心由同一手術組行手術治療。術前結合病史、體征、影像學檢查確診急性 A 型主動脈夾層，結合術中探查情況，排除其中發病超 14 d、外傷所致夾層以及既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史者。本研究共納入 107 例明確夾層累及冠脈患者，其中男 80 例、女 27 例，年齡 24～83（49.8±11.2）歲。既往有高血壓病史 63 例、糖尿病史 3 例、馬凡綜合征 7 例、心臟瓣膜置換術史 1 例。入院時心電圖 ST 段明顯抬高>1 mV 者 17 例（15.9%），ST 段壓低者 23 例（21.5%），存在病理性 Q 波者 7 例（6.5%）。肌鈣蛋白 T 明顯升高超出正常上限 3 倍者 23 例（21.5%）。入院前以急性心肌梗死為首診診斷者 33 例，其中 18 例于外院接受冠脈造影檢查，接受冠脈支架置入 1 例，主動脈內球囊反搏（IABP）置入 1 例。術前有暈厥史者 7 例，發生心源性休克者 9 例，存在明顯下肢缺血者 8 例。根據術中探查情況，按照夾層累及冠脈 Neri 分型[2]，累及右冠者 65 例（Neri A 型 24 例、B 型 31 例、C 型 10 例），累及左冠者 17 例（Neri A 型 6 例、B 型 8 例、C 型 3 例），左右冠均累及者 25 例（以累及較重側統計：Neri B 型 11 例、C 型 14 例）。
1.2 手術方法
全組患者術前均行主動脈 CT 血管造影（CTA）、超聲心動圖、心電圖及常規實驗室檢查，明確夾層破口位置、各重要分支血管累及情況、瓣膜反流與室壁運動情況。男性患者年齡>45 歲、女性患者>50 歲者常規行冠脈 CTA 明確冠脈粥樣硬化情況。術前左橈動脈及左足背動脈置管測壓，常規靜脈吸入復合麻醉，全身消毒，正中開胸。全身肝素化后，建立 CPB：常規備動脈單泵雙管，右腋動脈或無名動脈聯合股動脈插管，右心房插腔房管，右上肺靜脈置左心引流管。切開主動脈后，經左、右冠脈開口灌注冷血心臟停搏液保護心肌。對于部分冠脈受累情況嚴重導致灌注壓高的患者，縫閉冠脈開口，取大隱靜脈吻合于受累冠脈遠端后經橋血管灌注停跳液。清除假腔血栓，自竇管交界上方剪除多余主動脈內膜片。
評價冠脈、竇部受累情況及主動脈瓣膜反流情況。結合術前影像學、術中經食管超聲及明視探查結果選擇不同根部處理方式：對于冠脈累及 Neri A 型和內膜完整、灌注良好的部分 B 型患者，給予清除壓迫冠脈開口血栓，行冠脈開口成形術（以 6-0 Prolene 線將冠脈開口受累處內膜與外膜縫合加固，對于少數冠脈開口條件差、縫線易導致內膜切割者可于冠脈開口處內膜外墊襯牛心包條加固縫合）。部分冠脈成形術后停機困難、停機后新發 ST 段抬高、室壁運動異常者行補救性冠脈旁路移植術（CABG）。對于冠脈內膜有明顯破口、冠脈遠端血腫嚴重、真腔受血栓壓迫嚴重等導致嚴重灌注不良的 B 型以及 C 型患者，則直接縫閉冠脈開口，行 CABG，為縮短手術和心肌缺血時間，搭橋血管材料均選用自體大隱靜脈；見圖 1。
圖1
夾層累及冠脈術前及術中情況
a：術前 CTA，箭頭示右冠開口受累；b：冠脈造影，箭頭示左冠主干受累；c：箭頭示右冠主干破口；d：箭頭示右冠主干夾層；e：箭頭示左、右冠開口成形；f：箭頭示人工血管分支-右冠脈旁路移植術
處理主動脈根部過程中，對于瓣葉及瓣環結構正常、因瓣交界撕脫導致主動脈瓣關閉不全者，行主動脈瓣交界懸吊或竇部成形。根據竇部假腔情況，修剪“舌狀”人工血管片，置入竇部假腔中，血管片外上緣可延伸至右冠竇及右冠開口上方。同時取人工血管環墊于主動脈腔內，取毛氈條墊襯于外膜外，行升主動脈置換時將人工血管連同各層襯墊物與主動脈根部一同連續縫合。對于瓣膜中重度反流、質量不佳或先天畸形者行 Bentall 術，行 Bentall 術時冠脈開口移植均采用直接吻合法。術后常規行主動脈根部-右心房分流。
檢測鼻咽溫及肛溫，鼻咽溫降至 25℃ 左右，術野填充二氧化碳，中低溫停循環，經腋動脈或無名動脈插管順行選擇性腦灌注。根據弓部血管受累情況、低溫停循環危險因素等，采用四分支人工血管行全主動脈弓部置換及硬象鼻支架置入術（其中部分弓部分支血管未累及者在弓部置換時行島狀吻合保留自體頭臂血管[3]）、弓部去分支+胸主動脈腔內修復雜交全弓置換術。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 19.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組數據比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料采用頻數或百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗，樣本量<40 或理論頻數<5 則采用 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過阜外華中心血管病醫院科研與新技術、新業務倫理委員會審查。
2 結果
全組患者均行急診手術，平均發病至手術時間（48.4±62.6）h，平均主動脈阻斷時間（128.7±46.9）min，停循環時間（32.1±6.1）min，CPB 時間（228.2±70.3）min。
共 48 例患者行 CABG，其中右冠移植 41 例、左冠移植 5 例、雙冠移植 2 例，移植血管材料均采用大隱靜脈。冠脈開口成形 49 例，其中 7 例右冠 Neri B 型患者成形術后復跳不佳，新發 ST 段抬高或室壁運動異常，行挽救性 CABG。主動脈根部手術包括 Bentall 手術 64 例、升主動脈置換術 43 例、主動脈瓣交界懸吊術 6 例；累及弓部患者行弓部置換術，其中孫氏手術 95 例、弓部島狀吻合 5 例、雜交手術去分支后行胸主動脈腔內修復術 1 例；見表 1。
表1
107 例患者手術資料（例）
術后急性腎功能不全行床旁血液濾過 17 例（15.9%），低心排血量綜合征 20 例（18.7%），應用 IABP 2 例（1.8%），體外膜肺氧合 1 例（0.9%），低氧血癥使用呼吸機輔助時間>5 d 者 24 例（22.4%），術后截癱 1 例（0.9%），急性腦梗致偏癱 2 例（1.8%），消化道出血 3 例（2.8%），下肢骨筋膜室綜合征行切開減壓術 2 例（1.8%），膽囊破裂行開腹手術 1 例（0.9%）。
術后 30 d 院內死亡 15 例，死亡率 14.0%。死亡患者中 Neri B 型 9 例、C 型 6 例，其中 10 例（66.7%）患者行 CABG 治療，4 例（26.6%）患者行冠脈開口成形治療。住院死亡相關因素分析顯示：高齡（>70 歲）、術前 ST 段改變、冠脈造影、CPB 時間等不顯著增加患者死亡風險；而術前肌鈣蛋白 T>正常值 3 倍以上、心源性休克、術后并發急性腎功能衰竭、低心排血量綜合征、呼吸功能衰竭者，死亡風險則明顯升高（P<0.05）；見表 2。進一步 logistic 多因素回歸分析發現，術前心源性休克和術后急性腎功能衰竭是急性 A 型主動脈夾層累及冠脈患者術后院內死亡的獨立危險因素；見表 3。
表2
患者術后院內死亡相關因素分析［例（%）/］
表3
患者術后院內死亡相關因素的 logistic 多因素回歸分析
隨訪 82 例，隨訪率 88.2%（82/93），因聯系方式更改失訪 11 例，隨訪時間 2～71 個月，隨訪期間 1 例患者術后 3 個月因肺部感染去世，1 例術后 9 個月心源性猝死，1 例術后 1 年支架遠端新發夾層，1 例隨訪期間橋血管閉塞。
3 討論
主要分支血管受累導致臟器缺血是主動脈夾層的重要病理生理改變，在以往的報道[4-6]中，主動脈夾層累及冠脈的發生率為 6%～19%，本研究中，這一比例達 14.7%（107/728）。文獻[7]報道冠脈灌注不良患者被誤診為急性冠脈綜合征的概率可高達 80%，誤診患者易接受冠脈造影、抗血小板藥物、溶栓甚至冠脈支架植入等治療，對下一步外科手術造成不良影響[8]。研究[9]顯示冠脈灌注不良顯著增加 A 型夾層患者住院期間死亡率（15% vs. 9%），與本研究結果相似（13.1% vs. 6.9%）。
有研究[10]指出術前心電圖 ST 段改變，Q 波的出現可以對冠脈受累程度提供預測，是影響手術預后的獨立危險因素。但本組研究發現術前心電圖 ST 段明顯改變、病理性 Q 波以及肌鈣蛋白 T 水平等表現不能很好地反映術中所見冠脈累及的嚴重程度以及預后情況，約 58.9%（63/107）累及冠脈患者并無心肌缺血表現。導致這一情況發生的原因考慮為：部分患者冠脈開口受累情況不重，但因主動脈內擺動的內膜片間斷阻擋冠脈開口，導致血流間斷被阻塞，從而表現出較重的心肌缺血。而部分患者冠脈雖撕裂但形成再破口，反而不影響遠端心肌灌注。也有部分患者因急性主動脈瓣關閉不全，舒張壓過低而導致冠脈灌注不良。
有學者[5]認為對于嚴重冠脈灌注不良者、術前行冠脈介入治療（PCI）開通血流，可以減少外科術后低心排血量綜合征的發生。Uchida 等[2]建議對于左冠灌注不良患者外科術前必須行急診 PCI，對于 PCI 術后心功能仍然不佳者，應用體外膜肺氧合支持治療的意義大于外科手術治療。據我們的經驗，術前冠脈造影雖然并未影響住院期間死亡率，但仍增加內膜損傷、術中出血量等，并會延誤手術時機，而盡早通過外科手術開通冠脈血流才是最佳選擇。對于考慮冠脈受累嚴重或冠脈粥樣硬化風險高危患者，我們常規行冠脈 CTA 初步評估，而主要根據術中明視下探查情況選擇進一步處理方案。
根據術中所見冠脈受累及的情況，夾層累及冠脈的病變分為 3 型：A 型：冠脈開口處因內膜片剝離或血腫壓迫影響冠脈灌注；B 型：夾層直接累及冠脈血管壁，導致冠脈真腔受壓；C 型：冠脈開口處全周離斷，遠端內膜套筒樣剝離[2]。Uchida 等[2]主張對于 A 型采用冠脈原位移植；對于 B 型和 C 型通過補片或自體靜脈對撕裂的冠脈進行原位修復和重建，以保存原有動脈分支，從而避免冠脈搭橋后的競爭性血流導致冠脈內膜再次撕裂形成新的夾層，但如果夾層累及遠端冠脈，則建議行 CABG。但也有學者[11]認為在受累后的冠脈上原位重建具有潛在的危險性，易損傷冠脈且操作困難，而行 CABG 手術相對簡單，創傷小，短期和長期預后均可接受。目前多數學者支持 C 型患者接受 CABG，但對于 B 型的處理仍存在爭議。孫立忠等[12]曾建議 B 型直接行 CABG。但 Kreibich 等[13]建議根據術中灌注停跳液情況進行選擇，對于順行性灌注順暢的 B 型患者給予開口成形，灌注不佳者行 CABG。也有學者[14]建議根據冠脈開口內膜完整性選擇治療手段，冠脈內膜完整者首選冠脈修復術，冠脈內膜有破口或離斷者首選 CABG。
根據我們的經驗，對于 Neri A 型和冠脈內膜完整、灌注良好的部分 B 型患者，行冠脈開口成形術，大多可恢復冠脈生理血流灌注，效果滿意。復查及隨訪中未發現冠脈吻合口漏患者。冠脈成形后有部分患者停機后會有新發 ST 段抬高或室壁運動異常，導致停機困難。考慮可能為冠脈遠端假腔仍然存在血腫壓迫或破口，或冠脈吻合口內膜切割導致假腔內仍有血流進入，此時應行補救性 CABG。本組患者中有 7 例（11.8%）冠脈成形后復跳困難再次行 CABG，其中 1 例術后無法脫離 CPB 死亡。而對于冠脈開口受累嚴重、存在破口等難以成形或灌注壓高、冠脈撕裂范圍較遠、可預見冠脈內假腔難以消除的患者，則應在處理主動脈根部病變前直接縫閉冠脈開口，行預防性 CABG。為縮短手術和心肌缺血時間，移植血管多選用大隱靜脈。近端吻合口多選擇于無名動脈或頸動脈分支血管，以便根部包裹引流。首選成形或 CABG 的患者，圍術期死亡率未見明顯差異。
在竇部成形中，我們常規行改良“三明治”式共五層的加固縫合，這樣不僅可以恢復正常的主動脈根部形態，也有助于消除冠脈開口周圍殘余假腔，減少冠脈開口成形后復跳困難情況發生，也可有效解決根部出血問題，明顯減輕止血困難。對于竇部嚴重受累無法成形患者，行主動脈根部置換時，盡管目前有研究[15-16]指出行保留瓣膜的主動脈根部置換術如 Yacoub、David 手術具有保留自體健康瓣葉的優勢和良好的預后，但考慮盡量縮短主動脈阻斷時間、恢復臟器灌注、減少出血等因素，我們仍以 Bentall 術為主。Bentall 術中冠脈開口的吻合多采用直接吻合法，對于竇部直徑較小患者，使用帶竇人工血管。對于冠脈開口過低，吻合困難患者，采用“城門洞技術”吻合。為避免人工血管扭曲或血栓形成，本組患者均未采用 Cabrol 法吻合。
綜上所述，急性 A 型主動脈夾層累及冠脈病情兇險，情況復雜，誤診率和死亡率較高。根據不同分型采取不同外科處理策略有助于改善此類患者預后。目前診斷、分型以及處理策略仍無權威標準，需在實踐中進一步探索和完善。此外，遠期橋血管通暢率、需再次干預情況及長期口服阿司匹林對主動脈遠端假腔血栓化影響等有待進一步研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉劍揚負責論文設計、實施研究、數據整理與分析、論文初稿撰寫、論文審閱與修改；張志東負責論文設計、論文審閱與修改；喬剛、鄒剛強、孫志剛、黃真峰、盧偉、陳小三、李光峰負責實施研究。
