引用本文： 邱家偉, 趙銳, 王德, 吳進林, 丘俊濤, 姜文翔, 戴路, 謝恩澤華, 范舒雅, 高偉, 曹芳芳, 侯斌, 于存濤. Ⅱ型雜交全主動脈弓修復術治療不同年齡段 Stanford A 型主動脈夾層的臨床療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(9): 1010-1014. doi: 10.7507/1007-4848.201911001 復制
A 型主動脈夾層是一種病情兇險、進展快、死亡率高的急性主動脈疾病。流行病學研究[1-2]表明，全世界主動脈夾層的發病率為每年 3～6/100 000。相關文獻[3-5]報道，未經治療的 A 型主動脈夾層患者死亡率以每小時 1%～2% 逐漸遞增，未經治療的患者超過 90% 于 30 d 內死亡。國內學者對于 A 型主動脈夾層的手術治療多采用同期全主動脈弓置換加象鼻支架血管植入術[6-7]。但該手術技術復雜且需要深低溫停循環，其死亡率及并發癥發生率仍居高不下。隨著腔內技術的發展與進步，雜交手術因其可避免深低溫停循環及操作簡單，為 A 型主動脈夾層患者的治療提供了一種新選擇[8-9]。既往關于雜交手術治療 A 型主動脈夾層報道多為高齡患者[10]，故本研究總結了阜外醫院近年來雜交全主動脈弓治療高齡及非高齡 A 型主動脈夾層患者的相關經驗，以期更好地評價此技術治療不同年齡段 A 型主動脈夾層的安全性和有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取 2016 年 1 月至 2018 年 12 月就診于北京阜外醫院的 126 例 A 型主動脈夾層患者。患者均接受 CT 血管造影（CTA）檢查，檢查部位包括主動脈及其重要分支血管（冠狀動脈、頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈、腹腔干、腸系膜上動脈、腎動脈、腸系膜下動脈、髂動脈），以明確主動脈走行、夾層破口位置和累及范圍，并行心臟超聲檢查明確是否合并瓣膜關閉不全。
1.2 手術方法
胸骨正中切口，手術在全身麻醉、中低溫體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）下進行，鼻咽溫度降至 28℃。弓上動脈游離完成后行全身肝素化（400 U/kg），采用 Y 型主動脈插管，動脈插管選取右側股動脈或右側腋動脈直接插管，另一根用作順行性腦灌注或人工血管分支灌注，全程行腦氧飽和度監測，對于腦氧飽和度低于 50% 患者進行雙側腦灌注。選取單根右心房靜脈插管或上下腔靜脈插管建立體外循環。降溫后無名動脈近端阻斷升主動脈，主動脈近端切口，直視下經左右冠狀動脈開口直接灌注冷血停跳液。清除假腔內血栓，切除升主動脈部分受累中膜及內膜，探查主動脈根部。對于主動脈竇部擴張的患者，應根據主動脈瓣病變，選擇合適的處理方法，仔細探查冠狀動脈開口是否受累。修剪主動脈壁，四分支人工血管主干遠端與左頸總動脈開口前的主動脈弓端端吻合；然后頭臂血管依次吻合左頸總動脈及左鎖骨下動脈；最后吻合無名動脈，開始復溫并完成人工血管主干近端吻合。撤除 CPB 后，魚精蛋白中和肝素。弓上動脈去分支完成后行胸主動脈腔內修復術（TEVAR）治療，再次肝素化（80 U/kg），經導管造影確定導絲導管位于主動脈夾層真腔內。支架釋放完畢后再次行造影檢查，確定有無內漏、夾層破口隔絕情況及支架形態。患者出院前行全主動脈增強 CT 檢查。
1.3 隨訪
對出院患者行門診復查（主動脈 CT、超聲心動圖）及電話隨訪。出院后 3～6 個月行主動脈 CT 檢查，之后囑患者每年復查一次主動脈 CT。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。所有計數資料以例數和百分比表示，計量資料采用均數±標準差（
±s）表示。對服從正態分布及方差齊的計量資料組間比較采用 t 檢驗，對不服從正態分布或方差不齊的計量資料采用非參數檢驗，計數資料組間比較采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法，P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過阜外醫院醫學倫理委員會審批，批準號：FW20170135。
2 結果
共入選患者 126 例，其中男 78 例（61.9%）、女 48 例（38.1%），平均年齡（61.8±6.9）歲。按年齡將患者分為高齡組（≥60 歲）及非高齡組（<60 歲），其中高齡組 82 例，非高齡組 44 例。患者術前合并高血壓 110 例（87.3%），急性夾層占 86.5%，平均體重指數（BMI）為（26.2±5.3）kg/m2。高齡組與非高齡手術組患者年齡差異有統計學意義［（65.9±4.1）歲vs.（54.3±4.1）歲，P<0.010］。高齡組患者白細胞計數低于非高齡組患者，差異有統計學意義［（10.2±2.8）×109/L vs.（11.8±4.6）×109/L，P=0.019］。高齡組慢性阻塞性肺疾病比例高于非高齡組，但差異無統計學意義（24.4% vs. 11.4%，P=0.080）。21 例（16.7%）患者合并不同程度術前臟器灌注不良，術前 3 例（2.7%）患者出現暈厥。兩組其余術前一般資料差異無統計學意義；見表 1。
表1
患者術前一般資料［例（%）/
］
全組患者均順利完成雜交全主動脈弓修復術，即刻主動脈造影證實各吻合口通暢，支架無明顯內漏及移位，共植入支架 194 枚，平均直徑（33.6±1.8）mm，平均長度（199.0±6.7）mm，本組應用了 4 種支架：Zenith 支架（美國 Cook 公司），Relay 支架（美國 Bolton 公司），Talent 和 Valiant 支架（美國 Medtronic 公司）及 Hercules 支架（中國 MicroPort 公司）。非高齡組患者行 Bentall 手術 3 例（6.8%），Wheats 手術 4 例（9.1%），David 手術 2 例（4.5%），冠狀動脈旁路移植術（CABG）4 例（9.1%）；高齡組患者行 Bentall 手術 6 例（7.3%），Wheats 手術 4 例（4.9%），David 手術 1 例（1.2%），CABG 手術 12 例（14.6%）。對于根部處理方式，非高齡組患者行竇部成形 6 例（13.6%），外膜翻轉 19 例（43.2%），無特殊處理 17 例（38.6%）；高齡組患者行竇部成形 5 例（6.1%），外膜翻轉 49 例（59.8%），無特殊處理 35 例（42.7%）。在手術時間、CPB 時間、主動脈阻斷時間方面兩組差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
患者手術資料［例（%）/
］
非高齡組早期死亡 3 例（3.7%），高齡組早期死亡 3 例（6.8%），兩組圍手術期死亡率差異無統計學意義（P=0.427）。非高齡組患者在呼吸機輔助時間［（31.9±41.7）h vs.（61.0±89.2）h，P=0.043］、ICU 停留時間［（77.8±51.4）h vs.（143.1±114.4）h，P<0.001］、術后肺部感染發生率（27.3% vs. 47.6%，P=0.027）方面顯著短于或低于高齡組患者。術后卒中共 3 例（2.4%），截癱共 2 例（1.6%）。兩組患者在其它早期術后并發癥方面差異無統計學意義（P>0.05）。117 例患者出院接受隨訪，隨訪時間 1～43（22.6±10.8）個月，失訪 3 例，隨訪率 97.5%（117/120）。全組支架段假腔閉合 104 例（86.7%），其中非高齡組 38 例（86.4%），高齡組 66 例（80.5%）。11 例患者發生少量內漏，其中非高齡組 2 例（Ⅰ 型 1 例、Ⅲ 型 1 例），高齡組患者 9 例（Ⅰ 型 1 例、Ⅱ 型 4 例、Ⅲ 型 4 例），均未進行再處理；見表 3。
表3
術后及隨訪資料［例（%）/
］
高齡組 2 例患者隨訪期間死亡，非高齡組無隨訪期間死亡病例。高齡組再次手術干預 3 例，分別因分支血管血栓形成、遠端再發夾層及主動脈-右房包裹分流口未閉合于術后 2 個月、4 個月及 15 個月再次手術干預。非高齡組無再次手術干預病例。
3 討論
根據夾層累及范圍、錨定區的不同，雜交全主動脈弓修復術可分為 3 型：Ⅰ 型主要用于主動脈弓部受累，升主動脈及降主動脈遠端無明顯受累患者，因其可在非體外循環下進行，具有避免心臟停跳及停循環的優點，主要應用于主動脈弓部瘤、弓部穿透性潰瘍及壁內血腫[11-13]。Ⅱ 型在 Ⅰ 型修復的基礎上增加了升主動脈置換，主要應用于病變累及升主動脈、主動脈弓部及部分降主動脈患者。Stanford A 型夾層往往累及升主動脈及主動脈弓部，故 Ⅱ 型雜交全主動脈弓修復術也適用于此類患者[14-15]。Ⅲ 型主要應用于病變累及升主動脈、主動脈弓及降主動脈遠端患者，因其病變廣泛，需先行全主動脈弓置換及植入支架象鼻血管，建立好支架象鼻血管錨定區后再行 TEVAR 治療；該型修復多分期進行，且術中需要深低溫停循環，錨定區為 3 區或 4 區。考慮到我國 A 型夾層患者總體年齡較國外患者年輕[4, 16]，因此盡可能消除病變血管及避免再次手術干預顯得尤為重要。本中心近年來采用一期 Ⅱ 型雜交手術治療主動脈 A 型夾層患者，因為手術一期進行，術中造影可對內漏進行球囊擴張或短支架置入的積極處理，同時 Ⅱ 型雜交將支架近端錨定于人工血管上，徹底去除了逆撕夾層的風險，且可提供超過 2 cm 的錨定空間，滿足支架直徑 1.1～1.2 倍放大率的要求。Vallabhajosyula 等[17]對 Ⅰ 型與 Ⅱ 型雜交全主動脈弓修復術早中期結果進行分析，提示 Ⅱ 型雜交技術具有更低的死亡率和內漏發生率，也為我們選擇 Ⅱ 型技術治療 A 型夾層提供了理論支持。
對于 A 型夾層主動脈根部處理，一直是此類手術的重點。本中心自 2015 年開始使用外膜內翻處理夾層根部的比例逐漸增加。本組患者超過半數使用此技術（68/126，54.0%）。此技術的要點在于心臟停跳后，仔細探查主動脈根部，徹底清理假腔內血栓，剪除部分主動脈內膜及外膜，使外膜高于內膜約 0.5～1.0 cm，將外膜翻轉于主動脈腔內，5-0 Prolene 雙頭針帶墊片于右無交界由內而外穿出，打結固定后，根據夾層近端撕脫范圍，單純連續縫合，將高出內膜的主動脈外膜部分壓向主動脈腔內，加固主動脈根部，閉合夾層分離的真假腔部分。此技術的優勢在于：（1）徹底消除了主動脈根部近端的殘留夾層，由于外膜具有良好的堅固性，加固了主動脈根部；（2）自體外膜具有良好的組織相容性，且可作為自體墊片，在四分支人工血管近端吻合時，可減少針眼的滲血；（3）相比內外毛氈片“三明治”加固主動脈根部，外膜內翻具有更好的形態，再次手術游離解剖時，其粘連更輕，更利于操作。我們認為此技術操作簡便，易于掌握，可作為主動脈根部處理的良好選擇。
內漏作為腔內修復的特殊并發癥，是雜交全主動脈弓修復術與傳統外科手術不同點之一，也是患者術后死亡、再次手術干預的重要原因[18-19]。所有患者共植入支架 194 枚，平均直徑（33.6±1.8）mm，平均長度（199.0±6.7）mm。本組所有患者共發生 11 例內漏，其發生率為 9.2%，其中 Ⅰ 型內漏 2 例，Ⅱ 型內漏 4 例，Ⅲ 型內漏 5 例，與國外報道[14, 20]一致，低于國內類似研究[21]。對于內漏的預防和處理，我們認為：（1）手術一期進行，可于術畢造影，根據結果對內漏進行積極的球囊擴張或短支架植入處理；（2）Ⅱ 型技術近端錨定區為人工血管，避免了自體升主動脈病變導致的后期擴張所致內漏；（3）弓上三支頭臂動脈行端端吻合，最大限度避免 Ⅱ 型內漏；（4）行 TEVAR 時，近端錨定區為人工血管，空間富足（>2 cm），選擇的支架直徑應大于錨定區血管 10%～20%，進而減少 Ⅰ 型內漏的發生。術后隨訪發現，2 例 Ⅰ 型內漏復查后改善，3 例 Ⅱ 型內漏復查后消失，Ⅲ 型內漏中 1 例消失，1 例改善，其余均密切隨訪，無相關再干預手術。
本組患者早期死亡 6 例，死亡率 4.8%，卒中及截癱發生率分別為 2.4% 和 1.6%，與其它中心[22-24]報道相近。隨訪期間死亡 2 例，再干預手術 3 例，均為高齡組患者，提示非高齡組患者中期結果優于高齡組患者。本研究的主要局限在于作為一項回顧性研究，可能存在一定的信息偏倚。
綜上所述，雜交全主動脈弓修復術治療 A 型主動脈夾層早中期效果滿意，非高齡組患者與高齡組早期治療效果相當，中期隨訪結果優于高齡組患者，對于存在深低溫停循環高危因素或降主動脈遠端存在夾層破口的非高齡患者，雜交全主動脈弓修復術是一種安全有效的手術方式。未來需要更多隨機對照及大樣本長期隨訪研究提供證據支持。
利益沖突：無。
作者貢獻：邱家偉設計研究、收集整理數據、統計學分析、撰寫論文；丘俊濤、姜文翔、戴路、謝恩澤華、范舒雅、曹芳芳參與設計研究和數據整理收集、修改文章；趙銳、吳進林參與統計學分析；王德、高偉、侯斌、于存濤參與手術；于存濤參與設計研究及校對文章。
A 型主動脈夾層是一種病情兇險、進展快、死亡率高的急性主動脈疾病。流行病學研究[1-2]表明，全世界主動脈夾層的發病率為每年 3～6/100 000。相關文獻[3-5]報道，未經治療的 A 型主動脈夾層患者死亡率以每小時 1%～2% 逐漸遞增，未經治療的患者超過 90% 于 30 d 內死亡。國內學者對于 A 型主動脈夾層的手術治療多采用同期全主動脈弓置換加象鼻支架血管植入術[6-7]。但該手術技術復雜且需要深低溫停循環，其死亡率及并發癥發生率仍居高不下。隨著腔內技術的發展與進步，雜交手術因其可避免深低溫停循環及操作簡單，為 A 型主動脈夾層患者的治療提供了一種新選擇[8-9]。既往關于雜交手術治療 A 型主動脈夾層報道多為高齡患者[10]，故本研究總結了阜外醫院近年來雜交全主動脈弓治療高齡及非高齡 A 型主動脈夾層患者的相關經驗，以期更好地評價此技術治療不同年齡段 A 型主動脈夾層的安全性和有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取 2016 年 1 月至 2018 年 12 月就診于北京阜外醫院的 126 例 A 型主動脈夾層患者。患者均接受 CT 血管造影（CTA）檢查，檢查部位包括主動脈及其重要分支血管（冠狀動脈、頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈、腹腔干、腸系膜上動脈、腎動脈、腸系膜下動脈、髂動脈），以明確主動脈走行、夾層破口位置和累及范圍，并行心臟超聲檢查明確是否合并瓣膜關閉不全。
1.2 手術方法
胸骨正中切口，手術在全身麻醉、中低溫體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）下進行，鼻咽溫度降至 28℃。弓上動脈游離完成后行全身肝素化（400 U/kg），采用 Y 型主動脈插管，動脈插管選取右側股動脈或右側腋動脈直接插管，另一根用作順行性腦灌注或人工血管分支灌注，全程行腦氧飽和度監測，對于腦氧飽和度低于 50% 患者進行雙側腦灌注。選取單根右心房靜脈插管或上下腔靜脈插管建立體外循環。降溫后無名動脈近端阻斷升主動脈，主動脈近端切口，直視下經左右冠狀動脈開口直接灌注冷血停跳液。清除假腔內血栓，切除升主動脈部分受累中膜及內膜，探查主動脈根部。對于主動脈竇部擴張的患者，應根據主動脈瓣病變，選擇合適的處理方法，仔細探查冠狀動脈開口是否受累。修剪主動脈壁，四分支人工血管主干遠端與左頸總動脈開口前的主動脈弓端端吻合；然后頭臂血管依次吻合左頸總動脈及左鎖骨下動脈；最后吻合無名動脈，開始復溫并完成人工血管主干近端吻合。撤除 CPB 后，魚精蛋白中和肝素。弓上動脈去分支完成后行胸主動脈腔內修復術（TEVAR）治療，再次肝素化（80 U/kg），經導管造影確定導絲導管位于主動脈夾層真腔內。支架釋放完畢后再次行造影檢查，確定有無內漏、夾層破口隔絕情況及支架形態。患者出院前行全主動脈增強 CT 檢查。
1.3 隨訪
對出院患者行門診復查（主動脈 CT、超聲心動圖）及電話隨訪。出院后 3～6 個月行主動脈 CT 檢查，之后囑患者每年復查一次主動脈 CT。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。所有計數資料以例數和百分比表示，計量資料采用均數±標準差（±s）表示。對服從正態分布及方差齊的計量資料組間比較采用 t 檢驗，對不服從正態分布或方差不齊的計量資料采用非參數檢驗，計數資料組間比較采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法，P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過阜外醫院醫學倫理委員會審批，批準號：FW20170135。
2 結果
共入選患者 126 例，其中男 78 例（61.9%）、女 48 例（38.1%），平均年齡（61.8±6.9）歲。按年齡將患者分為高齡組（≥60 歲）及非高齡組（<60 歲），其中高齡組 82 例，非高齡組 44 例。患者術前合并高血壓 110 例（87.3%），急性夾層占 86.5%，平均體重指數（BMI）為（26.2±5.3）kg/m2。高齡組與非高齡手術組患者年齡差異有統計學意義［（65.9±4.1）歲vs.（54.3±4.1）歲，P<0.010］。高齡組患者白細胞計數低于非高齡組患者，差異有統計學意義［（10.2±2.8）×109/L vs.（11.8±4.6）×109/L，P=0.019］。高齡組慢性阻塞性肺疾病比例高于非高齡組，但差異無統計學意義（24.4% vs. 11.4%，P=0.080）。21 例（16.7%）患者合并不同程度術前臟器灌注不良，術前 3 例（2.7%）患者出現暈厥。兩組其余術前一般資料差異無統計學意義；見表 1。
表1
患者術前一般資料［例（%）/］
全組患者均順利完成雜交全主動脈弓修復術，即刻主動脈造影證實各吻合口通暢，支架無明顯內漏及移位，共植入支架 194 枚，平均直徑（33.6±1.8）mm，平均長度（199.0±6.7）mm，本組應用了 4 種支架：Zenith 支架（美國 Cook 公司），Relay 支架（美國 Bolton 公司），Talent 和 Valiant 支架（美國 Medtronic 公司）及 Hercules 支架（中國 MicroPort 公司）。非高齡組患者行 Bentall 手術 3 例（6.8%），Wheats 手術 4 例（9.1%），David 手術 2 例（4.5%），冠狀動脈旁路移植術（CABG）4 例（9.1%）；高齡組患者行 Bentall 手術 6 例（7.3%），Wheats 手術 4 例（4.9%），David 手術 1 例（1.2%），CABG 手術 12 例（14.6%）。對于根部處理方式，非高齡組患者行竇部成形 6 例（13.6%），外膜翻轉 19 例（43.2%），無特殊處理 17 例（38.6%）；高齡組患者行竇部成形 5 例（6.1%），外膜翻轉 49 例（59.8%），無特殊處理 35 例（42.7%）。在手術時間、CPB 時間、主動脈阻斷時間方面兩組差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
患者手術資料［例（%）/］
非高齡組早期死亡 3 例（3.7%），高齡組早期死亡 3 例（6.8%），兩組圍手術期死亡率差異無統計學意義（P=0.427）。非高齡組患者在呼吸機輔助時間［（31.9±41.7）h vs.（61.0±89.2）h，P=0.043］、ICU 停留時間［（77.8±51.4）h vs.（143.1±114.4）h，P<0.001］、術后肺部感染發生率（27.3% vs. 47.6%，P=0.027）方面顯著短于或低于高齡組患者。術后卒中共 3 例（2.4%），截癱共 2 例（1.6%）。兩組患者在其它早期術后并發癥方面差異無統計學意義（P>0.05）。117 例患者出院接受隨訪，隨訪時間 1～43（22.6±10.8）個月，失訪 3 例，隨訪率 97.5%（117/120）。全組支架段假腔閉合 104 例（86.7%），其中非高齡組 38 例（86.4%），高齡組 66 例（80.5%）。11 例患者發生少量內漏，其中非高齡組 2 例（Ⅰ 型 1 例、Ⅲ 型 1 例），高齡組患者 9 例（Ⅰ 型 1 例、Ⅱ 型 4 例、Ⅲ 型 4 例），均未進行再處理；見表 3。
表3
術后及隨訪資料［例（%）/］
高齡組 2 例患者隨訪期間死亡，非高齡組無隨訪期間死亡病例。高齡組再次手術干預 3 例，分別因分支血管血栓形成、遠端再發夾層及主動脈-右房包裹分流口未閉合于術后 2 個月、4 個月及 15 個月再次手術干預。非高齡組無再次手術干預病例。
3 討論
根據夾層累及范圍、錨定區的不同，雜交全主動脈弓修復術可分為 3 型：Ⅰ 型主要用于主動脈弓部受累，升主動脈及降主動脈遠端無明顯受累患者，因其可在非體外循環下進行，具有避免心臟停跳及停循環的優點，主要應用于主動脈弓部瘤、弓部穿透性潰瘍及壁內血腫[11-13]。Ⅱ 型在 Ⅰ 型修復的基礎上增加了升主動脈置換，主要應用于病變累及升主動脈、主動脈弓部及部分降主動脈患者。Stanford A 型夾層往往累及升主動脈及主動脈弓部，故 Ⅱ 型雜交全主動脈弓修復術也適用于此類患者[14-15]。Ⅲ 型主要應用于病變累及升主動脈、主動脈弓及降主動脈遠端患者，因其病變廣泛，需先行全主動脈弓置換及植入支架象鼻血管，建立好支架象鼻血管錨定區后再行 TEVAR 治療；該型修復多分期進行，且術中需要深低溫停循環，錨定區為 3 區或 4 區。考慮到我國 A 型夾層患者總體年齡較國外患者年輕[4, 16]，因此盡可能消除病變血管及避免再次手術干預顯得尤為重要。本中心近年來采用一期 Ⅱ 型雜交手術治療主動脈 A 型夾層患者，因為手術一期進行，術中造影可對內漏進行球囊擴張或短支架置入的積極處理，同時 Ⅱ 型雜交將支架近端錨定于人工血管上，徹底去除了逆撕夾層的風險，且可提供超過 2 cm 的錨定空間，滿足支架直徑 1.1～1.2 倍放大率的要求。Vallabhajosyula 等[17]對 Ⅰ 型與 Ⅱ 型雜交全主動脈弓修復術早中期結果進行分析，提示 Ⅱ 型雜交技術具有更低的死亡率和內漏發生率，也為我們選擇 Ⅱ 型技術治療 A 型夾層提供了理論支持。
對于 A 型夾層主動脈根部處理，一直是此類手術的重點。本中心自 2015 年開始使用外膜內翻處理夾層根部的比例逐漸增加。本組患者超過半數使用此技術（68/126，54.0%）。此技術的要點在于心臟停跳后，仔細探查主動脈根部，徹底清理假腔內血栓，剪除部分主動脈內膜及外膜，使外膜高于內膜約 0.5～1.0 cm，將外膜翻轉于主動脈腔內，5-0 Prolene 雙頭針帶墊片于右無交界由內而外穿出，打結固定后，根據夾層近端撕脫范圍，單純連續縫合，將高出內膜的主動脈外膜部分壓向主動脈腔內，加固主動脈根部，閉合夾層分離的真假腔部分。此技術的優勢在于：（1）徹底消除了主動脈根部近端的殘留夾層，由于外膜具有良好的堅固性，加固了主動脈根部；（2）自體外膜具有良好的組織相容性，且可作為自體墊片，在四分支人工血管近端吻合時，可減少針眼的滲血；（3）相比內外毛氈片“三明治”加固主動脈根部，外膜內翻具有更好的形態，再次手術游離解剖時，其粘連更輕，更利于操作。我們認為此技術操作簡便，易于掌握，可作為主動脈根部處理的良好選擇。
內漏作為腔內修復的特殊并發癥，是雜交全主動脈弓修復術與傳統外科手術不同點之一，也是患者術后死亡、再次手術干預的重要原因[18-19]。所有患者共植入支架 194 枚，平均直徑（33.6±1.8）mm，平均長度（199.0±6.7）mm。本組所有患者共發生 11 例內漏，其發生率為 9.2%，其中 Ⅰ 型內漏 2 例，Ⅱ 型內漏 4 例，Ⅲ 型內漏 5 例，與國外報道[14, 20]一致，低于國內類似研究[21]。對于內漏的預防和處理，我們認為：（1）手術一期進行，可于術畢造影，根據結果對內漏進行積極的球囊擴張或短支架植入處理；（2）Ⅱ 型技術近端錨定區為人工血管，避免了自體升主動脈病變導致的后期擴張所致內漏；（3）弓上三支頭臂動脈行端端吻合，最大限度避免 Ⅱ 型內漏；（4）行 TEVAR 時，近端錨定區為人工血管，空間富足（>2 cm），選擇的支架直徑應大于錨定區血管 10%～20%，進而減少 Ⅰ 型內漏的發生。術后隨訪發現，2 例 Ⅰ 型內漏復查后改善，3 例 Ⅱ 型內漏復查后消失，Ⅲ 型內漏中 1 例消失，1 例改善，其余均密切隨訪，無相關再干預手術。
本組患者早期死亡 6 例，死亡率 4.8%，卒中及截癱發生率分別為 2.4% 和 1.6%，與其它中心[22-24]報道相近。隨訪期間死亡 2 例，再干預手術 3 例，均為高齡組患者，提示非高齡組患者中期結果優于高齡組患者。本研究的主要局限在于作為一項回顧性研究，可能存在一定的信息偏倚。
綜上所述，雜交全主動脈弓修復術治療 A 型主動脈夾層早中期效果滿意，非高齡組患者與高齡組早期治療效果相當，中期隨訪結果優于高齡組患者，對于存在深低溫停循環高危因素或降主動脈遠端存在夾層破口的非高齡患者，雜交全主動脈弓修復術是一種安全有效的手術方式。未來需要更多隨機對照及大樣本長期隨訪研究提供證據支持。
利益沖突：無。
作者貢獻：邱家偉設計研究、收集整理數據、統計學分析、撰寫論文；丘俊濤、姜文翔、戴路、謝恩澤華、范舒雅、曹芳芳參與設計研究和數據整理收集、修改文章；趙銳、吳進林參與統計學分析；王德、高偉、侯斌、于存濤參與手術；于存濤參與設計研究及校對文章。
