引用本文： 暢怡, 林宏遠, 郭宏偉. 急性 A 型主動脈夾層和壁內血腫的早期生存狀況分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(9): 1025-1030. doi: 10.7507/1007-4848.202004041 復制
急性主動脈綜合征（acute aortic syndrome，AAS）是指累及主動脈并具有相似臨床特點的急癥狀況，疾病譜包括急性主動脈夾層、主動脈壁內血腫和穿透性潰瘍甚至主動脈破裂。按照病程來分，發作 14 d 內為急性期。AAS 的病理基礎存在一個其共同的通路，即內膜和中層的損壞，具有較高的早期病死率[1-3]，應進行急診手術。該疾病冬季好發，就診患者多，加之受 2020 年 1 月以來新型冠狀病毒肺炎疫情影響，部分患者手術被迫延遲。既往研究鮮有對同一時間段該類患者在藥物治療下病情轉歸的分析，我們對這一時期于我院急診的全部急性 A 型主動脈夾層和壁內血腫患者的臨床資料進行了回顧性分析，揭示該疾病在積極藥物治療下的疾病轉歸。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析疫情進展期間（2020 年 1 月 23 日至 3 月 10 日）于我院就診的全部 AAS 患者的臨床資料。納入標準：發病時間<14 d，CT 診斷為 Stanford A 型主動脈夾層或壁內血腫，累及升主動脈或主動脈弓的假性動脈瘤。排除標準：Stanford B 型主動脈夾層或壁內血腫。共納入患者 61 例，其中男 43 例、女 18 例，年齡 22～81（52.1±13.0）歲。A 型主動脈夾層或壁內血腫的手術指征在參照 2014 年歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）指南[4]的基礎上制定策略：所有急性 A 型主動脈夾層或壁內血腫患者均需急診手術，除外以下情況：合并急性心肌梗死、嚴重的心功能不全/心力衰竭、昏迷、多臟器功能不全/衰竭的急性 A 型主動脈夾層；最大厚度<10 mm、主動脈直徑<50 mm 且無明顯心包積液的急性 A 型主動脈壁內血腫。另外需尊重患者和家屬的治療意愿。
1.2 治療方法
34 例患者接受手術治療。手術方式：弓部處理時，4 例患者行部分弓置換術，30 例患者行全弓置換+支架象鼻手術；根部處理時，6 例行 Bentall 手術，3 例行保留主動脈瓣的根部置換術，25 例患者行直接的升主動脈置換。
27 例患者未接受手術，所有延遲或未手術患者觀察期為 14 d，在觀察期內給予口服或靜脈泵入 β 受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑及硝酸酯類藥物控制心率和血壓，目標心率<70 次/min，目標血壓為收縮壓 110 mm Hg 以下。
對患者的就診時間、臨床特點、早期生存情況和重癥患者的轉歸進行分析。重癥患者指血流動力學不穩定或休克狀態、合并急性心肌梗死、嚴重的心功能衰竭、昏迷、多臟器功能不全/衰竭。
1.3 統計學分析
以發病時間為起點對入組的所有患者進行生存時間統計，并在將死亡定義為終點事件、在觀察期內接受手術的患者記為刪失數據的基礎上，以 Kaplan-Mier 生存曲線對患者進行生存分析。使用 log-rank 檢驗比較主動脈夾層和壁內血腫患者早期生存狀況的差異。對比兩組患者臨床特點并做單因素分析，符合正態分布及方差齊性的連續數值變量使用獨立樣本 t 檢驗，不符合正態分布及方差齊性的連續數值變量使用 Mann-Whitney 檢驗，分類變量使用卡方檢驗，P<0.05 為差異具有統計學意義。統計軟件使用 SPSS（version 22，IBM SPSS，Armonk，NY），生存曲線使用 R software（version 3.5.1，R Foundation for Statistical Computing，Vienna，Austria，2018）繪制。
1.4 倫理審查
本研究已通過我院倫理委員會審批，審批編號：2018-1094。
2 結果
急性 A 型主動脈夾層患者 48 例（78.7%），A 型主動脈壁內血腫患者 13 例（21.3%）。
從發病到入院的中位時間為 19 h（3 h～10 d），按照發病到入院時間<12 h，12～24 h，25～72 h，>72 h 的 4 個時間段將患者分為 4 組統計；見圖1。發作 1 d 內就診的患者占 62.9%，發作 72 h 內就診的患者達 88.5%。
圖1
按發作到就診時間分組，各組患者數及比例
手術患者情況：共 34 例患者接受手術，其中 11 例在就診后 24 h 內接受手術；5 例在就診后 24～48 h 內接受手術；18 例在就診后 72 h 或更長時間內接受手術；手術患者死亡 1 例，手術死亡率 2.9%。
未手術患者情況：共 27 例患者未接受手術，14 例存活、13 例死亡。死亡患者中，從發病到死亡的中位時間為 2 d（11 h～10 d）。死亡原因為：夾層破裂（包括假性動脈瘤破裂）心臟壓塞（10 例，76.9%）、循環衰竭（2 例，15.4%）、灌注不良綜合征致多臟器功能衰竭（1 例，7.7%）。存活的 14 例未手術患者中，其中 3 例因出現嚴重夾層并發癥而采取先藥物治療的方式，3 例患者無手術意愿，6 例主動脈壁內血腫患者不符合急診手術指征而采取藥物治療，2 例患者繼續等待。
因發病 7 d 后生存率趨于穩定，故將 7 d 內未接受手術的患者 43 例分為兩組：死亡患者和存活患者；見表1。單因素分析后，兩組中術前血流動力學不穩定患者的占比差異具有統計學意義（P<0.05），其它臨床資料差異均無統計學意義（P>0.05）。因例數較少，未能進一步行多因素回歸分析。
表1
存活與死亡患者臨床特點比較（
/例）
所有患者的早期生存率：累積生存率在 1 d、3 d 和 7 d 分別為 93.4%、86.4% 和 77.5%；見圖2a。夾層患者和血腫患者基線資料差異均無統計學意義（P>0.05）；見表2。夾層患者 1 d、3 d 和 7 d 的累積生存率分別為 95.7%、88.7% 和 79.4%，血腫患者 1 d、3 d 和 7 d 的累積生存率分別為 92.3%、84.6% 和 84.6%，經 log-rank 檢驗，差異無統計學意義（P=0.74）；見圖2b。由于 7 d 后接受手術的患者增多，刪失數據較多，計算所有患者 14 d 生存率為 74.5%；見圖3a。急性夾層和壁內血腫患者 14 d 生存率差異無統計學意義（P>0.05）；見圖3b。
圖2
7 d 內生存曲線分析
a：全部患者 7 d 內生存曲線；b：夾層和血腫患者 7 d 內生存曲線
表2
夾層與血腫患者基線資料比較（
/例）
圖3
14 d 內生存曲線分析
a：全部患者 14 d 內生存曲線；b：夾層和血腫患者 14 d 內生存曲線
重癥患者的轉歸：重癥患者共 8 例，死亡 5 例、存活 3 例。存活患者中，患者 1 為 A 型主動脈夾層，就診時合并重度主動脈瓣關閉不全及三尖瓣關閉不全，心功能（NYHA）分級Ⅳ級，同時合并肝腎功能不全，于 ICU 藥物治療，至調查結束時循環穩定，仍存在心功能不全，氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）仍>10 000 ng/L。患者 2 為 A 型主動脈夾層，就診時心電圖提示急性前壁+高側壁導聯 ST 段抬高，肌鈣蛋白 I 呈現典型動態改變，極值為 73.4 μg/L，超聲心動圖提示左室前壁及側壁運動顯著減低，于 ICU 藥物治療，至調查結束時患者循環穩定，肌鈣蛋白 I 降至正常范圍，無心功能不全表現。患者 3 為 A 型主動脈壁內血腫，就診時出現大量心包積液、心源性休克及肝腎功能不全，NT-proBNP 極值 18 447 ng/L，血肌酐極值 813 μmol/L，谷丙轉氨酶極值 5 770 U/L，谷草轉氨酶極值 12 470 U/L，膽紅素正常，于外院藥物治療并行血液透析，至調查結束時患者循環穩定，心力衰竭癥狀緩解，仍然無尿并依賴血液透析，轉氨酶降至正常。
3 討論
對于 AAS 中的 A 型夾層，其早期死亡率較高，40% 的患者往往來不及送醫院而死亡[1]。如不經手術治療，死亡患者以每小時 1% 遞增[2-3]。據 Masuda 等[3]報道，如不經手術，患者在術后 1 d 和 14 d 生存率分別為 72% 和 43%。不經手術的 A 型壁內血腫患者的死亡率在歐美和亞洲存在差異，歐美的注冊研究顯示不經手術的 A 型壁內血腫的死亡率與 A 型夾層相近[5]。另外，鑒于 30%～40% 的血腫患者會進展為夾層，在發病 8 d 內危險性最高[6]，所以歐美的指南建議 A 型壁內血腫一律需要手術治療[4]。而 Kitai 等[7]日本學者發現 A 型壁內血腫患者有 30% 在 30 d 內進展為典型夾層或血腫尺寸進展，患者接受藥物治療后 30 d 死亡率為 4%，該研究同時發現，最大主動脈直徑是早期和遠期進展的唯一預測因素，最大徑≥50 mm 具有較高的陽性預測值。所以，對于亞裔人群可根據壁內血腫進展的危險因素來制定分層診療的策略。
本研究中 62.9% 的患者能夠在 24 h 內就診，且來源地并不限于北京周邊地區，客觀上說明了疫情期間患者轉運未受影響，就診滯后的患者多數因為癥狀不典型造成確診延遲或是在當地醫院穩定病情后轉運。因為有超過 30% 的患者在 24 h 后就診，未納入院前死亡患者造成了一定程度的抽樣誤差。
本研究中的患者在藥物治療下的疾病轉歸與文獻報道有所不同，術后1 d、3 d 和 7 d 累積生存率分別為 93.4%、86.4% 和 77.5%，高于國外研究報道，可能原因是：（1）不斷有患者進入手術序列而未能觀察到終點事件從而影響了結果的準確性；（2）該類疾病在 24 h 內死亡病例最多，而入選患者中有超過 30% 為發病 24 h 后急診，存在抽樣誤差。比較主動脈夾層和壁內血腫，二者 1 周內和 14 d內的生存率差異均無統計學意義，可能因為：（1）臨床和影像上仍有對某些血腫的誤判，將血栓化的夾層假腔判定為壁內血腫，而這種夾層破裂風險可能仍高；（2）樣本量較小造成的誤差。所以仍需大量病例來驗證文獻及本研究的結論。1 周后的累積生存率趨于穩定，但就個體患者而言，仍存在死亡風險，如 1 例壁內血腫患者于發病后 10 d 破裂死亡，回顧其 CT 發現，血腫最大厚度為 12 mm，升主動脈最大徑 47 mm，無心包積液，可能在后續出現病情進展，發展為典型夾層繼而破裂所致，此類疾病的轉歸仍有較大不確定性。但即使如上所述，我們仍然可以相信，當出現突發公共衛生事件造成醫療資源緊張時，區分患者的危險度而制定治療策略能夠在有限的條件下達到更好的救治效果，疾病的危險分層值得進一步研究。
死亡的原因中，夾層破裂（包括假性動脈瘤破裂）為首要原因，有學者[8-10]報道夾層動脈瘤破裂占所有保守治療死亡患者的 1/3，破裂的危險因素包括心電圖 ST 段抬高、高齡、突然發作的胸痛、難以控制的高血壓、脈搏短絀和昏迷狀態。Li 等[11]發現：休克表現、需要控制的疼痛、血清肌鈣蛋白>0.7 ng/mL 和 D-二聚體≥10 μg/mL 是夾層破裂的獨立危險因素。研究[12-13]證實了休克也是手術死亡的獨立危險因素。本研究 13 例死亡患者中，10 例是因夾層破裂，死亡患者組中 6 例患者就診時即出現血流動力學不穩定的休克狀態，血流動力學不穩定狀態的患者在兩組間的占比差異有統計學意義。Li 等[11]推測休克狀態導致的缺血及低氧造成了主動脈壁更加脆弱而易于破裂。死亡的另外一個重要原因是內臟灌注不良導致的多臟器功能衰竭，對內臟灌注不良診斷和治療上的延遲造成了器官功能不全，具有較高的術前和術后死亡率。有學者[14-16]提倡早期介入干預緩解缺血，但在國內尚未廣泛開展。本研究中 1 例患者出現腦灌注不良導致的腦梗死，以及內臟灌注不良繼發多臟器功能衰竭，該類患者的救治仍是臨床工作的挑戰。
本研究中重癥患者死亡比例較高，3 例存活患者仍需要內科加強治療，此類患者選擇手術治療時需權衡，其遠期預后或手術結局需要更多病例來揭示。
局限性：本研究選取一段時期內的特定病種患者進行研究，揭示了就診后患者的轉歸，手術的延期客觀上增加了觀察時間長度，生存分析和臨床特點比較對臨床診治有一定的指導意義，但由于未包含院前死亡患者以及不斷進入手術序列患者的影響，生存分析存在一定程度偏差。本研究納入例數較少，統計分析結果的普適性受到限制，需進一步收集此類患者擴大樣本量。
存活至就診的急性主動脈夾層和壁內血腫患者在積極藥物治療下仍存在較大死亡風險，恰當的危險分層可為醫療資源緊缺情況下的治療策略提供參考。夾層破裂是該類患者死亡的首要原因，血流動力學不穩定在死亡患者及存活患者的分布有明顯差異，更多的死亡危險因素需擴大樣本量進一步研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：暢怡負責數據收集、分析，論文撰寫；林宏遠負責數據分析；郭宏偉負責論文總體設計。
急性主動脈綜合征（acute aortic syndrome，AAS）是指累及主動脈并具有相似臨床特點的急癥狀況，疾病譜包括急性主動脈夾層、主動脈壁內血腫和穿透性潰瘍甚至主動脈破裂。按照病程來分，發作 14 d 內為急性期。AAS 的病理基礎存在一個其共同的通路，即內膜和中層的損壞，具有較高的早期病死率[1-3]，應進行急診手術。該疾病冬季好發，就診患者多，加之受 2020 年 1 月以來新型冠狀病毒肺炎疫情影響，部分患者手術被迫延遲。既往研究鮮有對同一時間段該類患者在藥物治療下病情轉歸的分析，我們對這一時期于我院急診的全部急性 A 型主動脈夾層和壁內血腫患者的臨床資料進行了回顧性分析，揭示該疾病在積極藥物治療下的疾病轉歸。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析疫情進展期間（2020 年 1 月 23 日至 3 月 10 日）于我院就診的全部 AAS 患者的臨床資料。納入標準：發病時間<14 d，CT 診斷為 Stanford A 型主動脈夾層或壁內血腫，累及升主動脈或主動脈弓的假性動脈瘤。排除標準：Stanford B 型主動脈夾層或壁內血腫。共納入患者 61 例，其中男 43 例、女 18 例，年齡 22～81（52.1±13.0）歲。A 型主動脈夾層或壁內血腫的手術指征在參照 2014 年歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）指南[4]的基礎上制定策略：所有急性 A 型主動脈夾層或壁內血腫患者均需急診手術，除外以下情況：合并急性心肌梗死、嚴重的心功能不全/心力衰竭、昏迷、多臟器功能不全/衰竭的急性 A 型主動脈夾層；最大厚度<10 mm、主動脈直徑<50 mm 且無明顯心包積液的急性 A 型主動脈壁內血腫。另外需尊重患者和家屬的治療意愿。
1.2 治療方法
34 例患者接受手術治療。手術方式：弓部處理時，4 例患者行部分弓置換術，30 例患者行全弓置換+支架象鼻手術；根部處理時，6 例行 Bentall 手術，3 例行保留主動脈瓣的根部置換術，25 例患者行直接的升主動脈置換。
27 例患者未接受手術，所有延遲或未手術患者觀察期為 14 d，在觀察期內給予口服或靜脈泵入 β 受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑及硝酸酯類藥物控制心率和血壓，目標心率<70 次/min，目標血壓為收縮壓 110 mm Hg 以下。
對患者的就診時間、臨床特點、早期生存情況和重癥患者的轉歸進行分析。重癥患者指血流動力學不穩定或休克狀態、合并急性心肌梗死、嚴重的心功能衰竭、昏迷、多臟器功能不全/衰竭。
1.3 統計學分析
以發病時間為起點對入組的所有患者進行生存時間統計，并在將死亡定義為終點事件、在觀察期內接受手術的患者記為刪失數據的基礎上，以 Kaplan-Mier 生存曲線對患者進行生存分析。使用 log-rank 檢驗比較主動脈夾層和壁內血腫患者早期生存狀況的差異。對比兩組患者臨床特點并做單因素分析，符合正態分布及方差齊性的連續數值變量使用獨立樣本 t 檢驗，不符合正態分布及方差齊性的連續數值變量使用 Mann-Whitney 檢驗，分類變量使用卡方檢驗，P<0.05 為差異具有統計學意義。統計軟件使用 SPSS（version 22，IBM SPSS，Armonk，NY），生存曲線使用 R software（version 3.5.1，R Foundation for Statistical Computing，Vienna，Austria，2018）繪制。
1.4 倫理審查
本研究已通過我院倫理委員會審批，審批編號：2018-1094。
2 結果
急性 A 型主動脈夾層患者 48 例（78.7%），A 型主動脈壁內血腫患者 13 例（21.3%）。
從發病到入院的中位時間為 19 h（3 h～10 d），按照發病到入院時間<12 h，12～24 h，25～72 h，>72 h 的 4 個時間段將患者分為 4 組統計；見圖1。發作 1 d 內就診的患者占 62.9%，發作 72 h 內就診的患者達 88.5%。
圖1
按發作到就診時間分組，各組患者數及比例
手術患者情況：共 34 例患者接受手術，其中 11 例在就診后 24 h 內接受手術；5 例在就診后 24～48 h 內接受手術；18 例在就診后 72 h 或更長時間內接受手術；手術患者死亡 1 例，手術死亡率 2.9%。
未手術患者情況：共 27 例患者未接受手術，14 例存活、13 例死亡。死亡患者中，從發病到死亡的中位時間為 2 d（11 h～10 d）。死亡原因為：夾層破裂（包括假性動脈瘤破裂）心臟壓塞（10 例，76.9%）、循環衰竭（2 例，15.4%）、灌注不良綜合征致多臟器功能衰竭（1 例，7.7%）。存活的 14 例未手術患者中，其中 3 例因出現嚴重夾層并發癥而采取先藥物治療的方式，3 例患者無手術意愿，6 例主動脈壁內血腫患者不符合急診手術指征而采取藥物治療，2 例患者繼續等待。
因發病 7 d 后生存率趨于穩定，故將 7 d 內未接受手術的患者 43 例分為兩組：死亡患者和存活患者；見表1。單因素分析后，兩組中術前血流動力學不穩定患者的占比差異具有統計學意義（P<0.05），其它臨床資料差異均無統計學意義（P>0.05）。因例數較少，未能進一步行多因素回歸分析。
表1
存活與死亡患者臨床特點比較（/例）
所有患者的早期生存率：累積生存率在 1 d、3 d 和 7 d 分別為 93.4%、86.4% 和 77.5%；見圖2a。夾層患者和血腫患者基線資料差異均無統計學意義（P>0.05）；見表2。夾層患者 1 d、3 d 和 7 d 的累積生存率分別為 95.7%、88.7% 和 79.4%，血腫患者 1 d、3 d 和 7 d 的累積生存率分別為 92.3%、84.6% 和 84.6%，經 log-rank 檢驗，差異無統計學意義（P=0.74）；見圖2b。由于 7 d 后接受手術的患者增多，刪失數據較多，計算所有患者 14 d 生存率為 74.5%；見圖3a。急性夾層和壁內血腫患者 14 d 生存率差異無統計學意義（P>0.05）；見圖3b。
圖2
7 d 內生存曲線分析
a：全部患者 7 d 內生存曲線；b：夾層和血腫患者 7 d 內生存曲線
表2
夾層與血腫患者基線資料比較（/例）
圖3
14 d 內生存曲線分析
a：全部患者 14 d 內生存曲線；b：夾層和血腫患者 14 d 內生存曲線
重癥患者的轉歸：重癥患者共 8 例，死亡 5 例、存活 3 例。存活患者中，患者 1 為 A 型主動脈夾層，就診時合并重度主動脈瓣關閉不全及三尖瓣關閉不全，心功能（NYHA）分級Ⅳ級，同時合并肝腎功能不全，于 ICU 藥物治療，至調查結束時循環穩定，仍存在心功能不全，氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）仍>10 000 ng/L。患者 2 為 A 型主動脈夾層，就診時心電圖提示急性前壁+高側壁導聯 ST 段抬高，肌鈣蛋白 I 呈現典型動態改變，極值為 73.4 μg/L，超聲心動圖提示左室前壁及側壁運動顯著減低，于 ICU 藥物治療，至調查結束時患者循環穩定，肌鈣蛋白 I 降至正常范圍，無心功能不全表現。患者 3 為 A 型主動脈壁內血腫，就診時出現大量心包積液、心源性休克及肝腎功能不全，NT-proBNP 極值 18 447 ng/L，血肌酐極值 813 μmol/L，谷丙轉氨酶極值 5 770 U/L，谷草轉氨酶極值 12 470 U/L，膽紅素正常，于外院藥物治療并行血液透析，至調查結束時患者循環穩定，心力衰竭癥狀緩解，仍然無尿并依賴血液透析，轉氨酶降至正常。
3 討論
對于 AAS 中的 A 型夾層，其早期死亡率較高，40% 的患者往往來不及送醫院而死亡[1]。如不經手術治療，死亡患者以每小時 1% 遞增[2-3]。據 Masuda 等[3]報道，如不經手術，患者在術后 1 d 和 14 d 生存率分別為 72% 和 43%。不經手術的 A 型壁內血腫患者的死亡率在歐美和亞洲存在差異，歐美的注冊研究顯示不經手術的 A 型壁內血腫的死亡率與 A 型夾層相近[5]。另外，鑒于 30%～40% 的血腫患者會進展為夾層，在發病 8 d 內危險性最高[6]，所以歐美的指南建議 A 型壁內血腫一律需要手術治療[4]。而 Kitai 等[7]日本學者發現 A 型壁內血腫患者有 30% 在 30 d 內進展為典型夾層或血腫尺寸進展，患者接受藥物治療后 30 d 死亡率為 4%，該研究同時發現，最大主動脈直徑是早期和遠期進展的唯一預測因素，最大徑≥50 mm 具有較高的陽性預測值。所以，對于亞裔人群可根據壁內血腫進展的危險因素來制定分層診療的策略。
本研究中 62.9% 的患者能夠在 24 h 內就診，且來源地并不限于北京周邊地區，客觀上說明了疫情期間患者轉運未受影響，就診滯后的患者多數因為癥狀不典型造成確診延遲或是在當地醫院穩定病情后轉運。因為有超過 30% 的患者在 24 h 后就診，未納入院前死亡患者造成了一定程度的抽樣誤差。
本研究中的患者在藥物治療下的疾病轉歸與文獻報道有所不同，術后1 d、3 d 和 7 d 累積生存率分別為 93.4%、86.4% 和 77.5%，高于國外研究報道，可能原因是：（1）不斷有患者進入手術序列而未能觀察到終點事件從而影響了結果的準確性；（2）該類疾病在 24 h 內死亡病例最多，而入選患者中有超過 30% 為發病 24 h 后急診，存在抽樣誤差。比較主動脈夾層和壁內血腫，二者 1 周內和 14 d內的生存率差異均無統計學意義，可能因為：（1）臨床和影像上仍有對某些血腫的誤判，將血栓化的夾層假腔判定為壁內血腫，而這種夾層破裂風險可能仍高；（2）樣本量較小造成的誤差。所以仍需大量病例來驗證文獻及本研究的結論。1 周后的累積生存率趨于穩定，但就個體患者而言，仍存在死亡風險，如 1 例壁內血腫患者于發病后 10 d 破裂死亡，回顧其 CT 發現，血腫最大厚度為 12 mm，升主動脈最大徑 47 mm，無心包積液，可能在后續出現病情進展，發展為典型夾層繼而破裂所致，此類疾病的轉歸仍有較大不確定性。但即使如上所述，我們仍然可以相信，當出現突發公共衛生事件造成醫療資源緊張時，區分患者的危險度而制定治療策略能夠在有限的條件下達到更好的救治效果，疾病的危險分層值得進一步研究。
死亡的原因中，夾層破裂（包括假性動脈瘤破裂）為首要原因，有學者[8-10]報道夾層動脈瘤破裂占所有保守治療死亡患者的 1/3，破裂的危險因素包括心電圖 ST 段抬高、高齡、突然發作的胸痛、難以控制的高血壓、脈搏短絀和昏迷狀態。Li 等[11]發現：休克表現、需要控制的疼痛、血清肌鈣蛋白>0.7 ng/mL 和 D-二聚體≥10 μg/mL 是夾層破裂的獨立危險因素。研究[12-13]證實了休克也是手術死亡的獨立危險因素。本研究 13 例死亡患者中，10 例是因夾層破裂，死亡患者組中 6 例患者就診時即出現血流動力學不穩定的休克狀態，血流動力學不穩定狀態的患者在兩組間的占比差異有統計學意義。Li 等[11]推測休克狀態導致的缺血及低氧造成了主動脈壁更加脆弱而易于破裂。死亡的另外一個重要原因是內臟灌注不良導致的多臟器功能衰竭，對內臟灌注不良診斷和治療上的延遲造成了器官功能不全，具有較高的術前和術后死亡率。有學者[14-16]提倡早期介入干預緩解缺血，但在國內尚未廣泛開展。本研究中 1 例患者出現腦灌注不良導致的腦梗死，以及內臟灌注不良繼發多臟器功能衰竭，該類患者的救治仍是臨床工作的挑戰。
本研究中重癥患者死亡比例較高，3 例存活患者仍需要內科加強治療，此類患者選擇手術治療時需權衡，其遠期預后或手術結局需要更多病例來揭示。
局限性：本研究選取一段時期內的特定病種患者進行研究，揭示了就診后患者的轉歸，手術的延期客觀上增加了觀察時間長度，生存分析和臨床特點比較對臨床診治有一定的指導意義，但由于未包含院前死亡患者以及不斷進入手術序列患者的影響，生存分析存在一定程度偏差。本研究納入例數較少，統計分析結果的普適性受到限制，需進一步收集此類患者擴大樣本量。
存活至就診的急性主動脈夾層和壁內血腫患者在積極藥物治療下仍存在較大死亡風險，恰當的危險分層可為醫療資源緊缺情況下的治療策略提供參考。夾層破裂是該類患者死亡的首要原因，血流動力學不穩定在死亡患者及存活患者的分布有明顯差異，更多的死亡危險因素需擴大樣本量進一步研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：暢怡負責數據收集、分析，論文撰寫；林宏遠負責數據分析；郭宏偉負責論文總體設計。
