引用本文： 鐘海輝, 張煥榮, 曾文鑫, 梁錦崧, 張自正. 胸腹腔鏡下食管次全切除、區域淋巴結清掃及食管-胃頸部吻合術視頻要點. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(6): 633-634. doi: 10.7507/1007-4848.202004043 復制
1 技術背景介紹
食管癌是一種常見的消化系統腫瘤。我國是食管癌發病率和死亡率最高的國家[1]，外科手術是治療食管癌的主要手段。外科手術分為傳統開放手術及食管癌微創手術（MIE）。大量研究[2-7]表明，相對于傳統開放手術，MIE 具有創傷小、術后呼吸系統并發癥少、恢復快等優勢，可縮短住院時間、降低圍手術期病死率、改善術后生活質量。MIE 目前成為治療食管癌的主流術式。
2 技術創新點及特色
2.1 采用胸腹腔鏡聯合，腹部小切口的微創手術
目前 MIE 根據手術入路不同可分為微創右胸內食管-胃吻合術，經縱隔鏡+腹腔鏡聯合食管-胃左頸部吻合術，胸腹腔鏡下食管胃-左頸部吻合術。本手術采用左側俯臥位，4 孔法，單腔氣管插管，人工氣胸的方法進行胸部操作。其中腹腔鏡下游離完胃后，采用腹部小切口制作管狀胃的技術，具有更加安全、可靠、經濟的優勢。而且在食管-胃完成吻合后，可以手輔助下置入空腸營養管，從而進行術后腸內營養，有助于患者術后康復。
2.2 清掃淋巴結與游離食管有序結合
胸部操作先游離上段食管后側及上縱隔胸膜，有助于更好地顯露并清掃右喉返神經旁淋巴結。游離食管時一并清掃食管旁淋巴結，更符合無瘤原則。游離食管上段前，通過“懸吊法”進行左喉返神經旁淋巴結清掃，使淋巴結暴露更好，清掃更徹底。游離完食管后行隆突下淋巴結單獨清掃，有暴露充分、清掃徹底的優勢。
2.3 腹部無抓持胃游離技術
采用腹部 5 孔法，主刀位于患者右側，游離胃時進行挑撥離斷方法，全程無抓持胃組織，減少對胃組織的損傷，有助于降低食管胃吻合口瘺的發生率。
2.4 頸部離斷食管，經腹部拉出食管及腫瘤
頸胸交界區出口相比食管裂孔直徑更小，頸部離斷食管，經腹部食管裂孔拉出食管及腫瘤，減少頸胸交界區狹窄的出口對腫瘤造成的擠壓，減少腫瘤種植轉移機會，更符合無瘤原則。
2.5 食管-胃底左頸部器械吻合
采用“棒球狀管胃”圓形吻合器行食管-胃底大彎側吻合方法。圓形吻合器具有穩定性能，可避免手工操作的不穩定性。相對于側側吻合，圓形吻合器具有更充分的操作空間，可以達到更高位置的吻合，從而達到吻合口與腫瘤的安全距離。采用“棒球狀管胃”行食管-胃底吻合方法，具有血運更佳、吻合口周圍張力均勻的特點，有助于減少吻合口瘺的發生。
3 技術應用開展情況
經過多年的大量探索，術者已經熟練掌握胸腹腔鏡聯合食管癌根治手術技術要點，目前該術式已經成為我們醫療組治療食管癌的首選手術方式，組內全年 120 例左右此類手術。
4 技術討論
4.1 懸吊法清掃左喉返神經旁淋巴結
采用單腔氣管插管、人工氣胸的方法，保留食管左側系膜，采用荷包縫線懸吊食管，有助于更好地暴露左喉返神經[8]。助手用“花生米”向前后方壓開氣管環，可以獲得比較廣闊的腔鏡視野，充分游離食管氣管溝結締組織，荷包線收緊，清晰地顯露位置變淺的左喉返神經，鈍性加銳性分離左喉返神經旁淋巴結及脂肪組織。期間使用能量器械要注意保持安全距離，避免損傷喉返神經。
4.2 胃吻合端全層縫合一針
吻合器的穿刺錐經管狀胃穿出后，在穿刺錐外側緣約 0.3 cm 的管狀胃周，繞穿刺錐全層荷包縫合一針，打結。確保胃壁全層與食管全層吻合，避免胃黏膜遺漏吻合的發生。
4.3 注意事項
MIE 需注意以下兩個方面：（1）患者的選擇，患者臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期及部分Ⅲ（CT3～4a）期，既往無嚴重的胸膜炎病史；（2）腔鏡下的操作技術及手術器械的高要求。術者要有嫻熟的腔鏡操作技術，還需要配套腔鏡器械如電凝鉤、超聲刀、腔鏡下分離鉗及剪刀。
5 視頻要點概述
患者，男，60 歲，主訴“吞咽梗噎感 1 個月余”。查體未見陽性體征。術前胃鏡提示：食管距門齒 30～33 cm 見腫瘤生長。病理活檢示：中分化鱗狀細胞癌。頸胸上腹部增強 CT 提示：胸中段食管癌，未見明顯腫瘤外侵及轉移。超聲胃鏡檢查提示：胸中段食管癌（UT3）。心肺功能正常。臨床診斷胸中段食管鱗狀細胞癌 cT3N0M0，ⅡB 期。
手術視頻依次展示了胸部、腹部、頸部的操作過程（
利益沖突：無。
作者貢獻：鐘海輝為術者，負責撰寫論文、剪輯視頻；張煥榮為第一手術助手，負責修改論文；曾文鑫為扶鏡手；梁錦崧負責手術指導及質量控制；張自正參與臨床治療指導。
1 技術背景介紹
食管癌是一種常見的消化系統腫瘤。我國是食管癌發病率和死亡率最高的國家[1]，外科手術是治療食管癌的主要手段。外科手術分為傳統開放手術及食管癌微創手術（MIE）。大量研究[2-7]表明，相對于傳統開放手術，MIE 具有創傷小、術后呼吸系統并發癥少、恢復快等優勢，可縮短住院時間、降低圍手術期病死率、改善術后生活質量。MIE 目前成為治療食管癌的主流術式。
2 技術創新點及特色
2.1 采用胸腹腔鏡聯合，腹部小切口的微創手術
目前 MIE 根據手術入路不同可分為微創右胸內食管-胃吻合術，經縱隔鏡+腹腔鏡聯合食管-胃左頸部吻合術，胸腹腔鏡下食管胃-左頸部吻合術。本手術采用左側俯臥位，4 孔法，單腔氣管插管，人工氣胸的方法進行胸部操作。其中腹腔鏡下游離完胃后，采用腹部小切口制作管狀胃的技術，具有更加安全、可靠、經濟的優勢。而且在食管-胃完成吻合后，可以手輔助下置入空腸營養管，從而進行術后腸內營養，有助于患者術后康復。
2.2 清掃淋巴結與游離食管有序結合
胸部操作先游離上段食管后側及上縱隔胸膜，有助于更好地顯露并清掃右喉返神經旁淋巴結。游離食管時一并清掃食管旁淋巴結，更符合無瘤原則。游離食管上段前，通過“懸吊法”進行左喉返神經旁淋巴結清掃，使淋巴結暴露更好，清掃更徹底。游離完食管后行隆突下淋巴結單獨清掃，有暴露充分、清掃徹底的優勢。
2.3 腹部無抓持胃游離技術
采用腹部 5 孔法，主刀位于患者右側，游離胃時進行挑撥離斷方法，全程無抓持胃組織，減少對胃組織的損傷，有助于降低食管胃吻合口瘺的發生率。
2.4 頸部離斷食管，經腹部拉出食管及腫瘤
頸胸交界區出口相比食管裂孔直徑更小，頸部離斷食管，經腹部食管裂孔拉出食管及腫瘤，減少頸胸交界區狹窄的出口對腫瘤造成的擠壓，減少腫瘤種植轉移機會，更符合無瘤原則。
2.5 食管-胃底左頸部器械吻合
采用“棒球狀管胃”圓形吻合器行食管-胃底大彎側吻合方法。圓形吻合器具有穩定性能，可避免手工操作的不穩定性。相對于側側吻合，圓形吻合器具有更充分的操作空間，可以達到更高位置的吻合，從而達到吻合口與腫瘤的安全距離。采用“棒球狀管胃”行食管-胃底吻合方法，具有血運更佳、吻合口周圍張力均勻的特點，有助于減少吻合口瘺的發生。
3 技術應用開展情況
經過多年的大量探索，術者已經熟練掌握胸腹腔鏡聯合食管癌根治手術技術要點，目前該術式已經成為我們醫療組治療食管癌的首選手術方式，組內全年 120 例左右此類手術。
4 技術討論
4.1 懸吊法清掃左喉返神經旁淋巴結
采用單腔氣管插管、人工氣胸的方法，保留食管左側系膜，采用荷包縫線懸吊食管，有助于更好地暴露左喉返神經[8]。助手用“花生米”向前后方壓開氣管環，可以獲得比較廣闊的腔鏡視野，充分游離食管氣管溝結締組織，荷包線收緊，清晰地顯露位置變淺的左喉返神經，鈍性加銳性分離左喉返神經旁淋巴結及脂肪組織。期間使用能量器械要注意保持安全距離，避免損傷喉返神經。
4.2 胃吻合端全層縫合一針
吻合器的穿刺錐經管狀胃穿出后，在穿刺錐外側緣約 0.3 cm 的管狀胃周，繞穿刺錐全層荷包縫合一針，打結。確保胃壁全層與食管全層吻合，避免胃黏膜遺漏吻合的發生。
4.3 注意事項
MIE 需注意以下兩個方面：（1）患者的選擇，患者臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期及部分Ⅲ（CT3～4a）期，既往無嚴重的胸膜炎病史；（2）腔鏡下的操作技術及手術器械的高要求。術者要有嫻熟的腔鏡操作技術，還需要配套腔鏡器械如電凝鉤、超聲刀、腔鏡下分離鉗及剪刀。
5 視頻要點概述
患者，男，60 歲，主訴“吞咽梗噎感 1 個月余”。查體未見陽性體征。術前胃鏡提示：食管距門齒 30～33 cm 見腫瘤生長。病理活檢示：中分化鱗狀細胞癌。頸胸上腹部增強 CT 提示：胸中段食管癌，未見明顯腫瘤外侵及轉移。超聲胃鏡檢查提示：胸中段食管癌（UT3）。心肺功能正常。臨床診斷胸中段食管鱗狀細胞癌 cT3N0M0，ⅡB 期。
手術視頻依次展示了胸部、腹部、頸部的操作過程（
利益沖突：無。
作者貢獻：鐘海輝為術者，負責撰寫論文、剪輯視頻；張煥榮為第一手術助手，負責修改論文；曾文鑫為扶鏡手；梁錦崧負責手術指導及質量控制；張自正參與臨床治療指導。