引用本文： 路威, 張士法, 劉洪鋒, 孫久賀, 宋儒, 蔡海波. 胸腹腔鏡聯合食管癌根治術在局部晚期食管癌中應用的視頻要點. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(6): 631-632. doi: 10.7507/1007-4848.202003046 復制
1 技術背景介紹
胸腹腔鏡聯合食管癌切除與開放食管癌切除術相比，有減少患者術后疼痛、降低并發癥發生率、縮短住院時間、提高生活質量等明顯優勢[1]，微創視野下對淋巴結的清掃也顯著優于開放手術[2]。目前手術體位、切口選擇、氣管插管方式以及人工氣胸的應用等相對固定且成熟[3]。而對于 T3、T4a 期的食管腫瘤是否首選手術治療存在爭議[4]，同時雙側喉返神經鏈淋巴結清掃尚未普及。作者所在手術團隊對于 T3、T4a 期的食管腫瘤采取擴大切除盡量做到 R0 切除，同時常規進行雙側喉返神經鏈淋巴結的清掃。
2 技術創新或特點
（1）所有的操作盡量選擇在正常的膜間隙進行。（2）術中探查如發現腫瘤累及或突破食管外膜，盡量擴大切除范圍，尤其是主動脈一側，盡量選擇在主動脈外膜與主動脈壁之間的間隙進行游離。（3）清掃雙側喉返神經鏈淋巴結時，要盡量暴露雙側喉返神經，但不要完全裸化，在徹底清掃淋巴結的同時保留神經一側纖維組織與周圍結構附著，避免缺血造成遲發性神經損傷。因左側喉返神經鏈淋巴結范圍較大，暴露困難，清掃相對困難，我們的體會是適當力度的氣管牽拉是安全的，向前牽拉氣管的同時，鉗夾濕潤的小紗條向后方壓左喉返神經，有利于充分暴露左喉返神經與周圍組織的間隙，且能夠很好地避免神經熱損傷。
3 技術應用開展情況及遇到的問題
胸腹腔鏡聯合食管癌根治手術在國內開展已 10 余年。我科自 2013 年開展胸腹腔鏡聯合食管癌根治手術，早期開展此手術主要問題是對于偏大的腫瘤，總覺得切除不夠徹底，雙側淋巴結清掃后聲音嘶啞率高，隨著手術量的逐年遞增，手術操作日臻成熟。目前常規采用此方法進行食管腫瘤的切除及淋巴結清掃，其效果是徹底、安全、有效。
4 技術總結與討論
腫瘤累及或突破食管外膜，在主動脈外膜與主動脈壁之間的間隙進行游離，是在正常的膜間隙進行的操作，層次清晰，出血少，是比較安全的。喉返神經旁淋巴結的轉移率較高，清掃雙側喉返神經旁淋巴結應作為腔鏡食管癌淋巴結清掃的重點[5]。清掃雙側喉返神經鏈淋巴結時，盡量不要完全裸化神經，在徹底清掃淋巴結的同時保留神經一側纖維組織與周圍結構附著，避免缺血造成遲發性神經損傷。清掃左側喉返神經鏈淋巴結時，以適當力度向前牽拉氣管的同時，鉗夾濕潤的小紗條向后方壓左喉返神經，有利于充分暴露左喉返神經與周圍組織的間隙，且能夠很好地避免神經熱損傷。
5 視頻要點概述
患者，男，63 歲。診斷：中段食管鱗狀細胞癌（T4aN2M0，ⅣA 期）。術后病理：中下段食管潰瘍型中分化鱗狀細胞癌，大小 4.0 cm×3.5 cm×1.2 cm，侵及外膜，上下切緣未見癌累及，送檢左喉返神經旁淋巴結（1/2），右喉返神經旁淋巴結 (0/3)，4L 組淋巴結（0/3），上段食管旁淋巴結（0/2），中段食管旁淋巴結（1/2），下段食管旁淋巴結（0/3），隆突下淋巴結（1/5），賁門周圍淋巴結（1/3），胃左動脈旁淋巴結（3/4），胃小彎側淋巴結（4/9），肝總動脈旁淋巴結（0/2）。術后胸部 CT 提示胸腔胃，縱隔未見明顯腫大淋巴結，肺膨脹可，未見明顯胸腔積液、積氣。上消化道泛影葡胺透視提示吻合口位于第 2 胸椎水平，造影劑通過順利。給予經口進食，順利出院。術后 DP 方案輔助化療 4 個周期。近期復查，未見明顯復發及轉移。手術錄像主要演示：腫瘤的游離，雙側喉返神經鏈、食管旁、隆突下及膈上淋巴結的清掃（
利益沖突：無。
作者貢獻：路威撰寫、修改文章；張士法為第一手術助手，撰寫部分文章；劉洪鋒為手術助手，收集資料，參考文獻回顧；孫久賀為手術助手、收集資料；宋儒為手術助手，收集資料；蔡海波為主刀醫生，統籌協調、手術方案實施、撰寫和修改文章。
1 技術背景介紹
胸腹腔鏡聯合食管癌切除與開放食管癌切除術相比，有減少患者術后疼痛、降低并發癥發生率、縮短住院時間、提高生活質量等明顯優勢[1]，微創視野下對淋巴結的清掃也顯著優于開放手術[2]。目前手術體位、切口選擇、氣管插管方式以及人工氣胸的應用等相對固定且成熟[3]。而對于 T3、T4a 期的食管腫瘤是否首選手術治療存在爭議[4]，同時雙側喉返神經鏈淋巴結清掃尚未普及。作者所在手術團隊對于 T3、T4a 期的食管腫瘤采取擴大切除盡量做到 R0 切除，同時常規進行雙側喉返神經鏈淋巴結的清掃。
2 技術創新或特點
（1）所有的操作盡量選擇在正常的膜間隙進行。（2）術中探查如發現腫瘤累及或突破食管外膜，盡量擴大切除范圍，尤其是主動脈一側，盡量選擇在主動脈外膜與主動脈壁之間的間隙進行游離。（3）清掃雙側喉返神經鏈淋巴結時，要盡量暴露雙側喉返神經，但不要完全裸化，在徹底清掃淋巴結的同時保留神經一側纖維組織與周圍結構附著，避免缺血造成遲發性神經損傷。因左側喉返神經鏈淋巴結范圍較大，暴露困難，清掃相對困難，我們的體會是適當力度的氣管牽拉是安全的，向前牽拉氣管的同時，鉗夾濕潤的小紗條向后方壓左喉返神經，有利于充分暴露左喉返神經與周圍組織的間隙，且能夠很好地避免神經熱損傷。
3 技術應用開展情況及遇到的問題
胸腹腔鏡聯合食管癌根治手術在國內開展已 10 余年。我科自 2013 年開展胸腹腔鏡聯合食管癌根治手術，早期開展此手術主要問題是對于偏大的腫瘤，總覺得切除不夠徹底，雙側淋巴結清掃后聲音嘶啞率高，隨著手術量的逐年遞增，手術操作日臻成熟。目前常規采用此方法進行食管腫瘤的切除及淋巴結清掃，其效果是徹底、安全、有效。
4 技術總結與討論
腫瘤累及或突破食管外膜，在主動脈外膜與主動脈壁之間的間隙進行游離，是在正常的膜間隙進行的操作，層次清晰，出血少，是比較安全的。喉返神經旁淋巴結的轉移率較高，清掃雙側喉返神經旁淋巴結應作為腔鏡食管癌淋巴結清掃的重點[5]。清掃雙側喉返神經鏈淋巴結時，盡量不要完全裸化神經，在徹底清掃淋巴結的同時保留神經一側纖維組織與周圍結構附著，避免缺血造成遲發性神經損傷。清掃左側喉返神經鏈淋巴結時，以適當力度向前牽拉氣管的同時，鉗夾濕潤的小紗條向后方壓左喉返神經，有利于充分暴露左喉返神經與周圍組織的間隙，且能夠很好地避免神經熱損傷。
5 視頻要點概述
患者，男，63 歲。診斷：中段食管鱗狀細胞癌（T4aN2M0，ⅣA 期）。術后病理：中下段食管潰瘍型中分化鱗狀細胞癌，大小 4.0 cm×3.5 cm×1.2 cm，侵及外膜，上下切緣未見癌累及，送檢左喉返神經旁淋巴結（1/2），右喉返神經旁淋巴結 (0/3)，4L 組淋巴結（0/3），上段食管旁淋巴結（0/2），中段食管旁淋巴結（1/2），下段食管旁淋巴結（0/3），隆突下淋巴結（1/5），賁門周圍淋巴結（1/3），胃左動脈旁淋巴結（3/4），胃小彎側淋巴結（4/9），肝總動脈旁淋巴結（0/2）。術后胸部 CT 提示胸腔胃，縱隔未見明顯腫大淋巴結，肺膨脹可，未見明顯胸腔積液、積氣。上消化道泛影葡胺透視提示吻合口位于第 2 胸椎水平，造影劑通過順利。給予經口進食，順利出院。術后 DP 方案輔助化療 4 個周期。近期復查，未見明顯復發及轉移。手術錄像主要演示：腫瘤的游離，雙側喉返神經鏈、食管旁、隆突下及膈上淋巴結的清掃（
利益沖突：無。
作者貢獻：路威撰寫、修改文章；張士法為第一手術助手，撰寫部分文章；劉洪鋒為手術助手，收集資料，參考文獻回顧；孫久賀為手術助手、收集資料；宋儒為手術助手，收集資料；蔡海波為主刀醫生，統籌協調、手術方案實施、撰寫和修改文章。