引用本文： 王睿, 汪天虎, 張宏, 羅志林, 李東, 唐劍明, 田杰, 黃承路, 羅程文. 胸腹腔鏡聯合食管癌根治術（McKeown）視頻要點. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(6): 629-630. doi: 10.7507/1007-4848.202003061 復制
1 技術背景
外科手術目前仍是食管癌最重要的治療手段。我國食管癌外科手術切除率為 90%～97%，死亡率低于 3.5%，5 年生存率 30.0%～55.5%[1-2]。McKeown 術（經右胸、腹部、頸部）是用于中上段食管癌的主流術式。經右胸的手術方式能提高術后 5 年生存率已經取得共識[3]。國內大部分醫院食管癌手術還是采用開放手術為主，但部分中心已經成熟開展了微創食管癌手術（minimally invasive esophagectomy，MIE），MIE 通過運用胸腹腔鏡技術，降低了術中及術后并發癥發生率，減輕了患者術后疼痛感。MIE 與開胸手術對比研究，主要因圍術期的結果[4]、術后生存的對照研究數據有限，目前發表的 Meta 分析[5]結果表明，微創手術組和開胸手術組的 5 年生存率差異無統計學意義。本視頻旨在展示臨床中開展最多的胸腹腔鏡 McKeown 術式的麻醉方式、體位、手術入路、操作要點。
2 技術創新及特點
2.1 單腔氣管插管及人工氣胸
手術采用單腔氣管插管下的靜脈氣道復合麻醉，術中予以胸腔 8～10 mm Hg 壓力的人工氣胸。該麻醉技術操作簡單，利于在基層醫院推廣，實踐證明利用人工氣胸能很好地讓患側肺萎陷，而且氣體進入組織間隙，更便于術中解剖，壓力控制適當不會造成二氧化碳潴留。
2.2 左側前傾俯臥位，四孔法（胸部）
胸腔操作時手術體位采用左側前傾俯臥 45 度，右胸第 4 肋間與背闊肌前緣交界處為主操作孔，第 6 肋骨肩胛下線交界處為第一副操作孔，第 9 肩胛下線交界處為第二副操作孔，第 7 肋骨腋后線與腋中線之間做觀察孔。該體位食管位于操作視野上部，便于游離，如術中遇到意外情況，較俯臥位的手術體位更便于中轉開胸，無需重新擺放體位。
2.3 模塊化流程化的淋巴結清掃
所謂模塊化即是按一定手術流程進行區域縱隔淋巴結清掃。
胸部：手術自上而下，由淺及里，依次清掃右喉返神經旁淋巴結、上食管旁淋巴結、下縱隔淋巴結（包括下食管旁，雙側膈肌及下肺韌帶旁淋巴結）、隆凸下淋巴結、左喉返神經旁淋巴結。
腹部：由下向上清掃肝總動脈旁淋巴結、脾動脈啟始部淋巴結、腹腔干旁、胃左動脈旁淋巴結、賁門旁淋巴結。
模塊化的淋巴結清掃區域及數量遵循食管癌淋巴結清掃中國共識[6]。
2.4 制作細管狀胃
腹部游離胃后，將胃自劍突下切口提出腹腔，自胃底用切割縫合器切開，沿著胃小彎裁切胃成管狀，胃切緣連續縫合一層后再行漿膜層對漿膜層連續縫合第二層。制備管狀胃應注意盡量兩側等長，保持上提時兩側張力一致，管胃寬度保持 3.5～4.0 cm。管狀胃可降低胸胃綜合征發生率，降低吻合口瘺的發生率。
2.5 技術應用開展情況
經過大量的學習探索，術者已經熟練掌握胸腹腔鏡下 McKeown 技術，取得了不錯的臨床效果，其所在醫療組食管癌術后食管瘺發生率低于 5%，已經成為中上段食管癌的常規手術方式。
3 技術討論
3.1 胸部觀察孔的選擇
胸部操作我們一般選擇第 7 肋做觀察孔，但若遇到短胖體型的患者，為防止膈肌過高干擾視線，可換在第 6 肋做觀察孔。觀察孔的位置位于肋骨腋后線與腋中線之間，不宜太靠后或太靠前，前者脊柱會遮擋視線，后者會被肺及膈肌遮擋視線。
3.2 雙側喉返神經保護
雙側喉返神經旁淋巴結轉移率較高，手術中應該重點清掃，但清掃過程中應該保護喉返神經，以免發生損傷。清掃右側喉返神經時，利用副操作孔抓持縱隔胸膜，在迷走神經與鎖骨下動脈交界處，用分離鉗鏤空周圍組織，找到迷走神經右喉返支，辨識清楚后再進行清掃。清掃左側喉返神經時，將氣管下壓，暴露氣管-食管溝旁的左側喉返神經，用無創抓鉗提起喉返神經旁組織，用剪刀銳性分離周圍淋巴結與左喉返神經，用能量器械應慎重，以免發生對神經的熱損傷。
3.3 腹部注意事項
腹腔操作我們習慣于先從大彎側再到小彎側，先游離完胃大彎后再游離小彎直至膈肌腳，游離時不宜對胃進行鉗夾，抓持鉗盡量抓持胃的系膜，制備管狀胃的時候，用溫熱水保持胃黏膜濕潤。松解胃時，注意將幽門周圍粘連帶徹底松解，以防止術后患者出現幽門折疊造成梗阻。
3.4 視頻要點概述
患者，男，71 歲，以“進行性吞咽困難 3 個月”入院。胃鏡提示食管距門齒 25～28 cm 占位性病變，病理活檢提示鱗癌。氣管鏡未見異常，頸胸腹部 CT 未發現遠處轉移，頸部淋巴結未見明顯腫大。心肺功能未見異常。臨床診斷食管中段鱗癌 cT3N0M0Ⅱ期，患者拒絕行術前新輔助治療。術后病理報告提示食管中高分化鱗癌，侵及食管全層，右喉返神經淋巴結見癌轉移，病理分期 pT3N1M0，ⅢB 期。
手術視頻分為胸腔食管游離及腹腔胃游離兩個部分（www.tcsurg.org）。
利益沖突：無。
作者貢獻：王睿負責手術實施及文章撰寫；汪天虎負責手術指導及質量把控；張宏及羅志林是手術主要助手；李東、黃承路、唐劍明、羅程文為手術次要助手；田杰負責手術視頻剪輯。
1 技術背景
外科手術目前仍是食管癌最重要的治療手段。我國食管癌外科手術切除率為 90%～97%，死亡率低于 3.5%，5 年生存率 30.0%～55.5%[1-2]。McKeown 術（經右胸、腹部、頸部）是用于中上段食管癌的主流術式。經右胸的手術方式能提高術后 5 年生存率已經取得共識[3]。國內大部分醫院食管癌手術還是采用開放手術為主，但部分中心已經成熟開展了微創食管癌手術（minimally invasive esophagectomy，MIE），MIE 通過運用胸腹腔鏡技術，降低了術中及術后并發癥發生率，減輕了患者術后疼痛感。MIE 與開胸手術對比研究，主要因圍術期的結果[4]、術后生存的對照研究數據有限，目前發表的 Meta 分析[5]結果表明，微創手術組和開胸手術組的 5 年生存率差異無統計學意義。本視頻旨在展示臨床中開展最多的胸腹腔鏡 McKeown 術式的麻醉方式、體位、手術入路、操作要點。
2 技術創新及特點
2.1 單腔氣管插管及人工氣胸
手術采用單腔氣管插管下的靜脈氣道復合麻醉，術中予以胸腔 8～10 mm Hg 壓力的人工氣胸。該麻醉技術操作簡單，利于在基層醫院推廣，實踐證明利用人工氣胸能很好地讓患側肺萎陷，而且氣體進入組織間隙，更便于術中解剖，壓力控制適當不會造成二氧化碳潴留。
2.2 左側前傾俯臥位，四孔法（胸部）
胸腔操作時手術體位采用左側前傾俯臥 45 度，右胸第 4 肋間與背闊肌前緣交界處為主操作孔，第 6 肋骨肩胛下線交界處為第一副操作孔，第 9 肩胛下線交界處為第二副操作孔，第 7 肋骨腋后線與腋中線之間做觀察孔。該體位食管位于操作視野上部，便于游離，如術中遇到意外情況，較俯臥位的手術體位更便于中轉開胸，無需重新擺放體位。
2.3 模塊化流程化的淋巴結清掃
所謂模塊化即是按一定手術流程進行區域縱隔淋巴結清掃。
胸部：手術自上而下，由淺及里，依次清掃右喉返神經旁淋巴結、上食管旁淋巴結、下縱隔淋巴結（包括下食管旁，雙側膈肌及下肺韌帶旁淋巴結）、隆凸下淋巴結、左喉返神經旁淋巴結。
腹部：由下向上清掃肝總動脈旁淋巴結、脾動脈啟始部淋巴結、腹腔干旁、胃左動脈旁淋巴結、賁門旁淋巴結。
模塊化的淋巴結清掃區域及數量遵循食管癌淋巴結清掃中國共識[6]。
2.4 制作細管狀胃
腹部游離胃后，將胃自劍突下切口提出腹腔，自胃底用切割縫合器切開，沿著胃小彎裁切胃成管狀，胃切緣連續縫合一層后再行漿膜層對漿膜層連續縫合第二層。制備管狀胃應注意盡量兩側等長，保持上提時兩側張力一致，管胃寬度保持 3.5～4.0 cm。管狀胃可降低胸胃綜合征發生率，降低吻合口瘺的發生率。
2.5 技術應用開展情況
經過大量的學習探索，術者已經熟練掌握胸腹腔鏡下 McKeown 技術，取得了不錯的臨床效果，其所在醫療組食管癌術后食管瘺發生率低于 5%，已經成為中上段食管癌的常規手術方式。
3 技術討論
3.1 胸部觀察孔的選擇
胸部操作我們一般選擇第 7 肋做觀察孔，但若遇到短胖體型的患者，為防止膈肌過高干擾視線，可換在第 6 肋做觀察孔。觀察孔的位置位于肋骨腋后線與腋中線之間，不宜太靠后或太靠前，前者脊柱會遮擋視線，后者會被肺及膈肌遮擋視線。
3.2 雙側喉返神經保護
雙側喉返神經旁淋巴結轉移率較高，手術中應該重點清掃，但清掃過程中應該保護喉返神經，以免發生損傷。清掃右側喉返神經時，利用副操作孔抓持縱隔胸膜，在迷走神經與鎖骨下動脈交界處，用分離鉗鏤空周圍組織，找到迷走神經右喉返支，辨識清楚后再進行清掃。清掃左側喉返神經時，將氣管下壓，暴露氣管-食管溝旁的左側喉返神經，用無創抓鉗提起喉返神經旁組織，用剪刀銳性分離周圍淋巴結與左喉返神經，用能量器械應慎重，以免發生對神經的熱損傷。
3.3 腹部注意事項
腹腔操作我們習慣于先從大彎側再到小彎側，先游離完胃大彎后再游離小彎直至膈肌腳，游離時不宜對胃進行鉗夾，抓持鉗盡量抓持胃的系膜，制備管狀胃的時候，用溫熱水保持胃黏膜濕潤。松解胃時，注意將幽門周圍粘連帶徹底松解，以防止術后患者出現幽門折疊造成梗阻。
3.4 視頻要點概述
患者，男，71 歲，以“進行性吞咽困難 3 個月”入院。胃鏡提示食管距門齒 25～28 cm 占位性病變，病理活檢提示鱗癌。氣管鏡未見異常，頸胸腹部 CT 未發現遠處轉移，頸部淋巴結未見明顯腫大。心肺功能未見異常。臨床診斷食管中段鱗癌 cT3N0M0Ⅱ期，患者拒絕行術前新輔助治療。術后病理報告提示食管中高分化鱗癌，侵及食管全層，右喉返神經淋巴結見癌轉移，病理分期 pT3N1M0，ⅢB 期。
手術視頻分為胸腔食管游離及腹腔胃游離兩個部分（www.tcsurg.org）。
利益沖突：無。
作者貢獻：王睿負責手術實施及文章撰寫；汪天虎負責手術指導及質量把控；張宏及羅志林是手術主要助手；李東、黃承路、唐劍明、羅程文為手術次要助手；田杰負責手術視頻剪輯。