引用本文： 侯廣杰, 連戈, 郭寶峰, 王凱, 魏立. 胸腹腔鏡聯合切除局部晚期食管癌手術視頻要點. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(6): 627-628. doi: 10.7507/1007-4848.202003069 復制
1 技術背景介紹
胸腹腔鏡聯合微創手術治療食管癌正在成為主流。相較傳統的開放手術，微創手術并發癥更少且具有不遜于開放三切口手術的腫瘤切除效果[1]。新輔助化療或放化療對改善進展期和局部晚期食管癌預后的作用已毋庸置疑[2]。但實際工作中，新輔助化療無效后需進行挽救性手術的局部晚期食管癌患者仍然是術者經常要面對的難題。
2 技術創新點或特點
我們采用國內較多見的側俯臥位，4 個 Trocar 的切口設計。觀察孔在第 6 肋間腋后線，主操作孔在近腋后線第 3 肋間，放置 12 mm Trocar，方便進出紗布和清掃淋巴結。2 個輔助操作孔位于肩胛下角線第 5 和第 9 肋間。
2.1 全程超聲刀操作
超聲刀全程操作優點有：（1）具有更確切的止血效果，可以直接凝閉切斷直徑較粗的支氣管動脈及主動脈發出的食管支，使得手術更安全，視野更清晰。（2）沒有電鉤的電傳導損傷，超聲刀激發時始終將非工作面對向保留側組織，具有很好的組織保護作用，有利于減少喉返神經損傷。（3）功能多樣，可以夾持牽拉、解剖分離、血管凝閉、組織切開。我們常用右手持超聲刀與左手持分離鉗形成左右遞進式分離切開操作，有助于加快手術進程和困難腫瘤的切除，這種技巧在本視頻中有所體現。
2.2 隆突下淋巴結的總體整塊切除
隆突下淋巴結與食管整塊切除更符合腫瘤學原則，尤其對于胸中段進展期食管癌，如本例患者，胸中段腫瘤與隆突下腫大淋巴結相接，腫瘤直接侵犯導致隆突下淋巴結轉移率明顯增高，整體切除更符合無瘤原則。但該處淋巴結清掃時容易滲血或出血影響手術視野，整體切除較分開處理難度更大。
2.3 奇靜脈的預防性阻斷
對本例患者進行腫瘤游離時，發現腫瘤與奇靜脈關系密切，疑似奇靜脈受侵，為防止意外出血，術者使用 Hemolock 預防性地阻斷了疑似受侵奇靜脈的兩端及對應肋間靜脈。阻斷后解剖分離發現腫瘤只是與血管外膜緊密粘連。我們認為腔鏡下對于可能出血的血管預防性阻斷奇靜脈可以避免大出血風險，如果腫瘤侵犯該處血管，也可安全切除該處奇靜脈。
2.4 管狀胃制作吻合的規范化
我們的管狀胃制作原則要求切割邊緣盡可能平行等長于胃大彎側，因此切割時應有適當張力將胃小彎側展開，避免胃黏膜在皺縮狀態下被切割釘合，可能導致上提牽拉時胃黏膜撕裂，管狀胃寬度 4 cm 左右。吻合口放在大彎側，盡量保持無張力并接近血管弓，使用圓形吻合器機械吻合。吻合后管狀胃及食管放回縱隔。
3 技術應用開展情況
我們經過一段模仿學習過程，逐步根據工作和團隊具體情況形成了自己的技術特點。目前，在我們手術組，胸腹腔鏡聯合微創術式已完全替代傳統的左或右胸開放手術。吻合口瘺和喉返神經損傷的發生率降到較低水平，不再是困擾臨床的問題。
4 技術討論
4.1 超聲刀的使用心得與技巧
超聲刀是把多功能“鈍刀”，為保證手術安全，超聲刀在凝閉血管時應注意在無張力下切斷，即略放松牽引手，防止血管被拉斷，在處理較粗的血管，如支氣管動脈或胃網膜左動脈時，可以多點凝閉，起到類似雙重結扎的效果。“small bite”是超聲刀使用的重要原則，“小步快走”可使解剖更清晰，避免大塊切割出現的意外出血。當腫瘤在貼近主動脈時，注意通過超聲刀頭的輕微旋轉使工作面離開大血管。超聲刀連續激發時會導致刀頭周圍組織溫度過高，因此，在靠近重要組織結構如喉返神經、氣管膜部、大血管時要注意高溫損傷。此時應停頓等刀頭降溫后繼續激發。我們通常在超聲刀“滴滴”3 次后停頓幾秒再激發。
4.2 胸導管的處理
胸導管在奇靜脈弓上與食管緊鄰，當腫瘤局限在食管肌層以內，其與食管系膜分屬不同層次，操作中注意層次則不會損傷。局部晚期腫瘤常突破食管肌層，胸導管受累時則應切除受累胸導管。當胸導管損傷或可疑損傷時，低位結扎胸導管以防止乳糜胸發生。根據已有研究，結扎部位應低于第 9 胸椎。
4.3 不足之處
本例患者腫瘤已侵犯主動脈外膜、胸導管，最好將主動脈外膜及其內的胸導管整塊切除，以保證環周切緣，并在切除后標記可疑殘余部分送檢病理，判斷環周切緣情況，以決定是否補充術后放療。
5 視頻要點概述
患者，男，67 歲，主訴“進行性吞咽困難 2 個月余”入院，CT 提示食管中段明顯增厚并隆突下淋巴結腫大，胃鏡提示距門齒 25～33 cm 食管鱗狀細胞癌，影像檢查未發現遠處轉移。臨床診斷食管中段鱗狀細胞癌 cT3～4N2M0。入院后予紫杉醇與順鉑聯合化療方案新輔助化療兩周期，病變無緩解。多學科評估后轉行胸腹腔鏡聯合食管癌根治術。本手術視頻展示了 1 例困難的局部晚期 T4a 食管癌胸部食管游離和淋巴結清掃的手術過程及技巧（
利益沖突：無。
作者貢獻：侯廣杰為術者及視頻作者，負責初稿撰寫；魏立負責論文審閱；連戈負責論文設計、數據整理與分析、論文修改；郭寶峰、王凱為手術助手，負責數據整理和患者隨訪。
1 技術背景介紹
胸腹腔鏡聯合微創手術治療食管癌正在成為主流。相較傳統的開放手術，微創手術并發癥更少且具有不遜于開放三切口手術的腫瘤切除效果[1]。新輔助化療或放化療對改善進展期和局部晚期食管癌預后的作用已毋庸置疑[2]。但實際工作中，新輔助化療無效后需進行挽救性手術的局部晚期食管癌患者仍然是術者經常要面對的難題。
2 技術創新點或特點
我們采用國內較多見的側俯臥位，4 個 Trocar 的切口設計。觀察孔在第 6 肋間腋后線，主操作孔在近腋后線第 3 肋間，放置 12 mm Trocar，方便進出紗布和清掃淋巴結。2 個輔助操作孔位于肩胛下角線第 5 和第 9 肋間。
2.1 全程超聲刀操作
超聲刀全程操作優點有：（1）具有更確切的止血效果，可以直接凝閉切斷直徑較粗的支氣管動脈及主動脈發出的食管支，使得手術更安全，視野更清晰。（2）沒有電鉤的電傳導損傷，超聲刀激發時始終將非工作面對向保留側組織，具有很好的組織保護作用，有利于減少喉返神經損傷。（3）功能多樣，可以夾持牽拉、解剖分離、血管凝閉、組織切開。我們常用右手持超聲刀與左手持分離鉗形成左右遞進式分離切開操作，有助于加快手術進程和困難腫瘤的切除，這種技巧在本視頻中有所體現。
2.2 隆突下淋巴結的總體整塊切除
隆突下淋巴結與食管整塊切除更符合腫瘤學原則，尤其對于胸中段進展期食管癌，如本例患者，胸中段腫瘤與隆突下腫大淋巴結相接，腫瘤直接侵犯導致隆突下淋巴結轉移率明顯增高，整體切除更符合無瘤原則。但該處淋巴結清掃時容易滲血或出血影響手術視野，整體切除較分開處理難度更大。
2.3 奇靜脈的預防性阻斷
對本例患者進行腫瘤游離時，發現腫瘤與奇靜脈關系密切，疑似奇靜脈受侵，為防止意外出血，術者使用 Hemolock 預防性地阻斷了疑似受侵奇靜脈的兩端及對應肋間靜脈。阻斷后解剖分離發現腫瘤只是與血管外膜緊密粘連。我們認為腔鏡下對于可能出血的血管預防性阻斷奇靜脈可以避免大出血風險，如果腫瘤侵犯該處血管，也可安全切除該處奇靜脈。
2.4 管狀胃制作吻合的規范化
我們的管狀胃制作原則要求切割邊緣盡可能平行等長于胃大彎側，因此切割時應有適當張力將胃小彎側展開，避免胃黏膜在皺縮狀態下被切割釘合，可能導致上提牽拉時胃黏膜撕裂，管狀胃寬度 4 cm 左右。吻合口放在大彎側，盡量保持無張力并接近血管弓，使用圓形吻合器機械吻合。吻合后管狀胃及食管放回縱隔。
3 技術應用開展情況
我們經過一段模仿學習過程，逐步根據工作和團隊具體情況形成了自己的技術特點。目前，在我們手術組，胸腹腔鏡聯合微創術式已完全替代傳統的左或右胸開放手術。吻合口瘺和喉返神經損傷的發生率降到較低水平，不再是困擾臨床的問題。
4 技術討論
4.1 超聲刀的使用心得與技巧
超聲刀是把多功能“鈍刀”，為保證手術安全，超聲刀在凝閉血管時應注意在無張力下切斷，即略放松牽引手，防止血管被拉斷，在處理較粗的血管，如支氣管動脈或胃網膜左動脈時，可以多點凝閉，起到類似雙重結扎的效果。“small bite”是超聲刀使用的重要原則，“小步快走”可使解剖更清晰，避免大塊切割出現的意外出血。當腫瘤在貼近主動脈時，注意通過超聲刀頭的輕微旋轉使工作面離開大血管。超聲刀連續激發時會導致刀頭周圍組織溫度過高，因此，在靠近重要組織結構如喉返神經、氣管膜部、大血管時要注意高溫損傷。此時應停頓等刀頭降溫后繼續激發。我們通常在超聲刀“滴滴”3 次后停頓幾秒再激發。
4.2 胸導管的處理
胸導管在奇靜脈弓上與食管緊鄰，當腫瘤局限在食管肌層以內，其與食管系膜分屬不同層次，操作中注意層次則不會損傷。局部晚期腫瘤常突破食管肌層，胸導管受累時則應切除受累胸導管。當胸導管損傷或可疑損傷時，低位結扎胸導管以防止乳糜胸發生。根據已有研究，結扎部位應低于第 9 胸椎。
4.3 不足之處
本例患者腫瘤已侵犯主動脈外膜、胸導管，最好將主動脈外膜及其內的胸導管整塊切除，以保證環周切緣，并在切除后標記可疑殘余部分送檢病理，判斷環周切緣情況，以決定是否補充術后放療。
5 視頻要點概述
患者，男，67 歲，主訴“進行性吞咽困難 2 個月余”入院，CT 提示食管中段明顯增厚并隆突下淋巴結腫大，胃鏡提示距門齒 25～33 cm 食管鱗狀細胞癌，影像檢查未發現遠處轉移。臨床診斷食管中段鱗狀細胞癌 cT3～4N2M0。入院后予紫杉醇與順鉑聯合化療方案新輔助化療兩周期，病變無緩解。多學科評估后轉行胸腹腔鏡聯合食管癌根治術。本手術視頻展示了 1 例困難的局部晚期 T4a 食管癌胸部食管游離和淋巴結清掃的手術過程及技巧（
利益沖突：無。
作者貢獻：侯廣杰為術者及視頻作者，負責初稿撰寫；魏立負責論文審閱；連戈負責論文設計、數據整理與分析、論文修改；郭寶峰、王凱為手術助手，負責數據整理和患者隨訪。