引用本文： 戴亨紛, 鄭彩云, 鄭巧文, 薛妍, 陳旭, 劉云春, 張宏. 基于互聯網的遠程醫療應用于華法林管理的系統評價與 Meta 分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(12): 1454-1459. doi: 10.7507/1007-4848.202004003 復制
血栓性疾病是嚴重危害人類健康的常見疾病，隨著其發病率及死亡率的逐年升高，成為導致全球人口死亡的第一位原因[1]。其不僅給患者帶來身心痛苦，而且給患者家庭帶來沉重的經濟負擔。其涉及的疾病主要有心房顫動、深靜脈血栓形成、肺栓塞、腦梗死等。口服抗凝藥是一種用于預防及治療血栓栓塞性疾病的藥物，主要包括維生素 K 拮抗劑（如華法林）和非維生素 K 拮抗劑（如利伐沙班、阿哌沙班、達比加群酯），后者又稱新型口服抗凝藥，兩者是臨床實踐中最常用的口服抗凝藥物。華法林自 20 世紀 50 年代開始應用于臨床，但由于其治療窗窄、國際標準化比值（INR）監測頻繁、同其它藥物和食物相互作用多、出血風險大以及用藥依從性差等問題影響其臨床使用[2]。與華法林相比，新型口服抗凝藥具有更高的療效/安全比，無需常規的凝血指標監測即可獲得可預測的抗凝作用以及較少的食物和藥物相互作用。但是，由于新型口服抗凝藥昂貴的價格以及抗凝作用會在最后一次攝入后 12～24 h 內減弱等問題，使得其依從性至關重要[3]。因此，急需采取有效的華法林管理措施。
隨著移動技術的不斷發展，越來越多的基于技術的干預方式被應用于慢性疾病的自我管理，包括糖尿病、高血壓、心力衰竭等[4]。近年來，除常規的抗凝門診隨訪外，遠程醫療也越來越多應用于血栓栓塞性疾病的抗凝管理中。遠程醫療以通信、網絡、多媒體等技術為媒介為患者提供醫學信息和服務，包括遠程診斷、會診、治療、護理、教育等醫學活動，已被廣泛應用于疾病預防、疾病監控、慢性病自我管理、健康教育和促進健康行為等方面[5]。遠程醫療成為一種越來越受歡迎的模式，有研究[6]表明這些干預措施可以管理疾病包括患者教育、癥狀監測、隨訪、鼓勵和跟蹤藥物依從性，因為它可以通過電話、互聯網、語音郵件消息和應用程序等進行訪問。與傳統管理模式相比，遠程醫療的抗凝管理模式可提高患者口服華法林抗凝的療效，同時可降低患者醫療成本，提高患者的生活質量和滿意度[7]。然而，目前還沒有發表系統評價或 Meta 分析來總結遠程醫療對華法林管理的作用。因此，本研究旨在通過 Meta 分析來評價遠程醫療的干預在口服抗凝管理中的有效性和安全性，為臨床開展遠程醫療管理提供證據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
（1）研究對象為需要口服華法林的血栓栓塞性疾病患者（包括心房顫動、靜脈血栓、心臟瓣膜置換、卒中等），年齡≥18 歲；（2）試驗組為遠程醫療技術干預華法林管理，且有對照組，對照組干預措施為普通抗凝專科門診進行華法林管理，根據患者最新的 INR 報告和以往的血栓出血史調整華法林的劑量，華法林的劑量以 1/4 的量加減；（3）結局指標包含遠程醫療對華法林管理的有效性和安全性中的一種或兩種，有效性以 INR 治療目標范圍內時間比（TTR）表示，安全性以血栓和出血事件（thrombus and bleeding events）表示；（4）文獻用中文或英文發表。
1.1.2 排除標準
（1）數據不完整或無法提取的文獻；（2）無對照組的研究；（3）重復報告；（4）綜述、模型研究、個案分享、文獻評閱或會議摘要等。
1.2 文獻檢索
系統檢索 PubMed、EMbase、Cochrane Library、中國知網、萬方、維普等數據庫，并結合文獻追溯檢索方法，檢索時限為每個數據庫建庫至 2020 年 2 月 1 日，檢索關鍵詞為“oral anticoagulant therapy”、“warfarin therapy”、“oral anticoagulation management” 、“telephone”、“mHealth”、“Internet”、“telemedicine”、抗凝、華法林、電話、移動、遠程等。
1.3 文獻篩選與數據提取
所有的參考文獻都由 2 名研究員通過標題和摘要初步篩選。相關文獻再閱讀全文，并分別獨立提取數據，有分歧的數據通過協商決定。提取內容包括：（1）納入文獻的基本信息，包括研究題目、作者、發表時間等；（2）研究對象的基線特征，包括病例數、中位年齡、隨訪時間等；（3）干預組與對照組的具體干預項目細節；（4）主要結局指標：包括 TTR 和出血及血栓事件。
1.4 文獻質量評價
根據 Cochrane 系統評價手冊的文獻評價標準，應用 Cochrane 風險偏倚評估工具（risk of bias，ROB）對納入的隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT）進行偏倚風險評估[8]，應用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對納入的其它類型研究進行質量評估[9]。
1.5 統計學分析
采用 R 語言軟件對資料進行 Meta 分析。用 χ2 檢驗進行異質性檢驗，同時結合 I2 進行定量分析。若 P≥0.05 且 I2≤50%，無臨床異質性，則采用固定效應模型進行合并分析；若 P<0.05，且 I2>50%，采用隨機效應模型進行合并分析，并通過逐一排除文獻的方式進行敏感性分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 檢索結果
系統文獻檢索共得到 7 215 篇文獻，通過文獻追溯的方式檢索到 24 篇，共計 7 239 篇，查重后剩下 5 684 篇。進一步篩選，排除文獻 5 651 篇，經過閱讀 33 篇全文，排除 21 篇文獻，最后選取 12 篇進行 Meta 分析，文獻篩選流程圖見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
2.2 納入文獻基本特征及質量評價
納入的 12 篇文獻含 8 112 例患者，其中干預組 3 726 例，對照組 4 386 例。納入文獻的基本特征見表 1。RCT 利用 Cochrane 系統評價方法進行質量評價，其它類型研究利用 NOS 量表進行質量評價。所納入的文獻整體質量較好；見圖 2 及表 2。
表1
納入研究的基本特征
圖2
納入隨機對照試驗的Cochrane 偏倚風險圖
表2
納入非隨機對照研究和觀察性研究的 Newcastle–Ottawa Scale（NOS）量表評分
2.3 Meta 分析
2.3.1 INR 治療目標范圍時間比
共納入 5 篇文獻，共有 4 930 例患者，其中干預組 2 534 例，對照組 2 396 例。采用隨機效應模型進行 Meta 分析，結果顯示：遠程醫療干預組的有效性明顯高于對照組，其差異有統計學意義［MD=6.52，95%CI（2.13，10.92），P<0.01，I2=89%］；見圖 3。
圖3
兩組抗凝有效性（TTR）比較的 Meta 分析
2.3.2 出血事件發生率
8 篇文獻報道了主要出血事件，共 6 606 例患者，干預組 3 241 例，對照組 3 365 例。利用固定效應模型進行合并分析，結果顯示：兩組差異無統計學意義［RR=0.61，95%CI（0.46，0.81），P=0.97，I2=0%］；見圖 4。
圖4
兩組抗凝出血事件比較的 Meta 分析
2.3.3 血栓栓塞事件發生率
7 篇文獻報告了血栓栓塞事件，共 3 942 例患者，干預組 2 333 例，對照組 1 609 例，采用固定效應模型進行分析，結果顯示：兩組差異無統計學意義［RR=0.50，95%CI（0.29，0.85），P=0.63，I2=0%］；見圖 5。
圖5
兩組抗凝血栓事件比較的 Meta 分析
2.3.4 敏感性分析
采用固定效應模型和隨機效應模型對數據進行分析，結果的一致性在一定程度上反映了組合結果的可靠性。采用兩個效應模型分析各風險因素的綜合效應，計算 95%CI。結果相似，說明本研究的結果具有穩定性。
2.3.5 其它結果
遠程醫療管理模式比傳統管理模式在患者抗凝知識、患者滿意度、生活質量、INR 等指標上均有提高。
3 討論
隨著人口老齡化的進程，人們生活方式及習慣的改變，血栓栓塞性疾病屬于全身性疾病，涉及多個器官系統，錯綜復雜，因此成為全球性的重大健康問題。大量研究證實抗凝治療可使靜脈血栓性疾病、動脈血栓性疾病、心腔內血栓、血栓性疾病相關的凝血纖溶問題以及其它疾病的血栓防治問題等臨床獲益，且優于抗血小板治療。抗凝治療針對每種疾病類型有不同的抗凝方案，如何平衡抗凝治療的有效性和安全性一直以來具有挑戰性。不同抗凝藥物的選擇，成本投入、收益比如何，抗凝療程如何決定，目前還是一個相對主觀的模糊概念。“精準醫學” 時代的到來，將為每例血栓性疾病高風險患者找到獲益-風險比最高的個體化抗凝方案，即利用更高效醫療資源，獲得更佳的臨床治療效果[22]。因此急需有效的抗凝管理模式。
目前抗凝的管理模式主要有傳統管理、自我管理及遠程管理模式[20]。近年來有系統研究表明，在藥師領導的抗凝管理模式中，抗凝的安全性較高。藥師主導的抗凝管理被許多國家認可為一種行之有效的抗凝管理模式，可在全球范圍內推廣[23]。也有學者提出自我監測模式與自我管理模式（患者通過培訓學習相關抗凝知識使用便攜式血凝儀監測 INR，并自行調整華法林的劑量及復查時間），相比于傳統門診管理模式，能夠明顯提高患者的抗凝監測頻率，從而提高 TTR[24]。遠程醫療管理抗凝在技術先進的時代很容易獲得，可降低對門診容量和等待時間的要求。能有效、專業地傳授患者抗凝知識，提供指標解釋，及時提供劑量調整方案等服務。
我們對 4 個 RCT 和 8 個觀察或隊列研究進行了 Meta 分析，并探討與傳統口服抗凝管理措施相比，遠程醫療管理抗凝是否對患者有益且安全。由于華法林的治療窗較窄，劑量不足可能形成血栓，過量又易出血，且個體差異大，易受食物、藥物等影響，臨床實踐中大部分口服抗凝管理所關注的藥物是華法林。TTR 是華法林抗凝治療出血及栓塞事件最顯著的預測因子，TTR 越高，相應的抗凝出血及血栓風險越低，國際上推薦使用 TTR 作為口服抗凝管理的評估指標，能一定程度上反映抗凝管理質量[25-26]。本研究 TTR 分析共涉及 5 項研究，結果顯示，遠程醫療干預組的有效性明顯高于對照組，其差異有統計學意義。然而組間異質性較大，我們分別對年齡、干預模式、隨訪模式以及文獻類型進行亞組分析，仍沒有找到異質性較大的原因。我們分析：（1）每個研究都是單中心研究，具有患者地域性；（2）各機構的醫療水平參差不齊；（3）每個研究隨訪的時間差異太大；（4）各地的醫保政策和醫療成本不同，影響了患者的就診等。血栓和出血事件分析分別涉及 7 和 8 項研究，然而兩組均無顯著性差異。
本研究不同于其它關于抗凝管理的 Meta 分析，觀察的視角是基于互聯網的遠程醫療對抗凝管理的影響，但其也有局限性：（1）僅納入了中、英文研究，可能存在文獻收錄不全及潛在的語種偏倚；（2）納入研究的文獻類型不同，有 RCT、觀察性研究、隊列研究等，可能存在檢驗效能不足；（3）各研究納入的患者疾病千差萬別，涵蓋了需要口服抗凝治療的所有患者；（4）個別不良事件結果往往沒有報道，這可能會導致潛在的發表偏倚。
綜上所述，基于我們現有的證據表明，遠程醫療管理模式與常規抗凝管理相比，對慢性血栓性疾病患者的抗凝療效有獲益，而血栓和出血事件上無顯著差異。華法林治療的獲益和風險需要合理有效的監護，規范的監護需選擇合適的管理模式。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：戴亨紛和鄭彩云負責論文設計、實施研究、數據整理與分析、論文撰寫與修改；陳旭、劉云春負責論文審閱與修改；鄭巧文、薛妍負責實施研究、補充數據；張宏負責數據整理與分析。
血栓性疾病是嚴重危害人類健康的常見疾病，隨著其發病率及死亡率的逐年升高，成為導致全球人口死亡的第一位原因[1]。其不僅給患者帶來身心痛苦，而且給患者家庭帶來沉重的經濟負擔。其涉及的疾病主要有心房顫動、深靜脈血栓形成、肺栓塞、腦梗死等。口服抗凝藥是一種用于預防及治療血栓栓塞性疾病的藥物，主要包括維生素 K 拮抗劑（如華法林）和非維生素 K 拮抗劑（如利伐沙班、阿哌沙班、達比加群酯），后者又稱新型口服抗凝藥，兩者是臨床實踐中最常用的口服抗凝藥物。華法林自 20 世紀 50 年代開始應用于臨床，但由于其治療窗窄、國際標準化比值（INR）監測頻繁、同其它藥物和食物相互作用多、出血風險大以及用藥依從性差等問題影響其臨床使用[2]。與華法林相比，新型口服抗凝藥具有更高的療效/安全比，無需常規的凝血指標監測即可獲得可預測的抗凝作用以及較少的食物和藥物相互作用。但是，由于新型口服抗凝藥昂貴的價格以及抗凝作用會在最后一次攝入后 12～24 h 內減弱等問題，使得其依從性至關重要[3]。因此，急需采取有效的華法林管理措施。
隨著移動技術的不斷發展，越來越多的基于技術的干預方式被應用于慢性疾病的自我管理，包括糖尿病、高血壓、心力衰竭等[4]。近年來，除常規的抗凝門診隨訪外，遠程醫療也越來越多應用于血栓栓塞性疾病的抗凝管理中。遠程醫療以通信、網絡、多媒體等技術為媒介為患者提供醫學信息和服務，包括遠程診斷、會診、治療、護理、教育等醫學活動，已被廣泛應用于疾病預防、疾病監控、慢性病自我管理、健康教育和促進健康行為等方面[5]。遠程醫療成為一種越來越受歡迎的模式，有研究[6]表明這些干預措施可以管理疾病包括患者教育、癥狀監測、隨訪、鼓勵和跟蹤藥物依從性，因為它可以通過電話、互聯網、語音郵件消息和應用程序等進行訪問。與傳統管理模式相比，遠程醫療的抗凝管理模式可提高患者口服華法林抗凝的療效，同時可降低患者醫療成本，提高患者的生活質量和滿意度[7]。然而，目前還沒有發表系統評價或 Meta 分析來總結遠程醫療對華法林管理的作用。因此，本研究旨在通過 Meta 分析來評價遠程醫療的干預在口服抗凝管理中的有效性和安全性，為臨床開展遠程醫療管理提供證據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
（1）研究對象為需要口服華法林的血栓栓塞性疾病患者（包括心房顫動、靜脈血栓、心臟瓣膜置換、卒中等），年齡≥18 歲；（2）試驗組為遠程醫療技術干預華法林管理，且有對照組，對照組干預措施為普通抗凝專科門診進行華法林管理，根據患者最新的 INR 報告和以往的血栓出血史調整華法林的劑量，華法林的劑量以 1/4 的量加減；（3）結局指標包含遠程醫療對華法林管理的有效性和安全性中的一種或兩種，有效性以 INR 治療目標范圍內時間比（TTR）表示，安全性以血栓和出血事件（thrombus and bleeding events）表示；（4）文獻用中文或英文發表。
1.1.2 排除標準
（1）數據不完整或無法提取的文獻；（2）無對照組的研究；（3）重復報告；（4）綜述、模型研究、個案分享、文獻評閱或會議摘要等。
1.2 文獻檢索
系統檢索 PubMed、EMbase、Cochrane Library、中國知網、萬方、維普等數據庫，并結合文獻追溯檢索方法，檢索時限為每個數據庫建庫至 2020 年 2 月 1 日，檢索關鍵詞為“oral anticoagulant therapy”、“warfarin therapy”、“oral anticoagulation management” 、“telephone”、“mHealth”、“Internet”、“telemedicine”、抗凝、華法林、電話、移動、遠程等。
1.3 文獻篩選與數據提取
所有的參考文獻都由 2 名研究員通過標題和摘要初步篩選。相關文獻再閱讀全文，并分別獨立提取數據，有分歧的數據通過協商決定。提取內容包括：（1）納入文獻的基本信息，包括研究題目、作者、發表時間等；（2）研究對象的基線特征，包括病例數、中位年齡、隨訪時間等；（3）干預組與對照組的具體干預項目細節；（4）主要結局指標：包括 TTR 和出血及血栓事件。
1.4 文獻質量評價
根據 Cochrane 系統評價手冊的文獻評價標準，應用 Cochrane 風險偏倚評估工具（risk of bias，ROB）對納入的隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT）進行偏倚風險評估[8]，應用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對納入的其它類型研究進行質量評估[9]。
1.5 統計學分析
采用 R 語言軟件對資料進行 Meta 分析。用 χ2 檢驗進行異質性檢驗，同時結合 I2 進行定量分析。若 P≥0.05 且 I2≤50%，無臨床異質性，則采用固定效應模型進行合并分析；若 P<0.05，且 I2>50%，采用隨機效應模型進行合并分析，并通過逐一排除文獻的方式進行敏感性分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 檢索結果
系統文獻檢索共得到 7 215 篇文獻，通過文獻追溯的方式檢索到 24 篇，共計 7 239 篇，查重后剩下 5 684 篇。進一步篩選，排除文獻 5 651 篇，經過閱讀 33 篇全文，排除 21 篇文獻，最后選取 12 篇進行 Meta 分析，文獻篩選流程圖見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
2.2 納入文獻基本特征及質量評價
納入的 12 篇文獻含 8 112 例患者，其中干預組 3 726 例，對照組 4 386 例。納入文獻的基本特征見表 1。RCT 利用 Cochrane 系統評價方法進行質量評價，其它類型研究利用 NOS 量表進行質量評價。所納入的文獻整體質量較好；見圖 2 及表 2。
表1
納入研究的基本特征
圖2
納入隨機對照試驗的Cochrane 偏倚風險圖
表2
納入非隨機對照研究和觀察性研究的 Newcastle–Ottawa Scale（NOS）量表評分
2.3 Meta 分析
2.3.1 INR 治療目標范圍時間比
共納入 5 篇文獻，共有 4 930 例患者，其中干預組 2 534 例，對照組 2 396 例。采用隨機效應模型進行 Meta 分析，結果顯示：遠程醫療干預組的有效性明顯高于對照組，其差異有統計學意義［MD=6.52，95%CI（2.13，10.92），P<0.01，I2=89%］；見圖 3。
圖3
兩組抗凝有效性（TTR）比較的 Meta 分析
2.3.2 出血事件發生率
8 篇文獻報道了主要出血事件，共 6 606 例患者，干預組 3 241 例，對照組 3 365 例。利用固定效應模型進行合并分析，結果顯示：兩組差異無統計學意義［RR=0.61，95%CI（0.46，0.81），P=0.97，I2=0%］；見圖 4。
圖4
兩組抗凝出血事件比較的 Meta 分析
2.3.3 血栓栓塞事件發生率
7 篇文獻報告了血栓栓塞事件，共 3 942 例患者，干預組 2 333 例，對照組 1 609 例，采用固定效應模型進行分析，結果顯示：兩組差異無統計學意義［RR=0.50，95%CI（0.29，0.85），P=0.63，I2=0%］；見圖 5。
圖5
兩組抗凝血栓事件比較的 Meta 分析
2.3.4 敏感性分析
采用固定效應模型和隨機效應模型對數據進行分析，結果的一致性在一定程度上反映了組合結果的可靠性。采用兩個效應模型分析各風險因素的綜合效應，計算 95%CI。結果相似，說明本研究的結果具有穩定性。
2.3.5 其它結果
遠程醫療管理模式比傳統管理模式在患者抗凝知識、患者滿意度、生活質量、INR 等指標上均有提高。
3 討論
隨著人口老齡化的進程，人們生活方式及習慣的改變，血栓栓塞性疾病屬于全身性疾病，涉及多個器官系統，錯綜復雜，因此成為全球性的重大健康問題。大量研究證實抗凝治療可使靜脈血栓性疾病、動脈血栓性疾病、心腔內血栓、血栓性疾病相關的凝血纖溶問題以及其它疾病的血栓防治問題等臨床獲益，且優于抗血小板治療。抗凝治療針對每種疾病類型有不同的抗凝方案，如何平衡抗凝治療的有效性和安全性一直以來具有挑戰性。不同抗凝藥物的選擇，成本投入、收益比如何，抗凝療程如何決定，目前還是一個相對主觀的模糊概念。“精準醫學” 時代的到來，將為每例血栓性疾病高風險患者找到獲益-風險比最高的個體化抗凝方案，即利用更高效醫療資源，獲得更佳的臨床治療效果[22]。因此急需有效的抗凝管理模式。
目前抗凝的管理模式主要有傳統管理、自我管理及遠程管理模式[20]。近年來有系統研究表明，在藥師領導的抗凝管理模式中，抗凝的安全性較高。藥師主導的抗凝管理被許多國家認可為一種行之有效的抗凝管理模式，可在全球范圍內推廣[23]。也有學者提出自我監測模式與自我管理模式（患者通過培訓學習相關抗凝知識使用便攜式血凝儀監測 INR，并自行調整華法林的劑量及復查時間），相比于傳統門診管理模式，能夠明顯提高患者的抗凝監測頻率，從而提高 TTR[24]。遠程醫療管理抗凝在技術先進的時代很容易獲得，可降低對門診容量和等待時間的要求。能有效、專業地傳授患者抗凝知識，提供指標解釋，及時提供劑量調整方案等服務。
我們對 4 個 RCT 和 8 個觀察或隊列研究進行了 Meta 分析，并探討與傳統口服抗凝管理措施相比，遠程醫療管理抗凝是否對患者有益且安全。由于華法林的治療窗較窄，劑量不足可能形成血栓，過量又易出血，且個體差異大，易受食物、藥物等影響，臨床實踐中大部分口服抗凝管理所關注的藥物是華法林。TTR 是華法林抗凝治療出血及栓塞事件最顯著的預測因子，TTR 越高，相應的抗凝出血及血栓風險越低，國際上推薦使用 TTR 作為口服抗凝管理的評估指標，能一定程度上反映抗凝管理質量[25-26]。本研究 TTR 分析共涉及 5 項研究，結果顯示，遠程醫療干預組的有效性明顯高于對照組，其差異有統計學意義。然而組間異質性較大，我們分別對年齡、干預模式、隨訪模式以及文獻類型進行亞組分析，仍沒有找到異質性較大的原因。我們分析：（1）每個研究都是單中心研究，具有患者地域性；（2）各機構的醫療水平參差不齊；（3）每個研究隨訪的時間差異太大；（4）各地的醫保政策和醫療成本不同，影響了患者的就診等。血栓和出血事件分析分別涉及 7 和 8 項研究，然而兩組均無顯著性差異。
本研究不同于其它關于抗凝管理的 Meta 分析，觀察的視角是基于互聯網的遠程醫療對抗凝管理的影響，但其也有局限性：（1）僅納入了中、英文研究，可能存在文獻收錄不全及潛在的語種偏倚；（2）納入研究的文獻類型不同，有 RCT、觀察性研究、隊列研究等，可能存在檢驗效能不足；（3）各研究納入的患者疾病千差萬別，涵蓋了需要口服抗凝治療的所有患者；（4）個別不良事件結果往往沒有報道，這可能會導致潛在的發表偏倚。
綜上所述，基于我們現有的證據表明，遠程醫療管理模式與常規抗凝管理相比，對慢性血栓性疾病患者的抗凝療效有獲益，而血栓和出血事件上無顯著差異。華法林治療的獲益和風險需要合理有效的監護，規范的監護需選擇合適的管理模式。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：戴亨紛和鄭彩云負責論文設計、實施研究、數據整理與分析、論文撰寫與修改；陳旭、劉云春負責論文審閱與修改；鄭巧文、薛妍負責實施研究、補充數據；張宏負責數據整理與分析。
