引用本文： 雷想, 劉世棟, 方濤, 韓想想, 王佳露, 宋兵. 經導管主動脈瓣置換術對高齡主動脈瓣狹窄患者臨床療效的系統評價與Meta分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(12): 1446-1453. doi: 10.7507/1007-4848.202002029 復制
主動脈瓣狹窄（aortic valve stenosis，AS）是臨床常見的心臟瓣膜病之一，當相關癥狀出現后保守治療效果不佳，且 5 年內生存率僅為 15%～50%[1]。伴隨全球人口老齡化的進展，近幾十年來 AS 的高齡患者不斷增加，已成為老年人群中發病率和死亡率較高的疾病[2]，嚴重影響其生活質量和生存率，以及加重全球經濟負擔。
外科手術是治療重度 AS 的金標準，但約 30% 患者由于高齡、左心功能不全和/或顯著的多重共病而失去外科手術機會[3-4]。自 2002 年經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）問世后，就逐漸成為中-高危 AS 患者的一種新型治療選擇，并在世界范圍內快速發展普及，目前已在 60 多個國家完成超過 30 萬例[5]，成為高齡 AS 患者的首選手術方式。然而，這些病例中少數是≥90 歲 AS 患者。在評估心臟手術風險時，其歐洲心臟手術風險評分（EuroSCORE Ⅱ）及美國胸外科醫師協會（STS）評分似乎也欠佳[6-7]。盡管有研究[8-9]表明高齡不應該成為 TAVR 的禁忌證，但是≥90 歲 AS 患者能否從中真正獲益仍被質疑。因此，本研究旨在評估高齡 AS 患者在臨床上行 TAVR 的有效性和安全性。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
行 TAVR 后臨床療效對比的隨機對照試驗（RCT）及隊列研究。文種僅限中、英文。
1.1.2 研究對象
根據心臟彩超及 CT 診斷為 AS 且年齡≥90 歲的患者。
1.1.3 干預措施
行 TAVR 治療，對瓣膜類型（球囊擴張式或自膨脹式）或輸送路徑（經心尖或經股動脈等）沒有限制。
1.1.4 結局指標
主要結局指標為全因死亡率（術后院內、30 d、1 年）。次要指標為術后發生卒中（院內、30 d）、心肌梗死（院內、30 d）、出血事件（主要出血事件、致命出血事件）、血管并發癥（大、小血管并發癥）、永久起搏器植入、急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）。
1.1.5 排除標準
（1）病例對照研究、病例報告、會議摘要、評論及社論等；（2）研究數據丟失太多或無法獲得；（3）缺乏全文；（4）重復發表的研究。
1.2 檢索策略
計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library、EMbase、Medline、中國知網（CNKI）、萬方和中國生物醫學文獻數據庫（CBMdisc），檢索時限均從建庫至 2019 年 5 月。此外，還審查了會議記錄和納入文獻的參考文獻，以查找最初數據庫搜索中未確定的其它研究。如果納入研究的數據不完整，我們聯系作者以獲得未發表的數據。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式，中文檢索詞包括經導管主動脈瓣置換術、經導管主動脈瓣植入術、高齡等。英文檢索詞包括 transcatheter aortic valve replacement、transcatheter aortic valve implantation、 nonagenarians 等。
1.3 文獻篩選與資料提取
2 位研究者根據納入及排除標準獨立篩選所有已識別并記錄的文獻標題和摘要，以排除不相關的研究。之后，對相關的研究和完整的文章進行審查，以進一步確定是否納入。如有分歧，則通過與第 3 位研究者進行討論或協商解決。
資料提取包括：第 1 作者、發表年份、研究設計、入組患者例數、基線人口資料、術后并發癥（全因死亡率、卒中、心肌梗死、出血事件、血管并發癥、永久起搏器植入、AKI）和納入研究的質量評價信息。此外，2 位研究者通過預標準化的數據收集表格，從納入的研究中獨立提取數據，并且所有數據均由第 3 位研究者進行進一步修訂，以確保準確性。
1.4 納入研究的方法學質量評價
使用 Cochrane 協作網的偏倚風險工具[10]來評價 RCT 的偏倚風險。使用紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）[11]評價隊列研究的質量，包括：（1）患者選擇（4 個條目，4 分）；（2）組間可比性（1 個條目，2 分）；（3）結果測量（3 個條目，3 分）。共 3 部分 8 個條目，滿分為 9 分，評價后分數越高則表明研究質量越高。≥7 分為高質量研究，5～6 分為中等質量研究，≤4 分為低質量研究。由 2 位研究者對納入研究進行偏倚風險評價，并交叉核對，如遇分歧則討論解決，必要時交由第 3 位研究者裁定。
1.5 統計學分析
采用 RevMan 5.3 和 Stata 15.0 軟件行系統評價和 Meta 分析。分類變量采用 95% 置信區間（95%CI）的比值比（odds ratio，OR）作為效應量，連續變量則采用 95%CI的均數差（mean difference，MD）作為效應量。使用χ2檢驗和I2定量判斷異質性大小。若研究間無顯著異質性（I2<50%），則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若研究間存在顯著異質性（I2≥50%），則采用隨機效應模型進行 Meta 分析，并行敏感性分析探討異質性來源。在不同的隨訪時間和不同類型的事件中，根據預先設定的標準進行亞組分析，以發現更多的潛在信息。所有的發表偏倚先通過漏斗圖判斷，再使用 Egger 檢驗來評估偏倚的可能性。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
在我們的初步檢索中，發現了 7 004 篇可能符合條件的研究。最終 12 篇臨床研究[12-23]符合納入標準；見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
在 Meta 分析中，共納入 60 186 例患者，其中≥90 歲組有 11 350 例，<90 歲組有 48 836 例。關于研究基線特征、STS 評分和 EuroSCORE Ⅱ的詳細信息見表 1。所有患者的并發癥情況見表 2。納入的 12 項研究均為隊列研究。納入試驗的 NOS 質量評估見表 1。
表1
納入研究中患者的人口基線統計資料（
）
表2
納入研究患者人群的并發癥（%）
2.2 Meta 分析結果
2.2.1 術后全因死亡率
4 篇研究[13-15,20]報道了術后院內全因死亡率，10 篇研究[12-13,15-16,18-23]報道了術后 30 d 全因死亡率，7 篇研究[12-13,15,17-19,22]報道了術后 1 年全因死亡率。研究間無顯著異質性（I2<50%），故采用固定效應模型進行 Meta 分析，結果表明≥90 歲的 AS 患者術后院內全因死亡率［OR=1.51，95%CI（1.37，1.66），P<0.000 01］、30 d 全因死亡率［OR= 1.68，95%CI（1.50，1.89），P<0.000 01］及 1 年全因死亡率［OR= 1.36，95%CI（1.25，1.48），P<0.000 01］均高于<90歲患者，差異有統計學意義；見圖 2。
圖2
術后院內、30 d和 1 年全因死亡率的Meta分析
2.2.2 術后其它并發癥
術后并發癥包括卒中、心肌梗死、出血事件、血管并發癥、植入新的永久起搏器及AKI。研究間無顯著異質性（I2<50%），故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示在術后卒中［OR=1.31，95%CI（1.18，1.46），P<0.000 01］、出血事件［OR=1.14，95%CI（1.07，1.20），P<0.000 01］、血管并發癥［OR=1.31，95%CI（1.18，1.46），P<0.000 01］及植入新的永久起搏器［OR=1.12，95%CI（1.05，1.20），P=0.000 5］方面，年齡≥90歲患者高于< 90歲患者，差異有統計學意義。在心肌梗死［OR=1.19，95%CI （0.90，1.58），P=0.22］及AKI［OR=1.08，95%CI （1.00，1.16），P=0.06］方面，兩者差異無統計學意義；見表 3。
表3
≥90 歲與<90 歲 AS 患者行 TAVR 后并發癥比較
2.3 發表偏倚
采用漏斗圖和 Egger 檢驗來評估發表偏倚。所有結果行漏斗圖分析，均未發現不對稱性。Egger 檢驗顯示術后全因死亡率（P=0.94）、術后卒中（P=0.66）、術后出血事件（P=0.66）、術后血管并發癥（P=0.17）、植入新的永久起搏器（P=0.75）、術后 AKI（P=1.00）、術后心肌梗死（P=0.90）相關研究沒有顯著的發表偏倚。
3 討論
高齡是心血管疾病發展和心血管相關死亡的重要預測因素[24]，EuroSCORE Ⅱ預測死亡風險時，僅年齡一項在女性患者中占 8.89%，在男性患者中占 6.55%[25]。隨著全球老齡化程度提高，≥90 歲 AS 患者不斷增加，在追求延長壽命和提高生活質量的同時，尤其在考慮侵入性治療而非藥物治療時，如何適當管理高齡患者的心血管疾病成為越來越大的挑戰。TAVR 是適用于高風險不能耐受外科手術的嚴重 AS 患者的一種新型治療方法，隨著技術的成熟和先進設備的發展，正在向年輕患者過渡，那么對于≥90 歲高齡患者的療效如何，目前意見尚未統一。因此，本研究通過對比≥90 歲與<90 歲 AS 患者，評估在臨床上為高齡患者實施 TAVR 的可行性。
TAVR 是目前公認治療中-高危 AS 患者的手術方法，但對高齡心臟手術患者，其仍具有較高死亡風險，且更容易出現相關并發癥。（1）與年輕患者相比，≥90 歲的 AS 患者術后的全因死亡率較高，可能主要與術后大出血事件（23.23% vs. 15.08%）、大血管并發癥（3.59% vs. 2.10%）和院內卒中（3.18% vs. 2.30%）的發生率顯著增加有關；（2）在高齡患者中，血管鈣化[26]和血管分支（包括經主動脈、經股動脈、鎖骨下）可能導致嚴重的血管并發癥發生率增高；（3）卒中的高發，可能與高血栓栓塞的風險有關，主要包括普遍存在的動脈粥樣硬化和心房顫動[27]；（4）出血事件的高發，可能是由于術后抗血小板和抗凝治療[28]。然而，目前這些患者最佳的抗血栓治療方案仍存在一些爭議[27]；（5）據報道[29-36]，有 18%～44%的 AS 患者在行 TAVR 后植入永久性起搏器，這可能與左心室間隔厚度和假體植入深度[37]、術前傳導異常、未鈣化主動脈瓣的存在有關[30]。而目前有報道[38-39]認為與年輕患者相比，高齡患者接受永久性起搏器植入并沒有較高的相關并發癥。年齡的增長可能會增加術后并發癥的風險。但值得注意的是，在臨床上是否選擇 TAVR，死亡率低并不是決定預后的唯一因素，特別是在老年患者中，具有合理自理能力的生命期限和生活質量是非常重要的。
在臨床實踐中，考慮到生活期望、生活質量和醫療技術，高齡患者的全因死亡率是可以接受的。本研究中≥90 歲患者術后院內（6.29% vs. 4.32%，P<0.05）、30 d（6.94% vs. 4.34%，P<0.05）及 1 年（16.43% vs. 12.85%，P<0.05）的全因死亡率均高于<90 歲患者。與在法國 TAVR 登記冊上登記的6 827 例 TAVR 患者［平均年齡（83.4±7.3）歲］相比[40]，術后院內死亡率（6.29% vs. 5.9%）相似。一項關于在>90 歲的 AS 老人中行外科主動脈瓣膜置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）和 TAVR 的研究[41]結果也顯示，接受兩者治療的患者院內死亡率（6.4% vs. 6.5%）、30 d 死亡率（6% vs. 7.9%），與本研究院內、30 d 死亡率（6.29%、6.9%）無明顯差別，可見即使與接受 SAVR 相比，TAVR 也是一種可行性選擇。AS 的發展與年齡的增長密切相關，且與主動脈瓣的退化有關。Chizner 等[42]的研究表明，主動脈瓣退化開始于 60 歲左右，通常在 70 歲或 80 歲左右出現癥狀，癥狀的出現與 1 年死亡率（26%）、2 年死亡率（48%）、3 年死亡率（57%）有關。而本研究高齡 AS 患者行 TAVR 后 1 年死亡率僅為 16.43%，顯著提高了患者的生存率。因此，≥90 歲 AS 患者行 TAVR 后在臨床上具有安全性及有效性。有 2 篇研究[13,43]也顯示，許多>90 歲的 AS 患者行 TAVR 后延長了壽命、提高了生活質量，并有著良好的預后，TAVR 是患有嚴重 AS 高齡患者的合理選擇。
當然，接受 TAVR 治療的高齡患者應由心臟團隊進行綜合評估，包括影像、麻醉、手術干預、超聲和護理等相關人員的參與[44]。在 STS 評分和 EuroScore Ⅱ中對某些影響高齡患者預后的重要指標未行評估，虛弱狀態增加了 TAVR 后的死亡率［HR=1.84，95%CI（1.06，3.17）］[45]，并且在>90 歲的患者中，經心尖的 TAVR 早期死亡率明顯高于經股動脈的 TAVR[46-47]。除此之外，Siontis 等[48]發現，自膨脹型瓣膜傳導異常發生率是球囊瓣膜的 2.5 倍，并且男性、基線傳導異常和術中房室傳導阻滯是 TAVR 后永久性起搏器放置的預測因素。因此，為使 TAVR 在≥90 歲的 AS 患者中有更好的臨床療效，心臟瓣膜團隊對 TAVR 的評估是非常必要的。
當然，我們的研究也有一些內在的局限性：（1）由于尚無發表的 RCT，研究只納入隊列研究進行分析，這可能會造成一定的偏倚；（2）由于缺乏患者個體水平的數據，我們沒有對某些指標進行亞組 Meta 分析，也沒有進行其它相關結果的分析，如瓣膜跨瓣壓差、瓣膜面積、瓣周漏、瓣膜類型和輸送路徑；（3）納入研究的報告對于AS患者年齡≥90歲與<90歲行TAVR的結果不一致導致了我們無法完成結果的 Meta 分析；（4）缺乏≥90 歲患者的長期結局分析。
雖然統計學數據表明，與接受 TAVR 的年輕患者相比，≥90 歲患者的死亡率和并發癥發生率更高，但這種差異在臨床上是可以接受的。這些數據支持了心臟團隊綜合評估高齡患者行 TAVR 的安全性和有效性。
利益沖突：無。
作者貢獻：方濤、韓想想提出研究思路、負責研究設計；雷想、劉世棟負責文獻檢索與整理；雷想負責數據統計與分析；雷想、王佳露負責論文撰寫；劉世棟、宋兵負責論文審閱與修改。
主動脈瓣狹窄（aortic valve stenosis，AS）是臨床常見的心臟瓣膜病之一，當相關癥狀出現后保守治療效果不佳，且 5 年內生存率僅為 15%～50%[1]。伴隨全球人口老齡化的進展，近幾十年來 AS 的高齡患者不斷增加，已成為老年人群中發病率和死亡率較高的疾病[2]，嚴重影響其生活質量和生存率，以及加重全球經濟負擔。
外科手術是治療重度 AS 的金標準，但約 30% 患者由于高齡、左心功能不全和/或顯著的多重共病而失去外科手術機會[3-4]。自 2002 年經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）問世后，就逐漸成為中-高危 AS 患者的一種新型治療選擇，并在世界范圍內快速發展普及，目前已在 60 多個國家完成超過 30 萬例[5]，成為高齡 AS 患者的首選手術方式。然而，這些病例中少數是≥90 歲 AS 患者。在評估心臟手術風險時，其歐洲心臟手術風險評分（EuroSCORE Ⅱ）及美國胸外科醫師協會（STS）評分似乎也欠佳[6-7]。盡管有研究[8-9]表明高齡不應該成為 TAVR 的禁忌證，但是≥90 歲 AS 患者能否從中真正獲益仍被質疑。因此，本研究旨在評估高齡 AS 患者在臨床上行 TAVR 的有效性和安全性。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
行 TAVR 后臨床療效對比的隨機對照試驗（RCT）及隊列研究。文種僅限中、英文。
1.1.2 研究對象
根據心臟彩超及 CT 診斷為 AS 且年齡≥90 歲的患者。
1.1.3 干預措施
行 TAVR 治療，對瓣膜類型（球囊擴張式或自膨脹式）或輸送路徑（經心尖或經股動脈等）沒有限制。
1.1.4 結局指標
主要結局指標為全因死亡率（術后院內、30 d、1 年）。次要指標為術后發生卒中（院內、30 d）、心肌梗死（院內、30 d）、出血事件（主要出血事件、致命出血事件）、血管并發癥（大、小血管并發癥）、永久起搏器植入、急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）。
1.1.5 排除標準
（1）病例對照研究、病例報告、會議摘要、評論及社論等；（2）研究數據丟失太多或無法獲得；（3）缺乏全文；（4）重復發表的研究。
1.2 檢索策略
計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library、EMbase、Medline、中國知網（CNKI）、萬方和中國生物醫學文獻數據庫（CBMdisc），檢索時限均從建庫至 2019 年 5 月。此外，還審查了會議記錄和納入文獻的參考文獻，以查找最初數據庫搜索中未確定的其它研究。如果納入研究的數據不完整，我們聯系作者以獲得未發表的數據。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式，中文檢索詞包括經導管主動脈瓣置換術、經導管主動脈瓣植入術、高齡等。英文檢索詞包括 transcatheter aortic valve replacement、transcatheter aortic valve implantation、 nonagenarians 等。
1.3 文獻篩選與資料提取
2 位研究者根據納入及排除標準獨立篩選所有已識別并記錄的文獻標題和摘要，以排除不相關的研究。之后，對相關的研究和完整的文章進行審查，以進一步確定是否納入。如有分歧，則通過與第 3 位研究者進行討論或協商解決。
資料提取包括：第 1 作者、發表年份、研究設計、入組患者例數、基線人口資料、術后并發癥（全因死亡率、卒中、心肌梗死、出血事件、血管并發癥、永久起搏器植入、AKI）和納入研究的質量評價信息。此外，2 位研究者通過預標準化的數據收集表格，從納入的研究中獨立提取數據，并且所有數據均由第 3 位研究者進行進一步修訂，以確保準確性。
1.4 納入研究的方法學質量評價
使用 Cochrane 協作網的偏倚風險工具[10]來評價 RCT 的偏倚風險。使用紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）[11]評價隊列研究的質量，包括：（1）患者選擇（4 個條目，4 分）；（2）組間可比性（1 個條目，2 分）；（3）結果測量（3 個條目，3 分）。共 3 部分 8 個條目，滿分為 9 分，評價后分數越高則表明研究質量越高。≥7 分為高質量研究，5～6 分為中等質量研究，≤4 分為低質量研究。由 2 位研究者對納入研究進行偏倚風險評價，并交叉核對，如遇分歧則討論解決，必要時交由第 3 位研究者裁定。
1.5 統計學分析
采用 RevMan 5.3 和 Stata 15.0 軟件行系統評價和 Meta 分析。分類變量采用 95% 置信區間（95%CI）的比值比（odds ratio，OR）作為效應量，連續變量則采用 95%CI的均數差（mean difference，MD）作為效應量。使用χ2檢驗和I2定量判斷異質性大小。若研究間無顯著異質性（I2<50%），則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若研究間存在顯著異質性（I2≥50%），則采用隨機效應模型進行 Meta 分析，并行敏感性分析探討異質性來源。在不同的隨訪時間和不同類型的事件中，根據預先設定的標準進行亞組分析，以發現更多的潛在信息。所有的發表偏倚先通過漏斗圖判斷，再使用 Egger 檢驗來評估偏倚的可能性。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
在我們的初步檢索中，發現了 7 004 篇可能符合條件的研究。最終 12 篇臨床研究[12-23]符合納入標準；見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
在 Meta 分析中，共納入 60 186 例患者，其中≥90 歲組有 11 350 例，<90 歲組有 48 836 例。關于研究基線特征、STS 評分和 EuroSCORE Ⅱ的詳細信息見表 1。所有患者的并發癥情況見表 2。納入的 12 項研究均為隊列研究。納入試驗的 NOS 質量評估見表 1。
表1
納入研究中患者的人口基線統計資料（）
表2
納入研究患者人群的并發癥（%）
2.2 Meta 分析結果
2.2.1 術后全因死亡率
4 篇研究[13-15,20]報道了術后院內全因死亡率，10 篇研究[12-13,15-16,18-23]報道了術后 30 d 全因死亡率，7 篇研究[12-13,15,17-19,22]報道了術后 1 年全因死亡率。研究間無顯著異質性（I2<50%），故采用固定效應模型進行 Meta 分析，結果表明≥90 歲的 AS 患者術后院內全因死亡率［OR=1.51，95%CI（1.37，1.66），P<0.000 01］、30 d 全因死亡率［OR= 1.68，95%CI（1.50，1.89），P<0.000 01］及 1 年全因死亡率［OR= 1.36，95%CI（1.25，1.48），P<0.000 01］均高于<90歲患者，差異有統計學意義；見圖 2。
圖2
術后院內、30 d和 1 年全因死亡率的Meta分析
2.2.2 術后其它并發癥
術后并發癥包括卒中、心肌梗死、出血事件、血管并發癥、植入新的永久起搏器及AKI。研究間無顯著異質性（I2<50%），故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示在術后卒中［OR=1.31，95%CI（1.18，1.46），P<0.000 01］、出血事件［OR=1.14，95%CI（1.07，1.20），P<0.000 01］、血管并發癥［OR=1.31，95%CI（1.18，1.46），P<0.000 01］及植入新的永久起搏器［OR=1.12，95%CI（1.05，1.20），P=0.000 5］方面，年齡≥90歲患者高于< 90歲患者，差異有統計學意義。在心肌梗死［OR=1.19，95%CI （0.90，1.58），P=0.22］及AKI［OR=1.08，95%CI （1.00，1.16），P=0.06］方面，兩者差異無統計學意義；見表 3。
表3
≥90 歲與<90 歲 AS 患者行 TAVR 后并發癥比較
2.3 發表偏倚
采用漏斗圖和 Egger 檢驗來評估發表偏倚。所有結果行漏斗圖分析，均未發現不對稱性。Egger 檢驗顯示術后全因死亡率（P=0.94）、術后卒中（P=0.66）、術后出血事件（P=0.66）、術后血管并發癥（P=0.17）、植入新的永久起搏器（P=0.75）、術后 AKI（P=1.00）、術后心肌梗死（P=0.90）相關研究沒有顯著的發表偏倚。
3 討論
高齡是心血管疾病發展和心血管相關死亡的重要預測因素[24]，EuroSCORE Ⅱ預測死亡風險時，僅年齡一項在女性患者中占 8.89%，在男性患者中占 6.55%[25]。隨著全球老齡化程度提高，≥90 歲 AS 患者不斷增加，在追求延長壽命和提高生活質量的同時，尤其在考慮侵入性治療而非藥物治療時，如何適當管理高齡患者的心血管疾病成為越來越大的挑戰。TAVR 是適用于高風險不能耐受外科手術的嚴重 AS 患者的一種新型治療方法，隨著技術的成熟和先進設備的發展，正在向年輕患者過渡，那么對于≥90 歲高齡患者的療效如何，目前意見尚未統一。因此，本研究通過對比≥90 歲與<90 歲 AS 患者，評估在臨床上為高齡患者實施 TAVR 的可行性。
TAVR 是目前公認治療中-高危 AS 患者的手術方法，但對高齡心臟手術患者，其仍具有較高死亡風險，且更容易出現相關并發癥。（1）與年輕患者相比，≥90 歲的 AS 患者術后的全因死亡率較高，可能主要與術后大出血事件（23.23% vs. 15.08%）、大血管并發癥（3.59% vs. 2.10%）和院內卒中（3.18% vs. 2.30%）的發生率顯著增加有關；（2）在高齡患者中，血管鈣化[26]和血管分支（包括經主動脈、經股動脈、鎖骨下）可能導致嚴重的血管并發癥發生率增高；（3）卒中的高發，可能與高血栓栓塞的風險有關，主要包括普遍存在的動脈粥樣硬化和心房顫動[27]；（4）出血事件的高發，可能是由于術后抗血小板和抗凝治療[28]。然而，目前這些患者最佳的抗血栓治療方案仍存在一些爭議[27]；（5）據報道[29-36]，有 18%～44%的 AS 患者在行 TAVR 后植入永久性起搏器，這可能與左心室間隔厚度和假體植入深度[37]、術前傳導異常、未鈣化主動脈瓣的存在有關[30]。而目前有報道[38-39]認為與年輕患者相比，高齡患者接受永久性起搏器植入并沒有較高的相關并發癥。年齡的增長可能會增加術后并發癥的風險。但值得注意的是，在臨床上是否選擇 TAVR，死亡率低并不是決定預后的唯一因素，特別是在老年患者中，具有合理自理能力的生命期限和生活質量是非常重要的。
在臨床實踐中，考慮到生活期望、生活質量和醫療技術，高齡患者的全因死亡率是可以接受的。本研究中≥90 歲患者術后院內（6.29% vs. 4.32%，P<0.05）、30 d（6.94% vs. 4.34%，P<0.05）及 1 年（16.43% vs. 12.85%，P<0.05）的全因死亡率均高于<90 歲患者。與在法國 TAVR 登記冊上登記的6 827 例 TAVR 患者［平均年齡（83.4±7.3）歲］相比[40]，術后院內死亡率（6.29% vs. 5.9%）相似。一項關于在>90 歲的 AS 老人中行外科主動脈瓣膜置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）和 TAVR 的研究[41]結果也顯示，接受兩者治療的患者院內死亡率（6.4% vs. 6.5%）、30 d 死亡率（6% vs. 7.9%），與本研究院內、30 d 死亡率（6.29%、6.9%）無明顯差別，可見即使與接受 SAVR 相比，TAVR 也是一種可行性選擇。AS 的發展與年齡的增長密切相關，且與主動脈瓣的退化有關。Chizner 等[42]的研究表明，主動脈瓣退化開始于 60 歲左右，通常在 70 歲或 80 歲左右出現癥狀，癥狀的出現與 1 年死亡率（26%）、2 年死亡率（48%）、3 年死亡率（57%）有關。而本研究高齡 AS 患者行 TAVR 后 1 年死亡率僅為 16.43%，顯著提高了患者的生存率。因此，≥90 歲 AS 患者行 TAVR 后在臨床上具有安全性及有效性。有 2 篇研究[13,43]也顯示，許多>90 歲的 AS 患者行 TAVR 后延長了壽命、提高了生活質量，并有著良好的預后，TAVR 是患有嚴重 AS 高齡患者的合理選擇。
當然，接受 TAVR 治療的高齡患者應由心臟團隊進行綜合評估，包括影像、麻醉、手術干預、超聲和護理等相關人員的參與[44]。在 STS 評分和 EuroScore Ⅱ中對某些影響高齡患者預后的重要指標未行評估，虛弱狀態增加了 TAVR 后的死亡率［HR=1.84，95%CI（1.06，3.17）］[45]，并且在>90 歲的患者中，經心尖的 TAVR 早期死亡率明顯高于經股動脈的 TAVR[46-47]。除此之外，Siontis 等[48]發現，自膨脹型瓣膜傳導異常發生率是球囊瓣膜的 2.5 倍，并且男性、基線傳導異常和術中房室傳導阻滯是 TAVR 后永久性起搏器放置的預測因素。因此，為使 TAVR 在≥90 歲的 AS 患者中有更好的臨床療效，心臟瓣膜團隊對 TAVR 的評估是非常必要的。
當然，我們的研究也有一些內在的局限性：（1）由于尚無發表的 RCT，研究只納入隊列研究進行分析，這可能會造成一定的偏倚；（2）由于缺乏患者個體水平的數據，我們沒有對某些指標進行亞組 Meta 分析，也沒有進行其它相關結果的分析，如瓣膜跨瓣壓差、瓣膜面積、瓣周漏、瓣膜類型和輸送路徑；（3）納入研究的報告對于AS患者年齡≥90歲與<90歲行TAVR的結果不一致導致了我們無法完成結果的 Meta 分析；（4）缺乏≥90 歲患者的長期結局分析。
雖然統計學數據表明，與接受 TAVR 的年輕患者相比，≥90 歲患者的死亡率和并發癥發生率更高，但這種差異在臨床上是可以接受的。這些數據支持了心臟團隊綜合評估高齡患者行 TAVR 的安全性和有效性。
利益沖突：無。
作者貢獻：方濤、韓想想提出研究思路、負責研究設計；雷想、劉世棟負責文獻檢索與整理；雷想負責數據統計與分析；雷想、王佳露負責論文撰寫；劉世棟、宋兵負責論文審閱與修改。
