引用本文： 崔健, 孫曉, 隋天一, 劉傲, 矯文捷. 胸段食管鱗狀細胞癌患者淋巴結轉移特點：407 例臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(9): 1063-1069. doi: 10.7507/1007-4848.202003151 復制
食管癌是我國最常見的癌癥之一，尤其是在我國北方地區[1]。淋巴結轉移是食管癌常見的轉移途徑，因其作為食管癌重要的預后預測因素而成為研究熱點。了解淋巴結的轉移規律對臨床治療有重要價值，為確定手術切除范圍和術后放療靶點提供依據。在中國，超過 90% 的食管癌患者為食管鱗狀細胞癌（ESCC），為探討胸段 ESCC 淋巴結的轉移規律及淋巴結清掃的臨床意義，我們回顧性分析我院接受食管癌手術治療的胸段 ESCC 患者臨床資料，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2012 年 12 月至 2018 年 10 月于青島大學附屬醫院胸外科接受食管癌根治性切除術的 ESCC 患者 407 例。納入標準：（1）經組織病理學確診為胸段 ESCC；（2）術前經查體、B 超、計算機斷層掃描（CT）檢查未發現鎖骨上或頸部淋巴結、腹部淋巴結轉移；（3）患者術前未接受任何治療；（4）接受食管癌根治性切除術；（5）可獲得包括患者病史、手術記錄、病理報告的所有數據。排除標準：（1）組織病理學診斷為合并其它病理類型的復合鱗癌；（2）術前發現患者鎖骨上、頸部淋巴結或腹部淋巴結轉移；（3）患者已接受術前化療或放療；（4）手術方法不是食管癌根治性切除術；（5）患者有其它惡性腫瘤病史。
1.2 淋巴結圖譜
根據日本食管疾病學會（JSED）的指南命名淋巴結，并分為 3 組：頸部淋巴結、胸部淋巴結、腹部淋巴結[2]。頸部淋巴結包括頸食管旁淋巴結（101）、頸深淋巴結（102）、咽后淋巴結（103）和鎖骨上淋巴結（104）。但在本研究中，101～103 淋巴結被分組并命名為頸部淋巴結。胸部淋巴結進一步分為 3 個亞組：上、中、下縱隔。上縱隔淋巴結是胸上段食管旁淋巴結（105）和胸段氣管旁淋巴結（106）。中縱隔淋巴結包括隆突下淋巴結（107）、胸中段食管旁淋巴結（108）、主支氣管旁淋巴結（109）和后縱隔淋巴結（112）。下縱隔淋巴結包含胸下段食管旁淋巴結（110）和膈上淋巴結（111）。“R”表示右側，“L”表示左側。
1.3 淋巴結轉移的模式
在當前的研究中常用以下定義來描述淋巴結轉移的模式[3]。淋巴結轉移的方式可分為三類：（1）與食管病變部位在同一節段發生的鄰近淋巴結轉移（如胸中段 ESCC 僅轉移至中縱隔淋巴結）；（2）在鄰近淋巴結和其它淋巴結（包括頸部淋巴結、縱隔淋巴結、腹腔淋巴結）發生的多層次淋巴結轉移；（3）跳躍性淋巴結轉移，原發性腫瘤沒有轉移到鄰近的淋巴結，而是跳躍轉移到遠處的淋巴結，缺少一個或多個淋巴結水平。
1.4 腫瘤及淋巴結的組織病理學
從手術切除的標本中取出淋巴結，將每組淋巴結按位置進行編碼。標本經 10% 福爾馬林固定、石蠟包埋、蘇木精和伊紅染色等處理。由 2 位經驗豐富的胃腸道病理學家閱讀所有切片，以評估原發性腫瘤侵襲深度和淋巴結受累程度。如果 2 位病理學家之間有分歧，一起討論以達成一致。最后記錄陽性及陰性淋巴結的個數及其位置。樣本分析以標準化的方式進行，并對所有評估參數進行前瞻性記錄。
1.5 統計學分析
采用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）或中位數表示，計數資料以例數和百分比（%）表示。組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，P<0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過青島大學附屬醫院倫理審查委員會審批，批準號：QYFYKY2018-10-11-2。
2 結果
2.1 患者一般資料
全組共 407 例患者，其中男 390 例、女 17 例，中位年齡 63（38～82）歲。食管病變位于胸上段 26 例、胸中段 190 例、胸下段 191 例。胸腹腔鏡聯合食管癌根治術 218 例。術后病理分期：Ⅰ期 32 例，Ⅱ期 167 例，Ⅲ期 206 例，Ⅳ期 2 例；見表1。
表1
407 例胸段食管鱗癌患者的一般資料［例/
/M（Min，Max）］
2.2 淋巴結轉移率
407 例患者共切除 6 777 枚淋巴結，平均 16.7（1～49）枚/例。淋巴結轉移率為 11.5%（775/6 777），有 57.0%（232/407）患者發生淋巴結轉移；見表2。淋巴結亞群的淋巴結轉移率見表3。
表2
407 例食管鱗癌患者淋巴結轉移
表3
407 例食管鱗癌患者的淋巴結亞群淋巴結轉移率比較［例（%）］
2.3 腫瘤部位與淋巴結轉移方式的關系
根據病變的不同部位，即胸上、中、下段食管進行分類時，淋巴結轉移率相似，分別為 46.2%、55.3% 和 60.2%，但轉移方式略有不同。胸段 ESCC 單純鄰近淋巴結總轉移率為 50.0%，多級淋巴結總轉移率為 29.3%，跳躍性淋巴結總轉移率為 20.7%；見表4。
表4
407 例食管鱗癌患者的淋巴結轉移方式比較［%（n/N）］
2.4 淋巴結轉移的危險因素
腫瘤長度<3 cm、3～5 cm、≥5 cm 淋巴結的轉移率分別為 38.4%、57.6% 和 67.1%（P<0.001）。T1～T4 期患者的淋巴結轉移率依次為 17.9%、45.3%、67.1% 和 100.0%（P<0.001）。低分化鱗癌的淋巴結轉移率最高（69.4%），高分化鱗癌的淋巴結轉移率最低（44.2%），中分化鱗癌的淋巴結轉移率居中（51.7%，P=0.001）。脈管癌栓陽性患者的淋巴結轉移率明顯高于脈管癌栓陰性者（P<0.001）。神經侵犯陽性患者的淋巴結轉移率明顯高于神經侵犯陰性者（P<0.001）。
單因素分析顯示腫瘤長度、T 分期、腫瘤分化程度、脈管癌栓和神經侵犯是淋巴結轉移的危險因素；見表5。二分類 logistic 回歸分析顯示腫瘤長度、T 分期、腫瘤分化程度、脈管癌栓和神經侵犯均為淋巴結轉移的獨立危險因素；見表6。
表5
407 例食管鱗癌淋巴結轉移及相關因素分析［%（n/N）］
表6
407 例食管鱗癌淋巴結轉移的多因素分析
對不同節段的食管癌，發生脈管癌栓及神經侵犯者的淋巴結轉移率差異均具有統計學意義（P<0.05）。隨著浸潤深度增加，胸中、下段食管癌的淋巴結轉移率差異有統計學意義（P<0.05），但胸上段食管癌的淋巴結轉移率差異無統計學意義（P>0.05）。在胸中段食管癌中，不同腫瘤長度間的淋巴結轉移率差異也有統計學意義（P<0.05）。
3 討論
食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。在臨床和組織學特征上東西方存在差異，在西方，食管腺癌的發病率較高，并且主要位于胃食管結合部，但在中國，ESCC 占食管癌的比例超過 90%，主要位于胸段食管[4]。腺癌和鱗癌在生物學特征上存在差異，淋巴結轉移的發生率和分布也存在差異[5]。因此，本研究旨在回顧性研究 ESCC 主要是胸段 ESCC 的淋巴結轉移特征。
有研究[6-7]指出腫瘤部位和淋巴結轉移數目是影響預后的獨立危險因素。從目前的數據來看，胸段 ESCC 的淋巴結轉移率很高，為 57.0%，胸上、中、下段 ESCC 淋巴結轉移率分別為 46.2%、55.3% 和 60.2%。在 232 例淋巴結轉移患者中，單純鄰近淋巴結轉移占 50.0%，而多級和跳躍性淋巴結轉移的發生率分別為 29.3% 和 20.7%，這表明胸段 ESCC 最先累及腫瘤鄰近淋巴結，也容易通過沿食管軸的淋巴管轉移到多級淋巴結或遠離原發灶的淋巴結。胸上段 ESCC 的跳躍性淋巴結率較高（33.3%），其次是胸中段 ESCC（32.4%），而胸下段 ESCC 的跳躍性淋巴結轉移率較低（8.7%）。值得注意的是，有 10.3% 的 T1 期胸段 ESCC 患者出現了多級或跳躍性淋巴結轉移，提示胸段 ESCC 在早期即可出現多級或跳躍性淋巴結轉移，因此，對于早期胸段 ESCC 患者仍不能忽視多級淋巴結的清掃[8]。另一種引人關注的淋巴結特征是，對于胸下段 ESCC，腹腔淋巴結轉移率最高（45.0%），頸部淋巴結轉移率最低（0.5%）。
黏膜下層豐富的淋巴網絡是發生縱行淋巴結轉移和跳躍性病灶轉移的解剖學基礎，也為遠處淋巴結轉移提供了可能性。有研究數據表明，食管癌患者中跳躍性淋巴結的轉移率存在顯著差異，范圍為 20%～73.6%。陳俊強等[3]根據解剖部位將 1 850 例胸段 ESCC 患者的淋巴結分為 3 組（頸部、胸部和腹腔淋巴結），并發現 73.6% 淋巴結轉移患者發生了跳躍性淋巴結轉移。另一項基于第六版美國癌癥聯合委員會（AJCC）癌癥分期指南對淋巴結進行分類的回顧性研究[9]發現，只有 26%（58/207）的患者存在跳躍性淋巴結轉移。Prenzel 等[10]根據 JSED 分類方法將淋巴結轉移分為與原發腫瘤相關的 4 組（第 1～4 組），跳躍性淋巴結轉移定義為存在第 2～4 組淋巴結轉移，但第 1 組淋巴結未受累，128 例患者中有 20.3% 觀察到跳躍性淋巴結轉移。然而，本研究遵循了 Prenzel 等的分類方法，顯示 407 例胸段 ESCC 患者中跳躍性淋巴結轉移的發生率為 20.7%。導致這些研究結果差異的原因可能是用于跳躍性淋巴結轉移定義的淋巴結分類系統不同、樣本量小導致的選擇偏倚以及回顧性研究的局限性。
眾多研究[11-12]表明，發生淋巴結轉移可能預示著患者的術后生存期更差。我國在食管癌淋巴結轉移方面的研究[13]表明，根治性食管切除術中胸部淋巴結轉移清掃的適應證、入路、數目和范圍仍在爭論中。Wu 等[14]通過對 429 例接受二野淋巴結清掃的食管癌患者進行回顧性分析，得出結論：陰性淋巴結數是食管癌的獨立預后因素，陰性淋巴結數越多，患者預后較好。因為，一方面切除淋巴結越多，分期越準確，而淋巴結解剖不充分與患者分期不足有關。Matsuda 等[15]認為食管癌可發生頸部、縱隔及腹腔淋巴結轉移，擴大淋巴結清掃范圍（如三野淋巴結清掃）可最大限度清除腫瘤細胞。其次，擴大淋巴結清掃范圍提高了分期的準確性。邵明雯等[16]對不同腫瘤部位的淋巴結轉移率進行分析，認為不同腫瘤部位的頸部淋巴結轉移率存在差異（P=0.002），胸上段腫瘤最高。不同腫瘤部位的縱隔及腹腔淋巴結轉移率差異無統計學意義（P>0.05）。我們的研究也發現胸上段 ESCC 最常見的淋巴結轉移部位是上縱隔淋巴結（26.9%），頸部淋巴結轉移率僅為 3.8%，這可能與頸部淋巴結清掃的病例數偏少相關。張泉等[17]在對 752 例行左胸入路胸腹二野食管癌根治術后的胸中段 ESCC 患者的研究中發現，患者術后局部復發轉移率以上縱隔淋巴結最高 93.2%（558/599），其次為鎖骨上淋巴結 29.1%（219/752），左右鎖骨上淋巴結轉移差異無統計學意義（P>0.05）。Xu 等[18]發現喉返神經淋巴結轉移者的頸淋巴結轉移率較高（P=0.017），左側喉返神經淋巴結轉移是頸淋巴結轉移的唯一獨立危險因素（P=0.02）。與二野淋巴結清掃術相比，三野淋巴結清掃同期并發癥無明顯增加。認為左側喉返神經淋巴結術中冰凍切片病理檢查對預測頸淋巴結轉移有一定的預后價值，可作為胸段食管癌頸淋巴結清掃術選擇的指標。柳碩巖等[19]發現對于胸上段食管癌，三野淋巴結清掃表現出比二野淋巴結清掃更明顯的生存優勢，而對于胸中段、胸下段癌，三野淋巴結清掃僅能使有 1～6 個淋巴結轉移且伴有縱隔淋巴結轉移者表現出生存獲益。Koterazawa 等[20]研究了行胸腔鏡食管切除術的 294 例患者，對二野及三野淋巴結清掃組進行傾向性評分匹配，發現兩組總生存期無明顯差異，但喉返神經麻痹發生率在三野淋巴結清掃組明顯高于二野淋巴結清掃組，認為預防性頸淋巴結清掃不能提高遠期生存率，且會增加術后并發癥的風險。李振軒等[21]發現右側喉返神經旁淋巴結較左側喉返神經旁淋巴結更容易發生轉移，腫瘤位置高、下縱隔或腹野有淋巴結轉移、腫瘤的分化程度低是淋巴結轉移的高危因素。因此，對胸上段食管癌應常規清掃頸部淋巴結，術中常規清掃左右喉返神經淋巴結也是必要的，對術中喉返神經淋巴結陽性者進行頸部淋巴結清掃。對胸中下段食管癌，術前根據 B 超、PET/CT、CT 等相關輔助檢查評估頸部淋巴結情況，對懷疑頸部淋巴結轉移者行三野淋巴結清掃術。
有文獻[7, 22-24]報道 ESCC 的腫瘤長度、腫瘤浸潤深度、組織病理學類型、病理分級、大體類型等是淋巴結轉移的獨立危險因素。腫瘤的病變范圍反映了腫瘤生長的早晚程度，本研究通過評估腫瘤最大徑反映病變范圍與淋巴結轉移的關系。有研究[25-26]認為腫瘤病變長度與淋巴結轉移率無關，即使腫瘤長度較短，在突破基底膜后也容易發生廣泛淋巴結轉移，這與食管癌的多灶性發生發展或分化較差等也有一定關系。也有資料顯示病變長度與淋巴結轉移率有關。我們將胸段 ESCC 的腫瘤長度劃分為<3 cm、3～5 cm 及≥5 cm，3 組淋巴結轉移率分別為 38.4%、57.6% 和 67.1%，差異有統計學意義，提示病變范圍大、腫瘤長度長也是淋巴結轉移的重要危險因素。Haisley 等[24]通過對前瞻性機構數據庫中的未接受新輔助化療的食管癌切除患者進行回顧性研究分析發現，腫瘤長度每增加 1 cm，淋巴結轉移的概率增加（OR=3.55，95%CI 1.50～8.40，P=0.004），總生存率下降（HR=1.18，95%CI 1.06～1.32，P<0.003），認為未接受新輔助放化療的食管癌患者腫瘤長度與淋巴結轉移和總生存率之間存在相關性。腫瘤浸潤深度與淋巴結轉移及陽性淋巴結數量有關[25]。由于黏膜下層以下，食管壁內豐富的淋巴管網相互交通，一旦腫瘤細胞突破了黏膜下層就可能發生轉移。腫瘤細胞從黏膜淋巴管擴散到豐富的黏膜下叢，然后通過這個密集的淋巴管網絡縱向轉移。但我們發現在胸上段食管癌中，隨著浸潤深度增加淋巴結轉移率差異無統計學意義，這可能與本研究中胸上段食管癌病例數較小有關。在胸中段食管癌中，不同腫瘤長度間的淋巴結轉移率差異也有統計學意義。在本研究中，低分化鱗癌的淋巴結轉移率最高，不同種類分化程度的胸段 ESCC 淋巴結轉移情況的差異有統計學意義，這與多數學者的研究結果一致，證實了低分化鱗癌較高中分化鱗癌更易發生淋巴結轉移[16, 27-28]。此外有研究[27]發現患者癥狀期>6 個月是淋巴結轉移的危險因素，但還需要進一步大規模的研究探討。
綜上所述，本研究報告了在食管癌切除術和三野淋巴結清掃術后 407 例胸段 ESCC 中一系列淋巴結轉移率，上、中、下胸段 ESCC 的淋巴結轉移率相似，主要發生單純鄰近淋巴結轉移。腫瘤長度、T 分期、腫瘤分化程度、脈管癌栓和神經侵犯被認為是胸段 ESCC 淋巴結轉移的獨立危險因素。對胸上段食管癌術中常規清掃左右喉返神經淋巴結及頸部淋巴結；對胸中下段食管癌，術前根據輔助檢查評估頸部淋巴結等情況，決定淋巴結清掃范圍。
利益沖突：無。
作者貢獻：崔健負責論文設計、查閱資料、數據整理與分析及論文初稿撰寫與修改等；孫曉、隋天一、劉傲負責論文設計、數據收集等；矯文捷負責論文設計、指導、審閱與修改等。
食管癌是我國最常見的癌癥之一，尤其是在我國北方地區[1]。淋巴結轉移是食管癌常見的轉移途徑，因其作為食管癌重要的預后預測因素而成為研究熱點。了解淋巴結的轉移規律對臨床治療有重要價值，為確定手術切除范圍和術后放療靶點提供依據。在中國，超過 90% 的食管癌患者為食管鱗狀細胞癌（ESCC），為探討胸段 ESCC 淋巴結的轉移規律及淋巴結清掃的臨床意義，我們回顧性分析我院接受食管癌手術治療的胸段 ESCC 患者臨床資料，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2012 年 12 月至 2018 年 10 月于青島大學附屬醫院胸外科接受食管癌根治性切除術的 ESCC 患者 407 例。納入標準：（1）經組織病理學確診為胸段 ESCC；（2）術前經查體、B 超、計算機斷層掃描（CT）檢查未發現鎖骨上或頸部淋巴結、腹部淋巴結轉移；（3）患者術前未接受任何治療；（4）接受食管癌根治性切除術；（5）可獲得包括患者病史、手術記錄、病理報告的所有數據。排除標準：（1）組織病理學診斷為合并其它病理類型的復合鱗癌；（2）術前發現患者鎖骨上、頸部淋巴結或腹部淋巴結轉移；（3）患者已接受術前化療或放療；（4）手術方法不是食管癌根治性切除術；（5）患者有其它惡性腫瘤病史。
1.2 淋巴結圖譜
根據日本食管疾病學會（JSED）的指南命名淋巴結，并分為 3 組：頸部淋巴結、胸部淋巴結、腹部淋巴結[2]。頸部淋巴結包括頸食管旁淋巴結（101）、頸深淋巴結（102）、咽后淋巴結（103）和鎖骨上淋巴結（104）。但在本研究中，101～103 淋巴結被分組并命名為頸部淋巴結。胸部淋巴結進一步分為 3 個亞組：上、中、下縱隔。上縱隔淋巴結是胸上段食管旁淋巴結（105）和胸段氣管旁淋巴結（106）。中縱隔淋巴結包括隆突下淋巴結（107）、胸中段食管旁淋巴結（108）、主支氣管旁淋巴結（109）和后縱隔淋巴結（112）。下縱隔淋巴結包含胸下段食管旁淋巴結（110）和膈上淋巴結（111）。“R”表示右側，“L”表示左側。
1.3 淋巴結轉移的模式
在當前的研究中常用以下定義來描述淋巴結轉移的模式[3]。淋巴結轉移的方式可分為三類：（1）與食管病變部位在同一節段發生的鄰近淋巴結轉移（如胸中段 ESCC 僅轉移至中縱隔淋巴結）；（2）在鄰近淋巴結和其它淋巴結（包括頸部淋巴結、縱隔淋巴結、腹腔淋巴結）發生的多層次淋巴結轉移；（3）跳躍性淋巴結轉移，原發性腫瘤沒有轉移到鄰近的淋巴結，而是跳躍轉移到遠處的淋巴結，缺少一個或多個淋巴結水平。
1.4 腫瘤及淋巴結的組織病理學
從手術切除的標本中取出淋巴結，將每組淋巴結按位置進行編碼。標本經 10% 福爾馬林固定、石蠟包埋、蘇木精和伊紅染色等處理。由 2 位經驗豐富的胃腸道病理學家閱讀所有切片，以評估原發性腫瘤侵襲深度和淋巴結受累程度。如果 2 位病理學家之間有分歧，一起討論以達成一致。最后記錄陽性及陰性淋巴結的個數及其位置。樣本分析以標準化的方式進行，并對所有評估參數進行前瞻性記錄。
1.5 統計學分析
采用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）或中位數表示，計數資料以例數和百分比（%）表示。組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，P<0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過青島大學附屬醫院倫理審查委員會審批，批準號：QYFYKY2018-10-11-2。
2 結果
2.1 患者一般資料
全組共 407 例患者，其中男 390 例、女 17 例，中位年齡 63（38～82）歲。食管病變位于胸上段 26 例、胸中段 190 例、胸下段 191 例。胸腹腔鏡聯合食管癌根治術 218 例。術后病理分期：Ⅰ期 32 例，Ⅱ期 167 例，Ⅲ期 206 例，Ⅳ期 2 例；見表1。
表1
407 例胸段食管鱗癌患者的一般資料［例//M（Min，Max）］
2.2 淋巴結轉移率
407 例患者共切除 6 777 枚淋巴結，平均 16.7（1～49）枚/例。淋巴結轉移率為 11.5%（775/6 777），有 57.0%（232/407）患者發生淋巴結轉移；見表2。淋巴結亞群的淋巴結轉移率見表3。
表2
407 例食管鱗癌患者淋巴結轉移
表3
407 例食管鱗癌患者的淋巴結亞群淋巴結轉移率比較［例（%）］
2.3 腫瘤部位與淋巴結轉移方式的關系
根據病變的不同部位，即胸上、中、下段食管進行分類時，淋巴結轉移率相似，分別為 46.2%、55.3% 和 60.2%，但轉移方式略有不同。胸段 ESCC 單純鄰近淋巴結總轉移率為 50.0%，多級淋巴結總轉移率為 29.3%，跳躍性淋巴結總轉移率為 20.7%；見表4。
表4
407 例食管鱗癌患者的淋巴結轉移方式比較［%（n/N）］
2.4 淋巴結轉移的危險因素
腫瘤長度<3 cm、3～5 cm、≥5 cm 淋巴結的轉移率分別為 38.4%、57.6% 和 67.1%（P<0.001）。T1～T4 期患者的淋巴結轉移率依次為 17.9%、45.3%、67.1% 和 100.0%（P<0.001）。低分化鱗癌的淋巴結轉移率最高（69.4%），高分化鱗癌的淋巴結轉移率最低（44.2%），中分化鱗癌的淋巴結轉移率居中（51.7%，P=0.001）。脈管癌栓陽性患者的淋巴結轉移率明顯高于脈管癌栓陰性者（P<0.001）。神經侵犯陽性患者的淋巴結轉移率明顯高于神經侵犯陰性者（P<0.001）。
單因素分析顯示腫瘤長度、T 分期、腫瘤分化程度、脈管癌栓和神經侵犯是淋巴結轉移的危險因素；見表5。二分類 logistic 回歸分析顯示腫瘤長度、T 分期、腫瘤分化程度、脈管癌栓和神經侵犯均為淋巴結轉移的獨立危險因素；見表6。
表5
407 例食管鱗癌淋巴結轉移及相關因素分析［%（n/N）］
表6
407 例食管鱗癌淋巴結轉移的多因素分析
對不同節段的食管癌，發生脈管癌栓及神經侵犯者的淋巴結轉移率差異均具有統計學意義（P<0.05）。隨著浸潤深度增加，胸中、下段食管癌的淋巴結轉移率差異有統計學意義（P<0.05），但胸上段食管癌的淋巴結轉移率差異無統計學意義（P>0.05）。在胸中段食管癌中，不同腫瘤長度間的淋巴結轉移率差異也有統計學意義（P<0.05）。
3 討論
食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。在臨床和組織學特征上東西方存在差異，在西方，食管腺癌的發病率較高，并且主要位于胃食管結合部，但在中國，ESCC 占食管癌的比例超過 90%，主要位于胸段食管[4]。腺癌和鱗癌在生物學特征上存在差異，淋巴結轉移的發生率和分布也存在差異[5]。因此，本研究旨在回顧性研究 ESCC 主要是胸段 ESCC 的淋巴結轉移特征。
有研究[6-7]指出腫瘤部位和淋巴結轉移數目是影響預后的獨立危險因素。從目前的數據來看，胸段 ESCC 的淋巴結轉移率很高，為 57.0%，胸上、中、下段 ESCC 淋巴結轉移率分別為 46.2%、55.3% 和 60.2%。在 232 例淋巴結轉移患者中，單純鄰近淋巴結轉移占 50.0%，而多級和跳躍性淋巴結轉移的發生率分別為 29.3% 和 20.7%，這表明胸段 ESCC 最先累及腫瘤鄰近淋巴結，也容易通過沿食管軸的淋巴管轉移到多級淋巴結或遠離原發灶的淋巴結。胸上段 ESCC 的跳躍性淋巴結率較高（33.3%），其次是胸中段 ESCC（32.4%），而胸下段 ESCC 的跳躍性淋巴結轉移率較低（8.7%）。值得注意的是，有 10.3% 的 T1 期胸段 ESCC 患者出現了多級或跳躍性淋巴結轉移，提示胸段 ESCC 在早期即可出現多級或跳躍性淋巴結轉移，因此，對于早期胸段 ESCC 患者仍不能忽視多級淋巴結的清掃[8]。另一種引人關注的淋巴結特征是，對于胸下段 ESCC，腹腔淋巴結轉移率最高（45.0%），頸部淋巴結轉移率最低（0.5%）。
黏膜下層豐富的淋巴網絡是發生縱行淋巴結轉移和跳躍性病灶轉移的解剖學基礎，也為遠處淋巴結轉移提供了可能性。有研究數據表明，食管癌患者中跳躍性淋巴結的轉移率存在顯著差異，范圍為 20%～73.6%。陳俊強等[3]根據解剖部位將 1 850 例胸段 ESCC 患者的淋巴結分為 3 組（頸部、胸部和腹腔淋巴結），并發現 73.6% 淋巴結轉移患者發生了跳躍性淋巴結轉移。另一項基于第六版美國癌癥聯合委員會（AJCC）癌癥分期指南對淋巴結進行分類的回顧性研究[9]發現，只有 26%（58/207）的患者存在跳躍性淋巴結轉移。Prenzel 等[10]根據 JSED 分類方法將淋巴結轉移分為與原發腫瘤相關的 4 組（第 1～4 組），跳躍性淋巴結轉移定義為存在第 2～4 組淋巴結轉移，但第 1 組淋巴結未受累，128 例患者中有 20.3% 觀察到跳躍性淋巴結轉移。然而，本研究遵循了 Prenzel 等的分類方法，顯示 407 例胸段 ESCC 患者中跳躍性淋巴結轉移的發生率為 20.7%。導致這些研究結果差異的原因可能是用于跳躍性淋巴結轉移定義的淋巴結分類系統不同、樣本量小導致的選擇偏倚以及回顧性研究的局限性。
眾多研究[11-12]表明，發生淋巴結轉移可能預示著患者的術后生存期更差。我國在食管癌淋巴結轉移方面的研究[13]表明，根治性食管切除術中胸部淋巴結轉移清掃的適應證、入路、數目和范圍仍在爭論中。Wu 等[14]通過對 429 例接受二野淋巴結清掃的食管癌患者進行回顧性分析，得出結論：陰性淋巴結數是食管癌的獨立預后因素，陰性淋巴結數越多，患者預后較好。因為，一方面切除淋巴結越多，分期越準確，而淋巴結解剖不充分與患者分期不足有關。Matsuda 等[15]認為食管癌可發生頸部、縱隔及腹腔淋巴結轉移，擴大淋巴結清掃范圍（如三野淋巴結清掃）可最大限度清除腫瘤細胞。其次，擴大淋巴結清掃范圍提高了分期的準確性。邵明雯等[16]對不同腫瘤部位的淋巴結轉移率進行分析，認為不同腫瘤部位的頸部淋巴結轉移率存在差異（P=0.002），胸上段腫瘤最高。不同腫瘤部位的縱隔及腹腔淋巴結轉移率差異無統計學意義（P>0.05）。我們的研究也發現胸上段 ESCC 最常見的淋巴結轉移部位是上縱隔淋巴結（26.9%），頸部淋巴結轉移率僅為 3.8%，這可能與頸部淋巴結清掃的病例數偏少相關。張泉等[17]在對 752 例行左胸入路胸腹二野食管癌根治術后的胸中段 ESCC 患者的研究中發現，患者術后局部復發轉移率以上縱隔淋巴結最高 93.2%（558/599），其次為鎖骨上淋巴結 29.1%（219/752），左右鎖骨上淋巴結轉移差異無統計學意義（P>0.05）。Xu 等[18]發現喉返神經淋巴結轉移者的頸淋巴結轉移率較高（P=0.017），左側喉返神經淋巴結轉移是頸淋巴結轉移的唯一獨立危險因素（P=0.02）。與二野淋巴結清掃術相比，三野淋巴結清掃同期并發癥無明顯增加。認為左側喉返神經淋巴結術中冰凍切片病理檢查對預測頸淋巴結轉移有一定的預后價值，可作為胸段食管癌頸淋巴結清掃術選擇的指標。柳碩巖等[19]發現對于胸上段食管癌，三野淋巴結清掃表現出比二野淋巴結清掃更明顯的生存優勢，而對于胸中段、胸下段癌，三野淋巴結清掃僅能使有 1～6 個淋巴結轉移且伴有縱隔淋巴結轉移者表現出生存獲益。Koterazawa 等[20]研究了行胸腔鏡食管切除術的 294 例患者，對二野及三野淋巴結清掃組進行傾向性評分匹配，發現兩組總生存期無明顯差異，但喉返神經麻痹發生率在三野淋巴結清掃組明顯高于二野淋巴結清掃組，認為預防性頸淋巴結清掃不能提高遠期生存率，且會增加術后并發癥的風險。李振軒等[21]發現右側喉返神經旁淋巴結較左側喉返神經旁淋巴結更容易發生轉移，腫瘤位置高、下縱隔或腹野有淋巴結轉移、腫瘤的分化程度低是淋巴結轉移的高危因素。因此，對胸上段食管癌應常規清掃頸部淋巴結，術中常規清掃左右喉返神經淋巴結也是必要的，對術中喉返神經淋巴結陽性者進行頸部淋巴結清掃。對胸中下段食管癌，術前根據 B 超、PET/CT、CT 等相關輔助檢查評估頸部淋巴結情況，對懷疑頸部淋巴結轉移者行三野淋巴結清掃術。
有文獻[7, 22-24]報道 ESCC 的腫瘤長度、腫瘤浸潤深度、組織病理學類型、病理分級、大體類型等是淋巴結轉移的獨立危險因素。腫瘤的病變范圍反映了腫瘤生長的早晚程度，本研究通過評估腫瘤最大徑反映病變范圍與淋巴結轉移的關系。有研究[25-26]認為腫瘤病變長度與淋巴結轉移率無關，即使腫瘤長度較短，在突破基底膜后也容易發生廣泛淋巴結轉移，這與食管癌的多灶性發生發展或分化較差等也有一定關系。也有資料顯示病變長度與淋巴結轉移率有關。我們將胸段 ESCC 的腫瘤長度劃分為<3 cm、3～5 cm 及≥5 cm，3 組淋巴結轉移率分別為 38.4%、57.6% 和 67.1%，差異有統計學意義，提示病變范圍大、腫瘤長度長也是淋巴結轉移的重要危險因素。Haisley 等[24]通過對前瞻性機構數據庫中的未接受新輔助化療的食管癌切除患者進行回顧性研究分析發現，腫瘤長度每增加 1 cm，淋巴結轉移的概率增加（OR=3.55，95%CI 1.50～8.40，P=0.004），總生存率下降（HR=1.18，95%CI 1.06～1.32，P<0.003），認為未接受新輔助放化療的食管癌患者腫瘤長度與淋巴結轉移和總生存率之間存在相關性。腫瘤浸潤深度與淋巴結轉移及陽性淋巴結數量有關[25]。由于黏膜下層以下，食管壁內豐富的淋巴管網相互交通，一旦腫瘤細胞突破了黏膜下層就可能發生轉移。腫瘤細胞從黏膜淋巴管擴散到豐富的黏膜下叢，然后通過這個密集的淋巴管網絡縱向轉移。但我們發現在胸上段食管癌中，隨著浸潤深度增加淋巴結轉移率差異無統計學意義，這可能與本研究中胸上段食管癌病例數較小有關。在胸中段食管癌中，不同腫瘤長度間的淋巴結轉移率差異也有統計學意義。在本研究中，低分化鱗癌的淋巴結轉移率最高，不同種類分化程度的胸段 ESCC 淋巴結轉移情況的差異有統計學意義，這與多數學者的研究結果一致，證實了低分化鱗癌較高中分化鱗癌更易發生淋巴結轉移[16, 27-28]。此外有研究[27]發現患者癥狀期>6 個月是淋巴結轉移的危險因素，但還需要進一步大規模的研究探討。
綜上所述，本研究報告了在食管癌切除術和三野淋巴結清掃術后 407 例胸段 ESCC 中一系列淋巴結轉移率，上、中、下胸段 ESCC 的淋巴結轉移率相似，主要發生單純鄰近淋巴結轉移。腫瘤長度、T 分期、腫瘤分化程度、脈管癌栓和神經侵犯被認為是胸段 ESCC 淋巴結轉移的獨立危險因素。對胸上段食管癌術中常規清掃左右喉返神經淋巴結及頸部淋巴結；對胸中下段食管癌，術前根據輔助檢查評估頸部淋巴結等情況，決定淋巴結清掃范圍。
利益沖突：無。
作者貢獻：崔健負責論文設計、查閱資料、數據整理與分析及論文初稿撰寫與修改等；孫曉、隋天一、劉傲負責論文設計、數據收集等；矯文捷負責論文設計、指導、審閱與修改等。
