引用本文： 郭旭峰, 姜皓耀, 華榮, 李斌, 張曉彬, 孫益峰, 李志剛. 2015 年上海市胸科醫院食管癌外科治療數據報告. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(9): 1070-1074. doi: 10.7507/1007-4848.202001006 復制
中國每年食管癌新發病例數約占全球一半，組織學類型多為鱗狀細胞癌（鱗癌），西方國家以腺癌為主[1]。基于腫瘤生物學特征和淋巴結轉移規律差異，食管鱗癌擁有其獨特治療體系。目前，隨著治療手段多樣化，食管癌治療已走入以手術為主的個體化、多學科綜合治療時代。其中比較重要的治療策略變化體現在胸腹腔鏡手術的普及、內鏡治療在淺表型病變治療中的推廣以及新輔助治療被逐漸重視。
但中國尚缺乏完善的數據體系，尤其是長期的生存隨訪結果，并與現在新興的食管癌治療理念進行結果對照。為呈現我國長期以來食管癌外科治療現狀，參考日本每年的食管癌數據報告形式[2]，我們撰寫了這份 2015 年上海市胸科醫院食管癌外科治療報告，在規范本中心食管癌診療的同時，希望以數據呈現形式展現中國食管癌的基本治療現狀，并為將來新技術的應用提供對照參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
從本中心食管癌單病種數據庫提取數據進行分析。納入 2015 年上海市胸科醫院接受內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）或食管切除術的 414 例食管癌患者。術前臨床分期及術后病理分期均采用第 8 版美國癌癥聯合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）食管癌 TNM 分期標準[3]。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
術前評估包括規范的體格檢查和影像學檢查，含食管鏡、頸部超聲、胸腹部強化 CT 及上消化道造影，部分患者增加食管腔內超聲及正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）檢查。患者一般狀況良好，心肺功能及其它臟器功能正常。手術路徑及淋巴結清掃范圍參照中國抗癌協會食管癌專業委員會《食管癌規范化診治指南》[4]進行。本中心常規采用右胸路徑 McKeown 或 Ivor-Lewis 術式并胸腹二野或選擇性三野淋巴結清掃完成食管癌根治術。極少數食管鱗癌患者采用左胸路徑（Sweet 術式）。SiewertⅡ型食管胃結合部腺癌多采用經腹路徑或左胸路徑完成手術。
1.2.2 數據收集
收集患者年齡、性別、腫瘤位置、多學科治療和手術相關參數及長期生存數據。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。計算各個報告指標的構成比并繪制生存曲線，進行生存率分析。
2 結果
2.1 患者一般資料
共 414 例食管癌患者接受了內鏡切除或外科手術。本組患者 60～69 歲年齡段較多（46.9%），男性患者占 80.7%。直接手術患者 388 例（93.7%），新輔助治療患者 26 例（6.3%）；見表 1。腫瘤位置以胸中段為主（50.7%），胸下段 26.3%，胸上段 9.9%，R0 切除率為 90.6%，179 例（43.2%）患者接受了不同方案的輔助治療；見表 2。
表1
414 例患者性別、年齡和治療方式［例/例（%）］
表2
腫瘤位置和腫瘤切除及輔助治療［例/例（%）］
2.2 患者手術結果
共 9 例淺表型食管癌患者行 ESD 手術，其余 405 患者行食管切除并消化道重建，右胸路徑占 79.9%。221 例（53.4%）患者行開放手術，184 例（44.4%）患者行微創食管切除術，其中機器人輔助微創手術 12 例（2.9%）。分別有 255 例（61.6%）和 149 例（36.0%）患者采用后縱隔路徑和胸骨后路徑完成消化道重建。401 例（96.9%）患者采用管狀胃作為替代器官。術后病理以鱗癌為主（83.8%）。腫瘤浸潤深度以 pT3 為主（49.8%），淋巴結轉移以 pN0 為主（47.3%）。術后 30 d 和 90 d 死亡率分別為 1.4% 和 2.4%；見表 3。
表3
414 例患者手術結果［例（%）］
2.3 患者生存分析
術后隨訪截至 2019 年 11 月，中位隨訪時間 35.8（16.3～48.0）個月。除 9 例接受 ESD 手術患者，余 405 例食管癌切除術患者中 13 例無隨訪信息，納入生存分析的患者共 392 例。術后 1、2、3 和 4 年總生存率（overall survival，OS）分別為 89.5%、76.7%、67.5% 和 63.9%。根據 pT 和 pN 分層，進行各亞組患者 OS 分析。R0 切除患者術后 4 年 OS 為 65.7%；見圖 1。不同 pTNM 分期患者 OS 見圖 2。
圖1
患者生存分析
a：392 例手術患者總生存率；b：手術患者總生存率比較（pT）；c：手術患者總生存率比較（pN）；d：手術患者總生存率比較（R0/R1/R2）
圖2
手術患者總生存率比較（p Stage）
3 討論
本數據報告反映了中國食管癌基本生物學特點，發病年齡集中于 60～69 歲，男性居多，胸中段為主，鱗癌占比 83.8%，與國家癌癥中心統計結果基本一致[1]。同時本報告也反映了中國食管癌患者初診多為期晚（pT3 占 49.8%）、誘導治療比例低（6.3%）的特點。但從術后 30 d（1.4%）和 90 d（2.4%）死亡率、R0 切除率（90.6%）和 R0 患者 4 年 OS（65.7%）等結果指標上看，經右胸規范化食管癌切除和淋巴結清掃可以獲得不錯的外科治療結果。
本報告中多數患者行右胸進路的食管切除手術（79.9%），包括 McKeown 手術 262 例（63.3%）和 Ivor-Lewis 手術 69 例（16.6%），4 年 OS 65.7%。來自復旦大學附屬腫瘤醫院的研究[5-6]結果顯示，右胸 Ivor-Lewis 手術與左胸 Sweet 手術相比，淋巴結清掃、術后并發癥發生率、3 年無病生存率（disease-free survival，DFS，62% vs. 52%）和 3 年 OS（74% vs. 60%）均更優。2000 年以前，我國食管癌外科治療以左胸路徑為主，由于上縱隔淋巴結清掃不完全，術后 5 年 OS 為 30%～40%[7]。右胸路徑輔以全縱隔甚至三野淋巴結清掃，可以將術后總體 5 年 OS 提高至 50%[7]。因此，國家衛生健康委員會 2018 年制訂的《食管癌診療規范》[8]（以下簡稱《規范》）推薦，將右胸路徑作為食管鱗癌手術的首選術式。
微創食管癌切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）在 2015 年尚處于剛剛普及階段，但本單位已經在 44.4% 的患者中開展了微創手術。以往多項研究[9-10]表明，MIE 可以獲得和傳統開放手術一樣的腫瘤學結果，但圍術期恢復和遠期生活質量更優。雖然日本關于 MIE 和開放手術的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究[11]結果尚未公布，但基本可推斷其結果與既往研究沒有差異。目前，上海市胸科醫院已經將 MIE 比例提高至 85% 以上，這和國內很多大中心基本一致。機器人輔助的微創手術正在蓬勃開展，我們也期待關于此項技術的 RAMIE 研究結果早日問世[12]。
新輔助治療在國內尚未廣泛開展，我們從報告中可以看出，在 2015 年，誘導治療比例在上海市胸科醫院僅有 6.3%，這與國內總體情況基本吻合。但在右胸進路規范化手術和高達 43.2% 的術后輔助治療協同下，在 R0 切除患者中，我們也獲得了超過 60% 的 4 年 OS。雖然 JCOG9907（新輔助化療vs.術后輔助化療研究）、CROSS 和 5010 研究都證實新輔助治療可以提升食管癌的治療效果，但國內尚未成功開展術前新輔助治療和術后輔助治療的對照研究，因此我們仍然不能完全排除最佳的手術治療在其中所起的作用。當然，由于新輔助治療能夠使更多患者加入到綜合治療的隊列，理論上新輔助治療應該可以獲得更好的整體治療效果，我們仍更推薦此類治療策略[13-16]。
但是，本報告也存在一定局限。首先，在本年度報告中，我們并沒有對患者的基本營養狀況作出系統報告。在既往的經典教科書中，通常食管鱗癌患者為經濟水平較低地區的營養不良患者，但我們從最近的治療患者中發現，隨著中國經濟水平的整體提升，患者的平均經濟水平已經發生了明顯改變，因此致病因素也可能會發生相應改變。在未來的年度報告分析中，我們會著重補充這部分內容。其次，本年度報告患者的術前評估手段還比較簡單，尤其是超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）和 PET 的使用不夠全面。目前，在上海市胸科醫院 EUS 和 PET 都已經常規使用，PET/CT 可以增加 5% 的遠處轉移檢出率，這對于優化手術患者選擇，提高手術患者治療效果意義重大。再次，本報告中內鏡治療還不多，目前上海市胸科醫院每年可以實施 80 例左右的早期食管癌內鏡切除，占整個食管癌外科治療的 10%～15%，我們的一體化治療結果呈現會更為完善。
總之，在規范化治療的原則下，食管癌的總體外科治療結果是比較滿意的。希望本報告提供的數據可為國內其它單位開展食管癌臨床和研究工作提供參考。
利益沖突：無。
作者貢獻：郭旭峰、姜皓耀負責實施項目、數據分析和撰寫論文；華榮、李斌、張曉彬負責數據庫整理；孫益峰負責論文設計和修改；李志剛負責論文設計、實施項目和論文修改。
中國每年食管癌新發病例數約占全球一半，組織學類型多為鱗狀細胞癌（鱗癌），西方國家以腺癌為主[1]。基于腫瘤生物學特征和淋巴結轉移規律差異，食管鱗癌擁有其獨特治療體系。目前，隨著治療手段多樣化，食管癌治療已走入以手術為主的個體化、多學科綜合治療時代。其中比較重要的治療策略變化體現在胸腹腔鏡手術的普及、內鏡治療在淺表型病變治療中的推廣以及新輔助治療被逐漸重視。
但中國尚缺乏完善的數據體系，尤其是長期的生存隨訪結果，并與現在新興的食管癌治療理念進行結果對照。為呈現我國長期以來食管癌外科治療現狀，參考日本每年的食管癌數據報告形式[2]，我們撰寫了這份 2015 年上海市胸科醫院食管癌外科治療報告，在規范本中心食管癌診療的同時，希望以數據呈現形式展現中國食管癌的基本治療現狀，并為將來新技術的應用提供對照參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
從本中心食管癌單病種數據庫提取數據進行分析。納入 2015 年上海市胸科醫院接受內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）或食管切除術的 414 例食管癌患者。術前臨床分期及術后病理分期均采用第 8 版美國癌癥聯合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）食管癌 TNM 分期標準[3]。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
術前評估包括規范的體格檢查和影像學檢查，含食管鏡、頸部超聲、胸腹部強化 CT 及上消化道造影，部分患者增加食管腔內超聲及正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）檢查。患者一般狀況良好，心肺功能及其它臟器功能正常。手術路徑及淋巴結清掃范圍參照中國抗癌協會食管癌專業委員會《食管癌規范化診治指南》[4]進行。本中心常規采用右胸路徑 McKeown 或 Ivor-Lewis 術式并胸腹二野或選擇性三野淋巴結清掃完成食管癌根治術。極少數食管鱗癌患者采用左胸路徑（Sweet 術式）。SiewertⅡ型食管胃結合部腺癌多采用經腹路徑或左胸路徑完成手術。
1.2.2 數據收集
收集患者年齡、性別、腫瘤位置、多學科治療和手術相關參數及長期生存數據。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。計算各個報告指標的構成比并繪制生存曲線，進行生存率分析。
2 結果
2.1 患者一般資料
共 414 例食管癌患者接受了內鏡切除或外科手術。本組患者 60～69 歲年齡段較多（46.9%），男性患者占 80.7%。直接手術患者 388 例（93.7%），新輔助治療患者 26 例（6.3%）；見表 1。腫瘤位置以胸中段為主（50.7%），胸下段 26.3%，胸上段 9.9%，R0 切除率為 90.6%，179 例（43.2%）患者接受了不同方案的輔助治療；見表 2。
表1
414 例患者性別、年齡和治療方式［例/例（%）］
表2
腫瘤位置和腫瘤切除及輔助治療［例/例（%）］
2.2 患者手術結果
共 9 例淺表型食管癌患者行 ESD 手術，其余 405 患者行食管切除并消化道重建，右胸路徑占 79.9%。221 例（53.4%）患者行開放手術，184 例（44.4%）患者行微創食管切除術，其中機器人輔助微創手術 12 例（2.9%）。分別有 255 例（61.6%）和 149 例（36.0%）患者采用后縱隔路徑和胸骨后路徑完成消化道重建。401 例（96.9%）患者采用管狀胃作為替代器官。術后病理以鱗癌為主（83.8%）。腫瘤浸潤深度以 pT3 為主（49.8%），淋巴結轉移以 pN0 為主（47.3%）。術后 30 d 和 90 d 死亡率分別為 1.4% 和 2.4%；見表 3。
表3
414 例患者手術結果［例（%）］
2.3 患者生存分析
術后隨訪截至 2019 年 11 月，中位隨訪時間 35.8（16.3～48.0）個月。除 9 例接受 ESD 手術患者，余 405 例食管癌切除術患者中 13 例無隨訪信息，納入生存分析的患者共 392 例。術后 1、2、3 和 4 年總生存率（overall survival，OS）分別為 89.5%、76.7%、67.5% 和 63.9%。根據 pT 和 pN 分層，進行各亞組患者 OS 分析。R0 切除患者術后 4 年 OS 為 65.7%；見圖 1。不同 pTNM 分期患者 OS 見圖 2。
圖1
患者生存分析
a：392 例手術患者總生存率；b：手術患者總生存率比較（pT）；c：手術患者總生存率比較（pN）；d：手術患者總生存率比較（R0/R1/R2）
圖2
手術患者總生存率比較（p Stage）
3 討論
本數據報告反映了中國食管癌基本生物學特點，發病年齡集中于 60～69 歲，男性居多，胸中段為主，鱗癌占比 83.8%，與國家癌癥中心統計結果基本一致[1]。同時本報告也反映了中國食管癌患者初診多為期晚（pT3 占 49.8%）、誘導治療比例低（6.3%）的特點。但從術后 30 d（1.4%）和 90 d（2.4%）死亡率、R0 切除率（90.6%）和 R0 患者 4 年 OS（65.7%）等結果指標上看，經右胸規范化食管癌切除和淋巴結清掃可以獲得不錯的外科治療結果。
本報告中多數患者行右胸進路的食管切除手術（79.9%），包括 McKeown 手術 262 例（63.3%）和 Ivor-Lewis 手術 69 例（16.6%），4 年 OS 65.7%。來自復旦大學附屬腫瘤醫院的研究[5-6]結果顯示，右胸 Ivor-Lewis 手術與左胸 Sweet 手術相比，淋巴結清掃、術后并發癥發生率、3 年無病生存率（disease-free survival，DFS，62% vs. 52%）和 3 年 OS（74% vs. 60%）均更優。2000 年以前，我國食管癌外科治療以左胸路徑為主，由于上縱隔淋巴結清掃不完全，術后 5 年 OS 為 30%～40%[7]。右胸路徑輔以全縱隔甚至三野淋巴結清掃，可以將術后總體 5 年 OS 提高至 50%[7]。因此，國家衛生健康委員會 2018 年制訂的《食管癌診療規范》[8]（以下簡稱《規范》）推薦，將右胸路徑作為食管鱗癌手術的首選術式。
微創食管癌切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）在 2015 年尚處于剛剛普及階段，但本單位已經在 44.4% 的患者中開展了微創手術。以往多項研究[9-10]表明，MIE 可以獲得和傳統開放手術一樣的腫瘤學結果，但圍術期恢復和遠期生活質量更優。雖然日本關于 MIE 和開放手術的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究[11]結果尚未公布，但基本可推斷其結果與既往研究沒有差異。目前，上海市胸科醫院已經將 MIE 比例提高至 85% 以上，這和國內很多大中心基本一致。機器人輔助的微創手術正在蓬勃開展，我們也期待關于此項技術的 RAMIE 研究結果早日問世[12]。
新輔助治療在國內尚未廣泛開展，我們從報告中可以看出，在 2015 年，誘導治療比例在上海市胸科醫院僅有 6.3%，這與國內總體情況基本吻合。但在右胸進路規范化手術和高達 43.2% 的術后輔助治療協同下，在 R0 切除患者中，我們也獲得了超過 60% 的 4 年 OS。雖然 JCOG9907（新輔助化療vs.術后輔助化療研究）、CROSS 和 5010 研究都證實新輔助治療可以提升食管癌的治療效果，但國內尚未成功開展術前新輔助治療和術后輔助治療的對照研究，因此我們仍然不能完全排除最佳的手術治療在其中所起的作用。當然，由于新輔助治療能夠使更多患者加入到綜合治療的隊列，理論上新輔助治療應該可以獲得更好的整體治療效果，我們仍更推薦此類治療策略[13-16]。
但是，本報告也存在一定局限。首先，在本年度報告中，我們并沒有對患者的基本營養狀況作出系統報告。在既往的經典教科書中，通常食管鱗癌患者為經濟水平較低地區的營養不良患者，但我們從最近的治療患者中發現，隨著中國經濟水平的整體提升，患者的平均經濟水平已經發生了明顯改變，因此致病因素也可能會發生相應改變。在未來的年度報告分析中，我們會著重補充這部分內容。其次，本年度報告患者的術前評估手段還比較簡單，尤其是超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）和 PET 的使用不夠全面。目前，在上海市胸科醫院 EUS 和 PET 都已經常規使用，PET/CT 可以增加 5% 的遠處轉移檢出率，這對于優化手術患者選擇，提高手術患者治療效果意義重大。再次，本報告中內鏡治療還不多，目前上海市胸科醫院每年可以實施 80 例左右的早期食管癌內鏡切除，占整個食管癌外科治療的 10%～15%，我們的一體化治療結果呈現會更為完善。
總之，在規范化治療的原則下，食管癌的總體外科治療結果是比較滿意的。希望本報告提供的數據可為國內其它單位開展食管癌臨床和研究工作提供參考。
利益沖突：無。
作者貢獻：郭旭峰、姜皓耀負責實施項目、數據分析和撰寫論文；華榮、李斌、張曉彬負責數據庫整理；孫益峰負責論文設計和修改；李志剛負責論文設計、實施項目和論文修改。
