引用本文： 施浩, 潘湘斌, 王首正, 謝涌泉. 單純超聲引導下經頸靜脈途徑封堵嬰幼兒房間隔缺損臨床療效. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(6): 645-648. doi: 10.7507/1007-4848.202003143 復制
房間隔缺損（ASD）是常見的先天性心臟病，占所有先天性心臟病的 10%～30%。目前臨床廣泛應用的經皮介入封堵術可避免開胸及體外循環的損傷，但傳統經皮 ASD 封堵術中使用放射線會對患者及醫護人員造成輻射損傷，影響骨髓、生殖腺及甲狀腺等器官功能[1-2]；造影劑可能會導致過敏和腎功能不全[3-8]。為了解決上述問題，使用超聲完全替代放射線進行介入治療，成為改進經皮介入技術的重要方法。但是年幼患者對放射輻射更為敏感，股靜脈纖細，傳統經股靜脈途徑導致血管并發癥的風險增加。經頸靜脈途徑進行封堵可以克服年齡及體重的限制，且可避免下肢制動，縮短臥床時間，本文總結我中心近年來完成的 53 例該類手術，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2017 年 1 月至 2019 年 5 月在阜外醫院接受超聲引導經頸靜脈 ASD 封堵術的 53 例患者的臨床資料，其中男 20 例、女 33 例，年齡 1.2（0.5～2.9）歲，體重 9.0（6.8～10.6）kg。超聲檢查 ASD 直徑 9.8（8.0～14.0）mm，均為繼發孔中央型。
入選標準：（1）年齡 3 個月至3 歲，體重 3～10 kg；（2）缺損直徑≥5 mm，伴右心容量負荷增加的中央型 ASD；（3）缺損邊緣距離冠狀靜脈竇、上腔靜脈、下腔靜脈及肺靜脈>5 mm，距房室瓣≥7 mm；（4）所選用封堵傘左房側的直徑<房間隔總長；（5）合并下腔靜脈異常的 ASD，如合并下腔靜脈缺如、下腔靜脈濾器植入術后等。排除標準：（1）原發孔或靜脈竇型 ASD；（2）術前存在感染性疾病、凝血功能異常等；（3）左心耳血栓或靜脈途徑內有血栓存在；（4）嚴重肺動脈高壓導致右向左分流；（5）嚴重心肌疾患或瓣膜疾病；（6）合并需外科處理的其它心臟畸形[9-12]。
所有入選患者術前均行經胸超聲心動圖（TTE）檢查，分別經心尖部四腔心切面、胸骨旁大動脈短軸切面、劍突下雙房切面測量 ASD 直徑、數量、位置、與周圍組織的毗鄰關系，并觀察邊緣情況。
1.2 手術方法
患者取仰臥位，完成麻醉誘導后（全身麻醉或基礎麻醉），將患者右肩墊高，以利于頸靜脈穿刺。穿刺右側頸靜脈，置入 6F 動脈鞘管，靜脈注射肝素 80 U/kg。經動脈鞘管送入 6F 多功能導管及超硬導絲，在超聲引導下將導管及導絲送過 ASD，退出導管及動脈鞘管，保留導絲于左房內。注意，經股靜脈穿刺置管時 6F 動脈鞘管可全部插入靜脈內，而嬰幼兒頸靜脈短，在此步操作時應避免將動脈鞘管過深插入，以防出現血氣胸甚至心包積液等。準備可調彎鞘管（深圳先健科技有限公司），該鞘管可以 0°～90° 調整頭部彎度，方便導絲通過 ASD（圖 1a）。將可調彎鞘管沿導絲經頸靜脈插入體內（圖 1b），深度達到工作距離后，退出導絲及內芯，超聲顯示雙房切面，此時導管應位于右心房中部，輕輕順時針旋轉鞘管尾部的操縱器，使鞘管頭部逐漸彎曲，并輕柔轉動鞘管，使超聲能夠辨認鞘管彎曲的方向，調整鞘管深度及彎度，使其通過 ASD。沿該鞘管送入封堵器進行封堵（圖 2）。封堵器安置成功后，超聲二維及彩色多普勒檢查有無殘余分流，對鄰近心臟結構有無破壞，二尖瓣、三尖瓣有無反流，冠狀靜脈竇有無受壓。確認封堵器位置、形態良好后釋放封堵器。旋轉操縱器，使可調彎鞘管頭部伸直，拔出該鞘管、縫合穿刺點后壓迫止血，加壓繃帶包扎。
圖1
可調彎鞘管及術中狀態
a：可調彎鞘管頭端可 0°～90° 內調節彎度；b：可調彎鞘管置入右側頸內靜脈，因嬰幼兒頸靜脈短，應避免將動脈鞘管及可調彎鞘管過深插入，以防出現血氣胸甚至心包積液等
圖2
經胸超聲心動圖引導完成經頸靜脈封堵 ASD
a：經心尖部四腔心切面測量 ASD 直徑；b：心尖部四腔心切面顯示鞘管（箭頭）尖端穿過 ASD；c：胸骨旁大動脈短軸切面，顯示封堵器左側傘盤（箭頭）打開；d：心尖部四腔心切面顯示釋放封堵器后，封堵器位于正確位置；LA：左心房；RA：右心房；LV：左心室；RV：右心室；AO：主動脈；ASD：房間隔缺損
術后 24 h 予低分子肝素皮下注射抗凝，術后半年內每日口服阿司匹林，3～5 mg/kg。分別于術后 1、3、6 和 12 個月進行門診隨訪，復查超聲心動圖及心電圖。
1.3 倫理審查
本研究已通過我院倫理委員會審批，審批號：2018-4。
2 結果
53 例患者全部成功在超聲引導下完成經頸靜脈 ASD 封堵術，其中 31 例患者在經食管超聲心動圖（TEE）引導下完成治療，其余 22 例患者在 TTE 引導下完成治療。術中所使用 ASD 封堵器直徑（13.5±4.5）mm，術后住院時間（3.35±0.70）d。2 例患者術中超聲評估殘余微量房水平左向右分流，無少量以上殘余分流。3 例患者術后早期出現一過性房性期前收縮，出院前消失。2 例患者術后出現穿刺點出血，予重新加壓包扎后止血，未發現穿刺點血腫、需要輸血等情況。
術后平均隨訪（14.3±5.1）個月，均未出現封堵器脫落或移位、殘余分流、房室傳導阻滯、瓣膜功能異常、心包積液、血栓栓塞、穿刺部位血腫、動靜脈瘺等并發癥。2 例微量殘余分流患者在術后 1 個月的門診隨訪時未發現殘余分流。
3 討論
經皮 ASD 封堵術相比于開胸直視手術，因其無手術切口、創傷小、恢復快，目前已成為繼發孔型 ASD 的重要治療方式。早年該手術均在放射線引導下完成，對醫護人員及患者造成輻射損傷，且其設備昂貴，限制了該技術在我國的普及。近年來，使用超聲完全替代放射線進行介入治療，成為改進經皮介入技術的重要方法。但是對于低齡、低體重合并相對較大 ASD 的患者，因其左向右分流量較大，不僅影響生長發育且易造成心肺功能不全，需及時治療閉合缺損。目前經皮介入治療以股靜脈為主要途徑，但體重低于 10 kg 的患兒股靜脈纖細，經股靜脈途徑可能造成嚴重的外周血管并發癥。而嬰幼兒頸靜脈相對較粗[13]，若對低體重 ASD 患兒改由經頸靜脈途徑進行介入治療，可提高此類 ASD 患者的治療效果，從而進一步拓展經皮 ASD 封堵治療的適應證。
導管經頸內靜脈途徑通過 ASD 有一定的角度，且該途徑較短，故應用傳統普通鞘管操作不便。為克服這一缺點，本研究使用可調彎鞘管進行經頸靜脈封堵，目前已有長度 30～50 cm 的短型可調彎鞘管應用于臨床，頭端可在 0°～90° 內調節方向，從而使鞘管安全、方便地進入 ASD。而且，角度調整合適后，可使鞘管頭端與房間隔平面垂直，封堵器釋放后可更容易地卡住缺損邊緣、不易彈落，理論上可以選擇更小型號的封堵器，進一步降低對周圍組織結構產生損傷的風險[14-15]。
本團隊在探索該技術的早期，因經頸靜脈操作時手術臺頭側操作空間較小，且頸靜脈穿刺風險較股靜脈高，為保護術中消毒鋪巾后的通氣安全，我們使用全身麻醉+氣管插管的麻醉方案[16]。但該方案增加患者的氣道損傷風險，術后需在 ICU 過渡，增加了治療費用及延長了住院時間。后期隨著技術成熟、手術及麻醉團隊的默契配合，我們將麻醉方案改為七氟烷吸入麻醉+面罩吸氧，不影響自主呼吸且不需要氣管插管，不僅縮短了住院時間、降低了治療費用，同時避免了潛在的氣管插管相關風險。本組患者最終未發生術中麻醉風險或意外，證明了基礎麻醉在經頸靜脈封堵 ASD 中的安全性及有效性。而且采用基礎麻醉方案后，我們同時采用了 TTE 引導的方式，在保證治療效果的同時將手術創傷進一步降低。
盡管在技術上拓展了經皮 ASD 封堵術的適應證，但經頸靜脈途徑同時存在一些潛在風險：（1）穿刺部位出血或血腫：由于靜脈系統壓力較低，且經頸靜脈途徑封堵后患者早期即可坐立位活動，進一步降低靜脈壓，一般情況下不會出現血腫。發生血腫多為鞘管偏粗、穿刺到動脈或壓迫止血不當所致，且頸部組織疏松，血管、神經及氣管等重要組織毗鄰，無法按股靜脈處方式加壓包扎，故應注意預防；（2）心臟壓塞或血氣胸：由于嬰幼兒頸靜脈偏短，穿刺置入的動脈鞘管如置入過深，可能導致上腔靜脈的損傷，嚴重者可能導致血胸、血氣胸甚至心臟壓塞。因此動脈鞘管的置入深度應較常規的股靜脈置管深度更淺；（3）心律失常及三尖瓣的損傷：經頸靜脈途徑進行操作時，導管導絲進入右心房后直接朝向 Koch 三角區及三尖瓣，較股靜脈途徑更容易刺激房室結造成嚴重房室傳導阻滯。調整鞘管方向時若不慎進入右心室，亦有損傷三尖瓣腱索的風險[17]。因此需嚴格控制經頸靜脈途徑的適應證，避免在常規患者中使用該方式，以免增加額外的風險。
目前介入治療均以股靜脈為主要途徑，經頸靜脈行 ASD 封堵術僅用于低體重、ASD 較大、合并下腔靜脈異常（下腔靜脈缺如、下腔靜脈濾器植入術后）等患者，為此類患者的介入治療提供新的選擇，拓展了經皮 ASD 介入治療的適應證。但需嚴格把握此方法的使用人群，避免潛在的風險。該技術仍需更大樣本的臨床隨機對照試驗及長期隨訪以進一步驗證其遠期臨床效果。
利益沖突：無。
作者貢獻：施浩負責論文撰寫和論文設計；潘湘斌、王首正負責論文部分設計；謝涌泉負責論文總體設想和設計。
房間隔缺損（ASD）是常見的先天性心臟病，占所有先天性心臟病的 10%～30%。目前臨床廣泛應用的經皮介入封堵術可避免開胸及體外循環的損傷，但傳統經皮 ASD 封堵術中使用放射線會對患者及醫護人員造成輻射損傷，影響骨髓、生殖腺及甲狀腺等器官功能[1-2]；造影劑可能會導致過敏和腎功能不全[3-8]。為了解決上述問題，使用超聲完全替代放射線進行介入治療，成為改進經皮介入技術的重要方法。但是年幼患者對放射輻射更為敏感，股靜脈纖細，傳統經股靜脈途徑導致血管并發癥的風險增加。經頸靜脈途徑進行封堵可以克服年齡及體重的限制，且可避免下肢制動，縮短臥床時間，本文總結我中心近年來完成的 53 例該類手術，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2017 年 1 月至 2019 年 5 月在阜外醫院接受超聲引導經頸靜脈 ASD 封堵術的 53 例患者的臨床資料，其中男 20 例、女 33 例，年齡 1.2（0.5～2.9）歲，體重 9.0（6.8～10.6）kg。超聲檢查 ASD 直徑 9.8（8.0～14.0）mm，均為繼發孔中央型。
入選標準：（1）年齡 3 個月至3 歲，體重 3～10 kg；（2）缺損直徑≥5 mm，伴右心容量負荷增加的中央型 ASD；（3）缺損邊緣距離冠狀靜脈竇、上腔靜脈、下腔靜脈及肺靜脈>5 mm，距房室瓣≥7 mm；（4）所選用封堵傘左房側的直徑<房間隔總長；（5）合并下腔靜脈異常的 ASD，如合并下腔靜脈缺如、下腔靜脈濾器植入術后等。排除標準：（1）原發孔或靜脈竇型 ASD；（2）術前存在感染性疾病、凝血功能異常等；（3）左心耳血栓或靜脈途徑內有血栓存在；（4）嚴重肺動脈高壓導致右向左分流；（5）嚴重心肌疾患或瓣膜疾病；（6）合并需外科處理的其它心臟畸形[9-12]。
所有入選患者術前均行經胸超聲心動圖（TTE）檢查，分別經心尖部四腔心切面、胸骨旁大動脈短軸切面、劍突下雙房切面測量 ASD 直徑、數量、位置、與周圍組織的毗鄰關系，并觀察邊緣情況。
1.2 手術方法
患者取仰臥位，完成麻醉誘導后（全身麻醉或基礎麻醉），將患者右肩墊高，以利于頸靜脈穿刺。穿刺右側頸靜脈，置入 6F 動脈鞘管，靜脈注射肝素 80 U/kg。經動脈鞘管送入 6F 多功能導管及超硬導絲，在超聲引導下將導管及導絲送過 ASD，退出導管及動脈鞘管，保留導絲于左房內。注意，經股靜脈穿刺置管時 6F 動脈鞘管可全部插入靜脈內，而嬰幼兒頸靜脈短，在此步操作時應避免將動脈鞘管過深插入，以防出現血氣胸甚至心包積液等。準備可調彎鞘管（深圳先健科技有限公司），該鞘管可以 0°～90° 調整頭部彎度，方便導絲通過 ASD（圖 1a）。將可調彎鞘管沿導絲經頸靜脈插入體內（圖 1b），深度達到工作距離后，退出導絲及內芯，超聲顯示雙房切面，此時導管應位于右心房中部，輕輕順時針旋轉鞘管尾部的操縱器，使鞘管頭部逐漸彎曲，并輕柔轉動鞘管，使超聲能夠辨認鞘管彎曲的方向，調整鞘管深度及彎度，使其通過 ASD。沿該鞘管送入封堵器進行封堵（圖 2）。封堵器安置成功后，超聲二維及彩色多普勒檢查有無殘余分流，對鄰近心臟結構有無破壞，二尖瓣、三尖瓣有無反流，冠狀靜脈竇有無受壓。確認封堵器位置、形態良好后釋放封堵器。旋轉操縱器，使可調彎鞘管頭部伸直，拔出該鞘管、縫合穿刺點后壓迫止血，加壓繃帶包扎。
圖1
可調彎鞘管及術中狀態
a：可調彎鞘管頭端可 0°～90° 內調節彎度；b：可調彎鞘管置入右側頸內靜脈，因嬰幼兒頸靜脈短，應避免將動脈鞘管及可調彎鞘管過深插入，以防出現血氣胸甚至心包積液等
圖2
經胸超聲心動圖引導完成經頸靜脈封堵 ASD
a：經心尖部四腔心切面測量 ASD 直徑；b：心尖部四腔心切面顯示鞘管（箭頭）尖端穿過 ASD；c：胸骨旁大動脈短軸切面，顯示封堵器左側傘盤（箭頭）打開；d：心尖部四腔心切面顯示釋放封堵器后，封堵器位于正確位置；LA：左心房；RA：右心房；LV：左心室；RV：右心室；AO：主動脈；ASD：房間隔缺損
術后 24 h 予低分子肝素皮下注射抗凝，術后半年內每日口服阿司匹林，3～5 mg/kg。分別于術后 1、3、6 和 12 個月進行門診隨訪，復查超聲心動圖及心電圖。
1.3 倫理審查
本研究已通過我院倫理委員會審批，審批號：2018-4。
2 結果
53 例患者全部成功在超聲引導下完成經頸靜脈 ASD 封堵術，其中 31 例患者在經食管超聲心動圖（TEE）引導下完成治療，其余 22 例患者在 TTE 引導下完成治療。術中所使用 ASD 封堵器直徑（13.5±4.5）mm，術后住院時間（3.35±0.70）d。2 例患者術中超聲評估殘余微量房水平左向右分流，無少量以上殘余分流。3 例患者術后早期出現一過性房性期前收縮，出院前消失。2 例患者術后出現穿刺點出血，予重新加壓包扎后止血，未發現穿刺點血腫、需要輸血等情況。
術后平均隨訪（14.3±5.1）個月，均未出現封堵器脫落或移位、殘余分流、房室傳導阻滯、瓣膜功能異常、心包積液、血栓栓塞、穿刺部位血腫、動靜脈瘺等并發癥。2 例微量殘余分流患者在術后 1 個月的門診隨訪時未發現殘余分流。
3 討論
經皮 ASD 封堵術相比于開胸直視手術，因其無手術切口、創傷小、恢復快，目前已成為繼發孔型 ASD 的重要治療方式。早年該手術均在放射線引導下完成，對醫護人員及患者造成輻射損傷，且其設備昂貴，限制了該技術在我國的普及。近年來，使用超聲完全替代放射線進行介入治療，成為改進經皮介入技術的重要方法。但是對于低齡、低體重合并相對較大 ASD 的患者，因其左向右分流量較大，不僅影響生長發育且易造成心肺功能不全，需及時治療閉合缺損。目前經皮介入治療以股靜脈為主要途徑，但體重低于 10 kg 的患兒股靜脈纖細，經股靜脈途徑可能造成嚴重的外周血管并發癥。而嬰幼兒頸靜脈相對較粗[13]，若對低體重 ASD 患兒改由經頸靜脈途徑進行介入治療，可提高此類 ASD 患者的治療效果，從而進一步拓展經皮 ASD 封堵治療的適應證。
導管經頸內靜脈途徑通過 ASD 有一定的角度，且該途徑較短，故應用傳統普通鞘管操作不便。為克服這一缺點，本研究使用可調彎鞘管進行經頸靜脈封堵，目前已有長度 30～50 cm 的短型可調彎鞘管應用于臨床，頭端可在 0°～90° 內調節方向，從而使鞘管安全、方便地進入 ASD。而且，角度調整合適后，可使鞘管頭端與房間隔平面垂直，封堵器釋放后可更容易地卡住缺損邊緣、不易彈落，理論上可以選擇更小型號的封堵器，進一步降低對周圍組織結構產生損傷的風險[14-15]。
本團隊在探索該技術的早期，因經頸靜脈操作時手術臺頭側操作空間較小，且頸靜脈穿刺風險較股靜脈高，為保護術中消毒鋪巾后的通氣安全，我們使用全身麻醉+氣管插管的麻醉方案[16]。但該方案增加患者的氣道損傷風險，術后需在 ICU 過渡，增加了治療費用及延長了住院時間。后期隨著技術成熟、手術及麻醉團隊的默契配合，我們將麻醉方案改為七氟烷吸入麻醉+面罩吸氧，不影響自主呼吸且不需要氣管插管，不僅縮短了住院時間、降低了治療費用，同時避免了潛在的氣管插管相關風險。本組患者最終未發生術中麻醉風險或意外，證明了基礎麻醉在經頸靜脈封堵 ASD 中的安全性及有效性。而且采用基礎麻醉方案后，我們同時采用了 TTE 引導的方式，在保證治療效果的同時將手術創傷進一步降低。
盡管在技術上拓展了經皮 ASD 封堵術的適應證，但經頸靜脈途徑同時存在一些潛在風險：（1）穿刺部位出血或血腫：由于靜脈系統壓力較低，且經頸靜脈途徑封堵后患者早期即可坐立位活動，進一步降低靜脈壓，一般情況下不會出現血腫。發生血腫多為鞘管偏粗、穿刺到動脈或壓迫止血不當所致，且頸部組織疏松，血管、神經及氣管等重要組織毗鄰，無法按股靜脈處方式加壓包扎，故應注意預防；（2）心臟壓塞或血氣胸：由于嬰幼兒頸靜脈偏短，穿刺置入的動脈鞘管如置入過深，可能導致上腔靜脈的損傷，嚴重者可能導致血胸、血氣胸甚至心臟壓塞。因此動脈鞘管的置入深度應較常規的股靜脈置管深度更淺；（3）心律失常及三尖瓣的損傷：經頸靜脈途徑進行操作時，導管導絲進入右心房后直接朝向 Koch 三角區及三尖瓣，較股靜脈途徑更容易刺激房室結造成嚴重房室傳導阻滯。調整鞘管方向時若不慎進入右心室，亦有損傷三尖瓣腱索的風險[17]。因此需嚴格控制經頸靜脈途徑的適應證，避免在常規患者中使用該方式，以免增加額外的風險。
目前介入治療均以股靜脈為主要途徑，經頸靜脈行 ASD 封堵術僅用于低體重、ASD 較大、合并下腔靜脈異常（下腔靜脈缺如、下腔靜脈濾器植入術后）等患者，為此類患者的介入治療提供新的選擇，拓展了經皮 ASD 介入治療的適應證。但需嚴格把握此方法的使用人群，避免潛在的風險。該技術仍需更大樣本的臨床隨機對照試驗及長期隨訪以進一步驗證其遠期臨床效果。
利益沖突：無。
作者貢獻：施浩負責論文撰寫和論文設計；潘湘斌、王首正負責論文部分設計；謝涌泉負責論文總體設想和設計。
