引用本文： 李曉華, 陳寄梅, 謝慈燕, 邱海龍, 岑堅正, 溫樹生, 許剛, 莊建. 新生兒完全性肺靜脈異位引流矯治術中垂直靜脈的處理策略. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(6): 640-644. doi: 10.7507/1007-4848.202003012 復制
完全性肺靜脈異位引流（total anomalous pulmonary venous connection，TAPVC）指所有肺靜脈與左心房之間無任何直接連接的先天性心臟畸形，占先天性心臟病的 1%～3%[1]，可合并其它重要的心臟畸形[2-3]。根據異常連接的位置，常分為心上型（45.3%～48.6%）、心內型（15.9%～36.5%）、心下型（11.2%～26.1%）及混合型（7.0%～8.8%）[3-4]。所有類型均可存在垂直靜脈將全部或者部分肺血引流入體靜脈循環系統的情況[5-6]。對于不同類型的畸形引流已有相對成熟的外科矯治技術，但關于在術中對垂直靜脈的處理策略，即是否在術中常規閉合垂直靜脈，目前仍存在較大爭議[7-11]。本文對我中心 2008～2018 年 TAPVC 患者的臨床數據進行回顧性研究，并在此基礎上結合我中心的外科治療經驗，對術中垂直靜脈的外科處理策略給出建議。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究納入 2008 年 6 月至 2018 年 1 月行根治手術的 TAPVC 新生兒患者。納入標準：經影像學及術中探查診斷為 TAPVC 且存在垂直靜脈，可合并卵圓孔未閉、房間隔缺損或動脈導管未閉，以及二尖瓣/三尖瓣反流且超聲未提示明顯瓣膜形態異常，年齡<30 d。排除標準：合并其它心臟畸形，如主動脈縮窄、法洛四聯癥等，以及其它嚴重的非心臟畸形，如嚴重支氣管狹窄等。最終納入患者共 72 例，其中男 59 例（81.9%）、女 13 例（18.1%）。心上型 42 例（58.3%）、心下型 30 例（41.7%）。有心肺復蘇史 6 例（8.3%），行急診手術 25 例（34.7%），術前機械通氣 30 例（41.7%），術前肺靜脈梗阻（pulmonary vein obstruction，PVO）40 例（55.6%）。所有患者術前均行心臟超聲心動圖檢查，65 例（90.3%）患者術前行心臟 CT 檢查。根據不同的垂直靜脈處理策略，即不結扎、部分結扎和完全結扎，將患者分為不結扎組（22 例）、部分結扎組（23 例）和完全結扎組（27 例）。
急診手術定義為患者發病后 24 h 內搶救性手術。PVO 的診斷條件包括血氧飽和度明顯降低、超聲心動圖顯示非階段性流速≥1.5 m/s 的綜合評估和（或）心臟 CT 提示肺靜脈嚴重狹窄。早期死亡和 PVO 定義為術后住院期間發生的死亡和 PVO。
1.2 手術方法
手術均在全身麻醉下進行，常規采用胸骨正中切口，于上下腔靜脈和升主動脈常規插管建立體外循環，心上型的垂直靜脈在無名靜脈水平游離出來，過帶，注意緊貼垂直靜脈左側的膈神經，避免損傷膈神經。在關胸前評估患兒的血流動力學情況，若血流動力學穩定，直接關胸，部分結扎垂直靜脈（保留約 3 mm）；若術后血流動力學不穩定、血管活性藥物量大、吻合口血流速度偏快及肺動脈高壓危象等情況需要延遲關胸，則保持垂直靜脈完全開放，保留絲線在垂直靜脈處，關胸時根據血流動力學情況、吻合口是否通暢、心功能及肺動脈壓力等情況綜合評估部分結扎或保留完全開放。現對于心下型垂直靜脈不予以游離，打開共同靜脈腔后向下完全剪開垂直靜脈前壁至膈肌水平，完全保留垂直靜脈開放，剪開的垂直靜脈和共同靜脈腔一起與左房后壁吻合，擴大肺靜脈吻合口。在中低溫或者深低溫停循環下行完全性肺靜脈異位引流矯治術，并將合并的房間隔缺損和動脈導管未閉一并矯治。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 24.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用單因素方差分析。計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究經廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院）醫學研究倫理委員會批準，批準號為：GDREC2019338H（R2）。
2 結果
2.1 患者一般資料
患者在入院體重（P=0.036）和解剖分型（P<0.001）方面差異有統計學意義。完全結扎組患者入院體重較輕，心下型占比（53.3%）較高，部分結扎組心下型占比（3.3%）較低；見表1。
表1
患者一般資料比較［例/例（%）/
］
2.2 手術結果
完全結扎組主動脈阻斷時間最長（P=0.001），1 例（3.7%）患者術中采用深低溫停循環，明顯少于其它兩組（P=0.005）。全組患者早期死亡率為 4.2%，各組間差異無統計學意義（P=0.506）。各組在體外循環時間、術后機械通氣時間、住院時間、延遲關胸和術后膈肌麻痹發生率等方面差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
患者手術結果比較［例（%）/
］
2.3 隨訪結果
除了早期死亡 3 例，余 69 例患者隨訪率為 100.0%，平均隨訪時間（4.47±2.63）年，64 例（88.9%）存活患者心功能（NYHA）均為Ⅰ～Ⅱ級。累計死亡率為 11.1%，各組間差異無統計學意義（P=0.098）。完全結扎組患者術后首次肺靜脈流速（1.21±0.37）m/s，較其它兩組患者快（P=0.029），但是隨訪末次各組間肺靜脈流速差異無統計學意義（P=0.393）。術后早期 PVO 9 例（13.0%），隨訪期間增加至 17 例（23.6%），各組間差異均無統計學意義（P 值分別為 0.171 和 0.073）。術后垂直靜脈未閉合 7 例（10.1%），其中 6 例均為心上型，心臟超聲提示無血流動力學意義，各組間差異無統計學意義（P=0.058）；見表3。
表3
患者隨訪結果比較［例（%）/
］
3 討論
本研究患者累計死亡率為 11.1%，早期死亡率為 4.2%，低于 Yong 等[12]報道的 10.4%。雖然各垂直靜脈處理方式患者的早期及累計死亡率差異均無統計學意義，但完全結扎組總死亡率較高（累計死亡 5 例，18.5%）。不結扎組和部分結扎組術后首次肺靜脈流速較完全結扎組低（P=0.029），但隨訪末次三組間肺靜脈流速差異無統計學意義。各組間早期和累計 PVO 率差異無統計學意義。
術前存在 PVO、年齡小或體重輕的 TAPVC 患者，通常左心室更小，左心室功能及順應性更差，易誘發肺靜脈阻力短暫性升高，術中保留垂直靜脈的開放性作為緩沖，以緩解患者術后短期內驟然升高的肺動脈壓力及左心房壓力，以此幫助改善術后早期心功能[7-8, 13]。Chowdhury 等[8]選擇性針對肺動脈壓力等于或高于體循環壓力，或血流動力學不穩定的患者行保留垂直靜脈開放的策略，發現開放垂直靜脈可明顯降低肺動脈和左心房壓力以及肺-體血流比率，而結扎垂直靜脈的患者術后更易出現肺動脈高壓，并在此期間通過心臟超聲發現開放的垂直靜脈存在左向右分流，以此作為臨時減壓口。
Cope 等[11]認為并不需要常規結扎垂直靜脈，TAPVC 新生兒患者的左心室都比較小，當手術后出現血流動力學不穩定時，垂直靜脈常可作為挽救生命的通道，長期觀察發現，若手術后吻合口是合適的，垂直靜脈常可自行關閉。本中心早期手術更傾向于完全結扎垂直靜脈，隨著手術技術的改進以及經驗積累，目前對于 TAPVC 患者的垂直靜脈處理策略已逐漸形成規范[14]。垂直靜脈的作用相當于保留房間隔缺損，在左室小的情況下，可以起到分流減壓作用[7, 11]。對于心上型患者，直接關胸時，若肺靜脈吻合口通暢而且血流動力學穩定，可以部分結扎垂直靜脈（保留約 3 mm）；若術后需要使用大劑量血管活性藥物維持、出現肺動脈高壓危象、左室收縮差、術后二尖瓣反流加重或術后肺靜脈吻合口流速大于 1.5 m/s 等情況，考慮延遲關胸，則完全保留垂直靜脈開放，預置一條絲線環繞于垂直靜脈，再次關胸時如果患者血流動力學穩定，吻合口血流通暢，部分結扎垂直靜脈或者保持完全開放。心下型的垂直靜脈術中不予以游離，打開共同靜脈腔后向下完全剪開垂直靜脈前壁至膈肌水平，完全保留垂直靜脈開放，剪開的垂直靜脈和共同靜脈腔一起與左房后壁吻合，擴大肺靜脈吻合口，術后早期開放的垂直靜脈可起到減壓作用，由于心下型的垂直靜脈要穿過膈肌，膈肌收縮會壓迫垂直靜脈，垂直靜脈回流到門靜脈要經過高阻力的肝靜脈竇，如果吻合口通暢，術后常可自行關閉。
未完全結扎垂直靜脈的患者，術后仍會有部分患者的垂直靜脈未見自行閉合[8, 13]。若術后肺靜脈吻合口通暢，心功能正常，開放的垂直靜脈常可自行閉合[7-8, 15-16]。Sarita? 等[7]在術后隨訪中發現，左心室的面積及容量在不結扎垂直靜脈的患者中獲得明顯的增加；而在結扎垂直靜脈的患者中增加程度更小。Chowdhury 等[8]的研究結果顯示，40.7% 未結扎垂直靜脈的患者（均為心上型）由于擴張的垂直靜脈及大量的左向右分流而導致氣促及右心衰竭等臨床表現，需要行二次手術結扎垂直靜脈。本研究中垂直靜脈未閉合患者 7/45（15.6%）例，其中不結扎組 4 例，部分結扎組 3 例，組間差異無統計學意義，6 例為心上型，1 例為心下型，術后早期復查仍未閉合，心臟超聲提示均無血流動力學意義，其余 38 例均自行閉合，未發現因垂直靜脈分流量過大導致二次手術的患者。對于未完全結扎垂直靜脈的患者，術后仍需定期復查，若垂直靜脈中出現較為長期、持續和明顯的左向右分流，應盡早干預結扎垂直靜脈或介入封堵。
綜上，合理的垂直靜脈處理可能有利于降低圍手術期死亡率。對于所有患者，術后均應定期復查和隨訪，重點關注左心功能、肺靜脈吻合口流速和垂直靜脈情況，以便及時發現不良事件并進行干預。本研究納入患者較少，未來需要更大樣本量以及更長隨訪時間的研究對結果進行驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：李曉華負責數據采集和初稿撰寫；陳寄梅負責論文設計和全文審校；謝慈燕負責文獻檢索和初稿撰寫；邱海龍負責數據整理與分析和論文修改；岑堅正、溫樹生、許剛和莊建負責論文指導。
完全性肺靜脈異位引流（total anomalous pulmonary venous connection，TAPVC）指所有肺靜脈與左心房之間無任何直接連接的先天性心臟畸形，占先天性心臟病的 1%～3%[1]，可合并其它重要的心臟畸形[2-3]。根據異常連接的位置，常分為心上型（45.3%～48.6%）、心內型（15.9%～36.5%）、心下型（11.2%～26.1%）及混合型（7.0%～8.8%）[3-4]。所有類型均可存在垂直靜脈將全部或者部分肺血引流入體靜脈循環系統的情況[5-6]。對于不同類型的畸形引流已有相對成熟的外科矯治技術，但關于在術中對垂直靜脈的處理策略，即是否在術中常規閉合垂直靜脈，目前仍存在較大爭議[7-11]。本文對我中心 2008～2018 年 TAPVC 患者的臨床數據進行回顧性研究，并在此基礎上結合我中心的外科治療經驗，對術中垂直靜脈的外科處理策略給出建議。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究納入 2008 年 6 月至 2018 年 1 月行根治手術的 TAPVC 新生兒患者。納入標準：經影像學及術中探查診斷為 TAPVC 且存在垂直靜脈，可合并卵圓孔未閉、房間隔缺損或動脈導管未閉，以及二尖瓣/三尖瓣反流且超聲未提示明顯瓣膜形態異常，年齡<30 d。排除標準：合并其它心臟畸形，如主動脈縮窄、法洛四聯癥等，以及其它嚴重的非心臟畸形，如嚴重支氣管狹窄等。最終納入患者共 72 例，其中男 59 例（81.9%）、女 13 例（18.1%）。心上型 42 例（58.3%）、心下型 30 例（41.7%）。有心肺復蘇史 6 例（8.3%），行急診手術 25 例（34.7%），術前機械通氣 30 例（41.7%），術前肺靜脈梗阻（pulmonary vein obstruction，PVO）40 例（55.6%）。所有患者術前均行心臟超聲心動圖檢查，65 例（90.3%）患者術前行心臟 CT 檢查。根據不同的垂直靜脈處理策略，即不結扎、部分結扎和完全結扎，將患者分為不結扎組（22 例）、部分結扎組（23 例）和完全結扎組（27 例）。
急診手術定義為患者發病后 24 h 內搶救性手術。PVO 的診斷條件包括血氧飽和度明顯降低、超聲心動圖顯示非階段性流速≥1.5 m/s 的綜合評估和（或）心臟 CT 提示肺靜脈嚴重狹窄。早期死亡和 PVO 定義為術后住院期間發生的死亡和 PVO。
1.2 手術方法
手術均在全身麻醉下進行，常規采用胸骨正中切口，于上下腔靜脈和升主動脈常規插管建立體外循環，心上型的垂直靜脈在無名靜脈水平游離出來，過帶，注意緊貼垂直靜脈左側的膈神經，避免損傷膈神經。在關胸前評估患兒的血流動力學情況，若血流動力學穩定，直接關胸，部分結扎垂直靜脈（保留約 3 mm）；若術后血流動力學不穩定、血管活性藥物量大、吻合口血流速度偏快及肺動脈高壓危象等情況需要延遲關胸，則保持垂直靜脈完全開放，保留絲線在垂直靜脈處，關胸時根據血流動力學情況、吻合口是否通暢、心功能及肺動脈壓力等情況綜合評估部分結扎或保留完全開放。現對于心下型垂直靜脈不予以游離，打開共同靜脈腔后向下完全剪開垂直靜脈前壁至膈肌水平，完全保留垂直靜脈開放，剪開的垂直靜脈和共同靜脈腔一起與左房后壁吻合，擴大肺靜脈吻合口。在中低溫或者深低溫停循環下行完全性肺靜脈異位引流矯治術，并將合并的房間隔缺損和動脈導管未閉一并矯治。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 24.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析。計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究經廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院）醫學研究倫理委員會批準，批準號為：GDREC2019338H（R2）。
2 結果
2.1 患者一般資料
患者在入院體重（P=0.036）和解剖分型（P<0.001）方面差異有統計學意義。完全結扎組患者入院體重較輕，心下型占比（53.3%）較高，部分結扎組心下型占比（3.3%）較低；見表1。
表1
患者一般資料比較［例/例（%）/］
2.2 手術結果
完全結扎組主動脈阻斷時間最長（P=0.001），1 例（3.7%）患者術中采用深低溫停循環，明顯少于其它兩組（P=0.005）。全組患者早期死亡率為 4.2%，各組間差異無統計學意義（P=0.506）。各組在體外循環時間、術后機械通氣時間、住院時間、延遲關胸和術后膈肌麻痹發生率等方面差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
患者手術結果比較［例（%）/］
2.3 隨訪結果
除了早期死亡 3 例，余 69 例患者隨訪率為 100.0%，平均隨訪時間（4.47±2.63）年，64 例（88.9%）存活患者心功能（NYHA）均為Ⅰ～Ⅱ級。累計死亡率為 11.1%，各組間差異無統計學意義（P=0.098）。完全結扎組患者術后首次肺靜脈流速（1.21±0.37）m/s，較其它兩組患者快（P=0.029），但是隨訪末次各組間肺靜脈流速差異無統計學意義（P=0.393）。術后早期 PVO 9 例（13.0%），隨訪期間增加至 17 例（23.6%），各組間差異均無統計學意義（P 值分別為 0.171 和 0.073）。術后垂直靜脈未閉合 7 例（10.1%），其中 6 例均為心上型，心臟超聲提示無血流動力學意義，各組間差異無統計學意義（P=0.058）；見表3。
表3
患者隨訪結果比較［例（%）/］
3 討論
本研究患者累計死亡率為 11.1%，早期死亡率為 4.2%，低于 Yong 等[12]報道的 10.4%。雖然各垂直靜脈處理方式患者的早期及累計死亡率差異均無統計學意義，但完全結扎組總死亡率較高（累計死亡 5 例，18.5%）。不結扎組和部分結扎組術后首次肺靜脈流速較完全結扎組低（P=0.029），但隨訪末次三組間肺靜脈流速差異無統計學意義。各組間早期和累計 PVO 率差異無統計學意義。
術前存在 PVO、年齡小或體重輕的 TAPVC 患者，通常左心室更小，左心室功能及順應性更差，易誘發肺靜脈阻力短暫性升高，術中保留垂直靜脈的開放性作為緩沖，以緩解患者術后短期內驟然升高的肺動脈壓力及左心房壓力，以此幫助改善術后早期心功能[7-8, 13]。Chowdhury 等[8]選擇性針對肺動脈壓力等于或高于體循環壓力，或血流動力學不穩定的患者行保留垂直靜脈開放的策略，發現開放垂直靜脈可明顯降低肺動脈和左心房壓力以及肺-體血流比率，而結扎垂直靜脈的患者術后更易出現肺動脈高壓，并在此期間通過心臟超聲發現開放的垂直靜脈存在左向右分流，以此作為臨時減壓口。
Cope 等[11]認為并不需要常規結扎垂直靜脈，TAPVC 新生兒患者的左心室都比較小，當手術后出現血流動力學不穩定時，垂直靜脈常可作為挽救生命的通道，長期觀察發現，若手術后吻合口是合適的，垂直靜脈常可自行關閉。本中心早期手術更傾向于完全結扎垂直靜脈，隨著手術技術的改進以及經驗積累，目前對于 TAPVC 患者的垂直靜脈處理策略已逐漸形成規范[14]。垂直靜脈的作用相當于保留房間隔缺損，在左室小的情況下，可以起到分流減壓作用[7, 11]。對于心上型患者，直接關胸時，若肺靜脈吻合口通暢而且血流動力學穩定，可以部分結扎垂直靜脈（保留約 3 mm）；若術后需要使用大劑量血管活性藥物維持、出現肺動脈高壓危象、左室收縮差、術后二尖瓣反流加重或術后肺靜脈吻合口流速大于 1.5 m/s 等情況，考慮延遲關胸，則完全保留垂直靜脈開放，預置一條絲線環繞于垂直靜脈，再次關胸時如果患者血流動力學穩定，吻合口血流通暢，部分結扎垂直靜脈或者保持完全開放。心下型的垂直靜脈術中不予以游離，打開共同靜脈腔后向下完全剪開垂直靜脈前壁至膈肌水平，完全保留垂直靜脈開放，剪開的垂直靜脈和共同靜脈腔一起與左房后壁吻合，擴大肺靜脈吻合口，術后早期開放的垂直靜脈可起到減壓作用，由于心下型的垂直靜脈要穿過膈肌，膈肌收縮會壓迫垂直靜脈，垂直靜脈回流到門靜脈要經過高阻力的肝靜脈竇，如果吻合口通暢，術后常可自行關閉。
未完全結扎垂直靜脈的患者，術后仍會有部分患者的垂直靜脈未見自行閉合[8, 13]。若術后肺靜脈吻合口通暢，心功能正常，開放的垂直靜脈常可自行閉合[7-8, 15-16]。Sarita? 等[7]在術后隨訪中發現，左心室的面積及容量在不結扎垂直靜脈的患者中獲得明顯的增加；而在結扎垂直靜脈的患者中增加程度更小。Chowdhury 等[8]的研究結果顯示，40.7% 未結扎垂直靜脈的患者（均為心上型）由于擴張的垂直靜脈及大量的左向右分流而導致氣促及右心衰竭等臨床表現，需要行二次手術結扎垂直靜脈。本研究中垂直靜脈未閉合患者 7/45（15.6%）例，其中不結扎組 4 例，部分結扎組 3 例，組間差異無統計學意義，6 例為心上型，1 例為心下型，術后早期復查仍未閉合，心臟超聲提示均無血流動力學意義，其余 38 例均自行閉合，未發現因垂直靜脈分流量過大導致二次手術的患者。對于未完全結扎垂直靜脈的患者，術后仍需定期復查，若垂直靜脈中出現較為長期、持續和明顯的左向右分流，應盡早干預結扎垂直靜脈或介入封堵。
綜上，合理的垂直靜脈處理可能有利于降低圍手術期死亡率。對于所有患者，術后均應定期復查和隨訪，重點關注左心功能、肺靜脈吻合口流速和垂直靜脈情況，以便及時發現不良事件并進行干預。本研究納入患者較少，未來需要更大樣本量以及更長隨訪時間的研究對結果進行驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：李曉華負責數據采集和初稿撰寫；陳寄梅負責論文設計和全文審校；謝慈燕負責文獻檢索和初稿撰寫；邱海龍負責數據整理與分析和論文修改；岑堅正、溫樹生、許剛和莊建負責論文指導。
