引用本文： 董彥軍, 任廷楷, 張丁乾, 楊忠信, 張雙林. 胸腔鏡輔助食管癌根治橫結腸代食管術視頻要點. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(5): 496-497. doi: 10.7507/1007-4848.202003099 復制
1 技術背景介紹
結腸代食管術（esophageal replacement with colon，ERC）被稱作食管外科“皇冠上的明珠”，也是食管重建的最后一種選擇。ERC 手術操作復雜，吻合口瘺等并發癥發生率較高，一直沒有得到廣泛開展[1]。傳統 ERC 手術常選擇經右側胸腹聯合切口，手術創傷較大、術后恢復慢、術后肋間神經損傷等并發癥較多，但隨著胸腔鏡微創技術的日益發展，我們使用胸腔鏡微創技術游離胸腔食管并清掃縱隔淋巴結，開腹橫結腸代食管行消化道重建，該技術可減少手術創傷、減輕術后疼痛，加速康復。本視頻在于展示胸腔鏡輔助食管癌根治橫結腸代食管術手術入路、操作技巧。
2 技術創新點或特點
2.1 應用胸腔鏡技術處理食管及淋巴結
近年來，隨著國內外外科醫生的不斷努力，微創食管切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）得到蓬勃發展。與開放手術相比，MIE 術中出血量更少、術后疼痛較輕、術后并發癥發生率更低、總住院時間縮短，優勢顯著。結合目前 MIE 的優勢，采用獨特胸腔鏡技術游離胸腔食管，通過胸腔鏡放大手術視野，使食管及周圍組織界限暴露清晰，術者操作更加精準可靠，減少出血及損傷食管周圍神經和胸導管等風險，有助于患者術后快速康復[2]。
2.2 橫結腸代食管消化道重建
橫結腸不僅耐酸耐堿能力強，而且有足夠的長度，可減少吻合口張力、降低術后吻合口瘺發生率[3]。ERC 開展初期，通常將中結腸動脈作為橫結腸段的供血選擇，我們采用左結腸動脈升支作為移植橫結腸段的供血血管。作為腸系膜下動脈的第一分支，左結腸動脈管腔較粗，伴行結腸上升，至結腸中動脈的左側支處匯合形成粗大的邊緣血管弓，血流豐富，且解剖變異較少[4]；見圖 1。
圖1
結腸代食管術中選擇移植腸段及供血管的示意圖[4]
2.3 使用機械吻合縮短手術時間
因 ERC 術式共有食管-結腸、結腸-胃、結腸-結腸三個吻合處，且食管斷端與移植橫結腸口徑相差較大，通過手工吻合比較困難，術后出現吻合口瘺的風險較高。通過總結既往手術經驗并充分試驗，改進手術方式，在確保移植結腸段足夠長度的基礎上，對 ERC 術中 3 個吻合口均采用機械吻合器進行吻合，不僅增加吻合口抗張力強度，更可縮短手術時間、降低手術難度、縮短手術學習曲線。
3 目前技術應用情況
我院自 20 世紀 80 年代開始進行食管切除重建的臨床研究。選用橫結腸重建食管治療胃大部切除術后食管癌、食管胃雙原癌、食管化學燒傷、食管瘢痕性狹窄等疾病[5]。近年來，在充分總結既往結腸代食管手術經驗的基礎上，應用此項技術減少手術創傷、減輕術后疼痛、徹底清掃淋巴結、加速患者康復，取得滿意的效果。
4 技術討論
4.1 三維重建輔助設計手術方案
術前通過增強 CT 影像作結腸血管及腸管三維重建，判斷移植結腸段供血血管的長度及變異情況，設計手術方案，避免術后因吻合口供血不足引起吻合口瘺的情況。
4.2 血管阻斷試驗
在離斷結腸中動脈前應采用無損傷血管阻斷鉗阻斷中結腸動脈的起始部及肝曲區的邊緣血管弓，并觀察 10～15 min，尤其是擬移植結腸段的色澤及血管的搏動情況，在移植腸管長度足夠的基礎上保證吻合口的供血。
5 注意事項
手術中應先打通胸骨后隧道再離斷擬移植結腸，可以在胸腔鏡輔助下進行胸骨后隧道建立，并預置一 10 號線備用于牽引移植結腸段；注意血管保護，結腸段的斷端應直視到血管弓小動脈噴射狀出血，而非靜脈樣滲血，更不能出現完全不見出血的情況；結腸-結腸吻合口選用足夠直徑的圓形吻合器作 T 型吻合，可減少因術后吻合口狹窄出現胃潴留、腸梗阻等并發癥。此外，術后應進行充分的胃腸減壓[6]。
6 視頻要點概述
患者，男，56 歲，術前胃鏡提示：距門齒 31～35 cm 黏膜粗糙、上覆白苔、局部顆粒樣隆起不平，病變最寬處環周超過 3/4、質脆易出血。食管超聲提示：診斷分期 T2Nx。2 年前因胃癌行全胃切除術（畢Ⅱ式吻合）。術前相關檢查未見禁忌，順利實施胸腔鏡輔助食管癌根治橫結腸代食管術。術后病理報告提示：食管中分化鱗狀細胞癌，侵及黏膜下層，各組淋巴結無轉移。術后無嚴重并發癥，隨訪 6 個月，患者一般狀況良好。
手術視頻（
利益沖突：無。
作者貢獻：張雙林、董彥軍設計并實施研究；所有作者參與文章撰寫與修訂。
1 技術背景介紹
結腸代食管術（esophageal replacement with colon，ERC）被稱作食管外科“皇冠上的明珠”，也是食管重建的最后一種選擇。ERC 手術操作復雜，吻合口瘺等并發癥發生率較高，一直沒有得到廣泛開展[1]。傳統 ERC 手術常選擇經右側胸腹聯合切口，手術創傷較大、術后恢復慢、術后肋間神經損傷等并發癥較多，但隨著胸腔鏡微創技術的日益發展，我們使用胸腔鏡微創技術游離胸腔食管并清掃縱隔淋巴結，開腹橫結腸代食管行消化道重建，該技術可減少手術創傷、減輕術后疼痛，加速康復。本視頻在于展示胸腔鏡輔助食管癌根治橫結腸代食管術手術入路、操作技巧。
2 技術創新點或特點
2.1 應用胸腔鏡技術處理食管及淋巴結
近年來，隨著國內外外科醫生的不斷努力，微創食管切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）得到蓬勃發展。與開放手術相比，MIE 術中出血量更少、術后疼痛較輕、術后并發癥發生率更低、總住院時間縮短，優勢顯著。結合目前 MIE 的優勢，采用獨特胸腔鏡技術游離胸腔食管，通過胸腔鏡放大手術視野，使食管及周圍組織界限暴露清晰，術者操作更加精準可靠，減少出血及損傷食管周圍神經和胸導管等風險，有助于患者術后快速康復[2]。
2.2 橫結腸代食管消化道重建
橫結腸不僅耐酸耐堿能力強，而且有足夠的長度，可減少吻合口張力、降低術后吻合口瘺發生率[3]。ERC 開展初期，通常將中結腸動脈作為橫結腸段的供血選擇，我們采用左結腸動脈升支作為移植橫結腸段的供血血管。作為腸系膜下動脈的第一分支，左結腸動脈管腔較粗，伴行結腸上升，至結腸中動脈的左側支處匯合形成粗大的邊緣血管弓，血流豐富，且解剖變異較少[4]；見圖 1。
圖1
結腸代食管術中選擇移植腸段及供血管的示意圖[4]
2.3 使用機械吻合縮短手術時間
因 ERC 術式共有食管-結腸、結腸-胃、結腸-結腸三個吻合處，且食管斷端與移植橫結腸口徑相差較大，通過手工吻合比較困難，術后出現吻合口瘺的風險較高。通過總結既往手術經驗并充分試驗，改進手術方式，在確保移植結腸段足夠長度的基礎上，對 ERC 術中 3 個吻合口均采用機械吻合器進行吻合，不僅增加吻合口抗張力強度，更可縮短手術時間、降低手術難度、縮短手術學習曲線。
3 目前技術應用情況
我院自 20 世紀 80 年代開始進行食管切除重建的臨床研究。選用橫結腸重建食管治療胃大部切除術后食管癌、食管胃雙原癌、食管化學燒傷、食管瘢痕性狹窄等疾病[5]。近年來，在充分總結既往結腸代食管手術經驗的基礎上，應用此項技術減少手術創傷、減輕術后疼痛、徹底清掃淋巴結、加速患者康復，取得滿意的效果。
4 技術討論
4.1 三維重建輔助設計手術方案
術前通過增強 CT 影像作結腸血管及腸管三維重建，判斷移植結腸段供血血管的長度及變異情況，設計手術方案，避免術后因吻合口供血不足引起吻合口瘺的情況。
4.2 血管阻斷試驗
在離斷結腸中動脈前應采用無損傷血管阻斷鉗阻斷中結腸動脈的起始部及肝曲區的邊緣血管弓，并觀察 10～15 min，尤其是擬移植結腸段的色澤及血管的搏動情況，在移植腸管長度足夠的基礎上保證吻合口的供血。
5 注意事項
手術中應先打通胸骨后隧道再離斷擬移植結腸，可以在胸腔鏡輔助下進行胸骨后隧道建立，并預置一 10 號線備用于牽引移植結腸段；注意血管保護，結腸段的斷端應直視到血管弓小動脈噴射狀出血，而非靜脈樣滲血，更不能出現完全不見出血的情況；結腸-結腸吻合口選用足夠直徑的圓形吻合器作 T 型吻合，可減少因術后吻合口狹窄出現胃潴留、腸梗阻等并發癥。此外，術后應進行充分的胃腸減壓[6]。
6 視頻要點概述
患者，男，56 歲，術前胃鏡提示：距門齒 31～35 cm 黏膜粗糙、上覆白苔、局部顆粒樣隆起不平，病變最寬處環周超過 3/4、質脆易出血。食管超聲提示：診斷分期 T2Nx。2 年前因胃癌行全胃切除術（畢Ⅱ式吻合）。術前相關檢查未見禁忌，順利實施胸腔鏡輔助食管癌根治橫結腸代食管術。術后病理報告提示：食管中分化鱗狀細胞癌，侵及黏膜下層，各組淋巴結無轉移。術后無嚴重并發癥，隨訪 6 個月，患者一般狀況良好。
手術視頻（
利益沖突：無。
作者貢獻：張雙林、董彥軍設計并實施研究；所有作者參與文章撰寫與修訂。
