引用本文： 姚圣, 李宗杰, 劉燦輝, 趙潤潤, 吳行, 董國華. 胸腹腔鏡聯合食管癌切除食管胃左頸部吻合術視頻要點. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(5): 494-495. doi: 10.7507/1007-4848.202003054 復制
1 技術背景介紹
食管癌是我國高發的消化道惡性腫瘤，目前食管癌的治療仍然以手術方式為主，化療、放療等方法為輔[1]。食管癌手術切除術式經過多年的演變，從開放左胸一切口、二切口，發展到開放右側進胸二切口、三切口。隨著高清晰度胸腔鏡、高科技內鏡手術器械和先進麻醉技術的應用，微創食管切除手術技術得到迅猛的發展并趨于成熟。胸腔鏡手術具有創傷小、恢復快等優勢，已經在胸外科手術中得到了充分肯定[2-3]。本視頻旨在展示胸腹腔鏡聯合食管癌手術的手術入路和操作要點。
2 技術特點
2.1 采用單腔插管、人工氣胸技術
常規胸腔鏡手術需要雙腔支氣管插管，但雙腔支氣管插管技術要求高，且由于管徑較粗，在清掃淋巴結，尤其是清掃左側喉返神經鏈旁淋巴結時暴露困難。我們模擬腹腔鏡操作，采用單腔氣管插管，用 8 mm Hg 的 CO2 注入胸腔形成人工氣胸，既解決了術側肺部萎陷，為淋巴結清掃創造了便利，還減少了患者支氣管插管的損傷。
2.2 模塊化區域淋巴結清掃
食管癌是以淋巴轉移為主的一種惡性腫瘤，因此手術中系統的淋巴結清掃尤為重要[4]。食管手術淋巴結清掃路徑長，從頸部、胸腔一直到腹腔。我們優化手術流程，把清掃范圍分成以下幾個區域，對每個區域進行模塊化清掃：（1）右側喉返神經旁區域：把上段食管、右側上段迷走神經、右側無名動脈合圍的區域作為右側喉返神經旁淋巴結區域進行清掃，術中一定要注意顯露并保護好右側喉返神經；（2）氣管前區域：把奇靜脈、上腔靜脈、右側迷走神經上段合圍區域作為氣管前區域進行淋巴結清掃，注意避免誤傷血管；（3）食管旁區域：此區域淋巴結較分散，在游離食管時一并切除；（4）隆突下區域：把雙側下肺靜脈，左右主支氣管合圍區域的淋巴結整塊切除；（5）左側喉返神經鏈區域：左側喉返神經自主動脈弓反折處開始，沿左側喉返神經清掃其周圍淋巴結，直至頸部，注意保護左側喉返神經；（6）賁門旁區域：在游離膈肌腳時清掃賁門左右淋巴結；（7）腹腔胃左動脈旁區域：以胃左動脈、脾動脈、肝總動脈三支血管為解剖標志，清掃三支血管周圍的淋巴結。
2.3 腹腔鏡下空腸造瘺
在腹腔鏡下進行空腸造瘺，借助腹腔鏡的一個穿刺孔，將穿刺置管周圍腸壁上縫合的荷包線自穿刺孔引出在皮膚上固定，減少了腹腔內腹膜上縫合固定的操作難度，簡化了流程，縮短了置管時間。
2.4 體外制作管狀胃
腹腔鏡游離胃結束后，在腹壁正中打開約 3 cm 的切口，將胃自切口牽出，在體外用開放手術下的切割縫合器切割縫合制作管狀胃，相比在腹腔內制作管狀胃可以減少手術耗材費用，且使管狀胃在直視下包埋加強更加確切。
2.5 頸部食管-胃 T 型側側吻合
該吻合方式采用直線切割縫合器，一縱一橫分兩次將食管和管狀胃后壁和前壁進行吻合。優點是方便快捷、易操作、吻合確切、遠期吻合口狹窄發生率較低，且吻合口瘺發生率和其它吻合方式相當[5]，操作時注意縱行一次切割吻合時盡量減少后壁的吻合張力，可有效減少吻合口瘺的發生。
3 技術應用開展情況
經過前期大量探索和流程優化，術者已經熟練掌握了胸腹腔鏡聯合食管癌根治手術，手術技術熟練，整體手術時間控制在 3 h 左右，圍手術期并發癥控制滿意，效果較好，已成為我科開展食管癌治療的常規術式。
4 技術討論
4.1 超聲刀的靈活使用
該手術能量器械全程使用超聲刀，充分利用了超聲刀可以分離、凝閉、切割以及側副損傷小的優點，既可以實現食管的游離，又能很好地在分離鉗的配合下清掃淋巴結，手術出血量極少，減少了各種能量器械的交替，縮短了手術時間，提高了手術效率。
4.2 淋巴結整塊切除
在淋巴結清掃方面，遵循淋巴結整塊切除原則，盡量不破壞淋巴結被膜，將淋巴結連同周圍脂肪組織整塊切除，切除更加完整，出血少，術野干凈。
4.3 良好的手術團隊協同
該手術優化了手術流程，在腔內部分手術結束后，發揮手術團隊的協同作業能力，術者進行頸部食管游離操作，助手負責管狀胃體外制作，兩個步驟同步進行，大大縮短了手術時間。
5 視頻要點概述
患者，女，61 歲，因“進食梗噎 2 月余”入院。胃鏡示：距門齒約 30～34 cm 見黏膜粗糙，約 3.0 cm×2.5 cm 腫塊；病理示：食管 30～34 cm 鱗狀細胞癌，中分化；胸部 CT 示：食管中下段管壁增厚，全身篩查未見腫瘤轉移，心肺功能正常。臨床診斷為食管中下段癌（T2N0M0 期）。手術過程順利，患者術后 6 d 進水，7 d 進食，8 d 順利出院。
該手術胸腔部分 4 個操作孔位置分別是腋前線第 4 肋間、腋前線第 7 肋間、腋后線第 9 肋間、腋后線第 6 肋間。腹腔部分 5 個操作孔選擇為劍突下緣、右側鎖骨中線肋弓下緣、臍下緣、右側鎖骨中線肋弓下緣與臍下緣操作孔連線的中點、左側鎖骨中線肋弓下緣與臍下緣操作孔連線的中點。手術視頻按照“先胸腔，后腹腔，最后吻合”的手術順序進行（
利益沖突：無。
作者貢獻：姚圣為術者，并撰寫論文；趙潤潤為第一助手，負責術中暴露；吳行為扶鏡手；李宗杰負責修改論文；劉燦輝負責視頻剪輯工作；董國華負責手術全程場下指導和質量控制。
1 技術背景介紹
食管癌是我國高發的消化道惡性腫瘤，目前食管癌的治療仍然以手術方式為主，化療、放療等方法為輔[1]。食管癌手術切除術式經過多年的演變，從開放左胸一切口、二切口，發展到開放右側進胸二切口、三切口。隨著高清晰度胸腔鏡、高科技內鏡手術器械和先進麻醉技術的應用，微創食管切除手術技術得到迅猛的發展并趨于成熟。胸腔鏡手術具有創傷小、恢復快等優勢，已經在胸外科手術中得到了充分肯定[2-3]。本視頻旨在展示胸腹腔鏡聯合食管癌手術的手術入路和操作要點。
2 技術特點
2.1 采用單腔插管、人工氣胸技術
常規胸腔鏡手術需要雙腔支氣管插管，但雙腔支氣管插管技術要求高，且由于管徑較粗，在清掃淋巴結，尤其是清掃左側喉返神經鏈旁淋巴結時暴露困難。我們模擬腹腔鏡操作，采用單腔氣管插管，用 8 mm Hg 的 CO2 注入胸腔形成人工氣胸，既解決了術側肺部萎陷，為淋巴結清掃創造了便利，還減少了患者支氣管插管的損傷。
2.2 模塊化區域淋巴結清掃
食管癌是以淋巴轉移為主的一種惡性腫瘤，因此手術中系統的淋巴結清掃尤為重要[4]。食管手術淋巴結清掃路徑長，從頸部、胸腔一直到腹腔。我們優化手術流程，把清掃范圍分成以下幾個區域，對每個區域進行模塊化清掃：（1）右側喉返神經旁區域：把上段食管、右側上段迷走神經、右側無名動脈合圍的區域作為右側喉返神經旁淋巴結區域進行清掃，術中一定要注意顯露并保護好右側喉返神經；（2）氣管前區域：把奇靜脈、上腔靜脈、右側迷走神經上段合圍區域作為氣管前區域進行淋巴結清掃，注意避免誤傷血管；（3）食管旁區域：此區域淋巴結較分散，在游離食管時一并切除；（4）隆突下區域：把雙側下肺靜脈，左右主支氣管合圍區域的淋巴結整塊切除；（5）左側喉返神經鏈區域：左側喉返神經自主動脈弓反折處開始，沿左側喉返神經清掃其周圍淋巴結，直至頸部，注意保護左側喉返神經；（6）賁門旁區域：在游離膈肌腳時清掃賁門左右淋巴結；（7）腹腔胃左動脈旁區域：以胃左動脈、脾動脈、肝總動脈三支血管為解剖標志，清掃三支血管周圍的淋巴結。
2.3 腹腔鏡下空腸造瘺
在腹腔鏡下進行空腸造瘺，借助腹腔鏡的一個穿刺孔，將穿刺置管周圍腸壁上縫合的荷包線自穿刺孔引出在皮膚上固定，減少了腹腔內腹膜上縫合固定的操作難度，簡化了流程，縮短了置管時間。
2.4 體外制作管狀胃
腹腔鏡游離胃結束后，在腹壁正中打開約 3 cm 的切口，將胃自切口牽出，在體外用開放手術下的切割縫合器切割縫合制作管狀胃，相比在腹腔內制作管狀胃可以減少手術耗材費用，且使管狀胃在直視下包埋加強更加確切。
2.5 頸部食管-胃 T 型側側吻合
該吻合方式采用直線切割縫合器，一縱一橫分兩次將食管和管狀胃后壁和前壁進行吻合。優點是方便快捷、易操作、吻合確切、遠期吻合口狹窄發生率較低，且吻合口瘺發生率和其它吻合方式相當[5]，操作時注意縱行一次切割吻合時盡量減少后壁的吻合張力，可有效減少吻合口瘺的發生。
3 技術應用開展情況
經過前期大量探索和流程優化，術者已經熟練掌握了胸腹腔鏡聯合食管癌根治手術，手術技術熟練，整體手術時間控制在 3 h 左右，圍手術期并發癥控制滿意，效果較好，已成為我科開展食管癌治療的常規術式。
4 技術討論
4.1 超聲刀的靈活使用
該手術能量器械全程使用超聲刀，充分利用了超聲刀可以分離、凝閉、切割以及側副損傷小的優點，既可以實現食管的游離，又能很好地在分離鉗的配合下清掃淋巴結，手術出血量極少，減少了各種能量器械的交替，縮短了手術時間，提高了手術效率。
4.2 淋巴結整塊切除
在淋巴結清掃方面，遵循淋巴結整塊切除原則，盡量不破壞淋巴結被膜，將淋巴結連同周圍脂肪組織整塊切除，切除更加完整，出血少，術野干凈。
4.3 良好的手術團隊協同
該手術優化了手術流程，在腔內部分手術結束后，發揮手術團隊的協同作業能力，術者進行頸部食管游離操作，助手負責管狀胃體外制作，兩個步驟同步進行，大大縮短了手術時間。
5 視頻要點概述
患者，女，61 歲，因“進食梗噎 2 月余”入院。胃鏡示：距門齒約 30～34 cm 見黏膜粗糙，約 3.0 cm×2.5 cm 腫塊；病理示：食管 30～34 cm 鱗狀細胞癌，中分化；胸部 CT 示：食管中下段管壁增厚，全身篩查未見腫瘤轉移，心肺功能正常。臨床診斷為食管中下段癌（T2N0M0 期）。手術過程順利，患者術后 6 d 進水，7 d 進食，8 d 順利出院。
該手術胸腔部分 4 個操作孔位置分別是腋前線第 4 肋間、腋前線第 7 肋間、腋后線第 9 肋間、腋后線第 6 肋間。腹腔部分 5 個操作孔選擇為劍突下緣、右側鎖骨中線肋弓下緣、臍下緣、右側鎖骨中線肋弓下緣與臍下緣操作孔連線的中點、左側鎖骨中線肋弓下緣與臍下緣操作孔連線的中點。手術視頻按照“先胸腔，后腹腔，最后吻合”的手術順序進行（
利益沖突：無。
作者貢獻：姚圣為術者，并撰寫論文；趙潤潤為第一助手，負責術中暴露；吳行為扶鏡手；李宗杰負責修改論文；劉燦輝負責視頻剪輯工作；董國華負責手術全程場下指導和質量控制。