引用本文： 李坤, 諶啟輝, 王平凡, 白希玲, 賈湘杰, 吳振宇, 宋崢, 閆麗偉, 王明偉. 低體重嬰幼兒先天性室間隔缺損外科修補術后延遲恢復的風險因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(1): 64-69. doi: 10.7507/1007-4848.202003079 復制
室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是先天性心臟病最常見的病種，其發病率約 0.2%[1]，自 1955 年 Lillehei 等[2]首次報道外科修補 VSD 以來，隨著外科技術、體外循環技術及麻醉醫學、重癥醫學的進步，其死亡率及并發癥發生率大大降低[3-9]，但低體重 VSD 外科術后恢復及手術風險因素的評估報道較少。本文通過分析近年來我院行 VSD 修補術體重≤5.0 kg 嬰幼兒術后恢復情況及風險因素分析，探討此類嬰幼兒手術效果及其術后轉歸。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2016 年 1 月至 2019 年 7 月河南省胸科醫院小兒心臟中心接受 VSD 外科修補術且體重≤5.0 kg 的嬰幼兒臨床資料，其中男 31 例、女 55 例，年齡 17～266（80.3±40.4）d，體重 2.5～5.0（4.4±0.6）kg；見表 1。所有患兒術前均經臨床體檢、心電圖、胸部 X 線片及心臟超聲心動圖確診。入選標準：體重≤5.0 kg；診斷為先天性 VSD，包含合并房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）或卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）、動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）。手術指征：充血性心力衰竭、肺動脈高壓（術前根據超聲心動圖計算肺動脈平均壓力≥25 mm Hg）、主動脈瓣脫垂或關閉不全、反復肺炎、生長發育受限。排除標準：合并其它需同期矯治的心內畸形（不包括合并 ASD 或 PFO、PDA）、嚴重肺動脈高壓右向左分流、合并多臟器功能不全者。
表1
86 例患者術前臨床資料［范圍（
）/例］
1.2 手術方法
全組患者均由同一手術組醫師完成，常規胸骨正中切口、全身麻醉體外循環下升主動脈及上、下腔靜脈插管，冷晶體心臟停跳液保護心肌，術中降溫至 29℃～31℃；心臟切口包括右心房切口、主肺動脈切口或兩者聯合切口，修補材料采用自體心包或牛心包，間斷或連續修補 VSD。同時，手術過程中對合并的 ASD、PFO 或 PDA、三尖瓣關閉不全同期處理。
1.3 觀察指標定義
根據術后患者呼吸機使用時間是否≥24 h 或住 ICU 時間≥72 h，分別將患者分為兩組：恢復延遲組和非延遲組。
術后主要不良事件定義為：死亡、殘余分流需二次手術、神經系統癥狀、二次開胸止血、胸骨感染、需體外膜肺氧合支持治療、腎功能不全、延遲關胸、膈肌麻痹等。
1.4 統計學分析
采用 IBM SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。多因素分析采用 logistic 回歸分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過河南省胸科醫院倫理委員會審批，批準號：2020-03-010。
2 結果
2.1 手術結果
全組 86 例患者無圍術期死亡，無因殘余分流再次手術者，無神經系統并發癥者，6 例（7.0%）術后二次氣管插管，2 例（2.3%）出現一過性房室傳導阻滯而安裝心臟表面臨時起搏器；見表 2。
表2
術中及術后結果［范圍（
）/例（%）］
所有患者均于術中及術后 2 h 內行經食管超聲心動圖或床旁經胸超聲心動圖檢查，發現小的限制性殘余分流 37 例（43.0%，分流直徑≤2 mm），均無再手術指征。
對兩組患者結果數據進行單因素方差分析，結果提示，術后延遲拔管的單因素變量有手術體重、手術年齡（P<0.05）；見表 3。術后住 ICU 時間延長的單因素變量有出生體重、術后機械輔助通氣時間及術前是否合并肺動脈高壓（P<0.05）；見表 4。
表3
根據呼吸機使用時間分組患者的單因素分析結果（
/例）
表4
根據術后住 ICU 時間分組患者的單因素分析結果（
/例）
將單因素分析中有統計學意義的因素進一步進行多因素 logistic 回歸分析，結果顯示此組患兒的手術體重是術后呼吸機使用時間的獨立危險因素［P=0.022，95%CI（0.081，0.825）］；出生體重、術前是否合并肺動脈高壓可能導致術后住ICU時間延長，但并非獨立危險因素（P=0.145、0.324）。
由上述分析結果可以發現手術體重為術后呼吸機使用時間延長的獨立危險因素，我們進一步通過受試者工作特征（ROC）曲線來評估手術體重對于呼吸機使用時間延長的預測作用；見圖 1。
圖1
手術體重與呼吸機使用時間延長的 ROC 曲線
ROC 曲線下面積為 0.687，計算 Youden index（敏感度+特異性–1 的最大值）為 0.294，其對應的手術體重為 4.55 kg，預示在此體重范圍以下，可能會延長術后呼吸機使用時間。
根據術后是否出現并發癥，將患者分為兩組，其分析結果顯示，兩組差異有統計學意義的變量為術后機械輔助通氣時間、術后住 ICU 時間（P=0.004、0.006）；見表 5。但 logistic 回歸后退法顯示此兩種因素差異并無統計學意義（P=0.486、0.126）。
表5
術后并發癥單因素分析結果［
/%（n/N）］
2.2 隨訪結果
術后隨訪時間 3～36（15.8±8.8）個月，隨訪期間死亡 1 例（術后 3 個月，重癥肺炎），左心室收縮功能降低 1 例，5 例三尖瓣微-少量反流，無主動脈瓣關閉不全，隨訪期間 37 例有殘余分流者自愈 35 例（94.6%），2 例仍存在肌部 2 mm 殘余分流；1 例術后左心收縮功能不全者術后 5 個月復查仍存在（46%～57%）。無因心臟原因再住院者。
3 討論
VSD 大約占先天性心臟畸形的 20%。歐洲胸心外科協會先天性心臟病數據庫顯示其 30 d 死亡率為 1.38%～1.84%[8]（本組無死亡），但對于低體重患兒尤其體重<5.0 kg 的 VSD 修補術的文獻報道較少。Anderson 等[4]報道對于年齡<6 個月的單純 VSD 修補術患兒，低體重（<4 kg）不但延長住 ICU 時間，且使并發癥發生率大大增加。而 Schipper 等[6]認為體重<6 kg 會延長住 ICU 時間及機械輔助通氣時間，且術后出現并發癥的風險增加 2.06 倍，但低體重與并發癥或主要不良事件的風險增加無關。也有文獻[10]報道認為手術年齡、體重對術后的恢復并無影響。我們此組病例主要收集體重≤5.0 kg 的 VSD 患兒，根據術后呼吸機使用時間≥24 h 或術后 ICU 時間≥72 h 定義為延遲恢復組[11]，單因素分析統計結果顯示，手術年齡、手術體重可能會影響患者呼吸機使用時間，出生體重、術后呼吸機使用時間、術前是否合并肺動脈高壓可能會影響術后住 ICU 時間，對其進一步進行回歸分析發現，手術體重是影響呼吸機使用時間的獨立危險因素，其對術后呼吸機使用時間是否延長有一定預測作用（曲線下面積=0.687），術后呼吸機使用時間是影響術后住 ICU 時間的獨立危險因素，這與 Schipper 等[6]的觀點類似。我們認為，手術體重、年齡并不會明顯延長手術時間、主動脈阻斷時間，不會額外增加手術難度，但低體重患者由于各器官發育尚未完全成熟，尤其是肺臟、大腦[12]，因此根據我們的統計結果，低體重尤其是體重<4.55 kg 的患兒，術后可能會需要較長時間的機械輔助通氣支持，術后住 ICU 時間也較長，增加住院費用[13-14]。
本組患兒術后并發癥主要有二次氣管插管（6 例，其中 5 例為第一次拔除氣管插管后喉頭水腫持續不能緩解而導致再次插管，1 例拔管后自主呼吸偏弱、二氧化碳蓄積再次氣管插管）、房室傳導阻滯（2 例一過性房室傳導阻滯）、左心室收縮功能不全（1 例），發生率與文獻[5-7]報道相似，但房室傳導阻滯發生率更低，統計學分析提示術后機械輔助通氣時間、術后住 ICU 時間在是否出現并發癥的兩組之間差異有統計學意義，因此我們認為術后縮短呼吸機使用時間（盡早脫機）、縮短住 ICU 時間可降低患者術后并發癥發生率，這一觀點也與文獻[15]報道吻合。但回歸分析未明確其是否為獨立危險因素，考慮可能與入組病例偏少有關。本組患兒有 5 例因拔管后出現喉頭水腫持續不能緩解，給予激素及利尿治療效果差，迫使再次氣管插管，考慮原因有：（1）術前即有呼吸道的損傷；（2）嬰幼兒氣道組織稚嫩，體外循環術后更易損傷、水腫；（3）嬰幼兒脫機后躁動、哭鬧加重呼吸道的痙攣。本組患者有 1 例術后左心室收縮功能不全者，術后 3 個月復查仍存在（左心室射血分數 43.0%），但生長發育及活動耐量未受明顯影響，考慮可能跟體外循環造成的心肌損害相關[16-17]，目前雖無癥狀，但其射血分數偏低，仍是潛在的危險因素，提醒我們在手術過程中，盡可能縮短主動脈阻斷時間、心肌缺血時間，減輕心肌損傷。
文獻[6-7]報道單純 VSD 修補術后殘余漏發生率 16%～51%，直徑均<3 mm。本組術后限制性 VSD 殘余漏 37 例（43%），但隨訪期間 37 例有殘余分流者自愈 35 例（94.6%），2 例仍存在肌部 2 mm 殘余分流，自愈率高于文獻[11, 18]，這可能與使用的修補材料有關（補片為牛心包或戊二醛處理的自體心包），異體心包或經戊二醛處理的自體心包有利于無菌性炎癥的發生，從而使殘余漏邊緣更易與周圍自身組織粘連，促進殘余漏自愈，另外低年齡、低體重患兒自身組織生長潛力較高，因此我們認為對于此類患者術后存在直徑<3 mm 且血流動力學穩定的 VSD 殘余漏，其自愈概率較高，可暫不予以手術干預，但應密切隨訪。
綜上所述，體重≤5.0 kg 的嬰幼兒行單純 VSD 修補術的近期結果令人滿意；手術年齡、更低的手術體重（體重<4.55 kg）、低出生體重、術前合并肺動脈高壓可能會影響術后的恢復，延長呼吸機使用時間或住 ICU 時間。
利益沖突：無。
作者貢獻：李坤負責設計、撰寫論文；王平凡、諶啟輝負責論文總體設想和設計；王明偉負責數據收集、分析；白希玲、吳振宇、賈湘杰、宋崢、閆麗偉負責論文部分設計。
室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是先天性心臟病最常見的病種，其發病率約 0.2%[1]，自 1955 年 Lillehei 等[2]首次報道外科修補 VSD 以來，隨著外科技術、體外循環技術及麻醉醫學、重癥醫學的進步，其死亡率及并發癥發生率大大降低[3-9]，但低體重 VSD 外科術后恢復及手術風險因素的評估報道較少。本文通過分析近年來我院行 VSD 修補術體重≤5.0 kg 嬰幼兒術后恢復情況及風險因素分析，探討此類嬰幼兒手術效果及其術后轉歸。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2016 年 1 月至 2019 年 7 月河南省胸科醫院小兒心臟中心接受 VSD 外科修補術且體重≤5.0 kg 的嬰幼兒臨床資料，其中男 31 例、女 55 例，年齡 17～266（80.3±40.4）d，體重 2.5～5.0（4.4±0.6）kg；見表 1。所有患兒術前均經臨床體檢、心電圖、胸部 X 線片及心臟超聲心動圖確診。入選標準：體重≤5.0 kg；診斷為先天性 VSD，包含合并房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）或卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）、動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）。手術指征：充血性心力衰竭、肺動脈高壓（術前根據超聲心動圖計算肺動脈平均壓力≥25 mm Hg）、主動脈瓣脫垂或關閉不全、反復肺炎、生長發育受限。排除標準：合并其它需同期矯治的心內畸形（不包括合并 ASD 或 PFO、PDA）、嚴重肺動脈高壓右向左分流、合并多臟器功能不全者。
表1
86 例患者術前臨床資料［范圍（）/例］
1.2 手術方法
全組患者均由同一手術組醫師完成，常規胸骨正中切口、全身麻醉體外循環下升主動脈及上、下腔靜脈插管，冷晶體心臟停跳液保護心肌，術中降溫至 29℃～31℃；心臟切口包括右心房切口、主肺動脈切口或兩者聯合切口，修補材料采用自體心包或牛心包，間斷或連續修補 VSD。同時，手術過程中對合并的 ASD、PFO 或 PDA、三尖瓣關閉不全同期處理。
1.3 觀察指標定義
根據術后患者呼吸機使用時間是否≥24 h 或住 ICU 時間≥72 h，分別將患者分為兩組：恢復延遲組和非延遲組。
術后主要不良事件定義為：死亡、殘余分流需二次手術、神經系統癥狀、二次開胸止血、胸骨感染、需體外膜肺氧合支持治療、腎功能不全、延遲關胸、膈肌麻痹等。
1.4 統計學分析
采用 IBM SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。多因素分析采用 logistic 回歸分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過河南省胸科醫院倫理委員會審批，批準號：2020-03-010。
2 結果
2.1 手術結果
全組 86 例患者無圍術期死亡，無因殘余分流再次手術者，無神經系統并發癥者，6 例（7.0%）術后二次氣管插管，2 例（2.3%）出現一過性房室傳導阻滯而安裝心臟表面臨時起搏器；見表 2。
表2
術中及術后結果［范圍（）/例（%）］
所有患者均于術中及術后 2 h 內行經食管超聲心動圖或床旁經胸超聲心動圖檢查，發現小的限制性殘余分流 37 例（43.0%，分流直徑≤2 mm），均無再手術指征。
對兩組患者結果數據進行單因素方差分析，結果提示，術后延遲拔管的單因素變量有手術體重、手術年齡（P<0.05）；見表 3。術后住 ICU 時間延長的單因素變量有出生體重、術后機械輔助通氣時間及術前是否合并肺動脈高壓（P<0.05）；見表 4。
表3
根據呼吸機使用時間分組患者的單因素分析結果（/例）
表4
根據術后住 ICU 時間分組患者的單因素分析結果（/例）
將單因素分析中有統計學意義的因素進一步進行多因素 logistic 回歸分析，結果顯示此組患兒的手術體重是術后呼吸機使用時間的獨立危險因素［P=0.022，95%CI（0.081，0.825）］；出生體重、術前是否合并肺動脈高壓可能導致術后住ICU時間延長，但并非獨立危險因素（P=0.145、0.324）。
由上述分析結果可以發現手術體重為術后呼吸機使用時間延長的獨立危險因素，我們進一步通過受試者工作特征（ROC）曲線來評估手術體重對于呼吸機使用時間延長的預測作用；見圖 1。
圖1
手術體重與呼吸機使用時間延長的 ROC 曲線
ROC 曲線下面積為 0.687，計算 Youden index（敏感度+特異性–1 的最大值）為 0.294，其對應的手術體重為 4.55 kg，預示在此體重范圍以下，可能會延長術后呼吸機使用時間。
根據術后是否出現并發癥，將患者分為兩組，其分析結果顯示，兩組差異有統計學意義的變量為術后機械輔助通氣時間、術后住 ICU 時間（P=0.004、0.006）；見表 5。但 logistic 回歸后退法顯示此兩種因素差異并無統計學意義（P=0.486、0.126）。
表5
術后并發癥單因素分析結果［/%（n/N）］
2.2 隨訪結果
術后隨訪時間 3～36（15.8±8.8）個月，隨訪期間死亡 1 例（術后 3 個月，重癥肺炎），左心室收縮功能降低 1 例，5 例三尖瓣微-少量反流，無主動脈瓣關閉不全，隨訪期間 37 例有殘余分流者自愈 35 例（94.6%），2 例仍存在肌部 2 mm 殘余分流；1 例術后左心收縮功能不全者術后 5 個月復查仍存在（46%～57%）。無因心臟原因再住院者。
3 討論
VSD 大約占先天性心臟畸形的 20%。歐洲胸心外科協會先天性心臟病數據庫顯示其 30 d 死亡率為 1.38%～1.84%[8]（本組無死亡），但對于低體重患兒尤其體重<5.0 kg 的 VSD 修補術的文獻報道較少。Anderson 等[4]報道對于年齡<6 個月的單純 VSD 修補術患兒，低體重（<4 kg）不但延長住 ICU 時間，且使并發癥發生率大大增加。而 Schipper 等[6]認為體重<6 kg 會延長住 ICU 時間及機械輔助通氣時間，且術后出現并發癥的風險增加 2.06 倍，但低體重與并發癥或主要不良事件的風險增加無關。也有文獻[10]報道認為手術年齡、體重對術后的恢復并無影響。我們此組病例主要收集體重≤5.0 kg 的 VSD 患兒，根據術后呼吸機使用時間≥24 h 或術后 ICU 時間≥72 h 定義為延遲恢復組[11]，單因素分析統計結果顯示，手術年齡、手術體重可能會影響患者呼吸機使用時間，出生體重、術后呼吸機使用時間、術前是否合并肺動脈高壓可能會影響術后住 ICU 時間，對其進一步進行回歸分析發現，手術體重是影響呼吸機使用時間的獨立危險因素，其對術后呼吸機使用時間是否延長有一定預測作用（曲線下面積=0.687），術后呼吸機使用時間是影響術后住 ICU 時間的獨立危險因素，這與 Schipper 等[6]的觀點類似。我們認為，手術體重、年齡并不會明顯延長手術時間、主動脈阻斷時間，不會額外增加手術難度，但低體重患者由于各器官發育尚未完全成熟，尤其是肺臟、大腦[12]，因此根據我們的統計結果，低體重尤其是體重<4.55 kg 的患兒，術后可能會需要較長時間的機械輔助通氣支持，術后住 ICU 時間也較長，增加住院費用[13-14]。
本組患兒術后并發癥主要有二次氣管插管（6 例，其中 5 例為第一次拔除氣管插管后喉頭水腫持續不能緩解而導致再次插管，1 例拔管后自主呼吸偏弱、二氧化碳蓄積再次氣管插管）、房室傳導阻滯（2 例一過性房室傳導阻滯）、左心室收縮功能不全（1 例），發生率與文獻[5-7]報道相似，但房室傳導阻滯發生率更低，統計學分析提示術后機械輔助通氣時間、術后住 ICU 時間在是否出現并發癥的兩組之間差異有統計學意義，因此我們認為術后縮短呼吸機使用時間（盡早脫機）、縮短住 ICU 時間可降低患者術后并發癥發生率，這一觀點也與文獻[15]報道吻合。但回歸分析未明確其是否為獨立危險因素，考慮可能與入組病例偏少有關。本組患兒有 5 例因拔管后出現喉頭水腫持續不能緩解，給予激素及利尿治療效果差，迫使再次氣管插管，考慮原因有：（1）術前即有呼吸道的損傷；（2）嬰幼兒氣道組織稚嫩，體外循環術后更易損傷、水腫；（3）嬰幼兒脫機后躁動、哭鬧加重呼吸道的痙攣。本組患者有 1 例術后左心室收縮功能不全者，術后 3 個月復查仍存在（左心室射血分數 43.0%），但生長發育及活動耐量未受明顯影響，考慮可能跟體外循環造成的心肌損害相關[16-17]，目前雖無癥狀，但其射血分數偏低，仍是潛在的危險因素，提醒我們在手術過程中，盡可能縮短主動脈阻斷時間、心肌缺血時間，減輕心肌損傷。
文獻[6-7]報道單純 VSD 修補術后殘余漏發生率 16%～51%，直徑均<3 mm。本組術后限制性 VSD 殘余漏 37 例（43%），但隨訪期間 37 例有殘余分流者自愈 35 例（94.6%），2 例仍存在肌部 2 mm 殘余分流，自愈率高于文獻[11, 18]，這可能與使用的修補材料有關（補片為牛心包或戊二醛處理的自體心包），異體心包或經戊二醛處理的自體心包有利于無菌性炎癥的發生，從而使殘余漏邊緣更易與周圍自身組織粘連，促進殘余漏自愈，另外低年齡、低體重患兒自身組織生長潛力較高，因此我們認為對于此類患者術后存在直徑<3 mm 且血流動力學穩定的 VSD 殘余漏，其自愈概率較高，可暫不予以手術干預，但應密切隨訪。
綜上所述，體重≤5.0 kg 的嬰幼兒行單純 VSD 修補術的近期結果令人滿意；手術年齡、更低的手術體重（體重<4.55 kg）、低出生體重、術前合并肺動脈高壓可能會影響術后的恢復，延長呼吸機使用時間或住 ICU 時間。
利益沖突：無。
作者貢獻：李坤負責設計、撰寫論文；王平凡、諶啟輝負責論文總體設想和設計；王明偉負責數據收集、分析；白希玲、吳振宇、賈湘杰、宋崢、閆麗偉負責論文部分設計。
