引用本文： 吳冬冬, 劉志剛, 李劍明, 樊國亮, 丁通, 劉曉程. 心肌活力預測缺血性心力衰竭患者冠狀動脈旁路移植術后心功能改善的臨床研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(11): 1314-1319. doi: 10.7507/1007-4848.202003073 復制
盡管冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）在心力衰竭（心衰）發展中有著公認的致病作用，但冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）在降低心衰相關發病率和死亡率方面的作用仍存在一定的爭議[1]。隨著對冠狀動脈狹窄病理生理功能認識的深入和各種無創或有創功能測定研究的證實，已認識到冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）提示冠狀動脈狹窄并不代表一定有心肌缺血，而冠狀動脈閉塞或既往有心肌梗死病史，并不意味著沒有存活的心肌，而存活的心肌預示其功能存在可逆性恢復的機會。因此，明確心肌有無缺血和缺血范圍，以及存活心肌情況，對于是否行再血管化治療更有篩選適應證的指導意義和預測患者預后的價值。對于缺血性心衰患者，在再血管化術前進行心肌活力評估，有助于預測患者術后心室功能、癥狀、長期存活率，進而決定冠心病心衰的治療策略[2]。既往國內研究大多采用單光子發射計算機體層攝影術（SPECT）心肌灌注聯合 18F-脫氧葡萄糖（18F-FDG）正電子發射計算機斷層顯像（PET）心肌代謝進行心肌活力研究，由于 SPECT 灌注的診斷效能不如 PET，該方法并不能真正反映技術的先進性和準確性[3-4]。為此，本研究采用國內公認的檢測存活心肌的“金標準”技術，即 PET 心肌灌注和代謝技術（13N-氨水聯合 18F-FDG 灌注/代謝顯像），旨在探究該技術在術前評估心肌活力對缺血性心衰患者單純 CABG 術后心功能及左心室結構改善的預測診斷價值，以期為缺血性心衰患者再血管化決策提供指導意見。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性納入和分析 2015 年 12 月 8 日至 2018 年 11 月 12 日行單純 CABG 手術的 46 例缺血性心衰患者，其中男 41 例、女 5 例，平均年齡（60.4±8.0）歲。入選標準：術前 1 周內最后一次超聲心動圖（ultrasonic cardiogram，UCG）示左心室射血分數（left ventricle ejection fraction，LVEF）≤40%；術前 1 周內成功進行 13N-氨水和 18F-FDG PET/CT 心肌灌注/代謝顯像；術后 3～6 個月回本院復查 UCG；無合并腎功能衰竭等其它引起心衰加重的因素；無手術禁忌。術后 UCG 隨訪 LVEF 較術前提升≥5% 定義為改善，<5% 定義為未改善[5]。
1.2 顯像方法
患者術前 1 周內分別行 UCG 及 13N-氨水/18F-FDG PET/CT 心肌灌注/代謝顯像。UCG 采用 GE Vivid E9/E95 或 Philips EPIQ7C/iE 33 多普勒超聲診斷儀，探頭頻率 1.7～3.4 MHz，術后復查 UCG 方法同前。術前與術后復查 UCG 圖像均由有 5 年以上心臟超聲經驗的超聲科醫師判讀。胸骨旁長軸切面計算左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD），運用二維 Simpsons 方法計算 LVEF。PET/CT 顯像劑均由本院核醫學科加速器室生產，設備為 GE Qilin 小型醫用回旋加速器，顯像劑放射化學純度>90%。13N-氨水灌注顯像：患者靜息狀態下經靜脈注射 13N-氨水，注射劑量為 37～555 MBq，約 10 min 后采集門控心肌灌注斷層顯像，每個心動周期分成 8 幀，采用 3D 模式采集 10 min；18F-FDG 代謝顯像：患者空腹準備，檢查當日在口服葡萄糖負荷（15～75 g 葡萄糖）配合靜脈胰島素（1～5 IU）調整血糖情況下，當血糖水平為 7.8～8.8 mmol/L 時靜脈注射 18F-FDG，注射劑量為 185～370 MBq，40 min 后行門控心肌代謝斷層顯像，采集條件同上。顯像設備為 GE Discovery Elite PET/CT 儀。13N-氨水/18F-FDG PET/CT 顯像由有 3 年以上經驗的核醫學科技師執行。最終所有采集數據傳送至 Xeleris 3.01 工作站，斷層圖像處理成左心室短軸、垂直長軸和水平長軸斷層圖像，以及標準 17 節段極坐標靶心圖，調用軟件分別計算冬眠心肌（mismatch）和梗死心肌（scar）百分比。影像結果由 2 位主治以上核醫學科醫師判讀，意見不一致時經商議取得一致。兩日法完成心肌灌注/代謝顯像。
1.3 觀察指標
分析下列因素與缺血性心衰患者 CABG 術后 LVEF 改善的關系：年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、吸煙史、糖尿病、高血壓、高血脂、既往心肌梗死、術前肌酐、術前總膽固醇、術前低密度脂蛋白、術前血糖、術前 LVDD、冬眠心肌、梗死心肌。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（
±s）表示，計數資料以百分數表示。運用多因素 logistic 回歸分析各指標與 LVEF 改善的相關性，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，采用約登指數法計算出冬眠心肌預測 LVEF 改善的界值。
1.5 倫理審查
本研究已通過泰達國際心血管病醫院倫理委員會審批，批準號：［2018］-0929-2。
2 結果
全組共納入 46 例患者，其中男 41 例、女 5 例，年齡（60.4±8.0）歲，BMI（25.8±3.4）kg/m2。合并高血壓 24 例（52.2%）、糖尿病 24 例（52.2%）、高血脂 6 例（13.0%）、既往吸煙史 32 例（69.6%）、心絞痛史 33 例（71.7%）、心肌梗死史 32 例（69.6%）、既往冠狀動脈介入手術（PCI）史 14 例（30.4%）。平均加拿大心血管病學會（Canadian Cardiovascular Society，CCS）分級（1.9±1.1）級、心功能分級（NYHA）（2.2±0.7）級。術前 LVEF 為 36.8%±3.0%、LVEDD（58.4±6.7）mm、肌酐（78.0±20.1）μmol/L、血糖（7.0±2.6）mmol/L。術前 CAG 示冠狀動脈單支病變 1 例（2.2%）、兩支病變 4 例（8.7%）、三支病變 41 例（89.1%）。體外循環下 CABG 25 例（54.3%），非體外循環下 CABG 21 例（45.7%），平均移植旁路血管（3.8±0.9）支。
46 例缺血性心衰患者術后 3～6 個月隨訪 UCG，其中 32 例 LVEF 改善（69.6%），14 例未改善（30.4%）。兩組相比，改善組術前冬眠心肌數量更多，術后心功能分級（NYHA）改善更明顯，差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。
表1
改善組與未改善組缺血性心力衰竭患者臨床資料比較［例/例（%）/
］
多因素 logistic 回歸分析結果表明，冬眠心肌數量是預測缺血性心衰患者 CABG 術后 LVEF 改善的唯一影響因素［B=0.032，OR=1.366，95%CI（1.033，1.807），P=0.029］。冬眠心肌數量預測缺血性心衰患者 CABG 術后 LVEF 改善的 ROC 曲線顯示，曲線下面積 0.765，95%CI（0.625，0.904），冬眠心肌預測缺血性心衰患者 CABG 術后 LVEF 改善的界值為 15.0%，靈敏度為 43.8%，特異度為 100.0%。
典型病例圖像見圖 1。
圖1
CABG 術前 PET/CT 顯示大量冬眠心肌典型病例
患者，男，64 歲，冠心病、心臟擴大、心衰；CAG 提示左主干及冠狀動脈三支病變，UCG 提示左心室擴大，彌漫性室壁運動基尼，術前 LVEF 為 35.0%；a：心肌血流灌注顯像靶心圖，黑色區域為靜息血流灌注減少區，范圍占左心室壁的 42.0%，累及冠狀動脈三支區域；b：糖代謝顯像圖，除下側壁有輕度顯像劑稀疏（提示下側壁有非透壁性梗死）外，其余心肌節段顯像劑分布均勻；c：血流/代謝對比圖，白色區域為血流/代謝不匹配區域，即冬眠心肌分布區域，占左心室壁面積的 42.0%；該患者 CABG 術后 6 個月隨訪，UCG 提示 LVEF 提高到 53.0%
3 討論
與其它任何形式心衰不同，缺血性心衰患者有可能通過血運重建改善其預后。隨機對照試驗[6-7]表明，CABG 在多支血管病變的血運重建上優于 PCI，通過 CABG 手術前后的 18F-FDG PET/CT 心肌灌注/代謝顯像圖像對比，發現術前低灌注區的血流灌注大部分改善，可以肯定 CABG 在改善心肌血流灌注方面的作用。多項研究[8-9]證實，血運重建后 LVEF 改善的患者心肌細胞結構破壞程度較輕，可重新恢復收縮功能。本研究亦發現 LVEF 改善組冬眠心肌數量明顯多于 LVEF 未改善組，提示冬眠心肌是缺血性心衰患者 CABG 術后 LVEF 改善的影響因素。冬眠心肌是指在長期的亞急性或慢性血液灌注不足的狀態下，心肌收縮能力、新陳代謝以及心室功能降低以匹配血液供應減少，相應減少對氧的需求而維持心肌細胞的存活，這是心肌的一種自我保護機制[10]。當恢復缺血心肌的血流灌注時，頓抑心肌和冬眠心肌可以部分或全部恢復功能。反之，若沒有得到有效的血運重建，冬眠心肌將發生不可逆的損傷而成為壞死心肌，從而徹底喪失收縮功能[11-12]。因此不難理解，當術前冬眠心肌較多，患者心功能的降低很大程度是由于冬眠心肌失去收縮功能而引起，當 CABG 血運重建后，冬眠心肌隨著血液供應的恢復，其功能也逐漸恢復，對術后左心室射血功能的貢獻會逐漸明顯，從而改善患者的左心功能，提升 LVEF。
Schinkel 等[13]研究發現至少 3 個存活心肌節段的改善才能使 LVEF 改善≥5%。D’Egidio 等[14]研究顯示當存活心肌占左室比例>7% 時，血運重建可改善預后。楊彥松[4]分析了 39 例 CABG 術前行 99mTc-MIBI SPECT 門控心肌灌注顯像（GSMPI）/18F-FDG PET 心肌代謝顯像的冠心病患者，結果發現存活心肌節段≥4 可較準確預測 LVEF 改善≥5%。本研究采用 13N-氨水/18F-FDG PET/CT 心肌灌注/代謝顯像，是國際公認的檢測存活心肌的“金標準”技術[3]。運用多因素 logistic 回歸分析發現，冬眠心肌與 CABG 術后心功能改善相關，是 CABG 術后 LVEF 改善的獨立影響因素。通過 ROC 曲線分析得出，冬眠心肌≥15.0% 時，其預測術后 LVEF 改善的效能最高，靈敏度 43.8%，特異度 100.0%。所以，當冬眠心肌≥15.0% 時，建議通過 CABG 恢復血運，改善心功能。當冬眠心肌<15.0% 時，由于靈敏度較低，則需要結合臨床癥狀、造影、UCG 等綜合考慮。本研究中灌注和代謝顯像均采用 PET/CT 技術，克服了以往存活心肌研究中采用 SPECT 作為評價心肌灌注的諸多不足，如明顯提高了顯像劑分辨率、避免了膈肌或女性較大致密乳腺對心肌的衰減偽影。由于擬行 CABG 的缺血性心衰患者往往左心腔不同程度擴大，SPECT 顯像劑射線能量低，這使得 SPECT 心肌灌注顯像時對于大心臟而言，左心室下壁受衰減偽影影響的幾率大大增加，而 PET/CT 顯像則能完全克服這一現象，不受衰減因素影響，并且明顯提升圖像質量，對心肌活力評價更為準確、有說服力，是國內外公認評價心肌活力的最佳方法[15-18]。
本研究初始未排除 CABG 合并室壁瘤成形的患者，但發現 3 例冬眠心肌為 0 的患者 LVEF 均在 CABG 合并左室成形術后改善，推測左室成形可能是 LVEF 改善的重要影響因素。也有相關研究[19]認為左室成形可改善 LVEF，故在最終研究中排除了此類患者，僅納入缺血性心衰單純 CABG 手術患者。另本研究中有 1 例患者術前冬眠心肌 12.0%，術前 LVEF 值 35.0%，術后 LVEF 值 34.0%，術前灌注減少較為嚴重，故考慮此部分存活心肌可能在隨訪觀察時尚未恢復正常功能，還需要更長時間的隨訪觀察。因此，對于存活心肌功能恢復的觀察和評估，應做長時間的隨訪。
本研究的不足之處：樣本量相對較小、隨訪時間相對短，還應繼續擴大樣本量和延長隨訪時間證實本研究結果；未對利尿劑等最佳藥物治療在改善 LVEF 方面的替代或補充效果進行評估，下一步的研究應對利尿劑等藥物用量的影響進行評估。
綜上所述，本研究提示冬眠心肌占左室壁面積百分比是缺血性心衰患者單純 CABG 術后 LVEF 改善的獨立影響因素。對缺血性心衰單純行 CABG 者而言，當術前冬眠心肌數量≥15.0% 時，對預測術后 LVEF 改善具有較好的診斷特異性。術前 13N-氨水/18F-FDG PET/CT 活力評估在預測缺血性心衰患者 CABG 術后心功能改善方面有重要的指導作用和應用價值。
利益沖突：無。
作者貢獻：吳冬冬、樊國亮和丁通負責采集數據；吳冬冬負責分析、解釋研究數據和初稿的撰寫；吳冬冬、李劍明負責設計研究方案并修訂稿件；李劍明、劉志剛、劉曉程負責稿件審核、學術內容指導。
盡管冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）在心力衰竭（心衰）發展中有著公認的致病作用，但冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）在降低心衰相關發病率和死亡率方面的作用仍存在一定的爭議[1]。隨著對冠狀動脈狹窄病理生理功能認識的深入和各種無創或有創功能測定研究的證實，已認識到冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）提示冠狀動脈狹窄并不代表一定有心肌缺血，而冠狀動脈閉塞或既往有心肌梗死病史，并不意味著沒有存活的心肌，而存活的心肌預示其功能存在可逆性恢復的機會。因此，明確心肌有無缺血和缺血范圍，以及存活心肌情況，對于是否行再血管化治療更有篩選適應證的指導意義和預測患者預后的價值。對于缺血性心衰患者，在再血管化術前進行心肌活力評估，有助于預測患者術后心室功能、癥狀、長期存活率，進而決定冠心病心衰的治療策略[2]。既往國內研究大多采用單光子發射計算機體層攝影術（SPECT）心肌灌注聯合 18F-脫氧葡萄糖（18F-FDG）正電子發射計算機斷層顯像（PET）心肌代謝進行心肌活力研究，由于 SPECT 灌注的診斷效能不如 PET，該方法并不能真正反映技術的先進性和準確性[3-4]。為此，本研究采用國內公認的檢測存活心肌的“金標準”技術，即 PET 心肌灌注和代謝技術（13N-氨水聯合 18F-FDG 灌注/代謝顯像），旨在探究該技術在術前評估心肌活力對缺血性心衰患者單純 CABG 術后心功能及左心室結構改善的預測診斷價值，以期為缺血性心衰患者再血管化決策提供指導意見。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性納入和分析 2015 年 12 月 8 日至 2018 年 11 月 12 日行單純 CABG 手術的 46 例缺血性心衰患者，其中男 41 例、女 5 例，平均年齡（60.4±8.0）歲。入選標準：術前 1 周內最后一次超聲心動圖（ultrasonic cardiogram，UCG）示左心室射血分數（left ventricle ejection fraction，LVEF）≤40%；術前 1 周內成功進行 13N-氨水和 18F-FDG PET/CT 心肌灌注/代謝顯像；術后 3～6 個月回本院復查 UCG；無合并腎功能衰竭等其它引起心衰加重的因素；無手術禁忌。術后 UCG 隨訪 LVEF 較術前提升≥5% 定義為改善，<5% 定義為未改善[5]。
1.2 顯像方法
患者術前 1 周內分別行 UCG 及 13N-氨水/18F-FDG PET/CT 心肌灌注/代謝顯像。UCG 采用 GE Vivid E9/E95 或 Philips EPIQ7C/iE 33 多普勒超聲診斷儀，探頭頻率 1.7～3.4 MHz，術后復查 UCG 方法同前。術前與術后復查 UCG 圖像均由有 5 年以上心臟超聲經驗的超聲科醫師判讀。胸骨旁長軸切面計算左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD），運用二維 Simpsons 方法計算 LVEF。PET/CT 顯像劑均由本院核醫學科加速器室生產，設備為 GE Qilin 小型醫用回旋加速器，顯像劑放射化學純度>90%。13N-氨水灌注顯像：患者靜息狀態下經靜脈注射 13N-氨水，注射劑量為 37～555 MBq，約 10 min 后采集門控心肌灌注斷層顯像，每個心動周期分成 8 幀，采用 3D 模式采集 10 min；18F-FDG 代謝顯像：患者空腹準備，檢查當日在口服葡萄糖負荷（15～75 g 葡萄糖）配合靜脈胰島素（1～5 IU）調整血糖情況下，當血糖水平為 7.8～8.8 mmol/L 時靜脈注射 18F-FDG，注射劑量為 185～370 MBq，40 min 后行門控心肌代謝斷層顯像，采集條件同上。顯像設備為 GE Discovery Elite PET/CT 儀。13N-氨水/18F-FDG PET/CT 顯像由有 3 年以上經驗的核醫學科技師執行。最終所有采集數據傳送至 Xeleris 3.01 工作站，斷層圖像處理成左心室短軸、垂直長軸和水平長軸斷層圖像，以及標準 17 節段極坐標靶心圖，調用軟件分別計算冬眠心肌（mismatch）和梗死心肌（scar）百分比。影像結果由 2 位主治以上核醫學科醫師判讀，意見不一致時經商議取得一致。兩日法完成心肌灌注/代謝顯像。
1.3 觀察指標
分析下列因素與缺血性心衰患者 CABG 術后 LVEF 改善的關系：年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、吸煙史、糖尿病、高血壓、高血脂、既往心肌梗死、術前肌酐、術前總膽固醇、術前低密度脂蛋白、術前血糖、術前 LVDD、冬眠心肌、梗死心肌。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以百分數表示。運用多因素 logistic 回歸分析各指標與 LVEF 改善的相關性，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，采用約登指數法計算出冬眠心肌預測 LVEF 改善的界值。
1.5 倫理審查
本研究已通過泰達國際心血管病醫院倫理委員會審批，批準號：［2018］-0929-2。
2 結果
全組共納入 46 例患者，其中男 41 例、女 5 例，年齡（60.4±8.0）歲，BMI（25.8±3.4）kg/m2。合并高血壓 24 例（52.2%）、糖尿病 24 例（52.2%）、高血脂 6 例（13.0%）、既往吸煙史 32 例（69.6%）、心絞痛史 33 例（71.7%）、心肌梗死史 32 例（69.6%）、既往冠狀動脈介入手術（PCI）史 14 例（30.4%）。平均加拿大心血管病學會（Canadian Cardiovascular Society，CCS）分級（1.9±1.1）級、心功能分級（NYHA）（2.2±0.7）級。術前 LVEF 為 36.8%±3.0%、LVEDD（58.4±6.7）mm、肌酐（78.0±20.1）μmol/L、血糖（7.0±2.6）mmol/L。術前 CAG 示冠狀動脈單支病變 1 例（2.2%）、兩支病變 4 例（8.7%）、三支病變 41 例（89.1%）。體外循環下 CABG 25 例（54.3%），非體外循環下 CABG 21 例（45.7%），平均移植旁路血管（3.8±0.9）支。
46 例缺血性心衰患者術后 3～6 個月隨訪 UCG，其中 32 例 LVEF 改善（69.6%），14 例未改善（30.4%）。兩組相比，改善組術前冬眠心肌數量更多，術后心功能分級（NYHA）改善更明顯，差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。
表1
改善組與未改善組缺血性心力衰竭患者臨床資料比較［例/例（%）/］
多因素 logistic 回歸分析結果表明，冬眠心肌數量是預測缺血性心衰患者 CABG 術后 LVEF 改善的唯一影響因素［B=0.032，OR=1.366，95%CI（1.033，1.807），P=0.029］。冬眠心肌數量預測缺血性心衰患者 CABG 術后 LVEF 改善的 ROC 曲線顯示，曲線下面積 0.765，95%CI（0.625，0.904），冬眠心肌預測缺血性心衰患者 CABG 術后 LVEF 改善的界值為 15.0%，靈敏度為 43.8%，特異度為 100.0%。
典型病例圖像見圖 1。
圖1
CABG 術前 PET/CT 顯示大量冬眠心肌典型病例
患者，男，64 歲，冠心病、心臟擴大、心衰；CAG 提示左主干及冠狀動脈三支病變，UCG 提示左心室擴大，彌漫性室壁運動基尼，術前 LVEF 為 35.0%；a：心肌血流灌注顯像靶心圖，黑色區域為靜息血流灌注減少區，范圍占左心室壁的 42.0%，累及冠狀動脈三支區域；b：糖代謝顯像圖，除下側壁有輕度顯像劑稀疏（提示下側壁有非透壁性梗死）外，其余心肌節段顯像劑分布均勻；c：血流/代謝對比圖，白色區域為血流/代謝不匹配區域，即冬眠心肌分布區域，占左心室壁面積的 42.0%；該患者 CABG 術后 6 個月隨訪，UCG 提示 LVEF 提高到 53.0%
3 討論
與其它任何形式心衰不同，缺血性心衰患者有可能通過血運重建改善其預后。隨機對照試驗[6-7]表明，CABG 在多支血管病變的血運重建上優于 PCI，通過 CABG 手術前后的 18F-FDG PET/CT 心肌灌注/代謝顯像圖像對比，發現術前低灌注區的血流灌注大部分改善，可以肯定 CABG 在改善心肌血流灌注方面的作用。多項研究[8-9]證實，血運重建后 LVEF 改善的患者心肌細胞結構破壞程度較輕，可重新恢復收縮功能。本研究亦發現 LVEF 改善組冬眠心肌數量明顯多于 LVEF 未改善組，提示冬眠心肌是缺血性心衰患者 CABG 術后 LVEF 改善的影響因素。冬眠心肌是指在長期的亞急性或慢性血液灌注不足的狀態下，心肌收縮能力、新陳代謝以及心室功能降低以匹配血液供應減少，相應減少對氧的需求而維持心肌細胞的存活，這是心肌的一種自我保護機制[10]。當恢復缺血心肌的血流灌注時，頓抑心肌和冬眠心肌可以部分或全部恢復功能。反之，若沒有得到有效的血運重建，冬眠心肌將發生不可逆的損傷而成為壞死心肌，從而徹底喪失收縮功能[11-12]。因此不難理解，當術前冬眠心肌較多，患者心功能的降低很大程度是由于冬眠心肌失去收縮功能而引起，當 CABG 血運重建后，冬眠心肌隨著血液供應的恢復，其功能也逐漸恢復，對術后左心室射血功能的貢獻會逐漸明顯，從而改善患者的左心功能，提升 LVEF。
Schinkel 等[13]研究發現至少 3 個存活心肌節段的改善才能使 LVEF 改善≥5%。D’Egidio 等[14]研究顯示當存活心肌占左室比例>7% 時，血運重建可改善預后。楊彥松[4]分析了 39 例 CABG 術前行 99mTc-MIBI SPECT 門控心肌灌注顯像（GSMPI）/18F-FDG PET 心肌代謝顯像的冠心病患者，結果發現存活心肌節段≥4 可較準確預測 LVEF 改善≥5%。本研究采用 13N-氨水/18F-FDG PET/CT 心肌灌注/代謝顯像，是國際公認的檢測存活心肌的“金標準”技術[3]。運用多因素 logistic 回歸分析發現，冬眠心肌與 CABG 術后心功能改善相關，是 CABG 術后 LVEF 改善的獨立影響因素。通過 ROC 曲線分析得出，冬眠心肌≥15.0% 時，其預測術后 LVEF 改善的效能最高，靈敏度 43.8%，特異度 100.0%。所以，當冬眠心肌≥15.0% 時，建議通過 CABG 恢復血運，改善心功能。當冬眠心肌<15.0% 時，由于靈敏度較低，則需要結合臨床癥狀、造影、UCG 等綜合考慮。本研究中灌注和代謝顯像均采用 PET/CT 技術，克服了以往存活心肌研究中采用 SPECT 作為評價心肌灌注的諸多不足，如明顯提高了顯像劑分辨率、避免了膈肌或女性較大致密乳腺對心肌的衰減偽影。由于擬行 CABG 的缺血性心衰患者往往左心腔不同程度擴大，SPECT 顯像劑射線能量低，這使得 SPECT 心肌灌注顯像時對于大心臟而言，左心室下壁受衰減偽影影響的幾率大大增加，而 PET/CT 顯像則能完全克服這一現象，不受衰減因素影響，并且明顯提升圖像質量，對心肌活力評價更為準確、有說服力，是國內外公認評價心肌活力的最佳方法[15-18]。
本研究初始未排除 CABG 合并室壁瘤成形的患者，但發現 3 例冬眠心肌為 0 的患者 LVEF 均在 CABG 合并左室成形術后改善，推測左室成形可能是 LVEF 改善的重要影響因素。也有相關研究[19]認為左室成形可改善 LVEF，故在最終研究中排除了此類患者，僅納入缺血性心衰單純 CABG 手術患者。另本研究中有 1 例患者術前冬眠心肌 12.0%，術前 LVEF 值 35.0%，術后 LVEF 值 34.0%，術前灌注減少較為嚴重，故考慮此部分存活心肌可能在隨訪觀察時尚未恢復正常功能，還需要更長時間的隨訪觀察。因此，對于存活心肌功能恢復的觀察和評估，應做長時間的隨訪。
本研究的不足之處：樣本量相對較小、隨訪時間相對短，還應繼續擴大樣本量和延長隨訪時間證實本研究結果；未對利尿劑等最佳藥物治療在改善 LVEF 方面的替代或補充效果進行評估，下一步的研究應對利尿劑等藥物用量的影響進行評估。
綜上所述，本研究提示冬眠心肌占左室壁面積百分比是缺血性心衰患者單純 CABG 術后 LVEF 改善的獨立影響因素。對缺血性心衰單純行 CABG 者而言，當術前冬眠心肌數量≥15.0% 時，對預測術后 LVEF 改善具有較好的診斷特異性。術前 13N-氨水/18F-FDG PET/CT 活力評估在預測缺血性心衰患者 CABG 術后心功能改善方面有重要的指導作用和應用價值。
利益沖突：無。
作者貢獻：吳冬冬、樊國亮和丁通負責采集數據；吳冬冬負責分析、解釋研究數據和初稿的撰寫；吳冬冬、李劍明負責設計研究方案并修訂稿件；李劍明、劉志剛、劉曉程負責稿件審核、學術內容指導。
