引用本文： 柳常青, 郭明發, 吳漢然, 熊燃, 孫翔翔. 全腔鏡下 Ivor-Lewis 食管癌根治術視頻要點. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(5): 489-491. doi: 10.7507/1007-4848.202003070 復制
1 技術背景介紹
目前對于可切除食管癌的治療方式是以手術為主的綜合治療[1]。微創食管癌手術經過多年的發展和普及，其遠近期療效已被廣泛認可。目前對于中、下段食管癌，胸腹腔鏡聯合 Ivor-Lewis 已是主流術式[2]。相對微創 McKeown 手術，全腔鏡下 Ivor-Lewis 食管癌根治術在近期療效（特別是在吻合口瘺、吻合口狹窄和喉返神經損傷）方面具有明顯優勢[3]。本視頻旨在展示全腔鏡下 Ivor-Lewis 食管癌根治術的手術入路及操作要點。
2 技術創新點或特點
2.1 腹腔鏡下管狀胃制作
目前臨床上開展的微創 McKeown 食管癌根治術或微創 Iovr-Lewis 食管癌根治術腹部均輔助小切口，其管狀胃的制作多數是將腹段食管離斷后拖出腹腔制作管胃。全腔鏡下 Ivor-Lewis 食管癌根治術在腹腔鏡下游離胃并制作管胃，腹部無需輔助小切口，進一步減少了腹部切口。對于胃殘端采用腹腔鏡下縫合技術間斷加縫，有效避免殘端出血的發生。
2.2 胸腔鏡下胸內吻合技術（荷包鉗法）
食管癌術后的近期主要并發癥包括吻合口瘺、吻合口狹窄和喉返神經損傷。相對于頸部吻合而言，胸內吻合的吻合口血供較好，吻合口張力相對較低，同時避免了頸部喉返神經的暴露，因此胸內吻合的吻合口瘺和喉返神經損傷的發生率低于頸部吻合[4]。吻合口狹窄是食管癌術后較常見的遠期并發癥，對術后患者的生活質量影響較大。吻合口狹窄的發生主要與吻合方式、吻合部位及是否發生吻合口瘺有關。由于胸內吻合的吻合口瘺發生率相對較低，一定程度上導致吻合口狹窄發生率低于頸部吻合。
2.3 胸腔鏡下縱隔胸膜封閉技術
食管癌術后吻合口瘺是較為常見和危險的并發癥，胸內吻合如出現吻合口瘺易導致胸腔積液、胸腔感染甚至引起氣管食管瘺。我中心開展胸內吻合時常規留置縱隔引流管和胸腔引流管，2018 年開始對所有食管癌手術常規開展縱隔胸膜關閉術。在游離胸上段食管和清掃喉返神經淋巴結時保留縱隔胸膜，完成食管胃胸內吻合后再關閉上縱隔，留置縱隔引流管于吻合口下方。該方法可以有效降低術后吻合口瘺及胃殘端瘺的發生率，因術中留置縱隔引流管可起到有效引流的作用，即使術后發生小的吻合口瘺，經保守治療亦可短期內愈合，臨床效果滿意。
2.4 術后床旁盲插鼻腸管技術
全腔鏡下 Ivor-Lewis 食管癌根治術因腹部無輔助小切口，術中無法留置鼻腸管。前期我中心開展腹腔鏡下空腸造瘺術留置空腸營養管，但因術后并發癥相對較多[5]，于 2018 年 10 月開始對接受全腔鏡下 Ivor-Lewis 食管癌根治術的患者開展床旁盲插鼻腸管進行腸內營養，療效滿意。我們認為相對于空腸造瘺組，盲插鼻腸管組在手術時間、置管時間、住院費用和術后并發癥方面具有優勢，更適合全腔鏡 Ivor-Lewis 術后進行腸內營養。
3 技術應用開展情況
本中心自 2007 年開始施行食管癌微創手術，最初開始施行胸腔鏡游離食管+上腹部小切口游離胃+食管胃左頸吻合術，逐步過渡到腹腔鏡游離胃+胸腔鏡游離食管+食管胃右胸或左頸吻合，探索出全腔鏡下荷包鉗法胸腔內胸頂食管胃吻合的食管癌根治新技術。自 2011 年開始在全國較早開展全腔鏡下 Ivor-Lewis 食管癌根治術，目前對于胸中下段食管癌只要能夠保證切緣，且術前評估上縱隔無腫大淋巴結，均施行全腔鏡下 Ivor-Lewis 食管癌根治術。
4 技術討論
4.1 腹腔鏡下淋巴結清掃術
食管癌的腹腔淋巴結清掃主要包括賁門旁、胃左血管旁、腹腔動脈干、脾動脈旁和肝動脈旁淋巴結，其中賁門旁、胃左血管旁淋巴結轉移率較高[6]。在清掃腹腔淋巴結時先打開小網膜囊，先清掃淋巴結再處理胃左血管，盡可能暴露出腹腔動脈干、肝動脈、胃左動脈和脾動脈，可有效避免血管誤傷。清掃腹腔淋巴結前先打開小網膜囊，游離胃大彎，再將胃挑起自胃后方打開胰腺包膜，向脾動脈方向游離，裸化脾動脈、胃左動脈、肝總動脈，完整切除第 7、8 組淋巴結；在胃小彎側沿肝總動脈完整切除第 8 組淋巴結，向腹腔干方向游離，清掃第 9 組淋巴結，結扎離斷胃左動脈。
4.2 胸腔鏡下喉返神經旁淋巴結清掃術
喉返神經旁淋巴結是胸段食管癌淋巴結清掃的重點[7]。右喉返神經旁淋巴結清掃時先沿食管氣管溝處打開縱隔胸膜，沿迷走神經干尋找右喉返神經走行，沿喉返神經走行利用分離鉗頓性分離周邊組織及淋巴結，避免能量器械的熱損傷，完整暴露右喉返神經后再切除淋巴結。
在游離上段食管時進行左喉返神經旁淋巴結的清掃，將上段食管上提牽拉左喉返神經旁組織，利用分離鉗頓性分離出左喉返神經，再將左喉返神經旁淋巴結連同周邊組織一起切除，可有效暴露左喉返神經，避免誤傷[8]。
4.3 床旁盲插鼻腸管技術
關于盲插鼻腸管，我們的經驗是：（1）腹腔鏡下游離胃時，在保護幽門處血管的同時，對幽門附近粘連充分游離；在將胃拖入胸腔時要充分上提，盡量避免幽門成角，影響術后鼻腸管的置入；（2）術后盲插營養管時，在確定營養管進入食管后，要根據進管時的手感，在距門齒 25 cm 左右時如遇阻力，可適當注水并后退營養管，防止盲目插入導致吻合口損傷；（3）在距離門齒約 40～50 cm 左右時，邊注溫水邊緩慢旋轉營養管，如遇到注水不通暢，則退管直至注水通暢，此時可大概確定幽門位置，繼續緩慢注水并旋轉營養管，直至距門齒刻度 80～85 cm；（4）若盲插鼻腸管后床旁胸部 X 線片檢查提示營養管仍蜷在胃腔，先將營養管退出至距門齒 35～40 cm，待患者可下床活動后在透視下送至十二指腸。
我們總結了確定營養管是否在位的方法：（1）部分患者在置入完成后，可經注射器抽出膽汁樣液體；（2）拔除營養管鋼絲后注水通暢，注入溫鹽水后胃管無液體引出，再次導入鋼絲可全部導入營養管；（3）留置營養管及管芯鋼絲行床旁胸部 X 線片及腹部平片。我們認為，鼻腸管雖然經鼻腔置入腸管，患者鼻咽部不適感相對空腸造瘺管強，但圍手術期安全性較高，營養管相關并發癥發生率更低。即使術后出現脫管，也可再次置管。
5 視頻要點概述
患者，男，72 歲，主訴“進食梗阻 20 d 余”入院。既往無特殊病史，術前胃鏡檢查提示距門齒 33～40 cm 處可見新生物，潰爛、管腔狹窄，觸之易出血。胃鏡活檢病理提示食管鱗狀細胞癌，胸部增強 CT 檢查提示病灶位于下段食管，縱隔及腹腔未見明顯腫大淋巴結。腹腔 B 超及頸部淋巴結 B 超檢查未見明顯腫大淋巴結。臨床診斷為胸下段食管癌（cT2～3N0M0）。術前心肺功能無異常。
術后病理檢查提示，食管中-高分化鱗狀細胞癌，隆起型，腫瘤大小 5.3 cm×3.0 cm×1.5 cm，癌組織呈浸潤性生長，浸潤最深處至食管外膜層，局灶見脈管癌栓，未見明顯神經侵犯。食管切緣及胃切緣均未見癌累及。患者于術后第 5 d 拔除胸腔引流管，第 8 d 拔除胃管，第 9 d 試飲水，第 10 d 拔除縱隔引流管并辦理出院。圍手術期恢復順利，未發生明顯術后并發癥。
手術視頻前半部分展示了腹腔鏡下胃的游離、管狀胃的制作和腹腔淋巴結的清掃，后半部分展示了胸段食管的游離、縱隔淋巴結的清掃和食管胃胸內吻合術（
利益沖突：無。
作者貢獻：柳常青負責論文設計、數據整理與分析、論文初稿撰寫；郭明發負責論文審閱；吳漢然負責論文設計、數據整理與分析、論文初稿撰寫、論文修改；熊燃、孫翔翔負責數據整理。
1 技術背景介紹
目前對于可切除食管癌的治療方式是以手術為主的綜合治療[1]。微創食管癌手術經過多年的發展和普及，其遠近期療效已被廣泛認可。目前對于中、下段食管癌，胸腹腔鏡聯合 Ivor-Lewis 已是主流術式[2]。相對微創 McKeown 手術，全腔鏡下 Ivor-Lewis 食管癌根治術在近期療效（特別是在吻合口瘺、吻合口狹窄和喉返神經損傷）方面具有明顯優勢[3]。本視頻旨在展示全腔鏡下 Ivor-Lewis 食管癌根治術的手術入路及操作要點。
2 技術創新點或特點
2.1 腹腔鏡下管狀胃制作
目前臨床上開展的微創 McKeown 食管癌根治術或微創 Iovr-Lewis 食管癌根治術腹部均輔助小切口，其管狀胃的制作多數是將腹段食管離斷后拖出腹腔制作管胃。全腔鏡下 Ivor-Lewis 食管癌根治術在腹腔鏡下游離胃并制作管胃，腹部無需輔助小切口，進一步減少了腹部切口。對于胃殘端采用腹腔鏡下縫合技術間斷加縫，有效避免殘端出血的發生。
2.2 胸腔鏡下胸內吻合技術（荷包鉗法）
食管癌術后的近期主要并發癥包括吻合口瘺、吻合口狹窄和喉返神經損傷。相對于頸部吻合而言，胸內吻合的吻合口血供較好，吻合口張力相對較低，同時避免了頸部喉返神經的暴露，因此胸內吻合的吻合口瘺和喉返神經損傷的發生率低于頸部吻合[4]。吻合口狹窄是食管癌術后較常見的遠期并發癥，對術后患者的生活質量影響較大。吻合口狹窄的發生主要與吻合方式、吻合部位及是否發生吻合口瘺有關。由于胸內吻合的吻合口瘺發生率相對較低，一定程度上導致吻合口狹窄發生率低于頸部吻合。
2.3 胸腔鏡下縱隔胸膜封閉技術
食管癌術后吻合口瘺是較為常見和危險的并發癥，胸內吻合如出現吻合口瘺易導致胸腔積液、胸腔感染甚至引起氣管食管瘺。我中心開展胸內吻合時常規留置縱隔引流管和胸腔引流管，2018 年開始對所有食管癌手術常規開展縱隔胸膜關閉術。在游離胸上段食管和清掃喉返神經淋巴結時保留縱隔胸膜，完成食管胃胸內吻合后再關閉上縱隔，留置縱隔引流管于吻合口下方。該方法可以有效降低術后吻合口瘺及胃殘端瘺的發生率，因術中留置縱隔引流管可起到有效引流的作用，即使術后發生小的吻合口瘺，經保守治療亦可短期內愈合，臨床效果滿意。
2.4 術后床旁盲插鼻腸管技術
全腔鏡下 Ivor-Lewis 食管癌根治術因腹部無輔助小切口，術中無法留置鼻腸管。前期我中心開展腹腔鏡下空腸造瘺術留置空腸營養管，但因術后并發癥相對較多[5]，于 2018 年 10 月開始對接受全腔鏡下 Ivor-Lewis 食管癌根治術的患者開展床旁盲插鼻腸管進行腸內營養，療效滿意。我們認為相對于空腸造瘺組，盲插鼻腸管組在手術時間、置管時間、住院費用和術后并發癥方面具有優勢，更適合全腔鏡 Ivor-Lewis 術后進行腸內營養。
3 技術應用開展情況
本中心自 2007 年開始施行食管癌微創手術，最初開始施行胸腔鏡游離食管+上腹部小切口游離胃+食管胃左頸吻合術，逐步過渡到腹腔鏡游離胃+胸腔鏡游離食管+食管胃右胸或左頸吻合，探索出全腔鏡下荷包鉗法胸腔內胸頂食管胃吻合的食管癌根治新技術。自 2011 年開始在全國較早開展全腔鏡下 Ivor-Lewis 食管癌根治術，目前對于胸中下段食管癌只要能夠保證切緣，且術前評估上縱隔無腫大淋巴結，均施行全腔鏡下 Ivor-Lewis 食管癌根治術。
4 技術討論
4.1 腹腔鏡下淋巴結清掃術
食管癌的腹腔淋巴結清掃主要包括賁門旁、胃左血管旁、腹腔動脈干、脾動脈旁和肝動脈旁淋巴結，其中賁門旁、胃左血管旁淋巴結轉移率較高[6]。在清掃腹腔淋巴結時先打開小網膜囊，先清掃淋巴結再處理胃左血管，盡可能暴露出腹腔動脈干、肝動脈、胃左動脈和脾動脈，可有效避免血管誤傷。清掃腹腔淋巴結前先打開小網膜囊，游離胃大彎，再將胃挑起自胃后方打開胰腺包膜，向脾動脈方向游離，裸化脾動脈、胃左動脈、肝總動脈，完整切除第 7、8 組淋巴結；在胃小彎側沿肝總動脈完整切除第 8 組淋巴結，向腹腔干方向游離，清掃第 9 組淋巴結，結扎離斷胃左動脈。
4.2 胸腔鏡下喉返神經旁淋巴結清掃術
喉返神經旁淋巴結是胸段食管癌淋巴結清掃的重點[7]。右喉返神經旁淋巴結清掃時先沿食管氣管溝處打開縱隔胸膜，沿迷走神經干尋找右喉返神經走行，沿喉返神經走行利用分離鉗頓性分離周邊組織及淋巴結，避免能量器械的熱損傷，完整暴露右喉返神經后再切除淋巴結。
在游離上段食管時進行左喉返神經旁淋巴結的清掃，將上段食管上提牽拉左喉返神經旁組織，利用分離鉗頓性分離出左喉返神經，再將左喉返神經旁淋巴結連同周邊組織一起切除，可有效暴露左喉返神經，避免誤傷[8]。
4.3 床旁盲插鼻腸管技術
關于盲插鼻腸管，我們的經驗是：（1）腹腔鏡下游離胃時，在保護幽門處血管的同時，對幽門附近粘連充分游離；在將胃拖入胸腔時要充分上提，盡量避免幽門成角，影響術后鼻腸管的置入；（2）術后盲插營養管時，在確定營養管進入食管后，要根據進管時的手感，在距門齒 25 cm 左右時如遇阻力，可適當注水并后退營養管，防止盲目插入導致吻合口損傷；（3）在距離門齒約 40～50 cm 左右時，邊注溫水邊緩慢旋轉營養管，如遇到注水不通暢，則退管直至注水通暢，此時可大概確定幽門位置，繼續緩慢注水并旋轉營養管，直至距門齒刻度 80～85 cm；（4）若盲插鼻腸管后床旁胸部 X 線片檢查提示營養管仍蜷在胃腔，先將營養管退出至距門齒 35～40 cm，待患者可下床活動后在透視下送至十二指腸。
我們總結了確定營養管是否在位的方法：（1）部分患者在置入完成后，可經注射器抽出膽汁樣液體；（2）拔除營養管鋼絲后注水通暢，注入溫鹽水后胃管無液體引出，再次導入鋼絲可全部導入營養管；（3）留置營養管及管芯鋼絲行床旁胸部 X 線片及腹部平片。我們認為，鼻腸管雖然經鼻腔置入腸管，患者鼻咽部不適感相對空腸造瘺管強，但圍手術期安全性較高，營養管相關并發癥發生率更低。即使術后出現脫管，也可再次置管。
5 視頻要點概述
患者，男，72 歲，主訴“進食梗阻 20 d 余”入院。既往無特殊病史，術前胃鏡檢查提示距門齒 33～40 cm 處可見新生物，潰爛、管腔狹窄，觸之易出血。胃鏡活檢病理提示食管鱗狀細胞癌，胸部增強 CT 檢查提示病灶位于下段食管，縱隔及腹腔未見明顯腫大淋巴結。腹腔 B 超及頸部淋巴結 B 超檢查未見明顯腫大淋巴結。臨床診斷為胸下段食管癌（cT2～3N0M0）。術前心肺功能無異常。
術后病理檢查提示，食管中-高分化鱗狀細胞癌，隆起型，腫瘤大小 5.3 cm×3.0 cm×1.5 cm，癌組織呈浸潤性生長，浸潤最深處至食管外膜層，局灶見脈管癌栓，未見明顯神經侵犯。食管切緣及胃切緣均未見癌累及。患者于術后第 5 d 拔除胸腔引流管，第 8 d 拔除胃管，第 9 d 試飲水，第 10 d 拔除縱隔引流管并辦理出院。圍手術期恢復順利，未發生明顯術后并發癥。
手術視頻前半部分展示了腹腔鏡下胃的游離、管狀胃的制作和腹腔淋巴結的清掃，后半部分展示了胸段食管的游離、縱隔淋巴結的清掃和食管胃胸內吻合術（
利益沖突：無。
作者貢獻：柳常青負責論文設計、數據整理與分析、論文初稿撰寫；郭明發負責論文審閱；吳漢然負責論文設計、數據整理與分析、論文初稿撰寫、論文修改；熊燃、孫翔翔負責數據整理。