引用本文： 趙曉鵬, 于凡, 何旭, 王淼, 張浩然, 程凈革, 王洪琰. 胸腹腔鏡聯合食管癌切除及淋巴結清掃術視頻要點. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(5): 487-488. doi: 10.7507/1007-4848.202003052 復制
1 技術背景介紹
食管癌位于我國惡性腫瘤發病率第 5 位及死亡率第 4 位，每年大約有 10 萬新增病例，占全球 50% 以上。食管癌病因復雜，發病隱匿，目前公認的治療方案是以手術為主、放化療為輔的綜合治療。而傳統開胸手術治療創傷大，并發癥多，恢復時間長，預后較差。經過多年的不斷探索與發展以及腔鏡技術的日益成熟，以三野清掃為目的的胸腹腔鏡聯合食管癌切除已成為一種趨勢，其在切除范圍、淋巴結清掃程度、切口疼痛程度、快速康復以及預后等方面較傳統術式有明顯優勢，同時并發癥發生率并未增加[1]。本視頻旨在展示胸腹腔鏡食管癌切除術的手術入路、操作要點及術后情況。
2 技術創新點或特點
2.1 腔鏡技術
傳統開胸手術切口長，需要切斷背闊肌、前鋸肌及肋間肌等肌群，術中需將肋間強行撐開，對肋間神經損傷明顯，術后疼痛明顯，同時術中需長時間暴露胸腔，肺門及另一側肺組織均會受到不同程度的擠壓，極易導致膈肌受損、肺容量下降、呼吸異常等，手術風險較大，不利于患者術后康復[2]。將腔鏡技術應用在食管癌手術上最大程度上減小了患者創傷、降低了并發癥發生率，并得到了廣泛認可[3]。
2.2 單腔氣管插管人工氣胸
雙腔氣管插管單肺通氣對于麻醉醫師氣管插管技術要求比較高，而且經常需要反復調整氣管插管深度，從而導致氣管內黏膜損傷。因三切口手術過程中需要翻轉手術體位，也容易導致氣管插管移位，以致肺塌陷不完全，影響手術野的暴露，增加手術難度。而使用單腔氣管插管低潮氣量雙肺通氣，手術側胸腔使用 CO2 以 2～3 L/min 流量給予 5～10 mm Hg 壓力，可以使單肺處于塌陷狀態，并增加各組織結構間的空隙，有利于喉返神經旁淋巴結的暴露，在最大程度避免氣道損傷的同時給予良好的手術視野，保證手術順利完成，且不會因 CO2 人工氣胸增加呼吸循環系統的手術并發癥[4]。
2.3 鏤空法雙側喉返神經旁淋巴結清掃
食管癌的轉移分為三個途徑：淋巴轉移、局部浸潤、血行轉移。其中最主要的轉移途徑為淋巴轉移，因此淋巴結的徹底清掃是提高食管癌患者生存率和改善預后的重要治療手段，尤其是雙側喉返神經鏈淋巴結清掃。清掃該部位淋巴結時首先找到喉返神經，使用左彎鉗鈍性分離淋巴結，充分“鏤空”后使用血管鉗牽拉淋巴結，遠離喉返神經后使用超聲刀或剪刀分離淋巴結。這種操作方法簡單，不易造成神經損傷，在充分清掃淋巴結、改善預后的同時，并未增加清掃難度或并發癥發生率。
3 技術開展應用情況
經過不斷的實踐與進步，我們的手術方式逐漸由開放式轉為腔鏡，逐漸由單切口轉為兩切口，又由兩切口逐漸轉為三切口，如今胸腹腔鏡聯合食管癌切除術已成為我們的標準術式，在患者術后創傷、并發癥、預后等方面取得了滿意的效果，該技術正逐步被推廣到區域內基層醫院。
4 技術討論
4.1 體位選擇
進行胸部操作時患者選取左側 135° 側俯臥位，而進行腹部操作時選取頭高腳低 30° 仰臥位，并右傾 15°。適當的體位選擇可以起到事半功倍的作用，胸腔腹腔選取不同的體位可以更好地改善視野、暴露淋巴結及血管。
4.2 腔內直線切割閉合器的應用
既往有報道使用尼龍夾夾閉奇靜脈后超聲刀離斷，術后發生胃瘺或者氣管瘺，原因是體內尼龍夾長期摩擦刺激氣管或者胃壁導致損傷，給患者帶來了較大的風險，而且一旦發生，處理非常困難。我們使用腔內直線切割閉合器有效避免了這種情況發生，降低了手術并發癥發生率。離斷胃左動靜脈時使用腔內直線切割閉合器，最大程度上降低了大出血的可能性。
4.3 適當的牽拉
游離食管時，置入食管帶并牽拉食管，可以使食管充分遠離周圍組織并使相連組織產生張力，利于分離，同時使食管旁淋巴結、隆突淋巴結等暴露更徹底，易于清掃。而清掃左喉返神經旁淋巴結時由于解剖位置關系，暴露難度較高，所以在清掃此處時，不再使用食管帶牽拉，而是從右側腋中線第 4 肋間操作孔置入牽引線固定牽拉食管，從而使視野暴露更加充分。
4.4 注意事項
并非所有患者都適合胸腹腔鏡聯合食管癌切除，如通過術前檢查或既往病史考慮患者右側胸腔嚴重粘連，則不建議選取該種手術方式，建議改為開胸手術治療。如腫瘤外侵氣管、血管等組織較為明顯或者淋巴結腫大較為明顯者，不建議直接手術，建議先行新輔助治療后再進行手術評估。
5 視頻操作流程
患者，男，63 歲，主因下咽不適 3 個月就診。胃鏡示：距門齒 25～28 cm 可見潰瘍型腫物，觸之易出血。咬檢病理示：鱗狀細胞癌。胸部 CT 示：食管中段管壁增厚，符合食管癌表現。查無明顯手術禁忌后行胸腹腔鏡聯合食管癌切除及淋巴結清掃術，術后 7 d 食管碘海醇造影示吻合口通暢，開始進食，術后 10 d 如期出院。病理示：食管鱗狀細胞癌Ⅱ級侵及纖維膜，未見明確脈管瘤栓及神經受侵。環周切緣（–），臨床上殘（–），臨床下殘（–）。淋巴結：右喉返神經旁 2/4，左喉返神經旁 1/3，上段食管旁 0/2，中段食管旁 0/3，下段食管旁 0/1，心膈角 0/2，隆突 0/4，賁門 0/2，胃左 0/3，胃大彎 0/1，肝動脈旁 0/2，脾動脈旁 0/1。根據術后病理建議患者出院 3 周后來院就診行內科綜合治療。
本例患者采用單腔氣管插管、靜脈吸入復合方式成功麻醉后，患者取左側 135° 側俯臥位，觀察孔位于右側腋中線第 7 肋間，3 個操作孔分別位于：右側腋中線第 4 肋間、右側腋后線第 9 肋間及右側肩胛下角旁。使用 CO2 以 2～3 L/min 流量給予 5～10 mm Hg 壓力行人工氣胸，首先打開縱隔胸膜以鏤空法清掃右側喉返神經淋巴結，離斷奇靜脈，游離食管并使用食管帶牽引食管清掃食管旁淋巴結，游離上至胸頂，下到膈肌食管裂孔處，同時清掃隆突及心膈角淋巴結，清掃左側喉返神經旁淋巴結時先由右側腋中線第 4 肋間操作孔置入牽引線固定牽拉食管，鏤空法清掃淋巴結至頸根部。操作完成后試水，檢查支氣管膜部有無漏氣，置入胸腔閉式引流管。
改體位為頭高腳低 30° 仰臥位，右傾 15°，雙肺通氣。臍旁 1 cm 為觀察孔，以 10～12 mm Hg 壓力建立人工氣腹，4 個操作孔分別位于劍突正下方 1 cm處、雙側鎖骨中線臍旁以及右側鎖骨中線肋弓下緣處。使用超聲刀沿胃大彎血管弓外側游離胃大彎，離斷胃短動脈后向上方牽拉胃體并離斷胃左動靜脈，清掃胃左淋巴結、肝動脈旁淋巴結及脾動脈旁淋巴結，離斷胃右動脈并延小彎側游離至膈食管裂孔，清掃賁門旁淋巴結。
改體位為平臥位，頸部切口選在左側胸鎖乳突肌前緣，游離頸段食管，離斷食管并預留牽引線。延長劍突正下方操作孔至 4 cm，牽拉胃體及食管于體外沿大彎側使用直線切割縫合器制作寬約 3 cm 管胃，間斷漿肌層包埋，使用預留線將管胃沿食管床上提至頸部吻合器端側吻合，包埋吻合口，沖洗、縫合切口并置入胃腸負壓引流管及鼻飼營養管（
利益沖突：無。
作者貢獻：趙曉鵬撰寫文章，手術技術支持；于凡整理病例資料，手術技術支持；何旭整理病例資料，手術技術支持；王淼篩選病例，手術技術支持；張浩然手術技術支持；程凈革手術技術支持；王洪琰設計文章框架，為主要手術技術操作及指導。
1 技術背景介紹
食管癌位于我國惡性腫瘤發病率第 5 位及死亡率第 4 位，每年大約有 10 萬新增病例，占全球 50% 以上。食管癌病因復雜，發病隱匿，目前公認的治療方案是以手術為主、放化療為輔的綜合治療。而傳統開胸手術治療創傷大，并發癥多，恢復時間長，預后較差。經過多年的不斷探索與發展以及腔鏡技術的日益成熟，以三野清掃為目的的胸腹腔鏡聯合食管癌切除已成為一種趨勢，其在切除范圍、淋巴結清掃程度、切口疼痛程度、快速康復以及預后等方面較傳統術式有明顯優勢，同時并發癥發生率并未增加[1]。本視頻旨在展示胸腹腔鏡食管癌切除術的手術入路、操作要點及術后情況。
2 技術創新點或特點
2.1 腔鏡技術
傳統開胸手術切口長，需要切斷背闊肌、前鋸肌及肋間肌等肌群，術中需將肋間強行撐開，對肋間神經損傷明顯，術后疼痛明顯，同時術中需長時間暴露胸腔，肺門及另一側肺組織均會受到不同程度的擠壓，極易導致膈肌受損、肺容量下降、呼吸異常等，手術風險較大，不利于患者術后康復[2]。將腔鏡技術應用在食管癌手術上最大程度上減小了患者創傷、降低了并發癥發生率，并得到了廣泛認可[3]。
2.2 單腔氣管插管人工氣胸
雙腔氣管插管單肺通氣對于麻醉醫師氣管插管技術要求比較高，而且經常需要反復調整氣管插管深度，從而導致氣管內黏膜損傷。因三切口手術過程中需要翻轉手術體位，也容易導致氣管插管移位，以致肺塌陷不完全，影響手術野的暴露，增加手術難度。而使用單腔氣管插管低潮氣量雙肺通氣，手術側胸腔使用 CO2 以 2～3 L/min 流量給予 5～10 mm Hg 壓力，可以使單肺處于塌陷狀態，并增加各組織結構間的空隙，有利于喉返神經旁淋巴結的暴露，在最大程度避免氣道損傷的同時給予良好的手術視野，保證手術順利完成，且不會因 CO2 人工氣胸增加呼吸循環系統的手術并發癥[4]。
2.3 鏤空法雙側喉返神經旁淋巴結清掃
食管癌的轉移分為三個途徑：淋巴轉移、局部浸潤、血行轉移。其中最主要的轉移途徑為淋巴轉移，因此淋巴結的徹底清掃是提高食管癌患者生存率和改善預后的重要治療手段，尤其是雙側喉返神經鏈淋巴結清掃。清掃該部位淋巴結時首先找到喉返神經，使用左彎鉗鈍性分離淋巴結，充分“鏤空”后使用血管鉗牽拉淋巴結，遠離喉返神經后使用超聲刀或剪刀分離淋巴結。這種操作方法簡單，不易造成神經損傷，在充分清掃淋巴結、改善預后的同時，并未增加清掃難度或并發癥發生率。
3 技術開展應用情況
經過不斷的實踐與進步，我們的手術方式逐漸由開放式轉為腔鏡，逐漸由單切口轉為兩切口，又由兩切口逐漸轉為三切口，如今胸腹腔鏡聯合食管癌切除術已成為我們的標準術式，在患者術后創傷、并發癥、預后等方面取得了滿意的效果，該技術正逐步被推廣到區域內基層醫院。
4 技術討論
4.1 體位選擇
進行胸部操作時患者選取左側 135° 側俯臥位，而進行腹部操作時選取頭高腳低 30° 仰臥位，并右傾 15°。適當的體位選擇可以起到事半功倍的作用，胸腔腹腔選取不同的體位可以更好地改善視野、暴露淋巴結及血管。
4.2 腔內直線切割閉合器的應用
既往有報道使用尼龍夾夾閉奇靜脈后超聲刀離斷，術后發生胃瘺或者氣管瘺，原因是體內尼龍夾長期摩擦刺激氣管或者胃壁導致損傷，給患者帶來了較大的風險，而且一旦發生，處理非常困難。我們使用腔內直線切割閉合器有效避免了這種情況發生，降低了手術并發癥發生率。離斷胃左動靜脈時使用腔內直線切割閉合器，最大程度上降低了大出血的可能性。
4.3 適當的牽拉
游離食管時，置入食管帶并牽拉食管，可以使食管充分遠離周圍組織并使相連組織產生張力，利于分離，同時使食管旁淋巴結、隆突淋巴結等暴露更徹底，易于清掃。而清掃左喉返神經旁淋巴結時由于解剖位置關系，暴露難度較高，所以在清掃此處時，不再使用食管帶牽拉，而是從右側腋中線第 4 肋間操作孔置入牽引線固定牽拉食管，從而使視野暴露更加充分。
4.4 注意事項
并非所有患者都適合胸腹腔鏡聯合食管癌切除，如通過術前檢查或既往病史考慮患者右側胸腔嚴重粘連，則不建議選取該種手術方式，建議改為開胸手術治療。如腫瘤外侵氣管、血管等組織較為明顯或者淋巴結腫大較為明顯者，不建議直接手術，建議先行新輔助治療后再進行手術評估。
5 視頻操作流程
患者，男，63 歲，主因下咽不適 3 個月就診。胃鏡示：距門齒 25～28 cm 可見潰瘍型腫物，觸之易出血。咬檢病理示：鱗狀細胞癌。胸部 CT 示：食管中段管壁增厚，符合食管癌表現。查無明顯手術禁忌后行胸腹腔鏡聯合食管癌切除及淋巴結清掃術，術后 7 d 食管碘海醇造影示吻合口通暢，開始進食，術后 10 d 如期出院。病理示：食管鱗狀細胞癌Ⅱ級侵及纖維膜，未見明確脈管瘤栓及神經受侵。環周切緣（–），臨床上殘（–），臨床下殘（–）。淋巴結：右喉返神經旁 2/4，左喉返神經旁 1/3，上段食管旁 0/2，中段食管旁 0/3，下段食管旁 0/1，心膈角 0/2，隆突 0/4，賁門 0/2，胃左 0/3，胃大彎 0/1，肝動脈旁 0/2，脾動脈旁 0/1。根據術后病理建議患者出院 3 周后來院就診行內科綜合治療。
本例患者采用單腔氣管插管、靜脈吸入復合方式成功麻醉后，患者取左側 135° 側俯臥位，觀察孔位于右側腋中線第 7 肋間，3 個操作孔分別位于：右側腋中線第 4 肋間、右側腋后線第 9 肋間及右側肩胛下角旁。使用 CO2 以 2～3 L/min 流量給予 5～10 mm Hg 壓力行人工氣胸，首先打開縱隔胸膜以鏤空法清掃右側喉返神經淋巴結，離斷奇靜脈，游離食管并使用食管帶牽引食管清掃食管旁淋巴結，游離上至胸頂，下到膈肌食管裂孔處，同時清掃隆突及心膈角淋巴結，清掃左側喉返神經旁淋巴結時先由右側腋中線第 4 肋間操作孔置入牽引線固定牽拉食管，鏤空法清掃淋巴結至頸根部。操作完成后試水，檢查支氣管膜部有無漏氣，置入胸腔閉式引流管。
改體位為頭高腳低 30° 仰臥位，右傾 15°，雙肺通氣。臍旁 1 cm 為觀察孔，以 10～12 mm Hg 壓力建立人工氣腹，4 個操作孔分別位于劍突正下方 1 cm處、雙側鎖骨中線臍旁以及右側鎖骨中線肋弓下緣處。使用超聲刀沿胃大彎血管弓外側游離胃大彎，離斷胃短動脈后向上方牽拉胃體并離斷胃左動靜脈，清掃胃左淋巴結、肝動脈旁淋巴結及脾動脈旁淋巴結，離斷胃右動脈并延小彎側游離至膈食管裂孔，清掃賁門旁淋巴結。
改體位為平臥位，頸部切口選在左側胸鎖乳突肌前緣，游離頸段食管，離斷食管并預留牽引線。延長劍突正下方操作孔至 4 cm，牽拉胃體及食管于體外沿大彎側使用直線切割縫合器制作寬約 3 cm 管胃，間斷漿肌層包埋，使用預留線將管胃沿食管床上提至頸部吻合器端側吻合，包埋吻合口，沖洗、縫合切口并置入胃腸負壓引流管及鼻飼營養管（
利益沖突：無。
作者貢獻：趙曉鵬撰寫文章，手術技術支持；于凡整理病例資料，手術技術支持；何旭整理病例資料，手術技術支持；王淼篩選病例，手術技術支持；張浩然手術技術支持；程凈革手術技術支持；王洪琰設計文章框架，為主要手術技術操作及指導。