引用本文： 呂會來, 李振華, 蘇鵬, 張帆, 田子強. 微創食管癌切除手術視頻要點. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(5): 484-486. doi: 10.7507/1007-4848.202003049 復制
1 技術背景介紹
據全球癌癥統計，2018 年我國新發食管癌病例 30.7 萬，發病率居所有癌癥第 6 位，死亡率排第 4 位[1]。手術是食管癌的首選治療手段[2]。隨著腔鏡微創技術的發展以及對食管癌淋巴結轉移規律的研究，微創食管癌切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）成為應用最為廣泛的食管癌手術方式。MIE 不僅具有創傷性小、并發癥發生率低、住院時間短等優勢[3]，其療效也被國內外大多數學者所肯定[4-5]。本視頻旨在展示全腔鏡食管癌微創手術的適應證、手術入路、操作要點及病例特點等情況。
2 MIE 手術特點
2.1 適應證[6 ]
（1）術前心、肺、腦、肝、腎等臟器功能評估可耐受開胸手術者或者心肺功能較差但可以耐受腔鏡微創手術切除者；（2）食管病變期別為 T1b～3N0～1M0，CT 和超聲內鏡顯示病變無明顯外侵且可完整切除者；（3）局部晚期病例（T3～4aN0～1M0）經術前化療、放療或放化療后降期者。
2.2 胸腔鏡部分操作要點
患者體位為左側 135 度側俯臥位，術者位于患者腹側。Trocar 孔位置分別為：右側腋后線 9 肋間偏后為進鏡孔，并給予 8 mm Hg 壓力的 CO2 形成人工氣胸，然后取腋后線 6 肋間偏后為副操作孔，腋前線 4 肋間為主操作孔，腋前線 7 肋間為助手輔助暴露孔。
我們將胸腔鏡操作分為 3 部分：奇靜脈弓懸吊，食管的游離以及縱隔淋巴結的清掃，下面按順序逐一介紹。
（1）奇靜脈弓的處理 采用奇靜脈弓懸吊法，將奇靜脈弓充分游離松解后，用 Hemo-lock 在奇靜脈弓近脊柱緣鉗夾阻斷，然后用 Hemo-lock 將奇靜脈懸吊于壁層胸膜，最后于近心端用 Hemo-lock 夾閉。最后用超聲刀靠近近心端凝斷奇靜脈弓。奇靜脈弓懸吊避免了奇靜脈弓殘端對術野的遮擋，可清晰暴露其下方走行的右支氣管動脈、胸導管以及其下后方的胸上段食管旁淋巴結，便于解剖清掃。
（2）食管的游離 食管的游離過程以奇靜脈弓為界，分為上下兩區，奇靜脈弓下方食管游離遵循以下原則：先后再前，先易后難，先游離后清掃。“先后再前”指的是靠近降主動脈緣用電鉤打開縱隔胸膜，因 CO2 人工氣胸的作用使食管與周圍組織的界限易于辨認。交替使用超聲刀及電鉤等能量平臺游離食管后壁及左側壁，最后將食管向外下旋轉，完成食管前壁的游離。最后于食管和心包之間打開縱隔胸膜，完成食管的游離。游離食管的順序盡可能在一個平臺完成操作，盡量避免來回翻轉，節省游離時間；游離食管過程要輕柔，避免對食管的損傷，同時要遵循“無瘤原則”，避免直接鉗夾或擠壓腫瘤。
在游離奇靜脈弓上方食管時，也遵循食管的游離順序。游離食管后壁及左側壁時，盡量將食管向外翻轉，分離切斷食管與氣管的共有系膜，保護好主支氣管膜部。上段食管與胸導管關系密切，游離時注意保護；同時注意左喉返神經的“危險三角”，盡可能靠近食管游離。
（3）縱隔淋巴結清掃的技術要點 右喉返神經旁淋巴結清掃技巧：運用“鏤空法”，首先沿迷走神經向上游離縱隔胸膜，靠近右鎖骨下動脈處無損傷鉗鉗夾頸胸交界處胸壁組織，保持適當張力，顯露鎖骨下動脈。沿右喉返神經走行方向，用分離鉗小心逐層游離，將喉返神經的食管支及附近的滋養血管“鏤空”，使之成為樹狀結構，應用腔鏡剪刀將這些結構剪斷，如果右喉返神經走行清晰可見并在保持一定安全距離的前提下，也可用超聲刀將“鏤空”的組織離斷，完整清除右喉返神經周圍淋巴結及脂肪組織。同時注意保護喉返神經的被膜，避免將神經整根完全裸露而出現神經的脫髓鞘反應。
左喉返神經在胸腔走行較長，深在于食管氣管間溝內，游離顯露神經采用“卷簾法”：食管懸吊以后，第一助手借助五葉拉鉤將隆突及主氣管向前下方牽拉，保持一定張力給游離足夠空間，電鉤靠近主氣管軟骨環邊緣打開系膜組織，向上下兩側延伸，分離出左喉返神經后，同樣用分離鉗將喉返神經的食管支及喉返神經附近的滋養血管“鏤空”，應用腔鏡剪刀將食管支及滋養血管剪斷，在喉返神經走行清晰可見并在保持一定安全距離的前提下，同樣也可用超聲刀將“鏤空”的組織離斷，完整清除左喉返神經周圍淋巴結及脂肪組織。
食管周圍淋巴結、左右肺門淋巴結、隆突下以及膈上食管裂孔區淋巴結清掃相對簡單，不再一一贅述。
2.3 頸段食管的游離及離斷
胸部操作完畢后，患者翻身取平臥位，肩部墊高，頸部略后仰，頭偏向右側。充分暴露頸部操作區域。頸部切口選擇胸骨切跡上方 1 cm 作為最低點，沿胸鎖乳突肌前緣作一長約 3 cm 手術切口，逐層切開掏出頸段食管，兩把腎蒂鉗夾閉后離斷，食管近端夾閉備用，遠端縫合后固定胃管一端備用。
2.4 腹腔鏡部分操作要點
患者取平臥位，雙腿并攏。術者站于患者左側，一助及扶鏡手站于患者右側。游離胃采用 5 孔法，進鏡孔 1 個（臍下 1 cm），主操作孔 1 個（左側腋前線肋弓下 2 cm），副操作孔 1 個（左側鎖骨中線臍上 2 cm），暴露孔 2 個（右側鎖骨中線與肋弓交點下方 1 cm，右側腋前線臍上 3 cm）。
（1）腹腔鏡游離胃的操作要點 進鏡孔插入 Trocar 后，建立人工氣腹（壓力為 12 mm Hg），進腹腔后 ，從胃網膜右血管弓外側開始游離，助手左手持腸鉗，右手持胃鉗，提起血管弓側大網膜，術者用超聲刀打開大網膜后，向左沿血管弓外側游離，依次離斷胃網膜左動脈、胃短動脈、脾胃韌帶，然后沿胃網膜血管弓向右游離至幽門下，至此胃大彎側游離結束。
游離胃左動脈區時，助手左手用腸鉗將胃體向左上方挑起，右手胃鉗提起胃左血管，協助暴露胃左動靜脈。術者沿胰腺上緣用超聲刀打開胰腺被膜，分離胃左血管周圍脂肪組織，一并清掃胃左動脈旁、肝總動脈旁以及脾動脈旁淋巴結。充分暴露胃左靜脈及動脈，用 Hemo-lock 雙重夾閉后，超聲刀離斷。
隨后助手將肝左葉向上挑起，術者在幽門上緣近端游離出胃右血管，遠端用 Hemo-lock 夾閉后超聲刀離斷。術者左手挑起小網膜，右手超聲刀向上游離小網膜并切斷肝胃韌帶至右側膈肌腳。然后游離腹段食管及食管裂孔周圍組織，最后切開膈食管腹膜，將頸部離斷的食管經食管裂孔下拉至腹腔，腹腔鏡游離胃部分操作完畢。
（2）管胃的制作 在上腹正中線切開一長約 5 cm 的切口，將食管及胃向外拉出腹腔，助手將胃底向上牽拉，術者應用直線切割閉合器制作管狀胃，一并切除胃小彎及賁門，管狀胃不宜過寬或過窄，切緣距胃大彎側寬約 5 cm 左右，管胃的切緣我們一般使用漿肌層間斷包埋縫合。最后管狀胃最頂端應用 4 根絲線固定胃管，由胃管將管狀胃經膈裂孔食管床向上拉至頸部與食管作吻合。
2.5 頸部吻合
食管胃頸部吻合是 MIE 最關鍵、最基本的操作步驟，目前常用手工吻合和吻合器械吻合。我們本例手術應用吻合器吻合。在擬切斷食管處以荷包鉗鉗夾，穿過荷包線后松開荷包鉗，置入吻合器釘座，在釘座的中心桿上收緊并結扎荷包線。靠近荷包線去除多余食管。然后在胃底最高點切開胃壁，置入吻合器組件，于胃大彎擬吻合處穿出，吻合器主件與釘座中心桿接合。旋轉主件尾部旋鈕，確定吻合口周圍無其它組織后按下把手，完成吻合。逆時針旋松旋鈕，緩慢退出吻合器，直線切割縫合器閉合胃壁切口，漿肌層間斷包埋吻合口及殘端，吻合結束。
3 技術應用開展情況
經過前期的大量實踐探索，術者已經熟練掌握微創食管癌切除手術，取得了滿意的效果，目前該術式已經成為我們醫療組食管癌的首選手術方式。
4 視頻要點概述
患者，女，57 歲，主因吞咽困難 1 個月入院。胃鏡示食管距門齒 28 cm 可見新生物，鏡身不能通過，病理為鱗狀細胞癌。胸部 CT 顯示食管腫瘤外侵明顯，未發現遠處轉移。術前給予 2 周期 TP 方案化療，效果評價為 CR（完全緩解）。遂在新輔助化療結束 4 周后手術切除，手術方式為：胸腔鏡游離食管、腹腔鏡游離胃、食管癌切除、食管胃左頸部吻合術。術后恢復順利，術后 2 d 行床旁胸部 X 線片提示雙肺復張良好，無胸腔積液，術后 7 d 行上消化道造影顯示吻合口通暢，無吻合口瘺。術后 8 d 起經口進食流食，逐步過渡至半流食，于術后 14 d 順利出院。術后病理：中等分化鱗狀細胞癌侵及纖維膜，病變長度 1 cm，侵及食管纖維膜。區域淋巴結情況：0/28 轉移，無遠處淋巴結轉移。術后病理分期：yT3N0M0。患者已出院 1 年，隨訪良好。
手術視頻（
利益沖突：本文章系國家癌癥中心腫瘤科研專項課題，不產生對資助方有利結果。與其他公司無任何財務關系。
作者貢獻：呂會來為術者，撰寫論文；李振華為第一助手負責術中暴露；蘇鵬為手術第二助手，并負責手術視頻剪輯工作；張帆為扶鏡手；田子強設計并修改論文。
1 技術背景介紹
據全球癌癥統計，2018 年我國新發食管癌病例 30.7 萬，發病率居所有癌癥第 6 位，死亡率排第 4 位[1]。手術是食管癌的首選治療手段[2]。隨著腔鏡微創技術的發展以及對食管癌淋巴結轉移規律的研究，微創食管癌切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）成為應用最為廣泛的食管癌手術方式。MIE 不僅具有創傷性小、并發癥發生率低、住院時間短等優勢[3]，其療效也被國內外大多數學者所肯定[4-5]。本視頻旨在展示全腔鏡食管癌微創手術的適應證、手術入路、操作要點及病例特點等情況。
2 MIE 手術特點
2.1 適應證[6 ]
（1）術前心、肺、腦、肝、腎等臟器功能評估可耐受開胸手術者或者心肺功能較差但可以耐受腔鏡微創手術切除者；（2）食管病變期別為 T1b～3N0～1M0，CT 和超聲內鏡顯示病變無明顯外侵且可完整切除者；（3）局部晚期病例（T3～4aN0～1M0）經術前化療、放療或放化療后降期者。
2.2 胸腔鏡部分操作要點
患者體位為左側 135 度側俯臥位，術者位于患者腹側。Trocar 孔位置分別為：右側腋后線 9 肋間偏后為進鏡孔，并給予 8 mm Hg 壓力的 CO2 形成人工氣胸，然后取腋后線 6 肋間偏后為副操作孔，腋前線 4 肋間為主操作孔，腋前線 7 肋間為助手輔助暴露孔。
我們將胸腔鏡操作分為 3 部分：奇靜脈弓懸吊，食管的游離以及縱隔淋巴結的清掃，下面按順序逐一介紹。
（1）奇靜脈弓的處理 采用奇靜脈弓懸吊法，將奇靜脈弓充分游離松解后，用 Hemo-lock 在奇靜脈弓近脊柱緣鉗夾阻斷，然后用 Hemo-lock 將奇靜脈懸吊于壁層胸膜，最后于近心端用 Hemo-lock 夾閉。最后用超聲刀靠近近心端凝斷奇靜脈弓。奇靜脈弓懸吊避免了奇靜脈弓殘端對術野的遮擋，可清晰暴露其下方走行的右支氣管動脈、胸導管以及其下后方的胸上段食管旁淋巴結，便于解剖清掃。
（2）食管的游離 食管的游離過程以奇靜脈弓為界，分為上下兩區，奇靜脈弓下方食管游離遵循以下原則：先后再前，先易后難，先游離后清掃。“先后再前”指的是靠近降主動脈緣用電鉤打開縱隔胸膜，因 CO2 人工氣胸的作用使食管與周圍組織的界限易于辨認。交替使用超聲刀及電鉤等能量平臺游離食管后壁及左側壁，最后將食管向外下旋轉，完成食管前壁的游離。最后于食管和心包之間打開縱隔胸膜，完成食管的游離。游離食管的順序盡可能在一個平臺完成操作，盡量避免來回翻轉，節省游離時間；游離食管過程要輕柔，避免對食管的損傷，同時要遵循“無瘤原則”，避免直接鉗夾或擠壓腫瘤。
在游離奇靜脈弓上方食管時，也遵循食管的游離順序。游離食管后壁及左側壁時，盡量將食管向外翻轉，分離切斷食管與氣管的共有系膜，保護好主支氣管膜部。上段食管與胸導管關系密切，游離時注意保護；同時注意左喉返神經的“危險三角”，盡可能靠近食管游離。
（3）縱隔淋巴結清掃的技術要點 右喉返神經旁淋巴結清掃技巧：運用“鏤空法”，首先沿迷走神經向上游離縱隔胸膜，靠近右鎖骨下動脈處無損傷鉗鉗夾頸胸交界處胸壁組織，保持適當張力，顯露鎖骨下動脈。沿右喉返神經走行方向，用分離鉗小心逐層游離，將喉返神經的食管支及附近的滋養血管“鏤空”，使之成為樹狀結構，應用腔鏡剪刀將這些結構剪斷，如果右喉返神經走行清晰可見并在保持一定安全距離的前提下，也可用超聲刀將“鏤空”的組織離斷，完整清除右喉返神經周圍淋巴結及脂肪組織。同時注意保護喉返神經的被膜，避免將神經整根完全裸露而出現神經的脫髓鞘反應。
左喉返神經在胸腔走行較長，深在于食管氣管間溝內，游離顯露神經采用“卷簾法”：食管懸吊以后，第一助手借助五葉拉鉤將隆突及主氣管向前下方牽拉，保持一定張力給游離足夠空間，電鉤靠近主氣管軟骨環邊緣打開系膜組織，向上下兩側延伸，分離出左喉返神經后，同樣用分離鉗將喉返神經的食管支及喉返神經附近的滋養血管“鏤空”，應用腔鏡剪刀將食管支及滋養血管剪斷，在喉返神經走行清晰可見并在保持一定安全距離的前提下，同樣也可用超聲刀將“鏤空”的組織離斷，完整清除左喉返神經周圍淋巴結及脂肪組織。
食管周圍淋巴結、左右肺門淋巴結、隆突下以及膈上食管裂孔區淋巴結清掃相對簡單，不再一一贅述。
2.3 頸段食管的游離及離斷
胸部操作完畢后，患者翻身取平臥位，肩部墊高，頸部略后仰，頭偏向右側。充分暴露頸部操作區域。頸部切口選擇胸骨切跡上方 1 cm 作為最低點，沿胸鎖乳突肌前緣作一長約 3 cm 手術切口，逐層切開掏出頸段食管，兩把腎蒂鉗夾閉后離斷，食管近端夾閉備用，遠端縫合后固定胃管一端備用。
2.4 腹腔鏡部分操作要點
患者取平臥位，雙腿并攏。術者站于患者左側，一助及扶鏡手站于患者右側。游離胃采用 5 孔法，進鏡孔 1 個（臍下 1 cm），主操作孔 1 個（左側腋前線肋弓下 2 cm），副操作孔 1 個（左側鎖骨中線臍上 2 cm），暴露孔 2 個（右側鎖骨中線與肋弓交點下方 1 cm，右側腋前線臍上 3 cm）。
（1）腹腔鏡游離胃的操作要點 進鏡孔插入 Trocar 后，建立人工氣腹（壓力為 12 mm Hg），進腹腔后 ，從胃網膜右血管弓外側開始游離，助手左手持腸鉗，右手持胃鉗，提起血管弓側大網膜，術者用超聲刀打開大網膜后，向左沿血管弓外側游離，依次離斷胃網膜左動脈、胃短動脈、脾胃韌帶，然后沿胃網膜血管弓向右游離至幽門下，至此胃大彎側游離結束。
游離胃左動脈區時，助手左手用腸鉗將胃體向左上方挑起，右手胃鉗提起胃左血管，協助暴露胃左動靜脈。術者沿胰腺上緣用超聲刀打開胰腺被膜，分離胃左血管周圍脂肪組織，一并清掃胃左動脈旁、肝總動脈旁以及脾動脈旁淋巴結。充分暴露胃左靜脈及動脈，用 Hemo-lock 雙重夾閉后，超聲刀離斷。
隨后助手將肝左葉向上挑起，術者在幽門上緣近端游離出胃右血管，遠端用 Hemo-lock 夾閉后超聲刀離斷。術者左手挑起小網膜，右手超聲刀向上游離小網膜并切斷肝胃韌帶至右側膈肌腳。然后游離腹段食管及食管裂孔周圍組織，最后切開膈食管腹膜，將頸部離斷的食管經食管裂孔下拉至腹腔，腹腔鏡游離胃部分操作完畢。
（2）管胃的制作 在上腹正中線切開一長約 5 cm 的切口，將食管及胃向外拉出腹腔，助手將胃底向上牽拉，術者應用直線切割閉合器制作管狀胃，一并切除胃小彎及賁門，管狀胃不宜過寬或過窄，切緣距胃大彎側寬約 5 cm 左右，管胃的切緣我們一般使用漿肌層間斷包埋縫合。最后管狀胃最頂端應用 4 根絲線固定胃管，由胃管將管狀胃經膈裂孔食管床向上拉至頸部與食管作吻合。
2.5 頸部吻合
食管胃頸部吻合是 MIE 最關鍵、最基本的操作步驟，目前常用手工吻合和吻合器械吻合。我們本例手術應用吻合器吻合。在擬切斷食管處以荷包鉗鉗夾，穿過荷包線后松開荷包鉗，置入吻合器釘座，在釘座的中心桿上收緊并結扎荷包線。靠近荷包線去除多余食管。然后在胃底最高點切開胃壁，置入吻合器組件，于胃大彎擬吻合處穿出，吻合器主件與釘座中心桿接合。旋轉主件尾部旋鈕，確定吻合口周圍無其它組織后按下把手，完成吻合。逆時針旋松旋鈕，緩慢退出吻合器，直線切割縫合器閉合胃壁切口，漿肌層間斷包埋吻合口及殘端，吻合結束。
3 技術應用開展情況
經過前期的大量實踐探索，術者已經熟練掌握微創食管癌切除手術，取得了滿意的效果，目前該術式已經成為我們醫療組食管癌的首選手術方式。
4 視頻要點概述
患者，女，57 歲，主因吞咽困難 1 個月入院。胃鏡示食管距門齒 28 cm 可見新生物，鏡身不能通過，病理為鱗狀細胞癌。胸部 CT 顯示食管腫瘤外侵明顯，未發現遠處轉移。術前給予 2 周期 TP 方案化療，效果評價為 CR（完全緩解）。遂在新輔助化療結束 4 周后手術切除，手術方式為：胸腔鏡游離食管、腹腔鏡游離胃、食管癌切除、食管胃左頸部吻合術。術后恢復順利，術后 2 d 行床旁胸部 X 線片提示雙肺復張良好，無胸腔積液，術后 7 d 行上消化道造影顯示吻合口通暢，無吻合口瘺。術后 8 d 起經口進食流食，逐步過渡至半流食，于術后 14 d 順利出院。術后病理：中等分化鱗狀細胞癌侵及纖維膜，病變長度 1 cm，侵及食管纖維膜。區域淋巴結情況：0/28 轉移，無遠處淋巴結轉移。術后病理分期：yT3N0M0。患者已出院 1 年，隨訪良好。
手術視頻（
利益沖突：本文章系國家癌癥中心腫瘤科研專項課題，不產生對資助方有利結果。與其他公司無任何財務關系。
作者貢獻：呂會來為術者，撰寫論文；李振華為第一助手負責術中暴露；蘇鵬為手術第二助手，并負責手術視頻剪輯工作；張帆為扶鏡手；田子強設計并修改論文。