引用本文： 陳文樹, 朱立桓, 雷立華, 凃鵬杰, 丁運, 吳艷琳, 李雪煙, 潘小杰. 術前同步放化療后胸腹腔鏡聯合食管癌根治術視頻要點. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(6): 619-621. doi: 10.7507/1007-4848.202003062 復制
1 技術背景介紹
我國是食管癌高發區，手術仍然是可切除食管癌的首選治療方式。隨著微創技術進步，微創食管癌切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）已成為早期食管癌的首選手術方式，并得到越來越廣泛的應用[1-2]。但由于食管癌在早期無特異性臨床表現，很多患者在就診時已處于中晚期，失去手術治療機會。近年來，來自我國和歐洲的前瞻性隨機對照研究[3-4]顯示，對于局部晚期食管鱗狀細胞癌（鱗癌）患者，術前同步放化療可使腫瘤降期甚至達到完全緩解，在此基礎上進一步手術治療可顯著改善患者預后，為局部晚期食管癌患者提供新的治療模式。但同步放化療可引起食管床局部水腫、粘連和疤痕增生，增加手術難度，并可導致嚴重并發癥，甚至增加死亡率[5]。因此，對于同步放化療后食管癌患者，如何規范手術治療、提高微創手術安全性，已成為胸外科醫生面臨的重要課題。本視頻旨在展示術前同步放化療后胸腹腔鏡聯合食管癌根治術的手術入路和操作要點。
2 技術創新點或特點
2.1 體位和操作孔的選擇
右胸入路，左側半俯臥位，主操作孔位于腋前線第 4 肋間，腔鏡觀察孔位于腋中線第 7 肋間，副操作孔位于腋后線第 6 肋間及第 9 肋間。4 個操作孔呈菱形分布。
2.2 麻醉方式
采用腔內封堵型單腔支氣管插管，人工氣胸（二氧化碳壓力 4～6 cm H2O）。人工氣胸的運用，一方面通過胸腔內正壓使肺塌陷，另一方面形成輕度縱隔氣腫，使縱隔脂肪結締組織更加疏松，從而更好地顯露術野。單腔封堵管的運用可以降低二氧化碳壓力，避免長時間手術后人工氣胸可能造成的副作用。
2.3 標準化手術流程
（1）以奇靜脈弓為界，先游離上縱隔，再游離中下縱隔；（2）食管的游離順序，由后向前，逐層推進，依次顯露胸導管、主動脈外膜、主支氣管、心包和膈肌腳，徹底切除食管周圍脂肪和淋巴組織；（3）能量器械的使用：由于放化療后食管床水腫、粘連、疤痕增生嚴重，組織分界不清，故采用電鉤分離為主，采取“小步快走”的策略，使得手術更為精細。對于支氣管動脈及食管固有動脈，采用超聲刀凝斷。
2.4 手術難點
手術難點在于喉返神經功能的保護。為此，我們提出“帶蒂喉返神經系膜”理念。對于右側喉返神經，采用“鏤空法”進行喉返神經旁淋巴結清掃和神經功能保護；對于左側喉返神經，則采用“雙向暴露法”和“鏤空法”相結合的方式。
3 技術開展和應用情況
2017 年以來，我院胸外科聯合腫瘤內科、消化內鏡中心及放射科成立食管腫瘤多學科（MDT）治療團隊。對局部晚期食管癌患者常規行術前新輔助放化療，待腫瘤降期后進一步行胸腹腔鏡聯合食管癌根治術（McKeown 術），目前手術例數超過 50 臺。全腔鏡手術比例達 70% 以上。術后吻合口瘺和喉返神經損傷的發生率均在 5% 以下。與常規的腔鏡食管癌手術相比，術前新輔助放化療并不增加術后吻合口瘺、喉返神經損傷、肺部感染等嚴重并發癥的發生率。
4 技術討論
4.1 手術時機的選擇
術前放化療早期可以造成食管床及縱隔組織水腫、粘連，后期可能導致局部疤痕纖維增生。腫瘤越晚期，且放化療效果越好，局部改變越顯著。但由此增加手術難度，增加患者手術風險。為了減輕放化療的副作用，手術選擇在末次放療結束后 6～8 周進行，既減輕局部水腫，又避免局部過度疤痕纖維增生導致的手術困難。
4.2 術野的充分顯露
食管位于后縱隔，重要組織器官眾多，間隙狹小。而術前放化療引起的水腫、疤痕纖維增生，使得各組織器官之間粘連加劇，顯露困難。為了達到更好的顯露，胸腔鏡各操作孔之間應保持適當距離，避免器械相互碰撞影響操作。為此，我們采用四孔法、菱形分布。此外，通過人工氣胸和半俯臥位，使肺萎陷，并垂向腹側，利于后縱隔的顯露。人工氣胸形成的縱隔氣腫，使后縱隔脂肪組織更加疏松，增加各組織器官之間的間隙。由于術前放化療導致手術難度增大，手術時間往往比常規的腔鏡食管癌手術長。因此，我們采用腔內封堵型單腔支氣管插管全身麻醉。而單腔封堵管的運用，可以降低二氧化碳的壓力和流量，避免長時間人工氣胸導致的上腔靜脈回流受阻、縱隔移位、心臟受壓、高碳酸血癥等不良影響。
4.3 雙側喉返神經的功能保護
在進展期食管癌，喉返神經旁淋巴結轉移率可達 18%～43.4%[6-7]。喉返神經旁淋巴結清掃可以降低局部復發，改善預后。但由于上縱隔空間狹小，神經走行長，且對牽拉、鉗夾、熱損傷敏感。因此，相比其它組織器官，喉返神經更容易損傷，尤其是左側喉返神經。而術前放化療加劇了喉返神經旁淋巴結清掃難度，也使得神經損傷的風險大大增加。為了更好地保護喉返神經，我們提出“帶蒂喉返神經系膜”理念，最大限度保留神經滋養血管。借鑒幾何空間思維，改變以往淋巴結“點清掃”的做法。在右側，通過牽拉縱隔胸膜；在左側，通過懸吊食管至脊柱側和推壓氣管至腹側，將喉返神經及其滋養血管、淋巴結游離至同一個二維平面，最后通過“鏤空法”形成三維立體結構，進一步精準辨識，最終徹底清掃淋巴結，并保留神經滋養血管（圖 1）。
圖1
雙側喉返神經功能的顯露和保護
a：“鏤空法”顯露右側喉返神經、右迷走神經主干及其分支、神經滋養血管；b：游離“帶蒂左側喉返神經系膜”：包含左側喉返神經、滋養血管、脂肪結締組織及周圍淋巴結，將以上組織集中于同一個平面；游離中下段食管后，懸吊食管，牽引至脊柱側，氣管推向腹側，即“雙向暴露法”游離出“帶蒂喉返神經系膜”；c：采用“鏤空法”進一步將二維平面轉化為三維立體結構，更清晰顯示喉返神經及其分支、滋養血管，徹底清掃喉返神經旁淋巴結，保留滋養血管
5 視頻要點概述
患者，男，58 歲，因“吞咽阻塞感 3 個月”入院。2019 年 5 月 10 日于當地醫院查胃鏡示：距門齒 22～32 cm 食管鱗癌，臨床分期 cT4N2～3M0。因腫瘤偏晚期，故予 TP 方案化療兩周期（具體方案：紫杉醇 210 mg D1+順鉑 60 mg D1～2，q3w）。此后復查 CT 示：腫瘤縮小，但分期仍然偏晚，無法 R0 切除。遂進一步行根治性同步放化療，具體方案：食管腫瘤+雙側鎖骨上及縱隔轉移淋巴結60 Gy/30 f，縱隔淋巴結引流區域 51 Gy/30 f，并予替吉奧（60 mg D1～14，bid，q3w）同步化療。同步放化療后吞咽困難改善，復查 CT 時腫瘤明顯縮小（圖 2）。復查胃鏡示：距門齒 25 cm 見一潰瘍形成，管腔狹窄，內鏡無法通過。臨床診斷：食管中段鱗癌（ycT2N0M0）。遂于放療結束后 8 周行胸腹腔鏡聯合食管中段癌根治術，手術時間 300 min，術中出血量 50 mL。術后病理診斷：食管中段鱗癌（ypT3N0M0）。
圖2
放化療前后胸部 CT 對比
a：放化療前胸部 CT 表現；b：放化療后胸部 CT 表現
本視頻展示的是胸腔部分，以規范的淋巴結清掃和雙側喉返神經功能保護為主要亮點（
利益沖突：無。
作者貢獻：陳文樹提出手術理念、施行手術及撰寫文章；朱立桓、凃鵬杰、丁運為手術助手，負責視頻的采集和剪輯；潘小杰負責手術指導及文章審閱；雷立華、吳艷琳負責術中麻醉配合；李雪煙負責圍手術期護理配合及視頻采集。
1 技術背景介紹
我國是食管癌高發區，手術仍然是可切除食管癌的首選治療方式。隨著微創技術進步，微創食管癌切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）已成為早期食管癌的首選手術方式，并得到越來越廣泛的應用[1-2]。但由于食管癌在早期無特異性臨床表現，很多患者在就診時已處于中晚期，失去手術治療機會。近年來，來自我國和歐洲的前瞻性隨機對照研究[3-4]顯示，對于局部晚期食管鱗狀細胞癌（鱗癌）患者，術前同步放化療可使腫瘤降期甚至達到完全緩解，在此基礎上進一步手術治療可顯著改善患者預后，為局部晚期食管癌患者提供新的治療模式。但同步放化療可引起食管床局部水腫、粘連和疤痕增生，增加手術難度，并可導致嚴重并發癥，甚至增加死亡率[5]。因此，對于同步放化療后食管癌患者，如何規范手術治療、提高微創手術安全性，已成為胸外科醫生面臨的重要課題。本視頻旨在展示術前同步放化療后胸腹腔鏡聯合食管癌根治術的手術入路和操作要點。
2 技術創新點或特點
2.1 體位和操作孔的選擇
右胸入路，左側半俯臥位，主操作孔位于腋前線第 4 肋間，腔鏡觀察孔位于腋中線第 7 肋間，副操作孔位于腋后線第 6 肋間及第 9 肋間。4 個操作孔呈菱形分布。
2.2 麻醉方式
采用腔內封堵型單腔支氣管插管，人工氣胸（二氧化碳壓力 4～6 cm H2O）。人工氣胸的運用，一方面通過胸腔內正壓使肺塌陷，另一方面形成輕度縱隔氣腫，使縱隔脂肪結締組織更加疏松，從而更好地顯露術野。單腔封堵管的運用可以降低二氧化碳壓力，避免長時間手術后人工氣胸可能造成的副作用。
2.3 標準化手術流程
（1）以奇靜脈弓為界，先游離上縱隔，再游離中下縱隔；（2）食管的游離順序，由后向前，逐層推進，依次顯露胸導管、主動脈外膜、主支氣管、心包和膈肌腳，徹底切除食管周圍脂肪和淋巴組織；（3）能量器械的使用：由于放化療后食管床水腫、粘連、疤痕增生嚴重，組織分界不清，故采用電鉤分離為主，采取“小步快走”的策略，使得手術更為精細。對于支氣管動脈及食管固有動脈，采用超聲刀凝斷。
2.4 手術難點
手術難點在于喉返神經功能的保護。為此，我們提出“帶蒂喉返神經系膜”理念。對于右側喉返神經，采用“鏤空法”進行喉返神經旁淋巴結清掃和神經功能保護；對于左側喉返神經，則采用“雙向暴露法”和“鏤空法”相結合的方式。
3 技術開展和應用情況
2017 年以來，我院胸外科聯合腫瘤內科、消化內鏡中心及放射科成立食管腫瘤多學科（MDT）治療團隊。對局部晚期食管癌患者常規行術前新輔助放化療，待腫瘤降期后進一步行胸腹腔鏡聯合食管癌根治術（McKeown 術），目前手術例數超過 50 臺。全腔鏡手術比例達 70% 以上。術后吻合口瘺和喉返神經損傷的發生率均在 5% 以下。與常規的腔鏡食管癌手術相比，術前新輔助放化療并不增加術后吻合口瘺、喉返神經損傷、肺部感染等嚴重并發癥的發生率。
4 技術討論
4.1 手術時機的選擇
術前放化療早期可以造成食管床及縱隔組織水腫、粘連，后期可能導致局部疤痕纖維增生。腫瘤越晚期，且放化療效果越好，局部改變越顯著。但由此增加手術難度，增加患者手術風險。為了減輕放化療的副作用，手術選擇在末次放療結束后 6～8 周進行，既減輕局部水腫，又避免局部過度疤痕纖維增生導致的手術困難。
4.2 術野的充分顯露
食管位于后縱隔，重要組織器官眾多，間隙狹小。而術前放化療引起的水腫、疤痕纖維增生，使得各組織器官之間粘連加劇，顯露困難。為了達到更好的顯露，胸腔鏡各操作孔之間應保持適當距離，避免器械相互碰撞影響操作。為此，我們采用四孔法、菱形分布。此外，通過人工氣胸和半俯臥位，使肺萎陷，并垂向腹側，利于后縱隔的顯露。人工氣胸形成的縱隔氣腫，使后縱隔脂肪組織更加疏松，增加各組織器官之間的間隙。由于術前放化療導致手術難度增大，手術時間往往比常規的腔鏡食管癌手術長。因此，我們采用腔內封堵型單腔支氣管插管全身麻醉。而單腔封堵管的運用，可以降低二氧化碳的壓力和流量，避免長時間人工氣胸導致的上腔靜脈回流受阻、縱隔移位、心臟受壓、高碳酸血癥等不良影響。
4.3 雙側喉返神經的功能保護
在進展期食管癌，喉返神經旁淋巴結轉移率可達 18%～43.4%[6-7]。喉返神經旁淋巴結清掃可以降低局部復發，改善預后。但由于上縱隔空間狹小，神經走行長，且對牽拉、鉗夾、熱損傷敏感。因此，相比其它組織器官，喉返神經更容易損傷，尤其是左側喉返神經。而術前放化療加劇了喉返神經旁淋巴結清掃難度，也使得神經損傷的風險大大增加。為了更好地保護喉返神經，我們提出“帶蒂喉返神經系膜”理念，最大限度保留神經滋養血管。借鑒幾何空間思維，改變以往淋巴結“點清掃”的做法。在右側，通過牽拉縱隔胸膜；在左側，通過懸吊食管至脊柱側和推壓氣管至腹側，將喉返神經及其滋養血管、淋巴結游離至同一個二維平面，最后通過“鏤空法”形成三維立體結構，進一步精準辨識，最終徹底清掃淋巴結，并保留神經滋養血管（圖 1）。
圖1
雙側喉返神經功能的顯露和保護
a：“鏤空法”顯露右側喉返神經、右迷走神經主干及其分支、神經滋養血管；b：游離“帶蒂左側喉返神經系膜”：包含左側喉返神經、滋養血管、脂肪結締組織及周圍淋巴結，將以上組織集中于同一個平面；游離中下段食管后，懸吊食管，牽引至脊柱側，氣管推向腹側，即“雙向暴露法”游離出“帶蒂喉返神經系膜”；c：采用“鏤空法”進一步將二維平面轉化為三維立體結構，更清晰顯示喉返神經及其分支、滋養血管，徹底清掃喉返神經旁淋巴結，保留滋養血管
5 視頻要點概述
患者，男，58 歲，因“吞咽阻塞感 3 個月”入院。2019 年 5 月 10 日于當地醫院查胃鏡示：距門齒 22～32 cm 食管鱗癌，臨床分期 cT4N2～3M0。因腫瘤偏晚期，故予 TP 方案化療兩周期（具體方案：紫杉醇 210 mg D1+順鉑 60 mg D1～2，q3w）。此后復查 CT 示：腫瘤縮小，但分期仍然偏晚，無法 R0 切除。遂進一步行根治性同步放化療，具體方案：食管腫瘤+雙側鎖骨上及縱隔轉移淋巴結60 Gy/30 f，縱隔淋巴結引流區域 51 Gy/30 f，并予替吉奧（60 mg D1～14，bid，q3w）同步化療。同步放化療后吞咽困難改善，復查 CT 時腫瘤明顯縮小（圖 2）。復查胃鏡示：距門齒 25 cm 見一潰瘍形成，管腔狹窄，內鏡無法通過。臨床診斷：食管中段鱗癌（ycT2N0M0）。遂于放療結束后 8 周行胸腹腔鏡聯合食管中段癌根治術，手術時間 300 min，術中出血量 50 mL。術后病理診斷：食管中段鱗癌（ypT3N0M0）。
圖2
放化療前后胸部 CT 對比
a：放化療前胸部 CT 表現；b：放化療后胸部 CT 表現
本視頻展示的是胸腔部分，以規范的淋巴結清掃和雙側喉返神經功能保護為主要亮點（
利益沖突：無。
作者貢獻：陳文樹提出手術理念、施行手術及撰寫文章；朱立桓、凃鵬杰、丁運為手術助手，負責視頻的采集和剪輯；潘小杰負責手術指導及文章審閱；雷立華、吳艷琳負責術中麻醉配合；李雪煙負責圍手術期護理配合及視頻采集。
