引用本文： 王麒, 曠婉, 平偉, 高軼, 郝志鵬, 蔡奕欣, 李旸凱, 張霓, 付向寧. 胸外科病區內交叉感染新型冠狀病毒肺炎防治的臨床實踐. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(4): 371-375. doi: 10.7507/1007-4848.202002132 復制
2019 年末新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）在湖北武漢被報道發現，誘發新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）[1-2]。根據國家衛生健康委員會最新統計數據（截至 2020 年 2 月 28 日）[3]，累計 7 萬人次感染 SARS-CoV-2，重癥比例 18.4%。隨著 180 多支國家醫療隊及地方醫療隊的逆行馳援，治愈出院人數和比例逐漸增加，累計治愈率達 15.4%，但其死亡率高達 2.5%，多中心研究發現感染 COVID-19 患者中老年人和免疫力低下人群比例較高[4]。
胸外科患者人群包括中老年人群和免疫力低下人群[5]。雖然隨著醫學技術的高速發展，胸外科已進入微創時代，仍不可避免不同程度的組織損傷，尤其是胸外科手術對肺、食管和縱隔的損傷和刺激，造成術后呼吸功能降低。術前有長期吸煙史、肺功能差的患者，或術后咳嗽咳痰乏力的患者更容易發生嚴重術后肺部感染，嚴重可危及生命[6]，雖然在圍術期肺保護策略的指導下，胸外科術后肺部感染并發癥發生率降低，術后肺部感染得到控制[7]。《新型冠狀病毒肺炎診療指南（試行第六版）》（以下簡稱“指南”）[3]指出目前所知的傳染源主要是 SARS-CoV-2 感染患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源，同時經呼吸道飛沫和接觸傳播是主要傳播途徑，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能。胸外科術后呼吸道管理一直是工作重點，同時提供了潛在傳播途徑，如果此時術后患者合并 SARS-CoV-2 感染，那么將增加術后并發癥和圍術期死亡率。因此如何防控胸外科病區內交叉感染 SARS-CoV-2 成為了解決這一問題的關鍵。
本研究回顧性分析我中心胸外科病區院內交叉感染 SARS-CoV-2 的圍手術期患者的臨床資料，以提高廣大醫務人員對病區內交叉感染的認知，指導抗擊疫情期間病區內感染的防治工作。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院胸外科病房 2020 年 1 月 1～24 日因胸部疾病在院治療的 451 例患者的臨床資料，其中手術患者 245 例、非手術患者 206 例。根據指南，將手術患者分為感染組（包括 SARS-CoV-2 核酸檢測陽性患者和 CT 診斷陽性患者）和非感染組，收集其圍術期基本資料，對患者出院后進行電話隨訪至 2020 年 2 月28 日。
1.2 資料收集
收集患者的資料，包括：性別、年齡、基礎疾病、吸煙史、流行病史、疾病分類、有無手術、手術部位、手術時間、術后平均住院時間、術后有無發熱、隨訪情況、家屬有無感染等。統計 SARS-CoV-2 感染患者時間節點的空間分布情況。
1.3 治療措施
所有在院患者均經常規檢查，排除手術禁忌證后擇期安排手術，所有手術患者術后均留在 ICU 觀察，根據恢復情況轉至普通病房。在疫情期間，所有在院患者及家屬加強體溫檢測，出現發熱后按照同濟醫院發熱患者診療流程，迅速單間隔離，行胸部 CT 及 SARS-CoV-2 核酸檢測，診斷明確后轉至我院定點病區繼續治療。
1.4 統計學分析
統計學分析采用 SPSS 21.0 軟件進行。計量資料不符合正態分布故采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］表達，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用例數和率（%）表達，組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異具有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院醫學倫理委員會審批，審批號：TJ-IRB20200307。
2 結果
2.1 一般臨床資料
病區內 SARS-CoV-2 感染患者 7 例（感染率 1.55%，7/451），均為手術患者，其中男 5 例、女 2 例，年齡 56～68 歲；慢性阻塞性肺疾病患者 3 例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者 2 例，冠心病合并慢性肝病患者 1 例，腫瘤病史 1 例；胸腔鏡手術 4 例，開放手術 3 例；肺葉切除 4 例，聯合肺段 1 例，袖式切除 2 例；術后至發熱間隔時間 1～23 d，至確診間隔時間 2～30 d；見表 1。其術前影像學資料均未提及病毒性肺炎影像學改變。高齡、吸煙、手術、冠心病、慢性肝病及腫瘤病史的患者更容易感染；見表 2。所有患者術后均順利脫機，除嚴重肺部感染外未出現其他嚴重并發癥；術后 COVID-19 診斷均通過胸部 CT 及核酸檢測，截至 2020 年 2 月 28 日，死亡 2 例，余患者均住院治療中。
表1
感染新型冠狀病毒患者臨床資料
表2
新型冠狀病毒感染組和非感染組臨床資料比較［M（P25，P75）/例］
我科醫務人員 SARS-CoV-2 感染 8 例，包括 2 例管床醫生、6 例護士，男 2 例、女 6 例，中位年齡 34（28，43）歲，范圍 27～51 歲。醫務人員最早發熱開始時間為第 1 例患者發熱后第 6 d，平均住院時間 27.0 d。截至 2020 年 2 月 28 日均已恢復出院。
2.2 SARS-CoV-2 感染者病床空間分布情況
從患者床位空間分布上發現感染患者之間的距離均>1 m，且未發現同病房人員交叉感染。有 2 例患者家屬感染均為出院后發現，回溯家屬在院期間的床位時空分布與感染患者均無交叉。
3 討論
目前的醫學流行病調查分析發現，SARS-CoV-2 對于所有人群，包括健康人，是一種傳染性很強的感染性病毒，其感染者是主要傳染源，無癥狀感染者也可能成為傳染源。COVID-19 的潛伏期平均 3～9 d，患者以發熱癥狀為主，合并咳嗽、乏力、肌肉酸痛、頭痛、腹瀉等癥狀[3-4, 8]。本研究發現感染者均為肺切除手術患者，合并高齡、吸煙、手術、冠心病、慢性肝病及腫瘤病史的患者更容易機會感染。這可能與以下幾點有關：首先，感染者術后第 1 d 均轉至普通病房，普通病房人流量大，COVID-19 的潛伏周期跨度大，SARS-CoV-2 機會感染率高；其次，由于胸外科手術患者的自身特點，患者多為高齡，部分患者具有高吸煙指數，同時還合并慢性阻塞性肺疾病等多種合并癥，患者術后短期免疫力下降，機體各項機能恢復緩慢，此時人流中的無癥狀感染者攜帶 SARS-CoV-2 致使患者機會感染；最后，胸外科術后呼吸功能康復鍛煉要求患者加強咳嗽排痰，該動作會在病床局部產生高濃度的飛沫和氣溶膠，可以導致同病房內的易感人員暴露其中，具有潛在感染風險。但值得注意的是，雖然 COVID-19 的主要癥狀發熱可能與術后肺炎所致發熱難以區別，但本研究病區內 COVID-19 感染率 1.55%，在相關報道中處于低感染率水平[9]，這可能是由于我科對疫情防控反應及時相關。在醫院領導的指導下，我科嚴格遵守同濟醫院發熱患者診療流程，一旦發現發熱或相關癥狀患者，迅速采取單間隔離，啟動 SARS-CoV-2 篩查程序，加強病房消毒工作，增加三級防護措施，力爭切斷 SARS-CoV-2 在病區傳播途徑，以降低病區內感染率。
指南[3]指出，經呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能。本研究對感染者時間節點的空間分布進行回顧性分析，從患者床位空間分布上發現感染患者之間的距離均>1 m，且未發現同病房人員交叉感染，有 2 例患者家屬感染均為出院后發現，回溯家屬在院期間的床位時空分布與感染患者均無交叉。感染者間距>1 m 降低了經呼吸道飛沫傳播機會感染的發生率，另一方面同病房人員無交叉感染讓我們推測感染者可能是被病區內無癥狀感染者機會感染所致。同時，胸外科因術后呼吸功能康復鍛煉要求患者加強咳嗽排痰，該動作會在病床局部產生高濃度的飛沫和氣溶膠，使得同病房內的易感人員暴露于潛在感染環境中，加之冬季病房環境相對密閉、空氣流動不佳，機會感染率升高。但本研究中同病房人員均無感染，這可能是由于環境中荷載 SARS-CoV-2 氣溶膠雖然在部分病床周邊局部含量較高，但病房總體含量較低，機會致病率較低，同時消毒殺菌防疫防控措施及時到位，進一步降低了 SARS-CoV-2 機會感染的發生率。在隨訪工作中發現 2 例非感染組患者家屬在出院 1 周后因 COVID-19 于當地醫院隔離治療，其感染源來源有待進一步回溯。由于醫院人流量較大、人員組成復雜、時間跨度較大，追溯我科病區零號患者工作較為困難，仍需大量工作進一步尋找、甄別。
隨著 COVID-19 疫情得到控制，全國各地都在開始有序復工復產，同時為保障非 COVID-19 患者的醫療服務，國家衛生健康委員會制定了相關政策[10]，在醫院指導下我科室結合胸外科疾病自身特點，在控制呼吸道飛沫和接觸傳播途徑基礎上，進一步降低 SARS-CoV-2 機會感染的發生率，我們結合本研究發現對疫情下胸外科病區工作做出調整。門診方面，鼓勵患者首先通過網絡平臺線上就診，如確需線下門診就診應通過電話或網絡預約，并嚴格按預約的時間線下就診，避免造成門診大量人員聚集，增加感染風險。同時做好肺部疾病鑒別診斷[11]。病房管理方面，將現有在院患者集中管理，并保持足夠的空間間隔。建立單獨的觀察病區用于收治經過排查的需要住院治療的患者，遵循“一個患者一個病房”原則，醫務人員采取二級防護措施。同時加強對非醫護人員的管理及健康教育，在院患者僅留一人陪護，減少非醫護人員的流動[12]。防控方面，利用網絡平臺開展針對 COVID-19 知識培訓并做好防護工作，加強所有在科人員體溫監測工作，如有異常盡早采取醫學觀察隔離措施。同時要嚴格遵守醫院關于醫務人員對確診或疑似患者職業暴露處置流程。
面對突如其來的嚴峻疫情，胸外科醫務人員面臨著巨大的挑戰和壓力，本研究發現胸外科病區 COVID-19 感染率低，可能屬于機會感染，同時做好嚴密的消毒殺菌防控防疫工作有助于減少胸外科病區交叉感染的發生。同時也有越來越多的臨床證據告訴我們，疫情是可控可治的。只要克服恐懼心理，遵守工作流程，做到科學防控，就有希望避免感染。胸外科全體醫護人員必須齊心協力、上下一心，才能遏制疫情蔓延勢頭，打贏疫情防控的阻擊戰。
利益沖突：無。
作者貢獻：王麒、曠婉負責撰寫論文；平偉、高軼負責收集臨床數據；郝志鵬、蔡奕欣負責隨訪分析；張霓、李旸凱負責數據處理；付向寧負責總體設計，論文審閱和修改。
2019 年末新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）在湖北武漢被報道發現，誘發新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）[1-2]。根據國家衛生健康委員會最新統計數據（截至 2020 年 2 月 28 日）[3]，累計 7 萬人次感染 SARS-CoV-2，重癥比例 18.4%。隨著 180 多支國家醫療隊及地方醫療隊的逆行馳援，治愈出院人數和比例逐漸增加，累計治愈率達 15.4%，但其死亡率高達 2.5%，多中心研究發現感染 COVID-19 患者中老年人和免疫力低下人群比例較高[4]。
胸外科患者人群包括中老年人群和免疫力低下人群[5]。雖然隨著醫學技術的高速發展，胸外科已進入微創時代，仍不可避免不同程度的組織損傷，尤其是胸外科手術對肺、食管和縱隔的損傷和刺激，造成術后呼吸功能降低。術前有長期吸煙史、肺功能差的患者，或術后咳嗽咳痰乏力的患者更容易發生嚴重術后肺部感染，嚴重可危及生命[6]，雖然在圍術期肺保護策略的指導下，胸外科術后肺部感染并發癥發生率降低，術后肺部感染得到控制[7]。《新型冠狀病毒肺炎診療指南（試行第六版）》（以下簡稱“指南”）[3]指出目前所知的傳染源主要是 SARS-CoV-2 感染患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源，同時經呼吸道飛沫和接觸傳播是主要傳播途徑，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能。胸外科術后呼吸道管理一直是工作重點，同時提供了潛在傳播途徑，如果此時術后患者合并 SARS-CoV-2 感染，那么將增加術后并發癥和圍術期死亡率。因此如何防控胸外科病區內交叉感染 SARS-CoV-2 成為了解決這一問題的關鍵。
本研究回顧性分析我中心胸外科病區院內交叉感染 SARS-CoV-2 的圍手術期患者的臨床資料，以提高廣大醫務人員對病區內交叉感染的認知，指導抗擊疫情期間病區內感染的防治工作。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院胸外科病房 2020 年 1 月 1～24 日因胸部疾病在院治療的 451 例患者的臨床資料，其中手術患者 245 例、非手術患者 206 例。根據指南，將手術患者分為感染組（包括 SARS-CoV-2 核酸檢測陽性患者和 CT 診斷陽性患者）和非感染組，收集其圍術期基本資料，對患者出院后進行電話隨訪至 2020 年 2 月28 日。
1.2 資料收集
收集患者的資料，包括：性別、年齡、基礎疾病、吸煙史、流行病史、疾病分類、有無手術、手術部位、手術時間、術后平均住院時間、術后有無發熱、隨訪情況、家屬有無感染等。統計 SARS-CoV-2 感染患者時間節點的空間分布情況。
1.3 治療措施
所有在院患者均經常規檢查，排除手術禁忌證后擇期安排手術，所有手術患者術后均留在 ICU 觀察，根據恢復情況轉至普通病房。在疫情期間，所有在院患者及家屬加強體溫檢測，出現發熱后按照同濟醫院發熱患者診療流程，迅速單間隔離，行胸部 CT 及 SARS-CoV-2 核酸檢測，診斷明確后轉至我院定點病區繼續治療。
1.4 統計學分析
統計學分析采用 SPSS 21.0 軟件進行。計量資料不符合正態分布故采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］表達，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用例數和率（%）表達，組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異具有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院醫學倫理委員會審批，審批號：TJ-IRB20200307。
2 結果
2.1 一般臨床資料
病區內 SARS-CoV-2 感染患者 7 例（感染率 1.55%，7/451），均為手術患者，其中男 5 例、女 2 例，年齡 56～68 歲；慢性阻塞性肺疾病患者 3 例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者 2 例，冠心病合并慢性肝病患者 1 例，腫瘤病史 1 例；胸腔鏡手術 4 例，開放手術 3 例；肺葉切除 4 例，聯合肺段 1 例，袖式切除 2 例；術后至發熱間隔時間 1～23 d，至確診間隔時間 2～30 d；見表 1。其術前影像學資料均未提及病毒性肺炎影像學改變。高齡、吸煙、手術、冠心病、慢性肝病及腫瘤病史的患者更容易感染；見表 2。所有患者術后均順利脫機，除嚴重肺部感染外未出現其他嚴重并發癥；術后 COVID-19 診斷均通過胸部 CT 及核酸檢測，截至 2020 年 2 月 28 日，死亡 2 例，余患者均住院治療中。
表1
感染新型冠狀病毒患者臨床資料
表2
新型冠狀病毒感染組和非感染組臨床資料比較［M（P25，P75）/例］
我科醫務人員 SARS-CoV-2 感染 8 例，包括 2 例管床醫生、6 例護士，男 2 例、女 6 例，中位年齡 34（28，43）歲，范圍 27～51 歲。醫務人員最早發熱開始時間為第 1 例患者發熱后第 6 d，平均住院時間 27.0 d。截至 2020 年 2 月 28 日均已恢復出院。
2.2 SARS-CoV-2 感染者病床空間分布情況
從患者床位空間分布上發現感染患者之間的距離均>1 m，且未發現同病房人員交叉感染。有 2 例患者家屬感染均為出院后發現，回溯家屬在院期間的床位時空分布與感染患者均無交叉。
3 討論
目前的醫學流行病調查分析發現，SARS-CoV-2 對于所有人群，包括健康人，是一種傳染性很強的感染性病毒，其感染者是主要傳染源，無癥狀感染者也可能成為傳染源。COVID-19 的潛伏期平均 3～9 d，患者以發熱癥狀為主，合并咳嗽、乏力、肌肉酸痛、頭痛、腹瀉等癥狀[3-4, 8]。本研究發現感染者均為肺切除手術患者，合并高齡、吸煙、手術、冠心病、慢性肝病及腫瘤病史的患者更容易機會感染。這可能與以下幾點有關：首先，感染者術后第 1 d 均轉至普通病房，普通病房人流量大，COVID-19 的潛伏周期跨度大，SARS-CoV-2 機會感染率高；其次，由于胸外科手術患者的自身特點，患者多為高齡，部分患者具有高吸煙指數，同時還合并慢性阻塞性肺疾病等多種合并癥，患者術后短期免疫力下降，機體各項機能恢復緩慢，此時人流中的無癥狀感染者攜帶 SARS-CoV-2 致使患者機會感染；最后，胸外科術后呼吸功能康復鍛煉要求患者加強咳嗽排痰，該動作會在病床局部產生高濃度的飛沫和氣溶膠，可以導致同病房內的易感人員暴露其中，具有潛在感染風險。但值得注意的是，雖然 COVID-19 的主要癥狀發熱可能與術后肺炎所致發熱難以區別，但本研究病區內 COVID-19 感染率 1.55%，在相關報道中處于低感染率水平[9]，這可能是由于我科對疫情防控反應及時相關。在醫院領導的指導下，我科嚴格遵守同濟醫院發熱患者診療流程，一旦發現發熱或相關癥狀患者，迅速采取單間隔離，啟動 SARS-CoV-2 篩查程序，加強病房消毒工作，增加三級防護措施，力爭切斷 SARS-CoV-2 在病區傳播途徑，以降低病區內感染率。
指南[3]指出，經呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能。本研究對感染者時間節點的空間分布進行回顧性分析，從患者床位空間分布上發現感染患者之間的距離均>1 m，且未發現同病房人員交叉感染，有 2 例患者家屬感染均為出院后發現，回溯家屬在院期間的床位時空分布與感染患者均無交叉。感染者間距>1 m 降低了經呼吸道飛沫傳播機會感染的發生率，另一方面同病房人員無交叉感染讓我們推測感染者可能是被病區內無癥狀感染者機會感染所致。同時，胸外科因術后呼吸功能康復鍛煉要求患者加強咳嗽排痰，該動作會在病床局部產生高濃度的飛沫和氣溶膠，使得同病房內的易感人員暴露于潛在感染環境中，加之冬季病房環境相對密閉、空氣流動不佳，機會感染率升高。但本研究中同病房人員均無感染，這可能是由于環境中荷載 SARS-CoV-2 氣溶膠雖然在部分病床周邊局部含量較高，但病房總體含量較低，機會致病率較低，同時消毒殺菌防疫防控措施及時到位，進一步降低了 SARS-CoV-2 機會感染的發生率。在隨訪工作中發現 2 例非感染組患者家屬在出院 1 周后因 COVID-19 于當地醫院隔離治療，其感染源來源有待進一步回溯。由于醫院人流量較大、人員組成復雜、時間跨度較大，追溯我科病區零號患者工作較為困難，仍需大量工作進一步尋找、甄別。
隨著 COVID-19 疫情得到控制，全國各地都在開始有序復工復產，同時為保障非 COVID-19 患者的醫療服務，國家衛生健康委員會制定了相關政策[10]，在醫院指導下我科室結合胸外科疾病自身特點，在控制呼吸道飛沫和接觸傳播途徑基礎上，進一步降低 SARS-CoV-2 機會感染的發生率，我們結合本研究發現對疫情下胸外科病區工作做出調整。門診方面，鼓勵患者首先通過網絡平臺線上就診，如確需線下門診就診應通過電話或網絡預約，并嚴格按預約的時間線下就診，避免造成門診大量人員聚集，增加感染風險。同時做好肺部疾病鑒別診斷[11]。病房管理方面，將現有在院患者集中管理，并保持足夠的空間間隔。建立單獨的觀察病區用于收治經過排查的需要住院治療的患者，遵循“一個患者一個病房”原則，醫務人員采取二級防護措施。同時加強對非醫護人員的管理及健康教育，在院患者僅留一人陪護，減少非醫護人員的流動[12]。防控方面，利用網絡平臺開展針對 COVID-19 知識培訓并做好防護工作，加強所有在科人員體溫監測工作，如有異常盡早采取醫學觀察隔離措施。同時要嚴格遵守醫院關于醫務人員對確診或疑似患者職業暴露處置流程。
面對突如其來的嚴峻疫情，胸外科醫務人員面臨著巨大的挑戰和壓力，本研究發現胸外科病區 COVID-19 感染率低，可能屬于機會感染，同時做好嚴密的消毒殺菌防控防疫工作有助于減少胸外科病區交叉感染的發生。同時也有越來越多的臨床證據告訴我們，疫情是可控可治的。只要克服恐懼心理，遵守工作流程，做到科學防控，就有希望避免感染。胸外科全體醫護人員必須齊心協力、上下一心，才能遏制疫情蔓延勢頭，打贏疫情防控的阻擊戰。
利益沖突：無。
作者貢獻：王麒、曠婉負責撰寫論文；平偉、高軼負責收集臨床數據；郝志鵬、蔡奕欣負責隨訪分析；張霓、李旸凱負責數據處理；付向寧負責總體設計，論文審閱和修改。
