引用本文： 江文洋, 熊銳, 盧子龍, 沈小康, 張霖, 唐政, 平偉, 張俊, 開金丹, 張永建, 高威, 邢昕, 陳曉蓓, 耿慶. 武漢胸外科醫護人員及手術患者新型冠狀病毒感染防治臨床實踐. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(4): 364-370. doi: 10.7507/1007-4848.202002117 復制
2019 年 12 月底，武漢市爆發了以急性呼吸道疾病為主要表現的傳染病。已有研究表明，導致該疾病的是一種不同于引起急性呼吸窘迫綜合征（SARS）和中東呼吸綜合征（MERS）病毒的新型冠狀病毒[1-3]，最初被世界衛生組織（WHO）臨時命名為 2019-nCoV。2020 年 2 月 11 日，國際病毒分類委員會（ICTV）將其命名為 SARS-CoV-2。當日，WHO 將由 SARS-CoV-2 引發的疾病正式命名為 COVID-19，中文名為新型冠狀病毒肺炎。SARS-CoV-2 人群普遍易感。SARS-CoV-2 感染者是主要傳染源，無癥狀感染者也可能成為傳染源；經呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能。
疫情爆發以來，武漢市各大型三甲醫院胸外科陸續發現手術患者和醫護人員感染 SARS-CoV-2。胸外科患者有其自身特點，因胸外科主要處理以呼吸系統為主的胸部疾病，患者多為高齡，部分患者有吸煙史、合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）等基礎疾病，一旦感染 SARS-CoV-2 預后差。本文將疫情期間武漢市大型三甲醫院處理 COVID-19 患者經驗進行總結，提出可行的臨床防治措施。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集 2019 年 12 月 15 日至 2020 年 2 月 15 日武漢市 7 家三甲醫院胸外科 COVID-19 患者（分為手術患者組和醫護人員組）的臨床資料，包括性別、年齡、原發病、手術方式、臨床表現、分型、實驗室檢查、胸部 CT 表現、治療情況、轉歸和預后等指標。所有患者均采集鼻咽分泌物標本，經 SARS-CoV-2 核酸檢測試劑盒（熒光 PCR 法）檢測確診。所有手術患者術前均無肺部感染的臨床表現；原發病為肺良性病變 2 例，非小細胞肺癌 10 例，食管癌 4 例，縱隔腫瘤 2 例，食管穿孔 1 例，氣胸 1 例。手術方式分別為胸腔鏡下（VATS）肺葉切除術5例，開放肺葉切除術 2 例，VATS 肺段切除術 3 例，VATS 肺楔形切除術 2 例，腔鏡下食管癌根治術 2 例，開放食管癌根治術 2 例，VATS 縱隔腫瘤切除術 2 例，食管修補術 1 例和 VATS 肺大皰切除術 1 例。行胸外科手術后，因出現 COVID-19 臨床表現或同病房有確診患者，經核酸檢測確診，醫護人員均為密切接觸患者后經核酸檢測確診。
所有患者均參照 2020 年 2 月 18 日國家衛生健康委辦公廳印發的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[4]中按照疾病的嚴重程度對 COVID-19 進行分型。輕型：臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現。普通型：具有發熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現。重型需符合下列任何一條：（1）出現氣促，呼吸頻率（RR）≥30 次/分；（2）靜息狀態下，指氧飽和度≤93%；（3）動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mm Hg。危重型需符合下列任何一條：（1）出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；（2）出現休克；（3）合并其他器官功能衰竭需 ICU 監護治療。本文中分型以確診時間點的臨床表現為依據，將輕型和普通型統分為輕癥，重型和危重型統分為重癥。
1.2 治療措施
所有確診 COVID-19 的手術患者在接受必要的胸外科專科處理后，迅速轉入隔離病房進行救治，醫護人員在確診后亦入隔離病房進行治療。新發患者的治療依據國家實時更新的診療方案[4]，結合醫院實際情況進行。輕癥給予抗病毒治療 5 d，如阿比多爾 0.2 g，口服，3 次/d，或洛匹那韋/利托那韋 2 粒，口服，2 次/d；抗細菌治療 3 d，如莫西沙星 0.4 g，口服，1 次/d；止咳平喘等對癥治療，如阿斯美、祛痰止咳合劑等；可給予中藥輔助辨證施治，如連花清瘟膠囊、肺炎 1 號等。當體溫超過 38.5 ℃ 時給予雙氯芬酸鈉栓退熱。重癥除上述治療外，應積極治療基礎疾病，防治并發癥，預防繼發感染，及時進行器官功能支持治療。并予以抗病毒制劑如 α 干擾素 5×106 U，霧化吸入，2 次/d，及磷酸氯喹 500 mg，口服，2 次/d；合并細菌感染給予三代頭孢治療，如頭孢哌酮舒巴坦。對于病情進展迅速，合并中重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者氧合指數 PaO2/FiO2<200 mm Hg，給予激素治療 3～5 d，如甲強龍 0.5～2 mg/kg，靜脈注射，1 次/d。早期氧療介入對重癥患者尤為重要。對于輕中度ARDS 患者（150 mm Hg<PaO2/FiO2≤300 mm Hg）給予高流量鼻導管吸氧或無創通氣；中重度 ARDS 患者（PaO2/FiO2≤150 mm Hg）及時給予有創器械通氣，潮氣量 4～8 mL/kg，予以適當的呼氣末正壓（PEEP）促進肺復張，并可合用俯仰臥位通氣，適當鎮靜鎮痛。出院需同時滿足以下標準：（1）體溫恢復正常 3 d 以上；（2）呼吸道癥狀明顯好轉；（3）肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善；（4）連續兩次呼吸道標本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔 1 d）。對所有患者進行隨訪，隨訪時間截至 2020 年 2 月 20 日。
1.3 統計學分析
數據應用 SPSS19.0 軟件進行統計分析。計數資料采用頻數表示，兩組間比較采用率或比的卡方檢驗。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。P<0.05 為差異具有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究經武漢大學人民醫院醫學倫理委員會批準，倫理審查批準號：WDRY2020-K009。
2 結果
疫情期間，武漢市 7 家大型三甲醫院胸外科共確診 COVID-19 患者 41 例，其中手術患者 20 例，男 10 例、女 10 例；醫護人員 21 例，男 7 例、女 14 例。醫護人員均為胸外科病區醫護人員，其中手術及管床醫生 6 例，病房護士 15 例。臨床資料見表 1。醫護人員平均年齡（30.38±6.23）歲，明顯小于手術患者（54.35±10.80）歲（P<0.01）。臨床表現兩組無明顯差異，主要表現為發熱 29 例（70.73%），咳嗽 22 例（53.66%），胸悶、氣促 11 例（26.83%），肌肉酸痛 11 例（26.83%）和乏力 9 例（21.95%）。COVID-19 確診時分型為輕癥 31 例，其中手術患者 12 例（12/20，60.00%）、醫護人員 19 例（19/21，90.48%）；重癥 10 例，其中手術患者 8 例（8/20，40.00%）、醫護人員 2 例（2/21，9.52%），手術患者重癥明顯多于醫護人員，醫護人員感染者輕癥明顯多于手術患者（P=0.023）。
表1
COVID-19 患者臨床資料［例/例（%）/
］
實驗室檢查中除降鈣素原（PCT）升高，手術患者 11 例（11/20，55.00%）明顯多于醫護人員 4 例（4/21，19.05%）外（P=0.017），白細胞總數正常或降低、淋巴細胞計數降低、C 反應蛋白（CRP）升高、紅細胞沉降率（ESR）加快和乳酸脫氫酶（LDH）升高等指標兩組患者差異無統計學意義。COVID-19 患者胸部 CT 主要表現為磨玻璃影和實性影改變等。手術患者和醫護人員典型胸部 CT 表現見圖 1～2。確診時醫護人員磨玻璃影及單側病變較手術患者多見（P 值分別為 0.031 和 0.001），還有 3 例（3/21，14.29%）醫護人員確診時胸部 CT 未見明顯感染性病變。
圖1
1例 43 歲女性肺部雙側結節患者1月17日行胸腔鏡下雙側肺段切除術后1月24日確診COVID-19的胸部 CT 變化
a、b：1月23日；c、d：2月3日；e、f：2月14日；圖中可見右上肺術后切割縫合釘金屬影和切緣處高密度實變影，周圍伴磨玻璃密度增高影，在病程中逐步吸收；左下肺感染在病程中先加重實變，后逐步吸收
圖2
1例 30 歲女性護士1月26日確診為COVID-19后的胸部 CT 變化
a：1月28日；b：2月1日；c：2月8日；d：2月14日；圖中可見左下肺斑片狀密度增高影逐漸消失
隨訪截止，COVID-19 患者轉歸見表 2。手術患者組輕癥患者治療后加重 1 例，重癥患者早期給予高流量吸氧及相關治療好轉 1 例。手術患者死亡 7 例（7/20，35.00%），分別為 VATS 肺葉切除術 3 例，開放肺葉切除術 1 例，VATS 肺段切除術 1 例，腔鏡下食管癌根治術 1 例，開放食管癌根治術 1 例，均為確診時重癥患者；1 例患者確診后第 3 d 突發缺氧，迅速進展，經床旁搶救無效后死亡；其余 6 例（6/8，75.00%）均使用有創呼吸輔助治療，但輔助呼吸 1~3 d 后，3 例仍因呼吸衰竭死亡，余 3 例因隨后出現心、腎等多器官功能衰竭而死亡。重癥患者均未使用體外膜肺氧合（ECMO）治療。2 例重癥醫生早期給予吸氧等對癥治療后好轉。手術患者出院 7 例，確診至出院時間 18～39 d，平均（28.29±7.83）d，繼續住院觀察治療 6 例；醫護人員無死亡，出院 13 例，確診至出院時間 10～28（18.92±5.98）d，住院觀察治療 8 例。手術患者確診至出院時間顯著長于醫護人員（P=0.08）。
表2
41 例 COVID-19 患者的轉歸（例）
3 討論
COVID-19 患者臨床表現以發熱為主，可合并咳嗽、肌肉酸痛、乏力、咳痰、頭痛、腹瀉等癥狀。Wang 等[5]報道了單中心 138 例患者的臨床資料，結果顯示發熱、干咳分別為 98.6%、59.4%。本研究結果亦顯示，發熱、咳嗽是患者的主要臨床癥狀，分別占 70.73%（29/41）、53.66%（22/41），這與感染主要累及肺部有關。胸外科患者術后發熱、咳嗽、胸悶、氣促、肺部感染需要與 COVID-19 相鑒別，前者主要由于術后排痰不暢導致肺部細菌感染及壞死組織吸收引起的發熱，在抗細菌藥物廣泛應用的情況下已經較為少見，一般為低熱，持續到術后 3 d 左右，咳嗽、胸悶、氣促較為常見，主要由術中氣管插管、術后余肺膨脹過程中支氣管牽拉、余肺功能未完全代償、胸腔積液、積氣等原因所致；后者多為高熱，主要是 SARS-CoV-2 感染肺部造成急性炎癥所致，當感染面積增大后，可導致肺功能下降出現胸悶、氣促。
實驗室檢查可發現 COVID-19 患者外周血白細胞總數正常或減少，淋巴細胞計數減少，部分患者可出現肝酶、LDH、肌酶和肌紅蛋白增高。多數患者 CRP 和 ESR 升高，PCT 正常。已有研究[5-6]發現，患者淋巴細胞計數減少約為 63.0%～70.3%，LDH 升高占 39.9%。Liu 等[7]進一步研究發現，CRP、LDH、淋巴細胞計數等指標可能是肺部損傷嚴重程度的預測因子。我們的結果顯示，白細胞總數正常或降低、淋巴細胞計數降低、CRP 升高是主要表現，分別占 82.93%（34/41）、65.85%（27/41）和65.85%（27/41） ，這與病毒主要靠淋巴細胞清除及急性炎癥反應有關。PCT 升高在手術患者更明顯，占 55.00%，而醫護人員僅為 19.05%，這可能是由于胸外科患者術后合并肺部細菌感染較多，一般在給予抗細菌藥物治療后，PCT 可逐步降至正常范圍。
COVID-19 患者胸部 CT 早期呈現局限性磨玻璃影及間質性改變，以肺外帶明顯。進而發展為雙肺多發浸潤影，嚴重者出現肺實變，胸腔積液少見[8-10]。胸外科術后胸部 CT 需與之相鑒別。胸外科絕大多數手術需術中單肺通氣，加之手術操作時牽拉、擠壓肺組織，不可避免地造成肺損傷，術后也常出現不同程度的肺部感染，導致胸外科術后患者胸部 CT 表現為斑片狀密度增高影，且多為從前向后、從上而下逐漸加重的趨勢，病變以肺底部膈肌附近尤為明顯[11]，或手術操作相應部位密度增高。在行肺楔形切除、肺段切除等肺葉部分切除術時，在肺局部也可能出現沿著切割縫合方向的條片狀高密度影，這可能與釘倉壓榨局部肺組織形成血腫有關。
中國疾病預防控制中心（CDC）[12]對截至 2020 年 2 月 11 日內地報道的所有患者流行病學特征研究表明，在確診的 44 672 例患者中，重癥占 18.6%，死亡率 2.3%。而本組武漢市胸外科手術患者 COVID-19 重癥患者占 40.00%（8/20），死亡率高達 35.00%（7/20），明顯較普通患者預后差。CDC 還報道了醫護人員 COVID-19 患者情況，其中武漢地區重癥占 17.7%，死亡 3 例；全國重癥占 14.6%，死亡 5 例。本組醫護人員 COVID-19 患者重癥占 9.52%（2/21），預后好，無死亡。究其原因，胸外科手術多直接造成患者肺功能受損，且患者大多高齡、有吸煙史及合并 COPD 等基礎疾病，再若合并 COVID-19 則預后較差。對重癥患者，早期給予氧療、呼吸支持等治療，對改善預后有積極作用。而一線醫護人員年輕，一般無基礎疾病，免疫功能正常。其次是醫護人員感染 SARS-CoV-2 多為院內感染，可能是病毒的第二代甚至第三代傳染所致。近期 Tuite 等[13]研究發現，截至 1 月 24 日 SARS-CoV-2 的平均基本傳染數 R0 為 2.3，在采取有效防護措施后，有效傳染數 Re 在 2 月 3 日為 1.5。這表明，醫護人員在采取了有效防護措施后，可以顯著降低 Re。此外，病毒在傳代過程中，其病毒活性可能減弱，這也是醫護人員預后較好的有利因素。
胸外科主要處理呼吸系統疾病，術后患者常需要進行呼吸功能康復鍛煉，其中咳嗽、排痰是主要措施。COVID-19 患者即使佩戴口罩，康復過程中的咳嗽訓練仍會在周圍環境內產生飛沫和氣溶膠，加之冬天病房相對封閉，可導致病房內易感人員的高濃度暴露，具有更強的傳染風險。To 等[14]檢測了 12 例確診患者，發現 11 例唾液中 SARS-CoV-2 核酸陽性，表明患者痰液是一個重要的感染源。因此，胸外科確診 COVID-19 患者的病房具有極其危險的傳染性。本組患者中，某醫院胸外科出現同一病房 2 例患者感染，其中死亡 1 例；醫護人員排查，發現 6 例感染。另一單位胸外科出現同一病房 4 例患者感染，最終導致 3 例死亡。胸外科有專科特性及特殊的職業暴露，我們強烈建議胸外科病區若出現確診患者時，病區所有患者和醫護人員均應視為密切接觸者，進行 SARS-CoV-2 核酸檢測或胸部 CT 排查。
因胸外科手術多直接影響患者肺功能，COVID-19 疫情期間，武漢市醫院胸外科手術患者若合并 COVID-19 肺炎，其預后明顯較普通患者差，還容易造成醫護人員的院內感染。因此，胸外科應推遲擇期及限期手術，嚴格掌握急診手術適應證。急診手術術前應常規行血常規、胸部 CT 和 SARS-CoV-2 核酸檢測排查 COVID-19，對確診患者圍手術期進行三級防護。因 SARS-CoV-2 核酸檢測陽性率僅為 30%～50%，對有流行病學史、血常規及胸部 CT 疑似患者，仍應采取三級防護措施。胸外科尤其要重視辨別 COVID-19 和術后發熱、肺部感染等常規并發癥的不同表現。若出現確診患者，建議全科人員進行 SARS-CoV-2 核酸檢測或胸部 CT 排查。早發現、早隔離、早診斷、早治療是改善 COVID-19 預后的最佳防治措施。
利益沖突：無。
作者貢獻：江文洋：撰寫文章；熊銳：查閱文獻；盧子龍：整理數據，統計學分析；沈小康：病例隨訪；張霖：翻譯英文摘要，核對參考文獻；唐政：提供武漢大學中南醫院病例資料并進行分析；平偉：提供華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院病例資料并進行分析；張俊：提供華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院病例資料并進行分析；開金丹：提供湖北省腫瘤醫院病例資料并進行分析；張永建：提供武漢市中心醫院病例資料并進行分析；高威：提供武漢市普愛醫院武勝路院區病例資料并進行分析；邢昕：提供武漢市普愛醫院古田院區病例資料并進行分析；陳曉蓓：感染的治療指導；耿慶：修改文章，提出指導意見。
2019 年 12 月底，武漢市爆發了以急性呼吸道疾病為主要表現的傳染病。已有研究表明，導致該疾病的是一種不同于引起急性呼吸窘迫綜合征（SARS）和中東呼吸綜合征（MERS）病毒的新型冠狀病毒[1-3]，最初被世界衛生組織（WHO）臨時命名為 2019-nCoV。2020 年 2 月 11 日，國際病毒分類委員會（ICTV）將其命名為 SARS-CoV-2。當日，WHO 將由 SARS-CoV-2 引發的疾病正式命名為 COVID-19，中文名為新型冠狀病毒肺炎。SARS-CoV-2 人群普遍易感。SARS-CoV-2 感染者是主要傳染源，無癥狀感染者也可能成為傳染源；經呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能。
疫情爆發以來，武漢市各大型三甲醫院胸外科陸續發現手術患者和醫護人員感染 SARS-CoV-2。胸外科患者有其自身特點，因胸外科主要處理以呼吸系統為主的胸部疾病，患者多為高齡，部分患者有吸煙史、合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）等基礎疾病，一旦感染 SARS-CoV-2 預后差。本文將疫情期間武漢市大型三甲醫院處理 COVID-19 患者經驗進行總結，提出可行的臨床防治措施。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集 2019 年 12 月 15 日至 2020 年 2 月 15 日武漢市 7 家三甲醫院胸外科 COVID-19 患者（分為手術患者組和醫護人員組）的臨床資料，包括性別、年齡、原發病、手術方式、臨床表現、分型、實驗室檢查、胸部 CT 表現、治療情況、轉歸和預后等指標。所有患者均采集鼻咽分泌物標本，經 SARS-CoV-2 核酸檢測試劑盒（熒光 PCR 法）檢測確診。所有手術患者術前均無肺部感染的臨床表現；原發病為肺良性病變 2 例，非小細胞肺癌 10 例，食管癌 4 例，縱隔腫瘤 2 例，食管穿孔 1 例，氣胸 1 例。手術方式分別為胸腔鏡下（VATS）肺葉切除術5例，開放肺葉切除術 2 例，VATS 肺段切除術 3 例，VATS 肺楔形切除術 2 例，腔鏡下食管癌根治術 2 例，開放食管癌根治術 2 例，VATS 縱隔腫瘤切除術 2 例，食管修補術 1 例和 VATS 肺大皰切除術 1 例。行胸外科手術后，因出現 COVID-19 臨床表現或同病房有確診患者，經核酸檢測確診，醫護人員均為密切接觸患者后經核酸檢測確診。
所有患者均參照 2020 年 2 月 18 日國家衛生健康委辦公廳印發的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[4]中按照疾病的嚴重程度對 COVID-19 進行分型。輕型：臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現。普通型：具有發熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現。重型需符合下列任何一條：（1）出現氣促，呼吸頻率（RR）≥30 次/分；（2）靜息狀態下，指氧飽和度≤93%；（3）動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mm Hg。危重型需符合下列任何一條：（1）出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；（2）出現休克；（3）合并其他器官功能衰竭需 ICU 監護治療。本文中分型以確診時間點的臨床表現為依據，將輕型和普通型統分為輕癥，重型和危重型統分為重癥。
1.2 治療措施
所有確診 COVID-19 的手術患者在接受必要的胸外科專科處理后，迅速轉入隔離病房進行救治，醫護人員在確診后亦入隔離病房進行治療。新發患者的治療依據國家實時更新的診療方案[4]，結合醫院實際情況進行。輕癥給予抗病毒治療 5 d，如阿比多爾 0.2 g，口服，3 次/d，或洛匹那韋/利托那韋 2 粒，口服，2 次/d；抗細菌治療 3 d，如莫西沙星 0.4 g，口服，1 次/d；止咳平喘等對癥治療，如阿斯美、祛痰止咳合劑等；可給予中藥輔助辨證施治，如連花清瘟膠囊、肺炎 1 號等。當體溫超過 38.5 ℃ 時給予雙氯芬酸鈉栓退熱。重癥除上述治療外，應積極治療基礎疾病，防治并發癥，預防繼發感染，及時進行器官功能支持治療。并予以抗病毒制劑如 α 干擾素 5×106 U，霧化吸入，2 次/d，及磷酸氯喹 500 mg，口服，2 次/d；合并細菌感染給予三代頭孢治療，如頭孢哌酮舒巴坦。對于病情進展迅速，合并中重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者氧合指數 PaO2/FiO2<200 mm Hg，給予激素治療 3～5 d，如甲強龍 0.5～2 mg/kg，靜脈注射，1 次/d。早期氧療介入對重癥患者尤為重要。對于輕中度ARDS 患者（150 mm Hg<PaO2/FiO2≤300 mm Hg）給予高流量鼻導管吸氧或無創通氣；中重度 ARDS 患者（PaO2/FiO2≤150 mm Hg）及時給予有創器械通氣，潮氣量 4～8 mL/kg，予以適當的呼氣末正壓（PEEP）促進肺復張，并可合用俯仰臥位通氣，適當鎮靜鎮痛。出院需同時滿足以下標準：（1）體溫恢復正常 3 d 以上；（2）呼吸道癥狀明顯好轉；（3）肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善；（4）連續兩次呼吸道標本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔 1 d）。對所有患者進行隨訪，隨訪時間截至 2020 年 2 月 20 日。
1.3 統計學分析
數據應用 SPSS19.0 軟件進行統計分析。計數資料采用頻數表示，兩組間比較采用率或比的卡方檢驗。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。P<0.05 為差異具有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究經武漢大學人民醫院醫學倫理委員會批準，倫理審查批準號：WDRY2020-K009。
2 結果
疫情期間，武漢市 7 家大型三甲醫院胸外科共確診 COVID-19 患者 41 例，其中手術患者 20 例，男 10 例、女 10 例；醫護人員 21 例，男 7 例、女 14 例。醫護人員均為胸外科病區醫護人員，其中手術及管床醫生 6 例，病房護士 15 例。臨床資料見表 1。醫護人員平均年齡（30.38±6.23）歲，明顯小于手術患者（54.35±10.80）歲（P<0.01）。臨床表現兩組無明顯差異，主要表現為發熱 29 例（70.73%），咳嗽 22 例（53.66%），胸悶、氣促 11 例（26.83%），肌肉酸痛 11 例（26.83%）和乏力 9 例（21.95%）。COVID-19 確診時分型為輕癥 31 例，其中手術患者 12 例（12/20，60.00%）、醫護人員 19 例（19/21，90.48%）；重癥 10 例，其中手術患者 8 例（8/20，40.00%）、醫護人員 2 例（2/21，9.52%），手術患者重癥明顯多于醫護人員，醫護人員感染者輕癥明顯多于手術患者（P=0.023）。
表1
COVID-19 患者臨床資料［例/例（%）/］
實驗室檢查中除降鈣素原（PCT）升高，手術患者 11 例（11/20，55.00%）明顯多于醫護人員 4 例（4/21，19.05%）外（P=0.017），白細胞總數正常或降低、淋巴細胞計數降低、C 反應蛋白（CRP）升高、紅細胞沉降率（ESR）加快和乳酸脫氫酶（LDH）升高等指標兩組患者差異無統計學意義。COVID-19 患者胸部 CT 主要表現為磨玻璃影和實性影改變等。手術患者和醫護人員典型胸部 CT 表現見圖 1～2。確診時醫護人員磨玻璃影及單側病變較手術患者多見（P 值分別為 0.031 和 0.001），還有 3 例（3/21，14.29%）醫護人員確診時胸部 CT 未見明顯感染性病變。
圖1
1例 43 歲女性肺部雙側結節患者1月17日行胸腔鏡下雙側肺段切除術后1月24日確診COVID-19的胸部 CT 變化
a、b：1月23日；c、d：2月3日；e、f：2月14日；圖中可見右上肺術后切割縫合釘金屬影和切緣處高密度實變影，周圍伴磨玻璃密度增高影，在病程中逐步吸收；左下肺感染在病程中先加重實變，后逐步吸收
圖2
1例 30 歲女性護士1月26日確診為COVID-19后的胸部 CT 變化
a：1月28日；b：2月1日；c：2月8日；d：2月14日；圖中可見左下肺斑片狀密度增高影逐漸消失
隨訪截止，COVID-19 患者轉歸見表 2。手術患者組輕癥患者治療后加重 1 例，重癥患者早期給予高流量吸氧及相關治療好轉 1 例。手術患者死亡 7 例（7/20，35.00%），分別為 VATS 肺葉切除術 3 例，開放肺葉切除術 1 例，VATS 肺段切除術 1 例，腔鏡下食管癌根治術 1 例，開放食管癌根治術 1 例，均為確診時重癥患者；1 例患者確診后第 3 d 突發缺氧，迅速進展，經床旁搶救無效后死亡；其余 6 例（6/8，75.00%）均使用有創呼吸輔助治療，但輔助呼吸 1~3 d 后，3 例仍因呼吸衰竭死亡，余 3 例因隨后出現心、腎等多器官功能衰竭而死亡。重癥患者均未使用體外膜肺氧合（ECMO）治療。2 例重癥醫生早期給予吸氧等對癥治療后好轉。手術患者出院 7 例，確診至出院時間 18～39 d，平均（28.29±7.83）d，繼續住院觀察治療 6 例；醫護人員無死亡，出院 13 例，確診至出院時間 10～28（18.92±5.98）d，住院觀察治療 8 例。手術患者確診至出院時間顯著長于醫護人員（P=0.08）。
表2
41 例 COVID-19 患者的轉歸（例）
3 討論
COVID-19 患者臨床表現以發熱為主，可合并咳嗽、肌肉酸痛、乏力、咳痰、頭痛、腹瀉等癥狀。Wang 等[5]報道了單中心 138 例患者的臨床資料，結果顯示發熱、干咳分別為 98.6%、59.4%。本研究結果亦顯示，發熱、咳嗽是患者的主要臨床癥狀，分別占 70.73%（29/41）、53.66%（22/41），這與感染主要累及肺部有關。胸外科患者術后發熱、咳嗽、胸悶、氣促、肺部感染需要與 COVID-19 相鑒別，前者主要由于術后排痰不暢導致肺部細菌感染及壞死組織吸收引起的發熱，在抗細菌藥物廣泛應用的情況下已經較為少見，一般為低熱，持續到術后 3 d 左右，咳嗽、胸悶、氣促較為常見，主要由術中氣管插管、術后余肺膨脹過程中支氣管牽拉、余肺功能未完全代償、胸腔積液、積氣等原因所致；后者多為高熱，主要是 SARS-CoV-2 感染肺部造成急性炎癥所致，當感染面積增大后，可導致肺功能下降出現胸悶、氣促。
實驗室檢查可發現 COVID-19 患者外周血白細胞總數正常或減少，淋巴細胞計數減少，部分患者可出現肝酶、LDH、肌酶和肌紅蛋白增高。多數患者 CRP 和 ESR 升高，PCT 正常。已有研究[5-6]發現，患者淋巴細胞計數減少約為 63.0%～70.3%，LDH 升高占 39.9%。Liu 等[7]進一步研究發現，CRP、LDH、淋巴細胞計數等指標可能是肺部損傷嚴重程度的預測因子。我們的結果顯示，白細胞總數正常或降低、淋巴細胞計數降低、CRP 升高是主要表現，分別占 82.93%（34/41）、65.85%（27/41）和65.85%（27/41） ，這與病毒主要靠淋巴細胞清除及急性炎癥反應有關。PCT 升高在手術患者更明顯，占 55.00%，而醫護人員僅為 19.05%，這可能是由于胸外科患者術后合并肺部細菌感染較多，一般在給予抗細菌藥物治療后，PCT 可逐步降至正常范圍。
COVID-19 患者胸部 CT 早期呈現局限性磨玻璃影及間質性改變，以肺外帶明顯。進而發展為雙肺多發浸潤影，嚴重者出現肺實變，胸腔積液少見[8-10]。胸外科術后胸部 CT 需與之相鑒別。胸外科絕大多數手術需術中單肺通氣，加之手術操作時牽拉、擠壓肺組織，不可避免地造成肺損傷，術后也常出現不同程度的肺部感染，導致胸外科術后患者胸部 CT 表現為斑片狀密度增高影，且多為從前向后、從上而下逐漸加重的趨勢，病變以肺底部膈肌附近尤為明顯[11]，或手術操作相應部位密度增高。在行肺楔形切除、肺段切除等肺葉部分切除術時，在肺局部也可能出現沿著切割縫合方向的條片狀高密度影，這可能與釘倉壓榨局部肺組織形成血腫有關。
中國疾病預防控制中心（CDC）[12]對截至 2020 年 2 月 11 日內地報道的所有患者流行病學特征研究表明，在確診的 44 672 例患者中，重癥占 18.6%，死亡率 2.3%。而本組武漢市胸外科手術患者 COVID-19 重癥患者占 40.00%（8/20），死亡率高達 35.00%（7/20），明顯較普通患者預后差。CDC 還報道了醫護人員 COVID-19 患者情況，其中武漢地區重癥占 17.7%，死亡 3 例；全國重癥占 14.6%，死亡 5 例。本組醫護人員 COVID-19 患者重癥占 9.52%（2/21），預后好，無死亡。究其原因，胸外科手術多直接造成患者肺功能受損，且患者大多高齡、有吸煙史及合并 COPD 等基礎疾病，再若合并 COVID-19 則預后較差。對重癥患者，早期給予氧療、呼吸支持等治療，對改善預后有積極作用。而一線醫護人員年輕，一般無基礎疾病，免疫功能正常。其次是醫護人員感染 SARS-CoV-2 多為院內感染，可能是病毒的第二代甚至第三代傳染所致。近期 Tuite 等[13]研究發現，截至 1 月 24 日 SARS-CoV-2 的平均基本傳染數 R0 為 2.3，在采取有效防護措施后，有效傳染數 Re 在 2 月 3 日為 1.5。這表明，醫護人員在采取了有效防護措施后，可以顯著降低 Re。此外，病毒在傳代過程中，其病毒活性可能減弱，這也是醫護人員預后較好的有利因素。
胸外科主要處理呼吸系統疾病，術后患者常需要進行呼吸功能康復鍛煉，其中咳嗽、排痰是主要措施。COVID-19 患者即使佩戴口罩，康復過程中的咳嗽訓練仍會在周圍環境內產生飛沫和氣溶膠，加之冬天病房相對封閉，可導致病房內易感人員的高濃度暴露，具有更強的傳染風險。To 等[14]檢測了 12 例確診患者，發現 11 例唾液中 SARS-CoV-2 核酸陽性，表明患者痰液是一個重要的感染源。因此，胸外科確診 COVID-19 患者的病房具有極其危險的傳染性。本組患者中，某醫院胸外科出現同一病房 2 例患者感染，其中死亡 1 例；醫護人員排查，發現 6 例感染。另一單位胸外科出現同一病房 4 例患者感染，最終導致 3 例死亡。胸外科有專科特性及特殊的職業暴露，我們強烈建議胸外科病區若出現確診患者時，病區所有患者和醫護人員均應視為密切接觸者，進行 SARS-CoV-2 核酸檢測或胸部 CT 排查。
因胸外科手術多直接影響患者肺功能，COVID-19 疫情期間，武漢市醫院胸外科手術患者若合并 COVID-19 肺炎，其預后明顯較普通患者差，還容易造成醫護人員的院內感染。因此，胸外科應推遲擇期及限期手術，嚴格掌握急診手術適應證。急診手術術前應常規行血常規、胸部 CT 和 SARS-CoV-2 核酸檢測排查 COVID-19，對確診患者圍手術期進行三級防護。因 SARS-CoV-2 核酸檢測陽性率僅為 30%～50%，對有流行病學史、血常規及胸部 CT 疑似患者，仍應采取三級防護措施。胸外科尤其要重視辨別 COVID-19 和術后發熱、肺部感染等常規并發癥的不同表現。若出現確診患者，建議全科人員進行 SARS-CoV-2 核酸檢測或胸部 CT 排查。早發現、早隔離、早診斷、早治療是改善 COVID-19 預后的最佳防治措施。
利益沖突：無。
作者貢獻：江文洋：撰寫文章；熊銳：查閱文獻；盧子龍：整理數據，統計學分析；沈小康：病例隨訪；張霖：翻譯英文摘要，核對參考文獻；唐政：提供武漢大學中南醫院病例資料并進行分析；平偉：提供華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院病例資料并進行分析；張俊：提供華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院病例資料并進行分析；開金丹：提供湖北省腫瘤醫院病例資料并進行分析；張永建：提供武漢市中心醫院病例資料并進行分析；高威：提供武漢市普愛醫院武勝路院區病例資料并進行分析；邢昕：提供武漢市普愛醫院古田院區病例資料并進行分析；陳曉蓓：感染的治療指導；耿慶：修改文章，提出指導意見。
