2019 年 12 月以來，湖北省武漢市陸續出現 2019 新型冠狀病毒（2019-nCoV，SARS-CoV-2）感染病例，疫情持續蔓延，全國其他地區也相繼發現了此類病例。新型冠狀病毒肺炎疫情給胸外科臨床實踐帶來了巨大挑戰。門診需要加強對磨玻璃影及肺內斑塊影病例的鑒別診斷。疫情期間嚴格控制手術指征，推遲擇期手術；擬行限期手術患者，需隔離 2 周且核酸檢測陰性后，方可開展手術；在疫區擬行急診手術患者，術前應注意排查是否合并新型冠狀病毒感染，必要時行核酸檢測；擬行急診手術患者，必要時術前應開展核酸檢測，術中按三級防護處理。嚴格開展手術消毒隔離措施。在術后患者中，積極排查合并新型冠狀病毒感染患者。在新型冠狀病毒感染患者搶救過程中，需要注意預防、治療相關并發癥，包括機械通氣相關性氣胸或縱隔氣腫以及氣管插管后損傷。
引用本文： 謝冬, 王思樺, 姜格寧, 廖永德, 朱余明, 張雷, 徐志飛, 陳克能, 方文濤, 葛棣, 譚黎杰, 陳曉峰, 李鶴成, 吳創炎, 童松, 劉崢, 丁祥超, 陳玖玲, 程超, 王海峰, 陳昶. 新型冠狀病毒肺炎疫情下胸外科面臨的挑戰與對策. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(4): 359-363. doi: 10.7507/1007-4848.202002033 復制
2019 年 12 月起，我國湖北省武漢市陸續出現新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV, SARS-CoV-2）肺炎（COVID-19）疫情，該疾病是以肺部病變為主的新型傳染病，除肺部外，還可引起腸道、肝臟和神經系統的損害和相應癥狀。新型冠狀病毒肺炎被列為乙類傳染病（甲類管理）[1]。
冠狀病毒為 RNA 病毒，根據血清型和基因組特點分為 α、β、γ 和 δ 4 個屬。此次新型冠狀病毒為 β 屬的一種新型冠狀病毒。隨著疫情的蔓延，我國其它地區也相繼發現了此類病例。新型冠狀病毒感染者潛伏期 1～14 d，多為 3～7 d，以發熱、乏力、干咳為主要臨床表現，重癥者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克、多臟器功能衰竭，甚至死亡。目前資料顯示病毒存在人傳人、醫務人員感染、一定范圍社區傳播，疫情擴散較快[1]。截至 2020 年 2 月 8 日，全國確診 34 622 例，疑似27 657 例。
其流行病學特點包括：傳染源主要是新型冠狀病毒感染患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源；經呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確；人群普遍易感。確診病例診斷須有呼吸道標本或血液標本行實時熒光聚合酶鏈式反應（RT-PCR）檢測新型冠狀病毒核酸陽性；或病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。由于新型冠狀病毒感染性強，導致目前肺炎疫情傳播廣泛，如何既保證患者和醫務人員的安全、避免醫院內感染，又盡可能滿足大量胸部疾病患者的診治需求，給胸外科臨床工作帶來了巨大挑戰，特此分析如下。
1 門診鑒別診斷
所有胸外科門診患者，應常規詢問流行病學史，問診內容包括：有無武漢或湖北旅行史，有無武漢或湖北省人員接觸史，有無新型冠狀病毒感染患者密切接觸史，尤其家族聚集性發病史，近 2 周內有無發熱、咳嗽、氣促病史，近期內有無野生動物接觸史。
1.1 肺部磨玻璃影或磨玻璃結節
肺部結節以及肺部磨玻璃結節（GGO）是目前胸外科門診比較常見的病例，而此次新型冠狀病毒肺炎的影像學早期表現同樣也是以磨玻璃影為主。早期新型冠狀病毒肺炎的 CT 表現為：單發或多發磨玻璃樣密度結節狀、斑片或片狀影，病變常分布于外 1/3 肺野、胸膜下，局限性病變，表現為斑片狀、亞段或節段性分布為主[2-3]。這需要與磨玻璃結節早期肺癌鑒別，早期肺癌也表現為肺部磨玻璃影或磨玻璃結節，但病灶位置缺乏分布特點，病灶密度較均勻，邊界較清楚；一般隨訪 2～3 個月后無明顯吸收或快速增大者，方可考慮磨玻璃結節早期肺癌。首次發現的肺部磨玻璃結節，務必要求隨訪觀察，避免將無癥狀的新型冠狀病毒肺炎誤診為早期肺癌。
其它需要鑒別的疾病：（1）肺內咯血形成的磨玻璃影：此類患者近期有明確的肺部咯血病史，肺內積血可表現為肺磨玻璃影；（2）放療后形成的放射性肺炎：此類患者近 2～3 個月有胸部或頸部放療史；（3）外源性脂質性肺炎：此類患者有外源性脂油吸入史，不伴有明顯發熱；（4）免疫性肺炎：接受免疫檢查點抑制劑［目前國內主要為程序性死亡受體（PD-1）抑制劑］治療患者，PD-1 治療后有部分患者出現免疫性肺炎，臨床表現和影像學特征存在與新型冠狀病毒肺炎感染極為類似之處，如出現此類情況尤其是在無發熱情況下，需要進行嚴格鑒別診斷；（5）其他病毒性肺炎引起的磨玻璃影包括流感病毒、巨細胞病毒等。
1.2 肺部團塊影伴斑片影
肺癌、肺結核、真菌感染、肺囊腫、細菌感染等都可以表現為肺部團塊影，伴或不伴有斑片影。進展期或重癥期肺炎，也表現為肺內斑片影或實變影，對于肺內有明確團塊影或斑片影患者，如果有肺炎可疑影像學表現，盡量避免行有創經皮肺穿刺或經氣管鏡下穿刺檢查，以免疫情擴散。
2 手術指征
胸外科常見急診手術包括：自發性血氣胸，自發性食管破裂，較為嚴重的胸外傷，難治性大咯血，膈肌外傷破裂，創傷性膈疝，食管、氣管、支氣管異物損傷，大出血，經內鏡和保守治療無效，伴有嚴重呼吸窘迫的氣道狹窄性病變等。胸外科限期手術主要為：胸部惡性腫瘤，包括食管癌、浸潤型肺癌、胸腺腫瘤、惡性生殖細胞腫瘤以及其他惡性胸部腫瘤；擇期手術包括：良性肺疾病（不伴咯血的曲菌球、支擴、多耐藥結核等）、縱隔囊腫、良性縱隔腫瘤（神經源性腫瘤、成熟畸胎瘤等）、賁門失弛緩癥、胃食管反流、膈疝、手汗癥等。
在疫情期間前來就診擬行限期手術的患者，必須先行初步篩查，詢問詳細病史包括相關流行病學史，檢查體溫、血常規、C-反應蛋白和肺部CT。若CT提示肺部有多發斑片影及間質改變，應結合流行病學史進一步行新型冠狀病毒核酸檢測。確診或疑似新型冠狀病毒感染者，應轉至隔離病房或轉至定點醫院行相關治療，治愈后，再評估后續治療。如是擇期手術，疫情高峰時期不建議進行，最好選擇疫情平穩控制時期開展；限期手術者，可以入院隔離觀察2周，術前再次行新型冠狀病毒核酸檢測，排除新型冠狀病毒感染，則常規開展手術治療。
在疫區，如需急診手術患者，應調查疫情接觸史、癥狀和體征、CT影像，必要時行核酸檢測。鑒于目前新型冠狀病毒潛伏期較長，采樣主要是上呼吸道為主，單次檢測假陰性概率較高的現狀，即使檢測陰性，也建議按照陽性病例處理，術前入住隔離病房，術中采取三級防護機制。急診疑似或確診病例，危及生命體征的患者方可實施手術，術后予以隔離及抗病毒治療。術前檢測陰性患者，術中氣管插管后，通過雙腔管采取下呼吸道分泌物，再次行核酸檢測，以期提高檢測準確性。而對參與確診或疑似新型冠狀病毒感染手術的醫務人員也應進行 14 d 的醫學觀察，觀察期間出現異常應及時就醫。
3 手術消毒隔離措施
確診或疑似患者于隔離病區完成術前準備。應將患者置于獨立的負壓手術室內進行手術，如果沒有負壓手術室，應選擇獨立凈化機組的手術室，盡量避免與其他患者交叉。盡可能精簡手術參與人數，手術醫生、洗手護士、巡回護士及麻醉醫師實施三級防護機制。麻醉醫師頭面部應加戴面屏，防止氣管插管時感染，盡量在采取麻醉措施之后再行插管，以避免患者嗆咳，噴出痰液導致污染，氣管插管與呼吸回路之間放置一次性過濾器，以減少對呼吸回路的污染，在為患者吸痰時盡量使吸痰過程密閉。
手術人員進入手術間后不得隨意出入，所有外勤供應由手術間外護士負責。接送患者過程中，患者要佩戴口罩，醫務人員要按要求佩戴醫用防護口罩，并穿著防護服、護目鏡或防護面屏、手套、鞋套等。
手術過程中，醫護人員的防護應嚴格按照三級防護標準，上臺的外科醫生和洗手護士，在刷手服外應穿著一次性防護服、一次性手術袍、防護拖鞋及鞋套，佩戴醫用防護口罩、護目鏡或防護面屏、至少雙層手套。
手術過程中，需要做好患者血液、分泌物、排泄物的防護，應格外重視氣管插管、吸痰操作，以及使用電外科設備（電刀、超聲刀、ligasure）過程中產生的氣溶膠。氣溶膠不因重力作用而沉降，可長期懸浮于空氣之中，危害較大，并可通過呼吸道侵入人體。因此，在吸痰時麻醉醫生同樣要做好防護，佩戴好護目鏡或防護面屏。醫生使用電燒時請盡可能調到可以接受的最小功率，及時吸走煙霧，盡量減少氣溶膠的擴散。術后留置的胸腔引流瓶也具有感染性，在轉運過程中，注意做好隔離措施[4-5]。
手術標本留置后按要求雙袋密封后送檢。術后應對手術間進行徹底消毒，經感染管理科采樣檢測合格后方能再次使用。
4 胸外科術后相關癥狀的鑒別
4.1 術后發熱的鑒別
胸外科術后常見癥狀有發熱、胸悶、咳嗽等，與新型冠狀病毒肺炎常見癥狀相似；而胸外科患者常合并肺氣腫、高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）等基礎疾病，手術后抵抗力又進一步下降，增加術后新型冠狀病毒感染風險，因此需慎重鑒別，以防延誤或漏診新型冠狀病毒肺炎。
胸外科術后患者發熱是臨床常見表現，肺部細菌性感染、胸膜腔感染或者是吸收熱量均可導致患者發熱。病毒性肺炎同樣可以表現為發熱，伴有氣促表現，術后患者出現發熱時，如果血象不高，出現淋巴細胞降低、抗生素治療無效者，需要結合流行病學接觸史，排查新型冠狀病毒感染。
4.2 術后胸悶、氣促的鑒別
胸外科術后胸悶、氣促表現也較常見，常見的原因包括細菌性肺炎、肺不張以及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等；少見原因包括肺栓塞、肺扭轉、間質性肺炎急性加重。排除上述原因引起的胸悶、氣促，需要進一步行 CT 檢測及病毒核酸檢測，鑒別新型冠狀病毒肺炎。
（1）細菌性肺炎、肺不張或吸入性肺炎：均可表現為氣促、發熱伴肺內多發斑片影，患者未必有明確的誤吸史，白細胞及中性粒細胞占比顯著升高可以鑒別。
（2）間質性肺炎急性加重：間質性肺炎急性加重的患者既往有間質性肺炎病史，術后間質性肺炎加重，病灶也是以周邊肺胸膜下分布為主的磨玻璃樣影逐漸加重至肺實變，影像學上有類似表現，需要仔細鑒別。
（3）肺栓塞：術后肺栓塞也可表現為明顯的胸悶、氣促，常伴有心率加快、血壓下降等循環不穩定表現，好發于術后首次下床活動時，起病較急，此與病毒性肺炎臨床表現不符；胸部 X 線片可無明顯陰影，急診行血 D-二聚體檢測以及CT肺動脈成像（CTPA）發現肺動脈充盈缺損可以鑒別。
（4）支氣管胸膜瘺：支氣管胸膜瘺引起的肺內播散，可以出現發熱伴胸悶、氣促進行性加重，如果瘺口較小，比較隱匿，影像學與新型冠狀病毒肺炎有類似表現，但肺部細菌性感染或胸膜腔感染，白細胞及中性粒細胞占比顯著升高可以鑒別。
4.3 術后咳嗽咳痰的鑒別
胸外科術后咳嗽也是以干咳為主，常見于女性患者。少數新型冠狀病毒肺炎輕癥患者，無明顯胸悶或發熱表現，僅表現為咳嗽或卡他癥狀，以干咳為主，與確診患者有密切接觸的咳嗽患者，必要時行核酸檢測，排除新型冠狀病毒感染。
5 預防治療相關性并發癥
5.1 機械通氣相關性氣胸或縱隔氣腫
氣胸是機械通氣相對禁忌證和常見并發癥。楊磊等[6]統計 31 例 SARS 期間行機械通氣的患者，共有 9 例患者發生氣胸或縱隔氣腫。縱隔氣腫或氣胸的發生，除了與機械輔助通氣時氣道峰壓有關，也與肺部病理改變以及長時間高濃度氧的吸入、應用大劑量激素等綜合因素密切相關。正壓通氣加重氣胸肺壓縮程度，機械通氣合并氣胸時，多為大量氣胸、張力性氣胸，可出現縱隔氣腫、皮下氣腫、氧合下降，患者更容易出現低氧血癥及血流動力學紊亂、血壓下降、心率增快、縱隔氣管移位，甚至死亡。
因此在保證有效通氣的前提下，應盡可能降低氣道峰壓值，可采用藥物降低氣道阻力，避免壓力過高導致氣胸或縱隔氣腫。發病后應定期監測胸部 X 線片，如患者突然出現呼吸困難、煩燥不安、心率加快、甚至紫紺、意識障礙，則應考慮氣胸或縱隔氣腫的發生。如有氣管移位，呼吸音減低，頸部、胸前區皮下氣腫等表現，結合胸部 X 線片基本可確診。一旦發生，應立即行胸腔穿刺排氣，如有縱隔氣腫，需切開縱隔引流排氣或（和）胸部第 2 肋間行胸腔閉式引流排氣，必要時加負壓吸引。
5.2 氣管插管后損傷
氣管插管后損傷包括非梗阻性損傷和梗阻性損傷。非梗阻性損傷包括：插管后氣管支氣管撕裂傷、獲得性氣管食管瘺以及氣管無名動脈瘺；梗阻性損傷主要是氣管狹窄性病變[7]。氣管插管后狹窄（postintubation tracheal stenosis，PITS），可由經喉插管或氣管切開術引發。PITS 病因與氣管環獨特的解剖特點相關，后者血供僅來源于氣管黏膜下的血管叢。狹窄常位于套囊壓迫的位置，套囊作用于氣管黏膜的壓力大于黏膜毛細血管灌注壓時，引起黏膜缺血性壞死、潰瘍和軟骨炎，纖維化愈合的環形損害導致進行性氣管狹窄。PITS 主要表現為：（1）進行性呼吸困難；（2）哮鳴和喘鳴；（3）分泌物潴留引起的間歇性阻塞。可能會發生單側或雙側的肺炎或重癥肺炎。使用高容低壓氣囊的氣管插管或氣管切開有助于減少 PITS 的發生，氣管插管機械通氣不宜過長，預計超過 1 周者，合并心力衰竭、糖尿病或休克對氣管插管耐受性較差者，宜盡早行氣管切開；切口不宜過大、過高，以盡量少損傷氣管環為宜；選擇合適大小的套管，定時監測套囊壓力，定時放松插管氣囊可有效預防 PITS。
目前全國醫療系統都在積極抗擊此次疫情，胸外科醫師也應高度重視新型冠狀病毒肺炎疫情的防控，在臨床工作中提高警惕，規范操作，科學防治，才能阻斷病毒傳播，早日打贏這場疫情防控阻擊戰。勠力同心，共克時疫，向所有奮戰在一線的醫護人員致敬！
利益沖突：無。
作者貢獻：謝冬與王思樺選題、查閱資料、撰寫論文；吳創炎、童松、劉崢、丁祥超、陳玖玲和程超查閱資料、撰寫部分內容；姜格寧、廖永德、朱余明、張雷、徐志飛、陳克能、文濤、葛棣、譚黎杰、陳曉峰、李鶴成、王海峰、?陳昶提出建設性意見，審校、修改論文。
2019 年 12 月起，我國湖北省武漢市陸續出現新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV, SARS-CoV-2）肺炎（COVID-19）疫情，該疾病是以肺部病變為主的新型傳染病，除肺部外，還可引起腸道、肝臟和神經系統的損害和相應癥狀。新型冠狀病毒肺炎被列為乙類傳染病（甲類管理）[1]。
冠狀病毒為 RNA 病毒，根據血清型和基因組特點分為 α、β、γ 和 δ 4 個屬。此次新型冠狀病毒為 β 屬的一種新型冠狀病毒。隨著疫情的蔓延，我國其它地區也相繼發現了此類病例。新型冠狀病毒感染者潛伏期 1～14 d，多為 3～7 d，以發熱、乏力、干咳為主要臨床表現，重癥者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克、多臟器功能衰竭，甚至死亡。目前資料顯示病毒存在人傳人、醫務人員感染、一定范圍社區傳播，疫情擴散較快[1]。截至 2020 年 2 月 8 日，全國確診 34 622 例，疑似27 657 例。
其流行病學特點包括：傳染源主要是新型冠狀病毒感染患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源；經呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確；人群普遍易感。確診病例診斷須有呼吸道標本或血液標本行實時熒光聚合酶鏈式反應（RT-PCR）檢測新型冠狀病毒核酸陽性；或病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。由于新型冠狀病毒感染性強，導致目前肺炎疫情傳播廣泛，如何既保證患者和醫務人員的安全、避免醫院內感染，又盡可能滿足大量胸部疾病患者的診治需求，給胸外科臨床工作帶來了巨大挑戰，特此分析如下。
1 門診鑒別診斷
所有胸外科門診患者，應常規詢問流行病學史，問診內容包括：有無武漢或湖北旅行史，有無武漢或湖北省人員接觸史，有無新型冠狀病毒感染患者密切接觸史，尤其家族聚集性發病史，近 2 周內有無發熱、咳嗽、氣促病史，近期內有無野生動物接觸史。
1.1 肺部磨玻璃影或磨玻璃結節
肺部結節以及肺部磨玻璃結節（GGO）是目前胸外科門診比較常見的病例，而此次新型冠狀病毒肺炎的影像學早期表現同樣也是以磨玻璃影為主。早期新型冠狀病毒肺炎的 CT 表現為：單發或多發磨玻璃樣密度結節狀、斑片或片狀影，病變常分布于外 1/3 肺野、胸膜下，局限性病變，表現為斑片狀、亞段或節段性分布為主[2-3]。這需要與磨玻璃結節早期肺癌鑒別，早期肺癌也表現為肺部磨玻璃影或磨玻璃結節，但病灶位置缺乏分布特點，病灶密度較均勻，邊界較清楚；一般隨訪 2～3 個月后無明顯吸收或快速增大者，方可考慮磨玻璃結節早期肺癌。首次發現的肺部磨玻璃結節，務必要求隨訪觀察，避免將無癥狀的新型冠狀病毒肺炎誤診為早期肺癌。
其它需要鑒別的疾病：（1）肺內咯血形成的磨玻璃影：此類患者近期有明確的肺部咯血病史，肺內積血可表現為肺磨玻璃影；（2）放療后形成的放射性肺炎：此類患者近 2～3 個月有胸部或頸部放療史；（3）外源性脂質性肺炎：此類患者有外源性脂油吸入史，不伴有明顯發熱；（4）免疫性肺炎：接受免疫檢查點抑制劑［目前國內主要為程序性死亡受體（PD-1）抑制劑］治療患者，PD-1 治療后有部分患者出現免疫性肺炎，臨床表現和影像學特征存在與新型冠狀病毒肺炎感染極為類似之處，如出現此類情況尤其是在無發熱情況下，需要進行嚴格鑒別診斷；（5）其他病毒性肺炎引起的磨玻璃影包括流感病毒、巨細胞病毒等。
1.2 肺部團塊影伴斑片影
肺癌、肺結核、真菌感染、肺囊腫、細菌感染等都可以表現為肺部團塊影，伴或不伴有斑片影。進展期或重癥期肺炎，也表現為肺內斑片影或實變影，對于肺內有明確團塊影或斑片影患者，如果有肺炎可疑影像學表現，盡量避免行有創經皮肺穿刺或經氣管鏡下穿刺檢查，以免疫情擴散。
2 手術指征
胸外科常見急診手術包括：自發性血氣胸，自發性食管破裂，較為嚴重的胸外傷，難治性大咯血，膈肌外傷破裂，創傷性膈疝，食管、氣管、支氣管異物損傷，大出血，經內鏡和保守治療無效，伴有嚴重呼吸窘迫的氣道狹窄性病變等。胸外科限期手術主要為：胸部惡性腫瘤，包括食管癌、浸潤型肺癌、胸腺腫瘤、惡性生殖細胞腫瘤以及其他惡性胸部腫瘤；擇期手術包括：良性肺疾病（不伴咯血的曲菌球、支擴、多耐藥結核等）、縱隔囊腫、良性縱隔腫瘤（神經源性腫瘤、成熟畸胎瘤等）、賁門失弛緩癥、胃食管反流、膈疝、手汗癥等。
在疫情期間前來就診擬行限期手術的患者，必須先行初步篩查，詢問詳細病史包括相關流行病學史，檢查體溫、血常規、C-反應蛋白和肺部CT。若CT提示肺部有多發斑片影及間質改變，應結合流行病學史進一步行新型冠狀病毒核酸檢測。確診或疑似新型冠狀病毒感染者，應轉至隔離病房或轉至定點醫院行相關治療，治愈后，再評估后續治療。如是擇期手術，疫情高峰時期不建議進行，最好選擇疫情平穩控制時期開展；限期手術者，可以入院隔離觀察2周，術前再次行新型冠狀病毒核酸檢測，排除新型冠狀病毒感染，則常規開展手術治療。
在疫區，如需急診手術患者，應調查疫情接觸史、癥狀和體征、CT影像，必要時行核酸檢測。鑒于目前新型冠狀病毒潛伏期較長，采樣主要是上呼吸道為主，單次檢測假陰性概率較高的現狀，即使檢測陰性，也建議按照陽性病例處理，術前入住隔離病房，術中采取三級防護機制。急診疑似或確診病例，危及生命體征的患者方可實施手術，術后予以隔離及抗病毒治療。術前檢測陰性患者，術中氣管插管后，通過雙腔管采取下呼吸道分泌物，再次行核酸檢測，以期提高檢測準確性。而對參與確診或疑似新型冠狀病毒感染手術的醫務人員也應進行 14 d 的醫學觀察，觀察期間出現異常應及時就醫。
3 手術消毒隔離措施
確診或疑似患者于隔離病區完成術前準備。應將患者置于獨立的負壓手術室內進行手術，如果沒有負壓手術室，應選擇獨立凈化機組的手術室，盡量避免與其他患者交叉。盡可能精簡手術參與人數，手術醫生、洗手護士、巡回護士及麻醉醫師實施三級防護機制。麻醉醫師頭面部應加戴面屏，防止氣管插管時感染，盡量在采取麻醉措施之后再行插管，以避免患者嗆咳，噴出痰液導致污染，氣管插管與呼吸回路之間放置一次性過濾器，以減少對呼吸回路的污染，在為患者吸痰時盡量使吸痰過程密閉。
手術人員進入手術間后不得隨意出入，所有外勤供應由手術間外護士負責。接送患者過程中，患者要佩戴口罩，醫務人員要按要求佩戴醫用防護口罩，并穿著防護服、護目鏡或防護面屏、手套、鞋套等。
手術過程中，醫護人員的防護應嚴格按照三級防護標準，上臺的外科醫生和洗手護士，在刷手服外應穿著一次性防護服、一次性手術袍、防護拖鞋及鞋套，佩戴醫用防護口罩、護目鏡或防護面屏、至少雙層手套。
手術過程中，需要做好患者血液、分泌物、排泄物的防護，應格外重視氣管插管、吸痰操作，以及使用電外科設備（電刀、超聲刀、ligasure）過程中產生的氣溶膠。氣溶膠不因重力作用而沉降，可長期懸浮于空氣之中，危害較大，并可通過呼吸道侵入人體。因此，在吸痰時麻醉醫生同樣要做好防護，佩戴好護目鏡或防護面屏。醫生使用電燒時請盡可能調到可以接受的最小功率，及時吸走煙霧，盡量減少氣溶膠的擴散。術后留置的胸腔引流瓶也具有感染性，在轉運過程中，注意做好隔離措施[4-5]。
手術標本留置后按要求雙袋密封后送檢。術后應對手術間進行徹底消毒，經感染管理科采樣檢測合格后方能再次使用。
4 胸外科術后相關癥狀的鑒別
4.1 術后發熱的鑒別
胸外科術后常見癥狀有發熱、胸悶、咳嗽等，與新型冠狀病毒肺炎常見癥狀相似；而胸外科患者常合并肺氣腫、高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）等基礎疾病，手術后抵抗力又進一步下降，增加術后新型冠狀病毒感染風險，因此需慎重鑒別，以防延誤或漏診新型冠狀病毒肺炎。
胸外科術后患者發熱是臨床常見表現，肺部細菌性感染、胸膜腔感染或者是吸收熱量均可導致患者發熱。病毒性肺炎同樣可以表現為發熱，伴有氣促表現，術后患者出現發熱時，如果血象不高，出現淋巴細胞降低、抗生素治療無效者，需要結合流行病學接觸史，排查新型冠狀病毒感染。
4.2 術后胸悶、氣促的鑒別
胸外科術后胸悶、氣促表現也較常見，常見的原因包括細菌性肺炎、肺不張以及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等；少見原因包括肺栓塞、肺扭轉、間質性肺炎急性加重。排除上述原因引起的胸悶、氣促，需要進一步行 CT 檢測及病毒核酸檢測，鑒別新型冠狀病毒肺炎。
（1）細菌性肺炎、肺不張或吸入性肺炎：均可表現為氣促、發熱伴肺內多發斑片影，患者未必有明確的誤吸史，白細胞及中性粒細胞占比顯著升高可以鑒別。
（2）間質性肺炎急性加重：間質性肺炎急性加重的患者既往有間質性肺炎病史，術后間質性肺炎加重，病灶也是以周邊肺胸膜下分布為主的磨玻璃樣影逐漸加重至肺實變，影像學上有類似表現，需要仔細鑒別。
（3）肺栓塞：術后肺栓塞也可表現為明顯的胸悶、氣促，常伴有心率加快、血壓下降等循環不穩定表現，好發于術后首次下床活動時，起病較急，此與病毒性肺炎臨床表現不符；胸部 X 線片可無明顯陰影，急診行血 D-二聚體檢測以及CT肺動脈成像（CTPA）發現肺動脈充盈缺損可以鑒別。
（4）支氣管胸膜瘺：支氣管胸膜瘺引起的肺內播散，可以出現發熱伴胸悶、氣促進行性加重，如果瘺口較小，比較隱匿，影像學與新型冠狀病毒肺炎有類似表現，但肺部細菌性感染或胸膜腔感染，白細胞及中性粒細胞占比顯著升高可以鑒別。
4.3 術后咳嗽咳痰的鑒別
胸外科術后咳嗽也是以干咳為主，常見于女性患者。少數新型冠狀病毒肺炎輕癥患者，無明顯胸悶或發熱表現，僅表現為咳嗽或卡他癥狀，以干咳為主，與確診患者有密切接觸的咳嗽患者，必要時行核酸檢測，排除新型冠狀病毒感染。
5 預防治療相關性并發癥
5.1 機械通氣相關性氣胸或縱隔氣腫
氣胸是機械通氣相對禁忌證和常見并發癥。楊磊等[6]統計 31 例 SARS 期間行機械通氣的患者，共有 9 例患者發生氣胸或縱隔氣腫。縱隔氣腫或氣胸的發生，除了與機械輔助通氣時氣道峰壓有關，也與肺部病理改變以及長時間高濃度氧的吸入、應用大劑量激素等綜合因素密切相關。正壓通氣加重氣胸肺壓縮程度，機械通氣合并氣胸時，多為大量氣胸、張力性氣胸，可出現縱隔氣腫、皮下氣腫、氧合下降，患者更容易出現低氧血癥及血流動力學紊亂、血壓下降、心率增快、縱隔氣管移位，甚至死亡。
因此在保證有效通氣的前提下，應盡可能降低氣道峰壓值，可采用藥物降低氣道阻力，避免壓力過高導致氣胸或縱隔氣腫。發病后應定期監測胸部 X 線片，如患者突然出現呼吸困難、煩燥不安、心率加快、甚至紫紺、意識障礙，則應考慮氣胸或縱隔氣腫的發生。如有氣管移位，呼吸音減低，頸部、胸前區皮下氣腫等表現，結合胸部 X 線片基本可確診。一旦發生，應立即行胸腔穿刺排氣，如有縱隔氣腫，需切開縱隔引流排氣或（和）胸部第 2 肋間行胸腔閉式引流排氣，必要時加負壓吸引。
5.2 氣管插管后損傷
氣管插管后損傷包括非梗阻性損傷和梗阻性損傷。非梗阻性損傷包括：插管后氣管支氣管撕裂傷、獲得性氣管食管瘺以及氣管無名動脈瘺；梗阻性損傷主要是氣管狹窄性病變[7]。氣管插管后狹窄（postintubation tracheal stenosis，PITS），可由經喉插管或氣管切開術引發。PITS 病因與氣管環獨特的解剖特點相關，后者血供僅來源于氣管黏膜下的血管叢。狹窄常位于套囊壓迫的位置，套囊作用于氣管黏膜的壓力大于黏膜毛細血管灌注壓時，引起黏膜缺血性壞死、潰瘍和軟骨炎，纖維化愈合的環形損害導致進行性氣管狹窄。PITS 主要表現為：（1）進行性呼吸困難；（2）哮鳴和喘鳴；（3）分泌物潴留引起的間歇性阻塞。可能會發生單側或雙側的肺炎或重癥肺炎。使用高容低壓氣囊的氣管插管或氣管切開有助于減少 PITS 的發生，氣管插管機械通氣不宜過長，預計超過 1 周者，合并心力衰竭、糖尿病或休克對氣管插管耐受性較差者，宜盡早行氣管切開；切口不宜過大、過高，以盡量少損傷氣管環為宜；選擇合適大小的套管，定時監測套囊壓力，定時放松插管氣囊可有效預防 PITS。
目前全國醫療系統都在積極抗擊此次疫情，胸外科醫師也應高度重視新型冠狀病毒肺炎疫情的防控，在臨床工作中提高警惕，規范操作，科學防治，才能阻斷病毒傳播，早日打贏這場疫情防控阻擊戰。勠力同心，共克時疫，向所有奮戰在一線的醫護人員致敬！
利益沖突：無。
作者貢獻：謝冬與王思樺選題、查閱資料、撰寫論文；吳創炎、童松、劉崢、丁祥超、陳玖玲和程超查閱資料、撰寫部分內容；姜格寧、廖永德、朱余明、張雷、徐志飛、陳克能、文濤、葛棣、譚黎杰、陳曉峰、李鶴成、王海峰、?陳昶提出建設性意見，審校、修改論文。