引用本文： 侯劍峰, 仲肇基, 李浩杰, 陳凱, 樊紅光, 暢怡, 高歌, 鄭哲, 王小啟. 雙側骨骼化乳內動脈在冠狀動脈旁路移植術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(9): 1059-1062. doi: 10.7507/1007-4848.202002127 復制
盡管藥物治療和經皮介入治療技術持續進展，冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）仍然是治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）多支病變的金標準[1-2]。在多數醫療中心，CABG 的標準術式是左側乳內動脈（internal mammary artery，IMA）-冠狀動脈左前降支吻合+大隱靜脈其它冠脈分支吻合。近 30 年不斷有研究顯示：以 IMA、橈動脈等作為旁路移植材料，實現 CABG 部分動脈化或全動脈化的策略均可使遠期心血管不良事件發生率和生存率顯著改善[3-6]；但在臨床實踐中，使用第 2 根動脈橋的比率一直在低位徘徊[7]。阜外醫院自 2016 年開始使用雙側骨骼化 IMA 作為旁路移植材料取得較好的臨床效果和經驗，現進行回顧性分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2016 年 10 月至 2017 年 5 月阜外醫院共完成 62 例體外循環下雙側骨骼化 IMA 的 CABG，其中男 54 例、女 8 例，平均年齡（56.8±6.0）歲。所有患者均經冠狀動脈造影確診為冠心病，并通過冠狀動脈造影評估冠狀動脈病變程度。主要入選標準為年齡<65 歲的冠心病三支病變患者；主要排除標準包括：心力衰竭（左室射血分數<40%）、鎖骨下動脈嚴重狹窄（>70%）、肥胖（體重指數>30 kg/m2）、控制不佳的糖尿病（糖尿病治療后血漿空腹葡萄糖>7 mmol/L，或非空腹葡萄糖>10 mmol/L）、慢性阻塞性肺疾病。
一般臨床資料見表 1。所有患者均在體外循環下手術，術中使用 Veri Q 系統行橋血管瞬時流量測定；出院前采用冠狀動脈 CT 評估橋血管情況。
表1
62 例雙側骨骼化乳內動脈 CABG 患者基線特征［
/例（%）］
1.2 手術方法
骨骼化 IMA 獲取盡量在胸膜外完成，電凝輸出功率 20 W，一般在第 3 或第 4 肋水平可以清楚地看到 IMA 走行，精細鑷子牽拉靠近 IMA 內側或恰在其上胸膜外筋膜，電凝切開，向上解剖到第 1 肋下水平，向下一直到肌膈動脈-腹壁上動脈分叉處，然后將 IMA 從其伴行靜脈、脂肪和筋膜組織中游離出來；牽拉 IMA 時僅可使用精細鑷子夾持附著在 IMA 外膜上的少量纖維組織，以電刀頭點觸式電凝剝離周圍疏松組織；IMA 側枝多清晰可見，較大分支如肋間支，尤其是第 1 肋間支盡量使用近、遠端鈦夾夾閉，精細剪刀離斷；下位肋間 IMA 胸骨支等較小分支可以采用近端夾閉，遠端電凝離斷處理；游離過程注意避免 IMA 伴行靜脈損傷。
本組患者中動脈搭橋徑路采用右側 IMA-前降支吻合，左側 IMA 與第 1 對角支和/或鈍緣支吻合；大隱靜脈與后降支和/或左室后支吻合。只有 1 例患者采用左側 IMA-前降支吻合，右側 IMA 繞橫竇自主動脈后方與鈍緣支吻合。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 16.0 統計軟件分析數據。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，計數資料采用頻數和百分率（%）表示；橋血管流量比較采用單因素方差分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過阜外醫院倫理委員會審批，審批編號：2017-887。
2 結果
全組患者均在體外循環下完成，共完成 124 支 IMA 吻合，同時使用大隱靜脈吻合 116 支，平均遠端吻合口數目（4.5±0.8）個。平均體外循環時間（116.4±22.9）min，平均主動脈阻斷時間（83.0±18.3）min，平均呼吸機使用時間（20.8±21.3）h，平均住 ICU 時間（2.7±1.7）d。左側 IMA 橋平均流量（28.8±12.4）mL/min，右側 IMA 橋平均流量（32.8±13.8）mL/min，大隱靜脈橋平均流量（41.5±21.5）mL/min；雙側 IMA 橋血管平均流量差異無統計學意義（P=0.112）；見表 2。
表2
62 例雙側骨骼化乳內動脈 CABG 患者圍術期資料［
/例（%）］
全組患者無圍術期死亡、心肌梗死、腦血管意外發生；1 例男性患者胸骨愈合不良，行清創縫合后治愈。術后 CT 血管成像顯示：7 支靜脈橋、5 支動脈橋吻合口遠端顯影淺淡，但仍通暢；1 支靜脈橋未顯影，提示橋血管閉塞。
3 討論
本研究是近年來國內較大組體外循環下采用雙側骨骼化 IMA 行 CABG 的臨床報道。在本組患者中，IMA 均采用低功率電刀和物理剪切相結合的方法獲取，右側 IMA-前降支吻合策略，早期臨床結果滿意，為該技術的臨床推廣奠定良好基礎。
根據 2017 年度中國心血管外科注冊登記研究數據顯示：CABG 已成為我國冠心病治療的常規技術。因此，如何提高患者的生存率成為冠狀動脈外科的重要課題。Meta 分析[8-9]結果表明應用雙側 IMA 的患者較單側患者存在更高的遠期生存率。同時，來自 ROOBY 研究[10]的最新證據顯示：與非體外循環下 CABG 組相比，體外循環下 CABG 組的死亡率更低［11.9% vs. 15.2%，相對危險度（RR）=1.28，95% 置信區間（CI）1.03～1.58］；同時，來自國人的證據[11]顯示：非體外循環下 CABG 組的不良心血管事件發生率更高。因此，不同于國內既往研究[12]，本研究將體外循環下雙側骨骼化IMA 的 CABG 作為基本再血管化策略。
毫無疑問，如何進一步提高移植血管的長期通暢性，動脈化 CABG 無疑是最理想的選擇，但在 CABG 中使用雙側 IMA 做為橋血管材料比使用大隱靜脈技術要求高，胸骨感染、愈合不良并發癥增加[13]。研究[14-15]表明，通過骨骼化獲取 IMA 可以降低胸骨感染的風險。2009 年美國胸外科醫師協會成人心臟手術數據庫數據顯示：北美地區使用雙側 IMA 和橈動脈移植血管進行單純 CABG 操作的比例分別僅有 4.1% 和 5.5%[7]。本研究采用低功率電刀和物理剪切相結合的游離方法獲取骨骼化 IMA，簡化了骨骼化獲取技術，建立規范操作步驟，獲取成功率 100%。本研究早期僅有 1 例患者出現胸骨愈合不良，此后患者通過改進胸骨固定技術未見胸骨并發癥發生。因此，除骨骼化獲取 IMA 技術，可靠的胸骨固定也是減少胸骨并發癥的關鍵。
在搭橋路徑選擇中，已有研究[16]證實雙側 IMA 移植對左側冠狀動脈系統進行血運重建，其對生存率的貢獻要大于移植于右側冠狀動脈系統。但對于血運重建最重要的靶血管前降支，選擇左側 IMA 還是右側 IMA 作為橋血管，目前尚無定論。由于國人多為右利手，同時骨骼化獲取技術使右側 IMA 有足夠的長度與前降支吻合，而左側 IMA 靠近左冠狀動脈系統，更適合鈍緣支、對角支的序貫吻合。所以，本研究盡量選擇右側 IMA-前降支，左側 IMA-對角支-鈍緣支的搭橋路徑，盡可能將兩側 IMA 都用于左冠狀動脈系統的血運重建。術中流量實時監測顯示，右側 IMA-前降支橋平均流量（32.8±13.8）mL/min，與左側 IMA-前降支橋平均流量（28.8±12.4）mL/min 相當，同時 CT 結果也證實較好的圍術期通暢率，說明該搭橋路徑的可靠性。本組患者僅有 1 例采用左側 IMA-前降支吻合，右側 IMA 繞橫竇自主動脈后方與鈍緣支吻合，主要與該患者右側 IMA 較短、右心室偏大有關。
術后 CT 血管成像評估橋血管通暢性結果顯示：全組患者骨骼化 IMA 成像滿意，動脈橋-前降支吻合無動脈橋閉塞；5 支動脈橋吻合口遠端顯影淺淡，1 例右側 IMA 經心臟橫竇與中間支吻合，3 例為左側 IMA-中間支-鈍緣支序貫吻合，其原因可能是動脈橋對流量有一定的自身調節作用，當靶血管近端狹窄不重造成競爭血流或遠端血管條件不良影響流量，造影劑進入較少，導致顯影淺淡。因此，我們認為：如果左側非前降支系統狹窄不重或靶血管本身條件較差，動脈橋盡量應用于供血范圍相對較大、遠端血管條件相對較好的靶血管血運重建，不建議采用動脈橋續貫吻合。
采用雙側骨骼化 IMA 行 CABG 早期結果良好，遠期療效仍需進一步隨訪研究。隨著我國冠狀動脈外科的普及和手術經驗的不斷積累，雙側骨骼化 IMA 將成為理想的橋血管材料，使患者更多獲益。
利益沖突：無。
作者貢獻：侯劍峰負責論文撰寫與設計；仲肇基負責數據分析；李浩杰負責數據整理；陳凱、樊紅光負責數據收集；暢怡負責協助數據分析；高歌、王小啟負責論文總體設想和設計；鄭哲負責論文總體設計與論文撰寫指導。
盡管藥物治療和經皮介入治療技術持續進展，冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）仍然是治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）多支病變的金標準[1-2]。在多數醫療中心，CABG 的標準術式是左側乳內動脈（internal mammary artery，IMA）-冠狀動脈左前降支吻合+大隱靜脈其它冠脈分支吻合。近 30 年不斷有研究顯示：以 IMA、橈動脈等作為旁路移植材料，實現 CABG 部分動脈化或全動脈化的策略均可使遠期心血管不良事件發生率和生存率顯著改善[3-6]；但在臨床實踐中，使用第 2 根動脈橋的比率一直在低位徘徊[7]。阜外醫院自 2016 年開始使用雙側骨骼化 IMA 作為旁路移植材料取得較好的臨床效果和經驗，現進行回顧性分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2016 年 10 月至 2017 年 5 月阜外醫院共完成 62 例體外循環下雙側骨骼化 IMA 的 CABG，其中男 54 例、女 8 例，平均年齡（56.8±6.0）歲。所有患者均經冠狀動脈造影確診為冠心病，并通過冠狀動脈造影評估冠狀動脈病變程度。主要入選標準為年齡<65 歲的冠心病三支病變患者；主要排除標準包括：心力衰竭（左室射血分數<40%）、鎖骨下動脈嚴重狹窄（>70%）、肥胖（體重指數>30 kg/m2）、控制不佳的糖尿病（糖尿病治療后血漿空腹葡萄糖>7 mmol/L，或非空腹葡萄糖>10 mmol/L）、慢性阻塞性肺疾病。
一般臨床資料見表 1。所有患者均在體外循環下手術，術中使用 Veri Q 系統行橋血管瞬時流量測定；出院前采用冠狀動脈 CT 評估橋血管情況。
表1
62 例雙側骨骼化乳內動脈 CABG 患者基線特征［/例（%）］
1.2 手術方法
骨骼化 IMA 獲取盡量在胸膜外完成，電凝輸出功率 20 W，一般在第 3 或第 4 肋水平可以清楚地看到 IMA 走行，精細鑷子牽拉靠近 IMA 內側或恰在其上胸膜外筋膜，電凝切開，向上解剖到第 1 肋下水平，向下一直到肌膈動脈-腹壁上動脈分叉處，然后將 IMA 從其伴行靜脈、脂肪和筋膜組織中游離出來；牽拉 IMA 時僅可使用精細鑷子夾持附著在 IMA 外膜上的少量纖維組織，以電刀頭點觸式電凝剝離周圍疏松組織；IMA 側枝多清晰可見，較大分支如肋間支，尤其是第 1 肋間支盡量使用近、遠端鈦夾夾閉，精細剪刀離斷；下位肋間 IMA 胸骨支等較小分支可以采用近端夾閉，遠端電凝離斷處理；游離過程注意避免 IMA 伴行靜脈損傷。
本組患者中動脈搭橋徑路采用右側 IMA-前降支吻合，左側 IMA 與第 1 對角支和/或鈍緣支吻合；大隱靜脈與后降支和/或左室后支吻合。只有 1 例患者采用左側 IMA-前降支吻合，右側 IMA 繞橫竇自主動脈后方與鈍緣支吻合。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 16.0 統計軟件分析數據。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，計數資料采用頻數和百分率（%）表示；橋血管流量比較采用單因素方差分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過阜外醫院倫理委員會審批，審批編號：2017-887。
2 結果
全組患者均在體外循環下完成，共完成 124 支 IMA 吻合，同時使用大隱靜脈吻合 116 支，平均遠端吻合口數目（4.5±0.8）個。平均體外循環時間（116.4±22.9）min，平均主動脈阻斷時間（83.0±18.3）min，平均呼吸機使用時間（20.8±21.3）h，平均住 ICU 時間（2.7±1.7）d。左側 IMA 橋平均流量（28.8±12.4）mL/min，右側 IMA 橋平均流量（32.8±13.8）mL/min，大隱靜脈橋平均流量（41.5±21.5）mL/min；雙側 IMA 橋血管平均流量差異無統計學意義（P=0.112）；見表 2。
表2
62 例雙側骨骼化乳內動脈 CABG 患者圍術期資料［/例（%）］
全組患者無圍術期死亡、心肌梗死、腦血管意外發生；1 例男性患者胸骨愈合不良，行清創縫合后治愈。術后 CT 血管成像顯示：7 支靜脈橋、5 支動脈橋吻合口遠端顯影淺淡，但仍通暢；1 支靜脈橋未顯影，提示橋血管閉塞。
3 討論
本研究是近年來國內較大組體外循環下采用雙側骨骼化 IMA 行 CABG 的臨床報道。在本組患者中，IMA 均采用低功率電刀和物理剪切相結合的方法獲取，右側 IMA-前降支吻合策略，早期臨床結果滿意，為該技術的臨床推廣奠定良好基礎。
根據 2017 年度中國心血管外科注冊登記研究數據顯示：CABG 已成為我國冠心病治療的常規技術。因此，如何提高患者的生存率成為冠狀動脈外科的重要課題。Meta 分析[8-9]結果表明應用雙側 IMA 的患者較單側患者存在更高的遠期生存率。同時，來自 ROOBY 研究[10]的最新證據顯示：與非體外循環下 CABG 組相比，體外循環下 CABG 組的死亡率更低［11.9% vs. 15.2%，相對危險度（RR）=1.28，95% 置信區間（CI）1.03～1.58］；同時，來自國人的證據[11]顯示：非體外循環下 CABG 組的不良心血管事件發生率更高。因此，不同于國內既往研究[12]，本研究將體外循環下雙側骨骼化IMA 的 CABG 作為基本再血管化策略。
毫無疑問，如何進一步提高移植血管的長期通暢性，動脈化 CABG 無疑是最理想的選擇，但在 CABG 中使用雙側 IMA 做為橋血管材料比使用大隱靜脈技術要求高，胸骨感染、愈合不良并發癥增加[13]。研究[14-15]表明，通過骨骼化獲取 IMA 可以降低胸骨感染的風險。2009 年美國胸外科醫師協會成人心臟手術數據庫數據顯示：北美地區使用雙側 IMA 和橈動脈移植血管進行單純 CABG 操作的比例分別僅有 4.1% 和 5.5%[7]。本研究采用低功率電刀和物理剪切相結合的游離方法獲取骨骼化 IMA，簡化了骨骼化獲取技術，建立規范操作步驟，獲取成功率 100%。本研究早期僅有 1 例患者出現胸骨愈合不良，此后患者通過改進胸骨固定技術未見胸骨并發癥發生。因此，除骨骼化獲取 IMA 技術，可靠的胸骨固定也是減少胸骨并發癥的關鍵。
在搭橋路徑選擇中，已有研究[16]證實雙側 IMA 移植對左側冠狀動脈系統進行血運重建，其對生存率的貢獻要大于移植于右側冠狀動脈系統。但對于血運重建最重要的靶血管前降支，選擇左側 IMA 還是右側 IMA 作為橋血管，目前尚無定論。由于國人多為右利手，同時骨骼化獲取技術使右側 IMA 有足夠的長度與前降支吻合，而左側 IMA 靠近左冠狀動脈系統，更適合鈍緣支、對角支的序貫吻合。所以，本研究盡量選擇右側 IMA-前降支，左側 IMA-對角支-鈍緣支的搭橋路徑，盡可能將兩側 IMA 都用于左冠狀動脈系統的血運重建。術中流量實時監測顯示，右側 IMA-前降支橋平均流量（32.8±13.8）mL/min，與左側 IMA-前降支橋平均流量（28.8±12.4）mL/min 相當，同時 CT 結果也證實較好的圍術期通暢率，說明該搭橋路徑的可靠性。本組患者僅有 1 例采用左側 IMA-前降支吻合，右側 IMA 繞橫竇自主動脈后方與鈍緣支吻合，主要與該患者右側 IMA 較短、右心室偏大有關。
術后 CT 血管成像評估橋血管通暢性結果顯示：全組患者骨骼化 IMA 成像滿意，動脈橋-前降支吻合無動脈橋閉塞；5 支動脈橋吻合口遠端顯影淺淡，1 例右側 IMA 經心臟橫竇與中間支吻合，3 例為左側 IMA-中間支-鈍緣支序貫吻合，其原因可能是動脈橋對流量有一定的自身調節作用，當靶血管近端狹窄不重造成競爭血流或遠端血管條件不良影響流量，造影劑進入較少，導致顯影淺淡。因此，我們認為：如果左側非前降支系統狹窄不重或靶血管本身條件較差，動脈橋盡量應用于供血范圍相對較大、遠端血管條件相對較好的靶血管血運重建，不建議采用動脈橋續貫吻合。
采用雙側骨骼化 IMA 行 CABG 早期結果良好，遠期療效仍需進一步隨訪研究。隨著我國冠狀動脈外科的普及和手術經驗的不斷積累，雙側骨骼化 IMA 將成為理想的橋血管材料，使患者更多獲益。
利益沖突：無。
作者貢獻：侯劍峰負責論文撰寫與設計；仲肇基負責數據分析；李浩杰負責數據整理；陳凱、樊紅光負責數據收集；暢怡負責協助數據分析；高歌、王小啟負責論文總體設想和設計；鄭哲負責論文總體設計與論文撰寫指導。
