引用本文： 浮志坤, 楊慧娟, 張向立, 張曙光, 楊恒, 朱勇鋒, 杜鵬. 迷宮Ⅳ術治療心臟瓣膜病合并持續性心房顫動老年患者的隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(12): 1413-1417. doi: 10.7507/1007-4848.202002046 復制
隨著我國社會經濟和醫療衛生事業的發展，國民生活方式發生了深刻變化。尤其是人口老齡化及城鎮化進程加速，導致老年心臟瓣膜病發病人數持續增加[1]。據統計我國≥35 歲居民的心房顫動（房顫）患病率為 0.71%，而 60 歲以上心臟瓣膜病患者約 40%～60% 合并房顫[2]。而房顫導致心室功能降低并導致腦卒中使其治療成為熱點，外科治療房顫方式也由迷宮Ⅰ型手術逐漸改進為目前的迷宮Ⅳ術（Maze Ⅳ術），該術式因操作便捷、效果滿意已成為目前外科治療房顫的標準術式[3]。
2017 年 AHA/ACC 報道美國高齡心臟手術患者比重逐漸增加，其中 50% 以上患者年齡>65 歲[4]。老年患者多處于多病共存狀態、對手術耐受性更差，使得心臟術后重癥監護室（ICU）時間及住院時間延長，并增加院內死亡和全因死亡風險，進一步降低其生活質量，因此臨床實踐中積極關注老年心臟手術患者預后具有重要意義[5]。但國內目前未見對于心臟瓣膜病合并持續性房顫老年患者的研究報告，鑒于房顫在老年心臟瓣膜病患者群體的高發性，我們總結 2017～2018 年我院采取 Maze Ⅳ術治療該類患者的資料，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
入組標準：（1）首次心臟外科手術患者；（2）心臟超聲提示瓣膜病變達外科治療標準，左房前后徑≤60 mm；（3）心電圖診斷持續性房顫；（4）年齡>60 歲；（5）心功能分級（NYHA）Ⅱ級以上。排除標準：（1）存在腦血管意外、生活不能自理；（2）冠狀動脈造影明確合并冠狀動脈病變需外科同期處理，先天性心臟病需術中同期矯治；（3）心臟超聲提示左房壁鈣化；（4）心電圖提示房室傳導阻滯；（5）肺功能測定合并中度以上肺通氣功能障礙，第一秒用力呼氣（FEV1）<預計值 80%；（6）慢性腎功能不全需透析治療。
共納入78 例患者： 37 例在心臟瓣膜置換術同期行 Maze Ⅳ術治療房顫（試驗組），41 例患者單純行心臟瓣膜置換術（對照組）。試驗組男 21 例、女 16 例，年齡 61～74（65.2±2.5）歲，體重 48.5～82.4（64.3±8.4）kg。對照組男 23 例、女 18 例，年齡 62～76（64.8±3.3）歲，體重 46.2～80.7（65.1±6.9）kg。收集兩組患者的基線資料、術前左室射血分數（LVEF）、圍術期資料、術后出院時及隨訪（術后 1 個月、3 個月、6 個月、12 個月）復查心臟超聲和動態心電圖資料，分析 Maze Ⅳ術的臨床效果。
1.2 手術方法
兩組患者手術均在靜脈吸入復合全身麻醉下進行，氣管插管后常規留置食管超聲，采取胸骨正中切口及淺低溫體外循環下手術，上、下腔靜脈插管，上腔選擇直角插管。
兩組均選擇 Medtronic（Cardioblate BP2 irrigated RF suegical ablation system）雙極消融設備。試驗組對于術中食管超聲提示左房內無血栓患者，在體外循環建立后完成右心耳及右肺靜脈的隔離，連續相鄰消融兩道線，每道線消融透壁 3 次。阻斷腔靜脈及主動脈，灌注心肌保護液同時切開右房，完成右房至上腔靜脈、下腔靜脈及三尖瓣前瓣環的消融線。心臟停跳后完成左肺靜脈的隔離，消融同時離斷馬氏（Marshall）韌帶并切除左心耳，切開房間隔后直視下完成右上肺靜脈至左上肺靜脈消融線、右下肺靜脈至左下肺靜脈消融線、右下肺靜脈至二尖瓣環（二尖瓣峽部）消融線及左上肺靜脈與左心耳間消融線，縫合左心耳切口。二尖瓣單獨置換的經房間隔切口顯露二尖瓣組織，予以切除后間斷縫合植入人工瓣膜；雙瓣置換的患者置換二尖瓣后間斷縫合植入主動脈瓣。如術前食管超聲發現左房內血栓，阻斷腔靜脈及主動脈后灌注心肌保護液，同期切開右房后完成右房消融線，心臟停跳滿意后經房間隔入路清除左房內血栓，依次完成肺靜脈隔離、左心耳切除及左房消融，消融同期可縫合瓣膜縫線，消融后植入瓣膜。探查三尖瓣環，直徑>40 mm 同期行三尖瓣環環縮成形術。瓣膜置換完成后右室及膈肌留置起搏導線，充分排氣后開放循環。心律如為房顫予以 20 J 心內電復律，復律后如心率>80 次/min 由麻醉醫師給予胺碘酮 150 mg 靜脈推注，序貫持續泵入胺碘酮 60 mg/h；如心率<60 次/min，予以起搏器連接調整至 60 次/min 起搏，不再予以胺碘酮。
對照組手術方式同試驗組，三尖瓣的處理原則與試驗組相同，心臟復跳后如出現房顫也予以電復律和留置起搏導線。
1.3 圍術期管理及隨訪
試驗組術后拔除氣管插管后停靜脈胺碘酮，予以口服胺碘酮 200 mg 3 次/d，3 d 后減量為 2 次/d，1 周后減量為 100 mg 2 次/d，如果無心動過緩或 Q-T 長間歇堅持口服 3 個月。對照組予以口服地高辛和 β 受體阻滯劑控制心室率，兩組都予以口服華法林抗凝治療，目標國際標準化比值（INR）1.8～2.5，出院時復查心臟超聲和動態心電圖。
采取門診隨訪患者術后 1 個月、3 個月、6 個月、12 個月的心臟超聲和動態心電圖，如 6 個月內隨訪出現房顫、心房撲動的患者予以體外電復律。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 17.0 軟件進行統計分析。計量資料均以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用配對 t檢驗；計數資料采用卡方檢驗。檢驗水準 α=0.05。
1.5 倫理審查
此研究經鄭州市第七人民醫院倫理委員會批準，批準號為鄭七 2018082。
2 結果
2.1 早期臨床結果
兩組患者基線資料：性別、年齡、體重、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、心功能分級（NYHA）、瓣膜病變種類、左心室射血分數（LVEF）差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較［例/例（%）
］
2.2 圍術期臨床資料
試驗組主動脈阻斷時間、體外循環時間、手術操作時間較對照組延長，差異有統計學意義（P<0.05）。對照組死亡 1 例，死于肺部感染。兩組術后呼吸機輔助時間、并發癥發生率、病死率、ICU 滯留時間、圍術期引流量、紅細胞輸注量、住院時間差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
兩組患者圍術期資料比較［例（%）/
］
2.3 術后隨訪資料
試驗組出院時、術后 1 個月、3 個月、6 個月、12 個月竇性心律維持率與對照組的差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組失訪 1 例，隨訪 36 例（97.3%）。對照組失訪 1 例，隨訪 39 例（95.1%）；見表 3。試驗組術后 3 個月左房內徑、左室舒張期末內徑、肺動脈收縮壓下降值與對照組的差異有統計學意義（P<0.05）；見表 4。
表3
兩組患者術后及隨訪竇性心律維持率［例（%）］
表4
術后 3 個月隨訪左房、左室舒張期末內徑及肺動脈收縮壓下降值（
）
3 討論
心臟內各個瓣膜均會因各種原因導致病變，瓣膜病變后致心臟結構和功能發生改變，最終導致患者出現心功能衰竭[6]。老年群體因瓣膜退行性變、風濕損傷等原因導致發病率遠高于普通人群體，而心臟瓣膜病患者往往合并房顫。文獻統計老年瓣膜病 40% 以上合并房顫，特別是持續性房顫患者，左房內血流瘀滯及左房收縮功能喪失，不僅導致患者腦卒中發生率增加，還影響左室舒張期末血流的充盈，會導致或加重心力衰竭[7-8]。
房顫的保守治療目前國內外均采用電復律或藥物復律，但效果差，主要為轉復率及竇性心律維持率低[9-10]。外科迷宮手術早前采用切縫的方法治療房顫，使房顫轉復率達到 90% 以上[11]。但由于該術式操作復雜，特別對于老年患者由于其術前合并基礎疾病較多，相關臟器代償功能減退，機體對于創傷耐受性降低，使其在該患者群體中未廣泛應用。隨著外科技術及器械的進步，雙極射頻引領的 Maze Ⅳ術，沿襲了經典迷宮的消融線路，同時該設備將電流轉化為熱能，使細胞碳化脫水，導致局部組織壞死、瘢痕化，形成有效的消融線路，阻斷房顫導致的折返環，最終有效治療房顫[12]。
對于瓣膜病合并房顫的治療，在 2017 年 STS 指南中推薦二尖瓣手術或其它心臟瓣膜手術同期如合并房顫，應行房顫消融術（Ⅰ類推薦）[13]。國內相關研究[14]表明，對于瓣膜病合并房顫患者單獨行心臟瓣膜手術 5 年生存率僅為 60.0%，行房顫射頻消融術 5 年生存率為 85.0%。仔細分析文獻[15-18]后發現病例年齡多為年輕患者，符合我國既往國情狀態。隨著我國醫療衛生事業發展和人口結構老齡化，老年心臟瓣膜病合并房顫患者群體逐漸增加，但多數中心臨床醫師考慮老年患者手術風險高、預期生存時間較年輕患者短，往往選擇的是姑息手術（只是注重處理瓣膜），縮短手術時間，忽略了房顫的危害，這不是完美的治療策略，不利于患者近、遠期愈后。
我們在試驗組選擇 Medtronic 雙極消融設備，連接生理鹽水加壓消融鉗局部沖洗，避免了消融鉗局部焦痂影響其透壁性，同時流動的鹽水可以減少局部高溫對周圍組織的副損傷。相對于冷凍消融迷宮手術需要固定的低溫 –70℃、持久的時間（90 s）而言，本組術式操作簡便、安全，圍術期竇性心律轉復與文獻報道無差異[15]。術中我們對于左房無血栓患者優先消融右肺靜脈，阻斷主動脈灌注心肌保護液同時完成右房消融線，隔離左肺靜脈同期離斷馬氏韌帶、切除左心耳，縮短主動脈阻斷時間，縮短缺血損傷時間，與同期未行 Maze Ⅳ術患者對比，主動脈阻斷時間、體外循環時間及手術操作時間的差異有統計學意義（P<0.05）。但和我們既往手術經驗和相關文獻報道[16-17]的對照組相比，本試驗組主動脈阻斷時間、體外循環時間及手術時間明顯縮短。同時試驗組與對照組對比圍術期呼吸機輔助時間、并發癥、死亡率、輸血量、ICU 滯留時間、術后引流液量及住院時間差異無統計學意義（P>0.05），表明 Maze Ⅳ術在治療該患者群體中安全可行，與相關文獻報道結果一致[18]。但兩組統計對比肺部感染發病率較高，分析原因為長期抽煙及糖尿病，降低了機體臟器在面對手術創傷時的免疫性，同時老年患者呼吸肌衰退、人工機械通氣時間延長也是導致相關感染率增加的原因。
本試驗組出院時、術后 1 個月、術后 3 個月、術后 6 個月、術后 12 個月竇性心律維持率為 70.3%、73.0%、73.0%、78.4%、83.8%，低于文獻報道的迷宮Ⅲ術[19]，但明顯高于單獨腔鏡治療效果[20]，與對照組對比竇性心律轉復比有明顯差異（P<0.001）。分析原因為射頻的熱組織損傷相關透壁性和連續性較傳統迷宮手術“切縫”差，同時試驗組患者均為持續性房顫，長期慢性房顫也是影響手術效果的因素[21]。李琦等[22]報道高齡是心臟外科術后房顫復發的獨立危險因素，而本組均為老年患者，也是影響治療效果的原因。
竇性心律的恢復和維持，有利于左房、左室重構和回縮。本研究對比發現在術后 3 個月試驗組患者與對照組患者隨訪左房內徑、左室內徑及肺動脈收縮壓下降值差異有統計學意義（P<0.05）。有研究[23]顯示二尖瓣置換同期行 Maze Ⅳ術，對心臟術后近期結構及功能無明顯影響。但本研究發現試驗組在 3 個月時即出現明顯差異，分析考慮為房顫及瓣膜畸形解除后，左室前后負荷恢復正常，心室收縮協調性和穩定性改善，利于左室功能恢復和重構，左室功能恢復有利于降低肺靜脈梗阻，進而降低肺動脈壓力改善右心室負荷，能夠有效改善患者生活質量。國內華西醫院采用生活質量 SF-36 量表評分對比發現，心臟瓣膜病合并房顫患者術前與常規人群相比評分明顯降低，而同期行 Maze Ⅳ術更有利于提高術后 1 年內的生活質量評分[24]。
綜上所述，Maze Ⅳ術在治療心臟瓣膜病合并持續性房顫老年患者中安全有效，有利于患者竇性心律的轉復和維持，有利于左房、左室的重塑和肺動脈收縮壓的降低，能夠明顯提高患者的生活質量，值得臨床推廣。
利益沖突：無。
作者貢獻：浮志坤進行研究設計、實施，撰寫并修改論文；楊慧娟、張曙光、楊恒、朱勇鋒、杜鵬整理、分析數據；張向立審閱并修改論文。
隨著我國社會經濟和醫療衛生事業的發展，國民生活方式發生了深刻變化。尤其是人口老齡化及城鎮化進程加速，導致老年心臟瓣膜病發病人數持續增加[1]。據統計我國≥35 歲居民的心房顫動（房顫）患病率為 0.71%，而 60 歲以上心臟瓣膜病患者約 40%～60% 合并房顫[2]。而房顫導致心室功能降低并導致腦卒中使其治療成為熱點，外科治療房顫方式也由迷宮Ⅰ型手術逐漸改進為目前的迷宮Ⅳ術（Maze Ⅳ術），該術式因操作便捷、效果滿意已成為目前外科治療房顫的標準術式[3]。
2017 年 AHA/ACC 報道美國高齡心臟手術患者比重逐漸增加，其中 50% 以上患者年齡>65 歲[4]。老年患者多處于多病共存狀態、對手術耐受性更差，使得心臟術后重癥監護室（ICU）時間及住院時間延長，并增加院內死亡和全因死亡風險，進一步降低其生活質量，因此臨床實踐中積極關注老年心臟手術患者預后具有重要意義[5]。但國內目前未見對于心臟瓣膜病合并持續性房顫老年患者的研究報告，鑒于房顫在老年心臟瓣膜病患者群體的高發性，我們總結 2017～2018 年我院采取 Maze Ⅳ術治療該類患者的資料，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
入組標準：（1）首次心臟外科手術患者；（2）心臟超聲提示瓣膜病變達外科治療標準，左房前后徑≤60 mm；（3）心電圖診斷持續性房顫；（4）年齡>60 歲；（5）心功能分級（NYHA）Ⅱ級以上。排除標準：（1）存在腦血管意外、生活不能自理；（2）冠狀動脈造影明確合并冠狀動脈病變需外科同期處理，先天性心臟病需術中同期矯治；（3）心臟超聲提示左房壁鈣化；（4）心電圖提示房室傳導阻滯；（5）肺功能測定合并中度以上肺通氣功能障礙，第一秒用力呼氣（FEV1）<預計值 80%；（6）慢性腎功能不全需透析治療。
共納入78 例患者： 37 例在心臟瓣膜置換術同期行 Maze Ⅳ術治療房顫（試驗組），41 例患者單純行心臟瓣膜置換術（對照組）。試驗組男 21 例、女 16 例，年齡 61～74（65.2±2.5）歲，體重 48.5～82.4（64.3±8.4）kg。對照組男 23 例、女 18 例，年齡 62～76（64.8±3.3）歲，體重 46.2～80.7（65.1±6.9）kg。收集兩組患者的基線資料、術前左室射血分數（LVEF）、圍術期資料、術后出院時及隨訪（術后 1 個月、3 個月、6 個月、12 個月）復查心臟超聲和動態心電圖資料，分析 Maze Ⅳ術的臨床效果。
1.2 手術方法
兩組患者手術均在靜脈吸入復合全身麻醉下進行，氣管插管后常規留置食管超聲，采取胸骨正中切口及淺低溫體外循環下手術，上、下腔靜脈插管，上腔選擇直角插管。
兩組均選擇 Medtronic（Cardioblate BP2 irrigated RF suegical ablation system）雙極消融設備。試驗組對于術中食管超聲提示左房內無血栓患者，在體外循環建立后完成右心耳及右肺靜脈的隔離，連續相鄰消融兩道線，每道線消融透壁 3 次。阻斷腔靜脈及主動脈，灌注心肌保護液同時切開右房，完成右房至上腔靜脈、下腔靜脈及三尖瓣前瓣環的消融線。心臟停跳后完成左肺靜脈的隔離，消融同時離斷馬氏（Marshall）韌帶并切除左心耳，切開房間隔后直視下完成右上肺靜脈至左上肺靜脈消融線、右下肺靜脈至左下肺靜脈消融線、右下肺靜脈至二尖瓣環（二尖瓣峽部）消融線及左上肺靜脈與左心耳間消融線，縫合左心耳切口。二尖瓣單獨置換的經房間隔切口顯露二尖瓣組織，予以切除后間斷縫合植入人工瓣膜；雙瓣置換的患者置換二尖瓣后間斷縫合植入主動脈瓣。如術前食管超聲發現左房內血栓，阻斷腔靜脈及主動脈后灌注心肌保護液，同期切開右房后完成右房消融線，心臟停跳滿意后經房間隔入路清除左房內血栓，依次完成肺靜脈隔離、左心耳切除及左房消融，消融同期可縫合瓣膜縫線，消融后植入瓣膜。探查三尖瓣環，直徑>40 mm 同期行三尖瓣環環縮成形術。瓣膜置換完成后右室及膈肌留置起搏導線，充分排氣后開放循環。心律如為房顫予以 20 J 心內電復律，復律后如心率>80 次/min 由麻醉醫師給予胺碘酮 150 mg 靜脈推注，序貫持續泵入胺碘酮 60 mg/h；如心率<60 次/min，予以起搏器連接調整至 60 次/min 起搏，不再予以胺碘酮。
對照組手術方式同試驗組，三尖瓣的處理原則與試驗組相同，心臟復跳后如出現房顫也予以電復律和留置起搏導線。
1.3 圍術期管理及隨訪
試驗組術后拔除氣管插管后停靜脈胺碘酮，予以口服胺碘酮 200 mg 3 次/d，3 d 后減量為 2 次/d，1 周后減量為 100 mg 2 次/d，如果無心動過緩或 Q-T 長間歇堅持口服 3 個月。對照組予以口服地高辛和 β 受體阻滯劑控制心室率，兩組都予以口服華法林抗凝治療，目標國際標準化比值（INR）1.8～2.5，出院時復查心臟超聲和動態心電圖。
采取門診隨訪患者術后 1 個月、3 個月、6 個月、12 個月的心臟超聲和動態心電圖，如 6 個月內隨訪出現房顫、心房撲動的患者予以體外電復律。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 17.0 軟件進行統計分析。計量資料均以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用配對 t檢驗；計數資料采用卡方檢驗。檢驗水準 α=0.05。
1.5 倫理審查
此研究經鄭州市第七人民醫院倫理委員會批準，批準號為鄭七 2018082。
2 結果
2.1 早期臨床結果
兩組患者基線資料：性別、年齡、體重、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、心功能分級（NYHA）、瓣膜病變種類、左心室射血分數（LVEF）差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較［例/例（%）］
2.2 圍術期臨床資料
試驗組主動脈阻斷時間、體外循環時間、手術操作時間較對照組延長，差異有統計學意義（P<0.05）。對照組死亡 1 例，死于肺部感染。兩組術后呼吸機輔助時間、并發癥發生率、病死率、ICU 滯留時間、圍術期引流量、紅細胞輸注量、住院時間差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
兩組患者圍術期資料比較［例（%）/］
2.3 術后隨訪資料
試驗組出院時、術后 1 個月、3 個月、6 個月、12 個月竇性心律維持率與對照組的差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組失訪 1 例，隨訪 36 例（97.3%）。對照組失訪 1 例，隨訪 39 例（95.1%）；見表 3。試驗組術后 3 個月左房內徑、左室舒張期末內徑、肺動脈收縮壓下降值與對照組的差異有統計學意義（P<0.05）；見表 4。
表3
兩組患者術后及隨訪竇性心律維持率［例（%）］
表4
術后 3 個月隨訪左房、左室舒張期末內徑及肺動脈收縮壓下降值（）
3 討論
心臟內各個瓣膜均會因各種原因導致病變，瓣膜病變后致心臟結構和功能發生改變，最終導致患者出現心功能衰竭[6]。老年群體因瓣膜退行性變、風濕損傷等原因導致發病率遠高于普通人群體，而心臟瓣膜病患者往往合并房顫。文獻統計老年瓣膜病 40% 以上合并房顫，特別是持續性房顫患者，左房內血流瘀滯及左房收縮功能喪失，不僅導致患者腦卒中發生率增加，還影響左室舒張期末血流的充盈，會導致或加重心力衰竭[7-8]。
房顫的保守治療目前國內外均采用電復律或藥物復律，但效果差，主要為轉復率及竇性心律維持率低[9-10]。外科迷宮手術早前采用切縫的方法治療房顫，使房顫轉復率達到 90% 以上[11]。但由于該術式操作復雜，特別對于老年患者由于其術前合并基礎疾病較多，相關臟器代償功能減退，機體對于創傷耐受性降低，使其在該患者群體中未廣泛應用。隨著外科技術及器械的進步，雙極射頻引領的 Maze Ⅳ術，沿襲了經典迷宮的消融線路，同時該設備將電流轉化為熱能，使細胞碳化脫水，導致局部組織壞死、瘢痕化，形成有效的消融線路，阻斷房顫導致的折返環，最終有效治療房顫[12]。
對于瓣膜病合并房顫的治療，在 2017 年 STS 指南中推薦二尖瓣手術或其它心臟瓣膜手術同期如合并房顫，應行房顫消融術（Ⅰ類推薦）[13]。國內相關研究[14]表明，對于瓣膜病合并房顫患者單獨行心臟瓣膜手術 5 年生存率僅為 60.0%，行房顫射頻消融術 5 年生存率為 85.0%。仔細分析文獻[15-18]后發現病例年齡多為年輕患者，符合我國既往國情狀態。隨著我國醫療衛生事業發展和人口結構老齡化，老年心臟瓣膜病合并房顫患者群體逐漸增加，但多數中心臨床醫師考慮老年患者手術風險高、預期生存時間較年輕患者短，往往選擇的是姑息手術（只是注重處理瓣膜），縮短手術時間，忽略了房顫的危害，這不是完美的治療策略，不利于患者近、遠期愈后。
我們在試驗組選擇 Medtronic 雙極消融設備，連接生理鹽水加壓消融鉗局部沖洗，避免了消融鉗局部焦痂影響其透壁性，同時流動的鹽水可以減少局部高溫對周圍組織的副損傷。相對于冷凍消融迷宮手術需要固定的低溫 –70℃、持久的時間（90 s）而言，本組術式操作簡便、安全，圍術期竇性心律轉復與文獻報道無差異[15]。術中我們對于左房無血栓患者優先消融右肺靜脈，阻斷主動脈灌注心肌保護液同時完成右房消融線，隔離左肺靜脈同期離斷馬氏韌帶、切除左心耳，縮短主動脈阻斷時間，縮短缺血損傷時間，與同期未行 Maze Ⅳ術患者對比，主動脈阻斷時間、體外循環時間及手術操作時間的差異有統計學意義（P<0.05）。但和我們既往手術經驗和相關文獻報道[16-17]的對照組相比，本試驗組主動脈阻斷時間、體外循環時間及手術時間明顯縮短。同時試驗組與對照組對比圍術期呼吸機輔助時間、并發癥、死亡率、輸血量、ICU 滯留時間、術后引流液量及住院時間差異無統計學意義（P>0.05），表明 Maze Ⅳ術在治療該患者群體中安全可行，與相關文獻報道結果一致[18]。但兩組統計對比肺部感染發病率較高，分析原因為長期抽煙及糖尿病，降低了機體臟器在面對手術創傷時的免疫性，同時老年患者呼吸肌衰退、人工機械通氣時間延長也是導致相關感染率增加的原因。
本試驗組出院時、術后 1 個月、術后 3 個月、術后 6 個月、術后 12 個月竇性心律維持率為 70.3%、73.0%、73.0%、78.4%、83.8%，低于文獻報道的迷宮Ⅲ術[19]，但明顯高于單獨腔鏡治療效果[20]，與對照組對比竇性心律轉復比有明顯差異（P<0.001）。分析原因為射頻的熱組織損傷相關透壁性和連續性較傳統迷宮手術“切縫”差，同時試驗組患者均為持續性房顫，長期慢性房顫也是影響手術效果的因素[21]。李琦等[22]報道高齡是心臟外科術后房顫復發的獨立危險因素，而本組均為老年患者，也是影響治療效果的原因。
竇性心律的恢復和維持，有利于左房、左室重構和回縮。本研究對比發現在術后 3 個月試驗組患者與對照組患者隨訪左房內徑、左室內徑及肺動脈收縮壓下降值差異有統計學意義（P<0.05）。有研究[23]顯示二尖瓣置換同期行 Maze Ⅳ術，對心臟術后近期結構及功能無明顯影響。但本研究發現試驗組在 3 個月時即出現明顯差異，分析考慮為房顫及瓣膜畸形解除后，左室前后負荷恢復正常，心室收縮協調性和穩定性改善，利于左室功能恢復和重構，左室功能恢復有利于降低肺靜脈梗阻，進而降低肺動脈壓力改善右心室負荷，能夠有效改善患者生活質量。國內華西醫院采用生活質量 SF-36 量表評分對比發現，心臟瓣膜病合并房顫患者術前與常規人群相比評分明顯降低，而同期行 Maze Ⅳ術更有利于提高術后 1 年內的生活質量評分[24]。
綜上所述，Maze Ⅳ術在治療心臟瓣膜病合并持續性房顫老年患者中安全有效，有利于患者竇性心律的轉復和維持，有利于左房、左室的重塑和肺動脈收縮壓的降低，能夠明顯提高患者的生活質量，值得臨床推廣。
利益沖突：無。
作者貢獻：浮志坤進行研究設計、實施，撰寫并修改論文；楊慧娟、張曙光、楊恒、朱勇鋒、杜鵬整理、分析數據；張向立審閱并修改論文。
