引用本文： 孫保, 程端, 李波, 賀貴寶, 王海峰, 阿哈提, 伊力亞斯, 盛唏, 李金鵬. 單純超聲引導下經皮肺動脈瓣球囊擴張術治療肺動脈瓣狹窄的療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(12): 1418-1422. doi: 10.7507/1007-4848.202002007 復制
肺動脈瓣狹窄（pulmonary valve stenosis，PS）是臨床上常見的先天性心臟畸形，發病率僅次于房間隔缺損、室間隔缺損及動脈導管未閉[1]。以往開胸手術是唯一的治療方法，但具有創傷大、術后住院時間長、恢復慢等缺點。自 1982 年 Kan 等[2]首次報道經皮肺動脈瓣球囊擴張術（percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty，PBPV）治療 PS 成功以來，PBPV 已成為治療 PS 的首選方式[3-4]。相較于外科開胸手術，因其創傷小、療效確切而具有獨特優勢[5]，但全程需依賴 X 線引導，且必須使用造影劑[6]以確定瓣環徑的大小，放射線及造影劑的應用均可對醫生及患者造成不同程度的損傷。為克服使用 X 線及造影劑所帶來的弊端，近年來國內陸續開展了單純超聲引導下經皮治療先天性心臟病，如房間隔缺損、室間隔缺損及動脈導管未閉的封堵治療，此類手術的開展及隨訪結果均已獲得認同并逐漸推廣[7]。超聲心動圖完全替代放射線進行介入治療的方法已成為一種改進放射線介入技術的重要補充[8]。本科室自 2016 年開始采用經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）引導下行 PBPV，近期隨訪效果良好，現總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
2016 年 3 月至 2019 年 7 月本科室收治 PS 患者 32 例，均因體檢發現心臟雜音而入院。胸骨左緣 2、3 肋間可聞及收縮期雜音伴或不伴震顫。納入標準：單純性 PS，肺動脈瓣跨瓣壓差（pressure gradient，PG）≥40 mm Hg。排除標準：肺動脈瓣下漏斗部狹窄；先天性瓣下狹窄；PS 伴瓣上狹窄；重度發育不良型 PS；合并需要外科手術處理的疾病。
1.2 術前準備
采用 TTE（PHILIPS IE33 彩色多普勒超聲診斷儀）評估肺動脈瓣葉增厚情況、瓣葉活動度及有無反流；測瓣環直徑、計算 PG；評估右室流出道有無肥厚、梗阻；評估有無三尖瓣反流，估測右室收縮壓；評價其它瓣膜形態及其功能；排除有無合并其它心內畸形；查心電圖及胸部 X 線片。
1.3 手術方法
仰臥位，靜脈吸入麻醉，穿刺右側股靜脈，置入 5F 穿刺鞘管，經鞘管送入 5F（MPA1）右心導管至右房，調整右心導管方向，使其頭端對著三尖瓣口，自右心導管內送入泥鰍導絲至右室，導絲隨血流方向多可順利進入肺動脈，固定導絲順勢將右心導管送至肺動脈內（圖 1a）。常規用右心導管測肺動脈壓及右室流出道壓力，更換 2.6 m 加硬長導絲（強生 502-442E），沿導絲推送 BALT 球囊（BALT 公司）至肺動脈瓣處，球囊瓣環比（balloon annulus diameter ratio，BAR）為肺動脈瓣環直徑的 1.2～1.4 倍。球囊送至肺動脈瓣環后，可先預充球囊，并調整球囊位置，使球囊中部位于肺動脈瓣環處（圖 1b）。固定球囊及導絲，快速充盈球囊 5～10 s（圖 1c），超聲下可見球囊凹陷充盈，切跡逐漸變淺甚至消失，快速吸癟球囊，可擴張 2～3 次。超聲測量肺動脈瓣 PG，若 PG 仍>40 mm Hg，則增加球囊直徑后再次進行擴張，退出球囊。超聲再次測量肺動脈瓣 PG 及肺動脈瓣反流情況，并與術前做對比，可二次送入右心導管測量肺動脈及右室流出道壓力，結果滿意后撤出右心導管、導絲及穿刺鞘，局部壓迫止血并固定。
圖1
經皮肺動脈瓣球囊擴張術示意圖
a：胸骨旁大動脈短軸示右心導管進入右肺動脈，箭頭所指為右心導管；b：胸骨旁大動脈短軸顯示球囊中部位于瓣環，先略充盈確認位置后再吸癟，箭頭所指為球囊吸癟后的圖像；c：胸骨旁大動脈短軸顯示球囊充盈擴張肺動脈的圖像；RA：右心房；RV：右心室；LA：左心房；AO：主動脈；RVOT：右室流出道；PA：肺動脈；LPA：左肺動脈；RPA：右肺動脈；PG：跨瓣壓差
1.4 術后隨訪
術后 24 h、3 個月、6 個月及 12 個月進行門診隨訪復查。門診復查心臟超聲、胸部 X 線片及心電圖，通過超聲心動圖估測肺動脈瓣 PG 以及有無其它并發癥。
1.5 統計學分析
采用 SPSS 21.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（
±s）表示，計數資料以頻數表示。PG 比較采用配對 t 檢驗，以 P<0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過新疆心腦血管病醫院醫學倫理委員會批準（LLSH2016-05），并獲得患者及監護人知情同意。
2 結果
2.1 患者一般資料
全組共 32 例患者，其中男 19 例、女 13 例，年齡 1～12（6.2±3.1）歲，體重 7～45（22.7±9.2）kg，肺動脈瓣環徑（16.0±2.9）mm。其中單純性 PS 患者 29 例（90.6%），3 例（9.4%）合并房間隔缺損，均為中央型，缺損徑分別為 5 mm、8 mm、12 mm，各邊緣較長，球囊擴張后同時行封堵，封堵器大小分別為 12 mm、14 mm、18 mm。患者術前肺動脈瓣 PG 42～83（65.4±11.9）mm Hg，其中中度狹窄（PG 50～79 mm Hg）25 例（78.1%），重度狹窄（PG≥80 mm Hg）7 例（21.9%）；見表 1。從穿刺至拔出鞘管的時間為（31.4±10.0）min。
表1
32 例患者臨床資料（例/
）
2.2 近期治療效果
術后即刻 PG 9～26（19.7±4.0）mm Hg，術后 24 h PG（19.3±3.7）mm Hg，均較術前明顯下降（P<0.001）。所有患者均在單純 TTE 引導下成功完成 PBPV，術后雜音較術前減輕或消失，有 2 例患兒肺動脈瓣輕度反流，均無三尖瓣損傷、外周血管損傷、心臟穿孔等并發癥。手術適應證的選擇仍以 PG>40 mm Hg 為標準。6 例患者在術中球囊擴張時出現心率、血壓降低，回抽球囊后緩解，一過性心律失常（室性早搏）8 例，心動過緩 1 例，經處理后好轉。平均球囊直徑（19.3±1.5）mm，平均球囊長度（30.0±0.0）mm，BAR 為 1.2±0.1。患者住院時間 3～5 d，均順利出院；見表 1。
2.3 隨訪結果
隨訪時間為 3～12 個月，復查超聲心動圖及心電圖。術后 3 個月隨訪 30 例（93.8%），術后 6 個月隨訪 27 例（84.4%），術后 12 個月隨訪 26 例（81.3%）。術后 3 、6 、12 個月超聲心動圖測得 PG 分別為（18.4±4.0）mm Hg、（16.4±3.9）mm Hg、（15.2±3.3）mm Hg，明顯低于術前水平（P<0.001）；見表 1。
3 討論
X 線下 PBPV 因療效與外科手術相當，無手術切口及體外循環的輔助，且創傷小、恢復快、住院時間短、并發癥少，易被患者接受，已成為治療 PS 的首選方式[4,9]。國內外的多項臨床研究[10]也證實了傳統的 PBPV 對嬰幼兒、兒童、成人均是安全的，術后療效確切。但由于術中必須使用放射線及造影劑，因而可導致因放射線及造影劑引起的機體損傷[11]。而超聲可滿足術中對心內操作的監測要求，隨著醫療技術的發展，已有超聲心動圖部分替代放射線進行介入治療的趨勢[12]。單純超聲引導下經股靜脈中央型房間隔缺損的封堵已廣泛開展[7]，篩孔型房間隔缺損及動脈導管未閉的封堵治療也見報道[13-14]。由于無需使用大型造影設備，避免了放射線及造影劑對術者和患者的傷害，特別是兒童和孕婦。不同人群對電離損傷的敏感度不相同，通常兒童對輻射損傷的敏感度更高，在相同劑量的輻照下，兒童發生放射相關性癌癥的風險是成人的十多倍[15]。本研究完全在 TTE 引導下成功完成 PBPV，有效降低了肺動脈瓣 PG，術中僅在球囊擴張時出現心率、血壓變化，吸癟球囊后自行恢復正常，有一過性的室性早搏，沒有出現嚴重的并發癥，顯示了該技術的安全性及有效性。
手術操作的重點是右心導管如何經三尖瓣進入右室至肺動脈。由于右心導管在進入肺動脈前需要完成兩次轉向，即經三尖瓣入右室再入肺動脈，這一過程中需要超聲醫師與術者默契配合，更換切面時能及時追蹤到右心導管及導絲。而術者則要對心內的三維解剖結構熟記于心，操作中對右心導管的方向以及導絲進入的角度能從超聲上得到進一步明確。右心導管遠端彎曲角度為 45°，近端有標記（導管大小及長度標識），記住標記面對應右心導管遠端的角度是朝哪個方向，在進入右房后右心導管端指向三尖瓣以及導絲。在進入右室后如何旋轉及旋轉多大的角度才能使右心導管對應肺動脈，這就需要術者要有放射線下介入治療的經驗。右心導管自股靜脈進入右房，劍下兩房切面可觀察到右心導管在下腔靜脈內的走行及進入右房。入右房后，可將右心導管頭端向上，來回在心房內上下滑動以確認右心導管指向的位置。旋轉右心導管，固定并使右心導管遠端彎曲度朝向三尖瓣。送入泥鰍導絲，導絲多可沿血流方向自行進入肺動脈內，進入肺動脈后固定導絲，順勢再將右心導管推送至肺動脈。對于重度 PS 患者，導絲多難以順利通過，這與術者經驗以及超聲醫師的默契配合有關，需多次反復嘗試，耗時較長，雖然最終能進入肺動脈，但與 X 線下相比，操作時間并不占優勢。
PBPV 的主要機理是擴張后的球囊將瓣膜最薄弱部位撕裂，以達到解除梗阻的目的[16]，而薄弱部位則為瓣葉交界粘連處。球囊長度要求：嬰兒適用 20 mm，除嬰兒以外的所有兒童適用 30 mm，成人適用 30～40 mm。球囊直徑的選擇要依據超聲測得的肺動脈瓣環直徑，通過胸骨旁大動脈短軸切面及肺動脈長軸切面結合劍下右室流出道切面可清晰顯示肺動脈瓣環。有報道[17-18]使用 1.2～1.4 倍于瓣環直徑的超大球囊擴張肺動脈瓣，療效滿意。但有潛在長期大量肺動脈瓣反流的風險，所以選擇球囊不要過大，且年齡越小，BAR 越小，在 1.1～1.2 之間即可[19]。但 BAR 的選取并非固定不變，仍以術中 PG 來衡量。術后 PG≥30 mm Hg 是 PS 患者預后不良的獨立危險因素之一[20]，應以臨床上能夠接受的術后即刻 PG 作為手術成功的標志（術后即刻 PG 下降為術前的 60% 以下常被認為 PBPV 成功）[21]。本研究 1 例 1 歲 1 個月的嬰兒，BAR 以 1.2 計算，術后 PG 理想，但后期失訪。另有 1 例患兒 PG 51 mm Hg，主肺動脈狹窄后擴張 17 mm，右室壁厚 6 mm，術中 BAR 以 1.2 計算，選用 18×30 球囊，擴張后 PG 為 46 mm Hg，改為 20×30 球囊后壓差消失。
當球囊通過肺動脈瓣口時，可先部分充盈球囊，球囊內注入生理鹽水有利于球囊的顯示[22]，以確定球囊中部是否位于瓣環處，避免位置過低引起右室流出道痙攣、三尖瓣腱索斷裂、右室破裂等并發癥，可在主動脈短軸切面觀察球囊位置，術中超聲應監測到球囊尾部遠離三尖瓣，避免在充盈時造成損傷。
有文獻[23]報道應用連續多普勒（continuous wave doppler，CWD）與心導管進行同步研究，其相關系數高達 99%，甚至可以與心導管檢查相媲美。但也有文獻[24]報道 TTE 有可能高估 PS 的程度，這或許與超聲醫師的經驗有關。但無論如何，超聲心動圖廣泛應用于 PS 程度的評估，是術前篩查及術后評估隨訪的重要手段。超聲在術中實時顯示心內解剖結構，動態觀察右心導管、導絲及球囊，連續不間斷地監測右心導管位置及運行路徑、球囊位置形態及肺動脈瓣的功能，保證了手術療效確切，所以單純超聲引導下 PBPV 是安全有效的。由于超聲實時、動態、圖像直觀[25]、無創、安全、方便、準確度高、重復性好等特點，超聲已在臨床上廣泛應用。對于單純性 PS 的治療，超聲既避免了放射線和造影劑對患者及醫護人員的損傷[26]，又有效減少了外科創傷。
由于是新開展的技術，樣本量少，且部分患者有失訪現象，雖近期效果滿意，但遠期療效及相關并發癥尚需進一步隨訪觀察。本研究為回顧性研究，還需通過多中心、大樣本的隨機對照試驗以進一步驗證本研究結果。雖如此，超聲引導下 PBPV 的總體療效尚滿意，無造影劑及 X 線輻射是其最大優勢，且并發癥發生率低，可以作為瓣膜微創治療技術應用于臨床。
利益沖突：無。
作者貢獻：孫保負責數據分析和論文撰寫；程端負責論文設計和論文審閱；李波負責數據分析整理和論文審閱；賀貴寶、王海峰、阿哈提、伊力亞斯、盛唏、李金鵬負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
肺動脈瓣狹窄（pulmonary valve stenosis，PS）是臨床上常見的先天性心臟畸形，發病率僅次于房間隔缺損、室間隔缺損及動脈導管未閉[1]。以往開胸手術是唯一的治療方法，但具有創傷大、術后住院時間長、恢復慢等缺點。自 1982 年 Kan 等[2]首次報道經皮肺動脈瓣球囊擴張術（percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty，PBPV）治療 PS 成功以來，PBPV 已成為治療 PS 的首選方式[3-4]。相較于外科開胸手術，因其創傷小、療效確切而具有獨特優勢[5]，但全程需依賴 X 線引導，且必須使用造影劑[6]以確定瓣環徑的大小，放射線及造影劑的應用均可對醫生及患者造成不同程度的損傷。為克服使用 X 線及造影劑所帶來的弊端，近年來國內陸續開展了單純超聲引導下經皮治療先天性心臟病，如房間隔缺損、室間隔缺損及動脈導管未閉的封堵治療，此類手術的開展及隨訪結果均已獲得認同并逐漸推廣[7]。超聲心動圖完全替代放射線進行介入治療的方法已成為一種改進放射線介入技術的重要補充[8]。本科室自 2016 年開始采用經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）引導下行 PBPV，近期隨訪效果良好，現總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
2016 年 3 月至 2019 年 7 月本科室收治 PS 患者 32 例，均因體檢發現心臟雜音而入院。胸骨左緣 2、3 肋間可聞及收縮期雜音伴或不伴震顫。納入標準：單純性 PS，肺動脈瓣跨瓣壓差（pressure gradient，PG）≥40 mm Hg。排除標準：肺動脈瓣下漏斗部狹窄；先天性瓣下狹窄；PS 伴瓣上狹窄；重度發育不良型 PS；合并需要外科手術處理的疾病。
1.2 術前準備
采用 TTE（PHILIPS IE33 彩色多普勒超聲診斷儀）評估肺動脈瓣葉增厚情況、瓣葉活動度及有無反流；測瓣環直徑、計算 PG；評估右室流出道有無肥厚、梗阻；評估有無三尖瓣反流，估測右室收縮壓；評價其它瓣膜形態及其功能；排除有無合并其它心內畸形；查心電圖及胸部 X 線片。
1.3 手術方法
仰臥位，靜脈吸入麻醉，穿刺右側股靜脈，置入 5F 穿刺鞘管，經鞘管送入 5F（MPA1）右心導管至右房，調整右心導管方向，使其頭端對著三尖瓣口，自右心導管內送入泥鰍導絲至右室，導絲隨血流方向多可順利進入肺動脈，固定導絲順勢將右心導管送至肺動脈內（圖 1a）。常規用右心導管測肺動脈壓及右室流出道壓力，更換 2.6 m 加硬長導絲（強生 502-442E），沿導絲推送 BALT 球囊（BALT 公司）至肺動脈瓣處，球囊瓣環比（balloon annulus diameter ratio，BAR）為肺動脈瓣環直徑的 1.2～1.4 倍。球囊送至肺動脈瓣環后，可先預充球囊，并調整球囊位置，使球囊中部位于肺動脈瓣環處（圖 1b）。固定球囊及導絲，快速充盈球囊 5～10 s（圖 1c），超聲下可見球囊凹陷充盈，切跡逐漸變淺甚至消失，快速吸癟球囊，可擴張 2～3 次。超聲測量肺動脈瓣 PG，若 PG 仍>40 mm Hg，則增加球囊直徑后再次進行擴張，退出球囊。超聲再次測量肺動脈瓣 PG 及肺動脈瓣反流情況，并與術前做對比，可二次送入右心導管測量肺動脈及右室流出道壓力，結果滿意后撤出右心導管、導絲及穿刺鞘，局部壓迫止血并固定。
圖1
經皮肺動脈瓣球囊擴張術示意圖
a：胸骨旁大動脈短軸示右心導管進入右肺動脈，箭頭所指為右心導管；b：胸骨旁大動脈短軸顯示球囊中部位于瓣環，先略充盈確認位置后再吸癟，箭頭所指為球囊吸癟后的圖像；c：胸骨旁大動脈短軸顯示球囊充盈擴張肺動脈的圖像；RA：右心房；RV：右心室；LA：左心房；AO：主動脈；RVOT：右室流出道；PA：肺動脈；LPA：左肺動脈；RPA：右肺動脈；PG：跨瓣壓差
1.4 術后隨訪
術后 24 h、3 個月、6 個月及 12 個月進行門診隨訪復查。門診復查心臟超聲、胸部 X 線片及心電圖，通過超聲心動圖估測肺動脈瓣 PG 以及有無其它并發癥。
1.5 統計學分析
采用 SPSS 21.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以頻數表示。PG 比較采用配對 t 檢驗，以 P<0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過新疆心腦血管病醫院醫學倫理委員會批準（LLSH2016-05），并獲得患者及監護人知情同意。
2 結果
2.1 患者一般資料
全組共 32 例患者，其中男 19 例、女 13 例，年齡 1～12（6.2±3.1）歲，體重 7～45（22.7±9.2）kg，肺動脈瓣環徑（16.0±2.9）mm。其中單純性 PS 患者 29 例（90.6%），3 例（9.4%）合并房間隔缺損，均為中央型，缺損徑分別為 5 mm、8 mm、12 mm，各邊緣較長，球囊擴張后同時行封堵，封堵器大小分別為 12 mm、14 mm、18 mm。患者術前肺動脈瓣 PG 42～83（65.4±11.9）mm Hg，其中中度狹窄（PG 50～79 mm Hg）25 例（78.1%），重度狹窄（PG≥80 mm Hg）7 例（21.9%）；見表 1。從穿刺至拔出鞘管的時間為（31.4±10.0）min。
表1
32 例患者臨床資料（例/）
2.2 近期治療效果
術后即刻 PG 9～26（19.7±4.0）mm Hg，術后 24 h PG（19.3±3.7）mm Hg，均較術前明顯下降（P<0.001）。所有患者均在單純 TTE 引導下成功完成 PBPV，術后雜音較術前減輕或消失，有 2 例患兒肺動脈瓣輕度反流，均無三尖瓣損傷、外周血管損傷、心臟穿孔等并發癥。手術適應證的選擇仍以 PG>40 mm Hg 為標準。6 例患者在術中球囊擴張時出現心率、血壓降低，回抽球囊后緩解，一過性心律失常（室性早搏）8 例，心動過緩 1 例，經處理后好轉。平均球囊直徑（19.3±1.5）mm，平均球囊長度（30.0±0.0）mm，BAR 為 1.2±0.1。患者住院時間 3～5 d，均順利出院；見表 1。
2.3 隨訪結果
隨訪時間為 3～12 個月，復查超聲心動圖及心電圖。術后 3 個月隨訪 30 例（93.8%），術后 6 個月隨訪 27 例（84.4%），術后 12 個月隨訪 26 例（81.3%）。術后 3 、6 、12 個月超聲心動圖測得 PG 分別為（18.4±4.0）mm Hg、（16.4±3.9）mm Hg、（15.2±3.3）mm Hg，明顯低于術前水平（P<0.001）；見表 1。
3 討論
X 線下 PBPV 因療效與外科手術相當，無手術切口及體外循環的輔助，且創傷小、恢復快、住院時間短、并發癥少，易被患者接受，已成為治療 PS 的首選方式[4,9]。國內外的多項臨床研究[10]也證實了傳統的 PBPV 對嬰幼兒、兒童、成人均是安全的，術后療效確切。但由于術中必須使用放射線及造影劑，因而可導致因放射線及造影劑引起的機體損傷[11]。而超聲可滿足術中對心內操作的監測要求，隨著醫療技術的發展，已有超聲心動圖部分替代放射線進行介入治療的趨勢[12]。單純超聲引導下經股靜脈中央型房間隔缺損的封堵已廣泛開展[7]，篩孔型房間隔缺損及動脈導管未閉的封堵治療也見報道[13-14]。由于無需使用大型造影設備，避免了放射線及造影劑對術者和患者的傷害，特別是兒童和孕婦。不同人群對電離損傷的敏感度不相同，通常兒童對輻射損傷的敏感度更高，在相同劑量的輻照下，兒童發生放射相關性癌癥的風險是成人的十多倍[15]。本研究完全在 TTE 引導下成功完成 PBPV，有效降低了肺動脈瓣 PG，術中僅在球囊擴張時出現心率、血壓變化，吸癟球囊后自行恢復正常，有一過性的室性早搏，沒有出現嚴重的并發癥，顯示了該技術的安全性及有效性。
手術操作的重點是右心導管如何經三尖瓣進入右室至肺動脈。由于右心導管在進入肺動脈前需要完成兩次轉向，即經三尖瓣入右室再入肺動脈，這一過程中需要超聲醫師與術者默契配合，更換切面時能及時追蹤到右心導管及導絲。而術者則要對心內的三維解剖結構熟記于心，操作中對右心導管的方向以及導絲進入的角度能從超聲上得到進一步明確。右心導管遠端彎曲角度為 45°，近端有標記（導管大小及長度標識），記住標記面對應右心導管遠端的角度是朝哪個方向，在進入右房后右心導管端指向三尖瓣以及導絲。在進入右室后如何旋轉及旋轉多大的角度才能使右心導管對應肺動脈，這就需要術者要有放射線下介入治療的經驗。右心導管自股靜脈進入右房，劍下兩房切面可觀察到右心導管在下腔靜脈內的走行及進入右房。入右房后，可將右心導管頭端向上，來回在心房內上下滑動以確認右心導管指向的位置。旋轉右心導管，固定并使右心導管遠端彎曲度朝向三尖瓣。送入泥鰍導絲，導絲多可沿血流方向自行進入肺動脈內，進入肺動脈后固定導絲，順勢再將右心導管推送至肺動脈。對于重度 PS 患者，導絲多難以順利通過，這與術者經驗以及超聲醫師的默契配合有關，需多次反復嘗試，耗時較長，雖然最終能進入肺動脈，但與 X 線下相比，操作時間并不占優勢。
PBPV 的主要機理是擴張后的球囊將瓣膜最薄弱部位撕裂，以達到解除梗阻的目的[16]，而薄弱部位則為瓣葉交界粘連處。球囊長度要求：嬰兒適用 20 mm，除嬰兒以外的所有兒童適用 30 mm，成人適用 30～40 mm。球囊直徑的選擇要依據超聲測得的肺動脈瓣環直徑，通過胸骨旁大動脈短軸切面及肺動脈長軸切面結合劍下右室流出道切面可清晰顯示肺動脈瓣環。有報道[17-18]使用 1.2～1.4 倍于瓣環直徑的超大球囊擴張肺動脈瓣，療效滿意。但有潛在長期大量肺動脈瓣反流的風險，所以選擇球囊不要過大，且年齡越小，BAR 越小，在 1.1～1.2 之間即可[19]。但 BAR 的選取并非固定不變，仍以術中 PG 來衡量。術后 PG≥30 mm Hg 是 PS 患者預后不良的獨立危險因素之一[20]，應以臨床上能夠接受的術后即刻 PG 作為手術成功的標志（術后即刻 PG 下降為術前的 60% 以下常被認為 PBPV 成功）[21]。本研究 1 例 1 歲 1 個月的嬰兒，BAR 以 1.2 計算，術后 PG 理想，但后期失訪。另有 1 例患兒 PG 51 mm Hg，主肺動脈狹窄后擴張 17 mm，右室壁厚 6 mm，術中 BAR 以 1.2 計算，選用 18×30 球囊，擴張后 PG 為 46 mm Hg，改為 20×30 球囊后壓差消失。
當球囊通過肺動脈瓣口時，可先部分充盈球囊，球囊內注入生理鹽水有利于球囊的顯示[22]，以確定球囊中部是否位于瓣環處，避免位置過低引起右室流出道痙攣、三尖瓣腱索斷裂、右室破裂等并發癥，可在主動脈短軸切面觀察球囊位置，術中超聲應監測到球囊尾部遠離三尖瓣，避免在充盈時造成損傷。
有文獻[23]報道應用連續多普勒（continuous wave doppler，CWD）與心導管進行同步研究，其相關系數高達 99%，甚至可以與心導管檢查相媲美。但也有文獻[24]報道 TTE 有可能高估 PS 的程度，這或許與超聲醫師的經驗有關。但無論如何，超聲心動圖廣泛應用于 PS 程度的評估，是術前篩查及術后評估隨訪的重要手段。超聲在術中實時顯示心內解剖結構，動態觀察右心導管、導絲及球囊，連續不間斷地監測右心導管位置及運行路徑、球囊位置形態及肺動脈瓣的功能，保證了手術療效確切，所以單純超聲引導下 PBPV 是安全有效的。由于超聲實時、動態、圖像直觀[25]、無創、安全、方便、準確度高、重復性好等特點，超聲已在臨床上廣泛應用。對于單純性 PS 的治療，超聲既避免了放射線和造影劑對患者及醫護人員的損傷[26]，又有效減少了外科創傷。
由于是新開展的技術，樣本量少，且部分患者有失訪現象，雖近期效果滿意，但遠期療效及相關并發癥尚需進一步隨訪觀察。本研究為回顧性研究，還需通過多中心、大樣本的隨機對照試驗以進一步驗證本研究結果。雖如此，超聲引導下 PBPV 的總體療效尚滿意，無造影劑及 X 線輻射是其最大優勢，且并發癥發生率低，可以作為瓣膜微創治療技術應用于臨床。
利益沖突：無。
作者貢獻：孫保負責數據分析和論文撰寫；程端負責論文設計和論文審閱；李波負責數據分析整理和論文審閱；賀貴寶、王海峰、阿哈提、伊力亞斯、盛唏、李金鵬負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
