患者，男，61歲，肺癌術后合并新型冠狀病毒（2019-nCoV，SARS-CoV-2）肺炎，術前無明確新型冠狀病毒肺炎接觸史。患者術后第 4 d 出現一過性發熱，調整抗生素后第 5 d 體溫恢復正常，術后 6 d 再次出現發熱伴乏力，查胸部 CT 提示術后肺炎。加用更昔洛韋及鹽酸莫西沙星。術后 7~9 d 患者體溫逐漸下降，第 10 d 復查 CT 提示病毒性肺炎，遂立即提升防護等級。患者新型冠狀病毒核酸檢測陽性，即刻轉入定點醫院救治，予以阿比多爾、莫西沙星、人免疫球蛋白（PH4）、氨溴索及其他營養對癥支持治療，目前病情平穩。與患者密切接觸人員中共 10 人出現癥狀，CT 均提示病毒性肺炎，其中 6 人行新型冠狀病毒核酸檢測提示陽性，其他人繼續隔離觀察。由此可見肺癌術后肺炎與新型冠狀病毒肺炎兩者影像學表現較易混淆，應在 CT 早期盡快行新型冠狀病毒核酸檢測確診，應結合疫情重新制定治療方案。
引用本文： 韓鵬, 付向寧, 曹鵬, 胡山, 孔康樂, 鄧豫, 趙波, 李樊. 肺癌圍手術期合并新型冠狀病毒肺炎一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(4): 381-384. doi: 10.7507/1007-4848.202002030 復制
臨床資料 患者，男，61 歲，因“咳嗽 1 周，加重伴咳痰 2 d”入院。既往吸煙 40 年，平均 20 支/d，無高血壓、糖尿病史及特殊藥物使用史。入院后查胸部 CT 提示左上肺軟組織團塊影，未見明顯磨玻璃樣改變（圖1a）。診斷：左上肺腫物。完善檢查后，診斷考慮為左上肺腫瘤性病變，惡性可能性大，cT2bN0M0，有手術指征，無明顯手術禁忌，溝通病情并簽署手術同意書后，行左上肺葉切除術及系統性淋巴結清掃術。術中冰凍病理結果提示：非小細胞肺癌，常規病理暫未出。患者術后前期恢復良好，未訴特殊不適，常規予以抗炎、化痰解痙等對癥支持治療。術后第 4 d，患者開始出現發熱，最高 39.2 ℃，伴乏力，咳少許黃膿痰，無嘔吐、腹瀉等癥狀。術后第 5 d 查血提示：白細胞 4.97×109/L，中性粒細胞百分比 85.7%，淋巴細胞百分比 10.3%，中性粒細胞 4.26×109/L，淋巴細胞 0.51×109/L（表1），痰培養及痰涂片未見異常。再次詢問患者，仍訴無華南海鮮城相關人員及發熱人員接觸史。術后第 5 d 患者體溫恢復正常，未訴特殊不適；術后第 6 d 患者再次發熱，體溫最高 38.2℃。胸部 CT 示：左肺術后改變；左側液氣胸；左余肺及右下肺感染（圖 1b）。反復詢問患者及其家屬訴無華南海鮮城相關人員及發熱人員接觸史，結合感染科、呼吸科及放射科會診意見考慮患者肺術后并發肺炎可能性大，但結合疫情，不能完全排除合并新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染，遂加用更昔洛韋及鹽酸莫西沙星治療，囑患者積極咳嗽、咳痰促進左肺復張，密切觀察患者生命體征變化，立即對患者實行單間隔離，同時通知家屬及相關醫護人員加強防護，時刻嚴格佩戴口罩，避免感染，并每日做好病房消毒工作。患者咳嗽、咳痰等癥狀未見明顯變化，體溫較前逐漸降低（圖2），復查血常規未見明顯變化（表1）；術后第 10 d，患者體溫回升至 37.8℃，復查胸部 CT 提示：左肺術后改變；左余肺及右肺感染，病毒感染可能不除外（圖1c）。迅速上報醫務處備案，防護等級再次提高，嚴格穿戴防護服、護目鏡及口罩帽子等防護用品，急查肺炎支原體 IgM 抗體、呼吸道合胞病毒 IgM 抗體、腺病毒 IgM 抗體、流感病毒 A 型 IgM 抗體、流感病毒 B 型 IgM 抗體、副流感病毒 IgM 抗體、嗜肺軍團菌 IgM 抗體，均陰性，新型冠狀病毒核酸檢測并提示陽性，立即將患者轉至定點醫院治療，轉院后予以鹽酸阿比多爾片（0.2 g，口服，tid）抗病毒，鹽酸莫西沙星片（0.4 g，口服，qd）抗感染，鹽酸氨溴索注射液（300 mg，靜脈滴注，qd）化痰，靜脈滴注人免疫球蛋白（PH4，10 g，qd），積極營養支持、充分補液等對癥支持治療，目前生命體征暫平穩。
圖1
患者胸部 CT
a：術前胸部 CT 示左上肺腫物，未見明顯感染征象；b：術后第 6 d 胸部 CT 示左余肺及右下肺感染；c：術后第 10 d 胸部 CT 示左余肺及右肺感染較前進展
表1
患者主要血常規、血生化結果
圖2
患者體溫變化曲線
討論 新型冠狀病毒主要以飛沫或直接接觸人際傳播，少數可經氣溶膠、皮膚黏膜或消化道傳播。其可能是通過 S-蛋白與人血管緊張素轉化酶 2（ACE2）互相作用的分子機制，感染人的呼吸道上皮細胞[1]，因此對人的感染能力很強。目前針對該病毒尚無特殊藥物，臨床患者主要以對癥支持治療為主，以早期控制傳染源并嚴格阻斷傳播途徑為主要防護治療措施，也有文獻[2]報道某些藥物具有強大的抗冠狀病毒效果，但相應的臨床試驗尚有待完成。
新型冠狀病毒感染潛伏期中位時間 3 d，最長達 24 d[3]，大多數新型冠狀病毒感染患者伴有發熱（98%）、咳嗽（76%）和肌痛或疲勞（44%）[3]，而這些臨床表現在肺術后也極為常見[1]，這使得兩者于癥狀學難以鑒別。該患者術后第 4 d 一過性發熱，術后第 6 d 開始有持續發熱，伴乏力、咳嗽，不典型癥狀為查血提示中性粒細胞百分比增高，咳黃膿痰，給診斷帶來很大干擾。
在上述種種困難下，胸部 CT 檢查則成為診斷新型冠狀病毒肺炎極為重要的一項檢查。絕大多數病例表現為雙肺多發磨玻璃樣改變[3-5]，少數可表現為單發，隨著病情好轉可部分或全部吸收或纖維條索化，而隨著病情進展惡化，病灶可進一步擴大、增多并可合并如胸腔積液、肺不張等多種并發癥[6]。重癥患者因雙肺彌漫性病變，肺正常結構扭曲，往往預后不良[7]。但尤其值得注意的是，有可疑 CT 影像固然應該高度懷疑，但也有少部分報道正常的胸部 CT 掃描并不排除新型冠狀病毒感染的診斷[3, 8]。而肺術后肺炎發生率可達 2%～22% [9]，CT 影像一般表現為斑片狀實變[10]，該患者術后發熱后胸部 CT 表現為肺炎征象，結合疫情，尚不能完全排除新型冠狀病毒肺炎，遂予以隔離防護，并加強相關人員防護教育，后再次復查胸部 CT 提示病毒性肺炎可能。因客觀原因，核酸檢測確診延遲，患者核酸檢測明確診斷后，我們立即對相關接觸醫護人員及家屬行隔離觀察。截至 2020 年 2 月 10 日，有 1 名陪護家屬出現發熱、干咳癥狀，9 名相關醫護人員（2 名醫生、7 名護士）出現發熱、乏力、咳嗽等癥狀（出現癥狀時間距患者術后第 2 次復查 CT 平掃 4～7 d，距患者術后首次發熱 10～17 d），胸部 CT 均表現為病毒肺改變。值得注意的是在隔離早期胸部 CT 均為陰性改變。1 名家屬、1 名醫生、4 名護士新型冠狀病毒核酸檢測陽性，已轉入定點醫院就診，其余繼續隔離觀察。其他相關人員居家隔離，未出觀察期，暫無特殊癥狀。因此早期全面提升醫護人員防護等級和質量，反復向患者及其家屬普及新型冠狀病毒性肺炎相應防護知識是非常必要的防治措施。
在現階段胸外科 SARS-CoV-2 肺炎患者管理流程尚不明確的階段，胸外科常規手術應仔細權衡利弊謹慎而行，即使常規診斷方法均陰性也應提高警惕；肺術后合并 SARS-CoV-2 肺炎的一些臨床表現及實驗室檢查結果易與術后常規改變相混淆，胸部 X 線片對一些早期病變敏感度不高。因此，我們認為術后患者應常規行胸部 CT 并密切復查以提高早期診斷率，在 CT 診斷疑似 SARS-CoV-2 肺炎征象時即應早期單間隔離患者，同時再次提升相關人員防護等級，并迅速行核酸檢測明確診斷。盡早實施隔離防護措施是減少交叉感染和病菌傳播的有效手段。
利益沖突：無。
作者貢獻：韓鵬負責研究的實施及論文撰寫，曹鵬實施研究、收集數據，胡山、孔康樂實施研究，趙波參與研究的選題與設計，付向寧負責研究的選題與設計，鄧豫負責數據資料分析，李樊參與研究選題及論文修改。
臨床資料 患者，男，61 歲，因“咳嗽 1 周，加重伴咳痰 2 d”入院。既往吸煙 40 年，平均 20 支/d，無高血壓、糖尿病史及特殊藥物使用史。入院后查胸部 CT 提示左上肺軟組織團塊影，未見明顯磨玻璃樣改變（圖1a）。診斷：左上肺腫物。完善檢查后，診斷考慮為左上肺腫瘤性病變，惡性可能性大，cT2bN0M0，有手術指征，無明顯手術禁忌，溝通病情并簽署手術同意書后，行左上肺葉切除術及系統性淋巴結清掃術。術中冰凍病理結果提示：非小細胞肺癌，常規病理暫未出。患者術后前期恢復良好，未訴特殊不適，常規予以抗炎、化痰解痙等對癥支持治療。術后第 4 d，患者開始出現發熱，最高 39.2 ℃，伴乏力，咳少許黃膿痰，無嘔吐、腹瀉等癥狀。術后第 5 d 查血提示：白細胞 4.97×109/L，中性粒細胞百分比 85.7%，淋巴細胞百分比 10.3%，中性粒細胞 4.26×109/L，淋巴細胞 0.51×109/L（表1），痰培養及痰涂片未見異常。再次詢問患者，仍訴無華南海鮮城相關人員及發熱人員接觸史。術后第 5 d 患者體溫恢復正常，未訴特殊不適；術后第 6 d 患者再次發熱，體溫最高 38.2℃。胸部 CT 示：左肺術后改變；左側液氣胸；左余肺及右下肺感染（圖 1b）。反復詢問患者及其家屬訴無華南海鮮城相關人員及發熱人員接觸史，結合感染科、呼吸科及放射科會診意見考慮患者肺術后并發肺炎可能性大，但結合疫情，不能完全排除合并新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染，遂加用更昔洛韋及鹽酸莫西沙星治療，囑患者積極咳嗽、咳痰促進左肺復張，密切觀察患者生命體征變化，立即對患者實行單間隔離，同時通知家屬及相關醫護人員加強防護，時刻嚴格佩戴口罩，避免感染，并每日做好病房消毒工作。患者咳嗽、咳痰等癥狀未見明顯變化，體溫較前逐漸降低（圖2），復查血常規未見明顯變化（表1）；術后第 10 d，患者體溫回升至 37.8℃，復查胸部 CT 提示：左肺術后改變；左余肺及右肺感染，病毒感染可能不除外（圖1c）。迅速上報醫務處備案，防護等級再次提高，嚴格穿戴防護服、護目鏡及口罩帽子等防護用品，急查肺炎支原體 IgM 抗體、呼吸道合胞病毒 IgM 抗體、腺病毒 IgM 抗體、流感病毒 A 型 IgM 抗體、流感病毒 B 型 IgM 抗體、副流感病毒 IgM 抗體、嗜肺軍團菌 IgM 抗體，均陰性，新型冠狀病毒核酸檢測并提示陽性，立即將患者轉至定點醫院治療，轉院后予以鹽酸阿比多爾片（0.2 g，口服，tid）抗病毒，鹽酸莫西沙星片（0.4 g，口服，qd）抗感染，鹽酸氨溴索注射液（300 mg，靜脈滴注，qd）化痰，靜脈滴注人免疫球蛋白（PH4，10 g，qd），積極營養支持、充分補液等對癥支持治療，目前生命體征暫平穩。
圖1
患者胸部 CT
a：術前胸部 CT 示左上肺腫物，未見明顯感染征象；b：術后第 6 d 胸部 CT 示左余肺及右下肺感染；c：術后第 10 d 胸部 CT 示左余肺及右肺感染較前進展
表1
患者主要血常規、血生化結果
圖2
患者體溫變化曲線
討論 新型冠狀病毒主要以飛沫或直接接觸人際傳播，少數可經氣溶膠、皮膚黏膜或消化道傳播。其可能是通過 S-蛋白與人血管緊張素轉化酶 2（ACE2）互相作用的分子機制，感染人的呼吸道上皮細胞[1]，因此對人的感染能力很強。目前針對該病毒尚無特殊藥物，臨床患者主要以對癥支持治療為主，以早期控制傳染源并嚴格阻斷傳播途徑為主要防護治療措施，也有文獻[2]報道某些藥物具有強大的抗冠狀病毒效果，但相應的臨床試驗尚有待完成。
新型冠狀病毒感染潛伏期中位時間 3 d，最長達 24 d[3]，大多數新型冠狀病毒感染患者伴有發熱（98%）、咳嗽（76%）和肌痛或疲勞（44%）[3]，而這些臨床表現在肺術后也極為常見[1]，這使得兩者于癥狀學難以鑒別。該患者術后第 4 d 一過性發熱，術后第 6 d 開始有持續發熱，伴乏力、咳嗽，不典型癥狀為查血提示中性粒細胞百分比增高，咳黃膿痰，給診斷帶來很大干擾。
在上述種種困難下，胸部 CT 檢查則成為診斷新型冠狀病毒肺炎極為重要的一項檢查。絕大多數病例表現為雙肺多發磨玻璃樣改變[3-5]，少數可表現為單發，隨著病情好轉可部分或全部吸收或纖維條索化，而隨著病情進展惡化，病灶可進一步擴大、增多并可合并如胸腔積液、肺不張等多種并發癥[6]。重癥患者因雙肺彌漫性病變，肺正常結構扭曲，往往預后不良[7]。但尤其值得注意的是，有可疑 CT 影像固然應該高度懷疑，但也有少部分報道正常的胸部 CT 掃描并不排除新型冠狀病毒感染的診斷[3, 8]。而肺術后肺炎發生率可達 2%～22% [9]，CT 影像一般表現為斑片狀實變[10]，該患者術后發熱后胸部 CT 表現為肺炎征象，結合疫情，尚不能完全排除新型冠狀病毒肺炎，遂予以隔離防護，并加強相關人員防護教育，后再次復查胸部 CT 提示病毒性肺炎可能。因客觀原因，核酸檢測確診延遲，患者核酸檢測明確診斷后，我們立即對相關接觸醫護人員及家屬行隔離觀察。截至 2020 年 2 月 10 日，有 1 名陪護家屬出現發熱、干咳癥狀，9 名相關醫護人員（2 名醫生、7 名護士）出現發熱、乏力、咳嗽等癥狀（出現癥狀時間距患者術后第 2 次復查 CT 平掃 4～7 d，距患者術后首次發熱 10～17 d），胸部 CT 均表現為病毒肺改變。值得注意的是在隔離早期胸部 CT 均為陰性改變。1 名家屬、1 名醫生、4 名護士新型冠狀病毒核酸檢測陽性，已轉入定點醫院就診，其余繼續隔離觀察。其他相關人員居家隔離，未出觀察期，暫無特殊癥狀。因此早期全面提升醫護人員防護等級和質量，反復向患者及其家屬普及新型冠狀病毒性肺炎相應防護知識是非常必要的防治措施。
在現階段胸外科 SARS-CoV-2 肺炎患者管理流程尚不明確的階段，胸外科常規手術應仔細權衡利弊謹慎而行，即使常規診斷方法均陰性也應提高警惕；肺術后合并 SARS-CoV-2 肺炎的一些臨床表現及實驗室檢查結果易與術后常規改變相混淆，胸部 X 線片對一些早期病變敏感度不高。因此，我們認為術后患者應常規行胸部 CT 并密切復查以提高早期診斷率，在 CT 診斷疑似 SARS-CoV-2 肺炎征象時即應早期單間隔離患者，同時再次提升相關人員防護等級，并迅速行核酸檢測明確診斷。盡早實施隔離防護措施是減少交叉感染和病菌傳播的有效手段。
利益沖突：無。
作者貢獻：韓鵬負責研究的實施及論文撰寫，曹鵬實施研究、收集數據，胡山、孔康樂實施研究，趙波參與研究的選題與設計，付向寧負責研究的選題與設計，鄧豫負責數據資料分析，李樊參與研究選題及論文修改。
