引用本文： 劉雋煒, 史嘉瑋, 吳龍, 夏家紅, 董念國. 急性主動脈夾層合并新型冠狀病毒感染管理策略建議. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(4): 385-387. doi: 10.7507/1007-4848.202002016 復制
自 2019 年 12 月新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，SARS-CoV-2）感染病例在武漢市被發現，近期 SARS-CoV-2 肺炎肆虐，湖北省等地疫情嚴重。SARS-CoV-2 感染患者大多以發熱、乏力、干咳、頭疼等癥狀起病，部分以惡心、嘔吐、腹瀉為首發癥狀。外周血檢驗提示白細胞總數正常或降低，淋巴細胞計數減少，支氣管肺部 CT 提示以外帶為主的小斑片影和間質改變，進而雙肺多發性磨玻璃樣浸潤影，重癥患者呼吸道癥狀進展較快，可能出現氣促、發紺、吸空氣時脈搏血氧飽和度≤93% 等。值得注意的是，重癥、危重癥患者病程中可出現中低熱，甚至無明顯發熱。輕型患者僅表現為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現。實驗室檢查提示外周血白細胞總數正常或降低，淋巴細胞計數減少，部分患者可出現肝酶、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數患者 C 反應蛋白（CRP）和紅細胞沉降率升高，降鈣素原正常。嚴重者 D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等標本檢測出 SARS-CoV-2 核酸；胸部影像學早期表現為多發小斑片影及間質改變，以肺野外帶明顯，進而發展為雙肺多發磨玻璃浸潤影，直至肺實變。根據國家衛生健康委辦公廳印發的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[1]，結合流行病學史和臨床表現判斷可分為疑似病例和確診病例，臨床分型包括輕型、普通型、重型和危重型。多數 SARS-CoV-2 感染者預后較好，甚至無肺炎表現，但少數患者病情危重、進展迅速[1-5]。
與此同時，冬春交替季節也是主動脈疾病的高發時期。急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是由各種原因導致的主動脈內膜、中膜撕裂，內膜與中膜分離，血液流入后使主動脈被分隔為真腔和假腔，可繼發主動脈破裂、重要臟器灌注不良等并發癥。AAD 根據原發破口位置和夾層累及范圍被分為 DeBakeyⅠ、Ⅱ、Ⅲ型或 Stanford A、B 型，患者可能有高血壓或其它心血管病基礎。該病起病急驟，進展迅速，嚴重危及生命，是全球公認病死率最高的心血管疾病之一，早期快速、積極的外科干預直接影響其病情轉歸。
當前，疑似或確診 SARS-CoV-2 感染病例若合并 AAD，需要給予加倍細致和恰當的診治。為了配合黨和國家“全面貫徹、堅定信心、同舟共濟、科學防治、精準施策，堅決打贏疫情防控阻擊戰”重要指示，更好地開展患者及醫護人員的防護工作，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院心血管外科作為華中地區最主要的心血管外科危重癥診療中心，第一時間制定了《急性主動脈夾層合并新型冠狀病毒感染管理策略建議》，對疑似或確診 SARS-CoV-2 感染合并 AAD 患者的外科診治做出如下管理策略建議，供參考借鑒。
1 基本原則
（1）所有患者一旦確診 AAD，均應告病危，監測生命體征，嚴格控制血壓和心率，適當給予吸氧、鎮痛，預防繼發性感染。
（2）對于確診為 SARS-CoV-2 感染的 AAD 患者，原則上就地隔離，由心血管外科會診，迅速制定診療方案。診療流程和防護措施按院方制定的防控規范執行。
（3）對于疑似 SARS-CoV-2 感染的 AAD 患者，如在院外發病，應快速轉運至當地衛生健康委員會（衛健委）指定的定點醫院進行治療。如已在院內就診，應實施單間隔離和二級以上防護，盡快聯系院內專家會診，并向上級衛健委報告。如確需急診手術治療，應在指定專用手術室進行手術，術后轉入具有負壓層流條件的監護室進行單間隔離，同時按國家規定盡快啟動病原學檢測流程。如排除 SARS-CoV-2 感染所致肺炎，可按心血管外科術后監護常規處理。
（4）對于發熱合并 AAD 患者，均應聯系院內專家會診，排除 SARS-CoV-2 感染的肺炎后按常規處理。如考慮為疑似病例，應按原則（3）處理。
（5）對于需要行急診手術治療的疑似或確診 SARS-CoV-2 感染患者，手術知情同意書應由與患者無密切接觸史的家屬簽署，有密切接觸史的家屬可在隔離狀態下通過電話溝通并錄音作為憑證，無家屬者按常規流程上報醫務處備案。
2 接診
（1）心血管外科醫生接診時應做好自身防護，正確佩戴醫用防護口罩和工作帽，在戴口罩前后應當進行洗手或手衛生消毒，在進出發熱門診或隔離病房時按規程正確穿脫防護用具。
（2）醫務人員在門急診診治過程中，應加強患者體溫監測，如遇發熱并有呼吸道癥狀，給患者和家屬發放醫用外科口罩。進行相關檢查后，若高度懷疑 SARS-CoV-2 感染，立即采取隔離措施，并按國家規定及時上報。
（3）AAD 患者的救治診室需相對固定，急診醫務人員正確佩戴醫用外科口罩、乳膠檢查手套和工作帽。診室應定期消毒，若疑似或確診病例轉出，應按照《醫療機構消毒技術規范》進行終末消毒。
（4）對于疑似 SARS-CoV-2 感染性肺炎合并 AAD 患者（有接觸史，發熱≥37.3℃ 合并呼吸道癥狀，有肺炎影像學和血常規異常等表現），立即啟動二級以上防護，完善輔助檢查，包括血常規+CRP，病原學篩查（血呼吸道五項病原體：肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒 IgM，咽拭子呼吸道三項病毒核酸：呼吸道合胞病毒 RNA、甲型流感病毒 RNA、乙型流感病毒 RNA）進行鑒別診斷，如以上病毒學結果為陰性，立即向醫務處申請 SARS-CoV-2 核酸檢測；胸部 CT 檢查以了解支氣管肺部病變。
3 術前處理
（1）各類型 AAD 患者原則上立即被收入 ICU，對于疑似或確診 SARS-CoV-2 感染患者應隔離收治。
（2）對于疑似 SARS-CoV-2 感染的 Stanford A 型 AAD 患者，如生命體征平穩，血壓、心率能夠有效控制（目標收縮壓：100～120 mm Hg，心率：60～80 bpm），無持續性胸背部疼痛，不合并心包/胸腔積液、主動脈瓣重度關閉不全、急性冠狀動脈綜合征或臟器灌注不良綜合征等，可與家屬充分溝通，待 SARS-CoV-2 核酸檢測結果返回后再手術。如患者合并上述癥狀，確需急診手術，按疑似或確診 SARS-CoV-2 感染手術患者處理。
（3）對于疑似 SARS-CoV-2 感染的 Stanford B 型 AAD 患者，首選藥物治療。若合并內臟缺血、肢體缺血、疼痛無法控制、主動脈瘤變等嚴重并發癥，需急診介入手術治療，按疑似或確診 SARS-CoV-2 感染手術患者處理。
4 術中管理
（1）對疑似或確診為 SARS-CoV-2 感染者的心血管外科急診手術方案，需要心血管外科、麻醉科、手術室、呼吸科、感染科、醫務處等共同參與決策。
（2）嚴格按照國家衛健委《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》要求，在指定專用手術室進行手術。專用手術間需配備紅外線測溫儀，所有醫護人員需測體溫。手術轉運過程需由心血管外科和麻醉科醫生陪同，經專用通道及專用電梯進入專用手術間。相關工作人員做好標準防護，患者使用過的設備、儀器、物品按國家規定及時消毒。
（3）手術室參與人員在術前按國家要求嚴格進行個人消毒和三級防護，包括一次性工作帽、洗手衣、鞋套（建議使用長款）+一體式防護服、一次性手術衣+N95 防護口罩、護目鏡/面屏防護，雙層手套應罩住防護服衣袖。
（4）麻醉師進行氣管插管或吸痰操作時，必須有防護面罩或防護面屏，并且在患者完全肌肉松弛狀態下進行，警惕插管和拔管時患者嗆咳引起的呼吸道分泌物或飛沫污染。
（5）手術間內、外各一名護士，室內人員在手術中不得離開手術間，室外人員無特殊情況不得進入感染手術間，杜絕參觀人員進入手術間。
（6）室外人員在手術間門口穿好防護用具后方可進入手術間。
（7）術中需要的一次性耗材盡量在本室取用，減少開門傳遞次數。
（8）術中操作輕柔，防止患者血液、體液飛濺，造成污染。盡量減少地面的污染，地面、物面有污液、污血時應及時用 2 000 mg/L 有效含氯消毒溶液擦拭干。
（9）手術結束，所有參與人員必須先更換手套，再脫防護衣、腳套，將后者丟棄于醫療廢物桶內，脫手套后按照七步洗手法消毒雙手，再脫口罩、防護目鏡等，出手術間后流動水下再次洗手。所有參與人員正確進行手衛生，沐浴更衣后離開手術室。
（10）對手術間及設備執行終末消毒，按照國家規范正確處置手術器械和醫療廢物。
5 術后管理
急診手術后，將患者轉入指定的負壓隔離監護室，進行單間監護。具體術后管理策略參考文獻報道[6]進行。
6 補充建議
（1）心血管外科及相關醫務人員應接受醫院感染預防與控制方面的培訓，嚴格執行標準預防，根據感染風險采取相應隔離和防護措施，以避免病毒傳播。
（2）監測與患者接觸的所有工作人員，若出現有發熱或其他癥狀，應給予醫學觀察和隔離，避免交叉感染。
（3）接診此類患者時應立即上報科室及上級主管部門，對確診病例及時填報《傳染病報告卡》，并注明“新型冠狀病毒感染”字樣。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉雋煒、史嘉瑋、吳龍負責論文撰寫；董念國負責論文審校。
自 2019 年 12 月新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，SARS-CoV-2）感染病例在武漢市被發現，近期 SARS-CoV-2 肺炎肆虐，湖北省等地疫情嚴重。SARS-CoV-2 感染患者大多以發熱、乏力、干咳、頭疼等癥狀起病，部分以惡心、嘔吐、腹瀉為首發癥狀。外周血檢驗提示白細胞總數正常或降低，淋巴細胞計數減少，支氣管肺部 CT 提示以外帶為主的小斑片影和間質改變，進而雙肺多發性磨玻璃樣浸潤影，重癥患者呼吸道癥狀進展較快，可能出現氣促、發紺、吸空氣時脈搏血氧飽和度≤93% 等。值得注意的是，重癥、危重癥患者病程中可出現中低熱，甚至無明顯發熱。輕型患者僅表現為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現。實驗室檢查提示外周血白細胞總數正常或降低，淋巴細胞計數減少，部分患者可出現肝酶、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數患者 C 反應蛋白（CRP）和紅細胞沉降率升高，降鈣素原正常。嚴重者 D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等標本檢測出 SARS-CoV-2 核酸；胸部影像學早期表現為多發小斑片影及間質改變，以肺野外帶明顯，進而發展為雙肺多發磨玻璃浸潤影，直至肺實變。根據國家衛生健康委辦公廳印發的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[1]，結合流行病學史和臨床表現判斷可分為疑似病例和確診病例，臨床分型包括輕型、普通型、重型和危重型。多數 SARS-CoV-2 感染者預后較好，甚至無肺炎表現，但少數患者病情危重、進展迅速[1-5]。
與此同時，冬春交替季節也是主動脈疾病的高發時期。急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是由各種原因導致的主動脈內膜、中膜撕裂，內膜與中膜分離，血液流入后使主動脈被分隔為真腔和假腔，可繼發主動脈破裂、重要臟器灌注不良等并發癥。AAD 根據原發破口位置和夾層累及范圍被分為 DeBakeyⅠ、Ⅱ、Ⅲ型或 Stanford A、B 型，患者可能有高血壓或其它心血管病基礎。該病起病急驟，進展迅速，嚴重危及生命，是全球公認病死率最高的心血管疾病之一，早期快速、積極的外科干預直接影響其病情轉歸。
當前，疑似或確診 SARS-CoV-2 感染病例若合并 AAD，需要給予加倍細致和恰當的診治。為了配合黨和國家“全面貫徹、堅定信心、同舟共濟、科學防治、精準施策，堅決打贏疫情防控阻擊戰”重要指示，更好地開展患者及醫護人員的防護工作，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院心血管外科作為華中地區最主要的心血管外科危重癥診療中心，第一時間制定了《急性主動脈夾層合并新型冠狀病毒感染管理策略建議》，對疑似或確診 SARS-CoV-2 感染合并 AAD 患者的外科診治做出如下管理策略建議，供參考借鑒。
1 基本原則
（1）所有患者一旦確診 AAD，均應告病危，監測生命體征，嚴格控制血壓和心率，適當給予吸氧、鎮痛，預防繼發性感染。
（2）對于確診為 SARS-CoV-2 感染的 AAD 患者，原則上就地隔離，由心血管外科會診，迅速制定診療方案。診療流程和防護措施按院方制定的防控規范執行。
（3）對于疑似 SARS-CoV-2 感染的 AAD 患者，如在院外發病，應快速轉運至當地衛生健康委員會（衛健委）指定的定點醫院進行治療。如已在院內就診，應實施單間隔離和二級以上防護，盡快聯系院內專家會診，并向上級衛健委報告。如確需急診手術治療，應在指定專用手術室進行手術，術后轉入具有負壓層流條件的監護室進行單間隔離，同時按國家規定盡快啟動病原學檢測流程。如排除 SARS-CoV-2 感染所致肺炎，可按心血管外科術后監護常規處理。
（4）對于發熱合并 AAD 患者，均應聯系院內專家會診，排除 SARS-CoV-2 感染的肺炎后按常規處理。如考慮為疑似病例，應按原則（3）處理。
（5）對于需要行急診手術治療的疑似或確診 SARS-CoV-2 感染患者，手術知情同意書應由與患者無密切接觸史的家屬簽署，有密切接觸史的家屬可在隔離狀態下通過電話溝通并錄音作為憑證，無家屬者按常規流程上報醫務處備案。
2 接診
（1）心血管外科醫生接診時應做好自身防護，正確佩戴醫用防護口罩和工作帽，在戴口罩前后應當進行洗手或手衛生消毒，在進出發熱門診或隔離病房時按規程正確穿脫防護用具。
（2）醫務人員在門急診診治過程中，應加強患者體溫監測，如遇發熱并有呼吸道癥狀，給患者和家屬發放醫用外科口罩。進行相關檢查后，若高度懷疑 SARS-CoV-2 感染，立即采取隔離措施，并按國家規定及時上報。
（3）AAD 患者的救治診室需相對固定，急診醫務人員正確佩戴醫用外科口罩、乳膠檢查手套和工作帽。診室應定期消毒，若疑似或確診病例轉出，應按照《醫療機構消毒技術規范》進行終末消毒。
（4）對于疑似 SARS-CoV-2 感染性肺炎合并 AAD 患者（有接觸史，發熱≥37.3℃ 合并呼吸道癥狀，有肺炎影像學和血常規異常等表現），立即啟動二級以上防護，完善輔助檢查，包括血常規+CRP，病原學篩查（血呼吸道五項病原體：肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒 IgM，咽拭子呼吸道三項病毒核酸：呼吸道合胞病毒 RNA、甲型流感病毒 RNA、乙型流感病毒 RNA）進行鑒別診斷，如以上病毒學結果為陰性，立即向醫務處申請 SARS-CoV-2 核酸檢測；胸部 CT 檢查以了解支氣管肺部病變。
3 術前處理
（1）各類型 AAD 患者原則上立即被收入 ICU，對于疑似或確診 SARS-CoV-2 感染患者應隔離收治。
（2）對于疑似 SARS-CoV-2 感染的 Stanford A 型 AAD 患者，如生命體征平穩，血壓、心率能夠有效控制（目標收縮壓：100～120 mm Hg，心率：60～80 bpm），無持續性胸背部疼痛，不合并心包/胸腔積液、主動脈瓣重度關閉不全、急性冠狀動脈綜合征或臟器灌注不良綜合征等，可與家屬充分溝通，待 SARS-CoV-2 核酸檢測結果返回后再手術。如患者合并上述癥狀，確需急診手術，按疑似或確診 SARS-CoV-2 感染手術患者處理。
（3）對于疑似 SARS-CoV-2 感染的 Stanford B 型 AAD 患者，首選藥物治療。若合并內臟缺血、肢體缺血、疼痛無法控制、主動脈瘤變等嚴重并發癥，需急診介入手術治療，按疑似或確診 SARS-CoV-2 感染手術患者處理。
4 術中管理
（1）對疑似或確診為 SARS-CoV-2 感染者的心血管外科急診手術方案，需要心血管外科、麻醉科、手術室、呼吸科、感染科、醫務處等共同參與決策。
（2）嚴格按照國家衛健委《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》要求，在指定專用手術室進行手術。專用手術間需配備紅外線測溫儀，所有醫護人員需測體溫。手術轉運過程需由心血管外科和麻醉科醫生陪同，經專用通道及專用電梯進入專用手術間。相關工作人員做好標準防護，患者使用過的設備、儀器、物品按國家規定及時消毒。
（3）手術室參與人員在術前按國家要求嚴格進行個人消毒和三級防護，包括一次性工作帽、洗手衣、鞋套（建議使用長款）+一體式防護服、一次性手術衣+N95 防護口罩、護目鏡/面屏防護，雙層手套應罩住防護服衣袖。
（4）麻醉師進行氣管插管或吸痰操作時，必須有防護面罩或防護面屏，并且在患者完全肌肉松弛狀態下進行，警惕插管和拔管時患者嗆咳引起的呼吸道分泌物或飛沫污染。
（5）手術間內、外各一名護士，室內人員在手術中不得離開手術間，室外人員無特殊情況不得進入感染手術間，杜絕參觀人員進入手術間。
（6）室外人員在手術間門口穿好防護用具后方可進入手術間。
（7）術中需要的一次性耗材盡量在本室取用，減少開門傳遞次數。
（8）術中操作輕柔，防止患者血液、體液飛濺，造成污染。盡量減少地面的污染，地面、物面有污液、污血時應及時用 2 000 mg/L 有效含氯消毒溶液擦拭干。
（9）手術結束，所有參與人員必須先更換手套，再脫防護衣、腳套，將后者丟棄于醫療廢物桶內，脫手套后按照七步洗手法消毒雙手，再脫口罩、防護目鏡等，出手術間后流動水下再次洗手。所有參與人員正確進行手衛生，沐浴更衣后離開手術室。
（10）對手術間及設備執行終末消毒，按照國家規范正確處置手術器械和醫療廢物。
5 術后管理
急診手術后，將患者轉入指定的負壓隔離監護室，進行單間監護。具體術后管理策略參考文獻報道[6]進行。
6 補充建議
（1）心血管外科及相關醫務人員應接受醫院感染預防與控制方面的培訓，嚴格執行標準預防，根據感染風險采取相應隔離和防護措施，以避免病毒傳播。
（2）監測與患者接觸的所有工作人員，若出現有發熱或其他癥狀，應給予醫學觀察和隔離，避免交叉感染。
（3）接診此類患者時應立即上報科室及上級主管部門，對確診病例及時填報《傳染病報告卡》，并注明“新型冠狀病毒感染”字樣。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉雋煒、史嘉瑋、吳龍負責論文撰寫；董念國負責論文審校。