引用本文： 王凌穎, 何林, 鄧麗靜, 安琪, 張金梅, 張鳳鳴, 陳麗君, 羅玉蘭, 馮梅, 羅冰茹, 唐夢琳. 四川大學華西醫院普通重癥監護病房新型冠狀病毒肺炎防控緊急推薦與實踐. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(4): 388-394. doi: 10.7507/1007-4848.202002066 復制
2020 年 1 月 30 日，世界衛生組織宣布 2019 年的新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）肺炎（novel coronavirus disease 2019，COVID-19）成為國際關注的突發公共衛生事件[1]。冠狀病毒是一個大型病毒家族，可引起感冒以及中東呼吸綜合征（MERS）和嚴重急性呼吸綜合征（SARS）等較嚴重疾病。SARS-CoV-2 是以前從未在人體中發現的冠狀病毒新毒株[2]，隨著疫情的蔓延，我國其它地區也相繼發現了此類病例，防控工作是目前的重中之重，黨中央集中統一領導，在各方面共同努力下，COVID-19 防控工作正有力開展。
大型綜合醫院在疫情期間仍需接診大量常規患者，非 COVID-19 救治重癥監護病房普通患者多病情危重，常合并多器官功能衰竭或多種并發癥共存，臨床治療措施密集、患者自理能力下降、免疫力降低[3]，同時受到床位相對集中等影響，做好重癥監護病房患者、醫務人員及非醫務人員的防護，對醫院整體防控具有重要意義。本研究采用循證醫學的方法，參考國內外當前可及的最佳證據，結合重癥監護病房的臨床管理實踐經驗，對疫情期間非 COVID-19 救治重癥監護病房管理提出緊急推薦，并應用于臨床實踐，杜絕病毒的院內傳播，保證醫患安全。
1 方法
1.1 成立專題小組
小組成員由臨床醫護管理人員、教學、科研人員、方法學專家組成。納入標準：（1）具有臨床和管理經驗的重癥監護病房的護士、外科醫生及能充分理解重癥監護病房工作情況的專業醫學檢索人員；（2）有意愿、能力和條件積極參與推薦制定工作；（3）無與推薦話題相關的利益沖突；（4）有循證醫學方法學背景或意愿依據循證醫學方法學開展工作。小組成員共 11 名，包括病房護士長 1 名，心外科醫生兼科室主任 1 名，兼具循證醫學專業背景和醫學圖情專業背景人員 1名。
1.2 確定臨床問題、使用人群和目的
根據 COVID-19 疫情及重癥監護病房管理需求，由專題小組提出問題范疇：主要針對疫情期間非 COVID-19 救治重癥監護病房患者、醫務人員、非醫務人員（工人、保潔員），旨在避免或減少 COVID-19 在普通重癥患者中傳播，為疫情期間非 COVID-19 救治重癥監護病房管理提供參考。
1.3 文獻檢索
專題小組遵循 PICO［研究對象（participant or patient，P），干預措施（intervention，I），對照（control，C），結果（outcome，O）］原則提出具體的管理實踐問題，根據重要性和可行性進行篩選，問題避免國家強制政策要求或明確法律規定內容。針對每一個管理實踐問題，方法學專家根據 PICO 原則制定檢索策略，專題小組中 2 位成員共同檢索文獻， 提取信息并判斷參考價值，檢索數據庫包含 PubMed、CNKI 等（表 1）。
表1
相關檢索數據庫
1.4 證據和推薦等級
推薦優先采用高等級證據，優先級順序：（1）基于隨機對照試驗（RCT）的系統評價；（2）RCT；（3）觀察性研究的系統評價；（4）隊列研究；（5）病例-對照研究；（6）無對照研究的縱向研究；（7）橫斷面研究；（8）專家意見性文本。采用 GRADE 系統對主要參考證據評級，分為高級、中級、低級和極低級；根據證據級別和專題小組意見將推薦意見等級分為強推薦、弱推薦[4]。基于文獻證據檢索與臨床實踐、評估形成本推薦。
1.5 推薦使用范圍和使用者
基于專題小組討論，該推薦適用于普通重癥監護病房的管理者、感染防控人員、臨床醫務/非醫務人員、患者及家屬，用于 COVID-19 疫情期間在普通重癥監護病房內推進感染防控舉措。
1.6 臨床實踐
病房主要管理人員與工作人員均參與此推薦的制定工作，對其內容理解充分，及時將推薦內容應用于四川大學華西醫院重癥醫學科小兒重癥監護病房管理。
2 推薦內容及實踐
初檢出 13 321 篇文獻，最終納入 21 篇[5-25]，其中系統評價 1 篇[17]、 RCT 8 篇[8-9,16,18,20,23-24]、政策文件 7 篇[5-7,10-13,25]、調查研究 3 篇[14,21-22]、專家推薦1篇[19]、實踐總結 1 篇[15]（圖1）。經過小組 2 次討論，提出 5 條推薦意見。
圖1
文獻檢索流程
2.1 問題 1：疫情期間非 COVID-19 重癥患者是否需要佩戴口罩？
2.1.1 推薦意見
（1）COVID-19 疫情期間，普通重癥患者佩戴口罩有助于病房疫情防控（證據等級：中級；推薦等級：強推薦）；（2）推薦使用醫用外科口罩進行個人防護（證據等級：中級；推薦等級：強推薦）。
2.1.2 實踐與解讀
在呼吸道傳染病防控中，口罩不僅可以防止病毒攜帶者向外噴射飛沫，降低飛沫量和噴射速度；還可以阻擋含病毒的飛沫核，降低佩戴者的吸入風險[5]；《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[6]指出 COVID-19 的主要傳播途徑包括呼吸道飛沫傳播和接觸傳播。美國疾病控制和預防中心（CDC）[7]提出在嚴重的大流行期間，可能發生流感并發癥的高風險人士如果無法避免擁擠的環境，尤其是在沒有疫苗的情況下，戴上口罩是有益的。研究[8]證實佩戴醫用外科口罩使患者呼出的氣溶膠顆粒中含有的病毒數量平均減少 3.4 倍；當家中有流感患兒時，堅持使用外科或 P2 口罩可以顯著降低密切接觸者 74% 的流感樣癥狀發生風險；另一項 RCT[9] 結果顯示 N95 與醫用外科口罩預防流感的效果沒有區別。按防疫工作性質和風險等級對不同人群預防新型冠狀病毒感染口罩選擇提出建議，在人員密集場所滯留的公眾、醫療機構（非發熱門診）就診的公眾屬于較低風險暴露人員[10]；考慮重癥監護病房是人員相對密集的環境，同時患者病情危重、自身免疫力低、自理能力下降，建議 COVID-19 疫情期間，普通重癥患者佩戴醫用外科口罩以加強防護，清醒患者可針對性提供健康教育。
2.1.3 證據檢索
（1）檢索詞 中文檢索詞包括重癥病房、監護病房、ICU、口罩、面罩、患者、病人、病患、 SARS、MERS、中東呼吸綜合征、禽流感、冠狀病毒肺炎、新冠肺炎、新發呼吸道傳染病。英文檢索詞包括 “Intensive Care Units”、“Masks”、“Respiratory Protective Devices”，“Patients”、“SARS”、“MERS”、“NCP”、“Novel Coronavirus Pneumonia”、“COVID-19”、“SARS-CoV-2”、“Communicable Diseases, Emerging”。
（2）檢索策略 以 PubMed 為例："Intensive Care Units"[Mesh] AND ("Masks"[Mesh] OR " Respiratory Protective Devices "[Mesh]) AND "Patients"[Mesh] AND ("SARS" OR "MERS" OR "COVID-19" OR "NCP" OR "Novel Coronavirus Pneumonia" OR "SARS-CoV-2" OR "Communicable Diseases, Emerging"[Mesh])。
2.1.4 證據等級依據
普通重癥患者佩戴口罩主要證據源于政策文件，但證據存在間接性（降 1 級），故證據級別為中等級別；佩戴醫用外科口罩主要證據源于 RCT，證據為中等級別。
2.1.5 推薦等級依據
中等級別證據表明，普通重癥患者佩戴口罩可預防院內感染；專題小組認為，佩戴口罩對普通重癥患者造成的潛在風險較小，故強推薦。中等級別證據表明，佩戴醫用外科口罩能有效預防呼吸道傳染病，同時節約醫療資源，對患者潛在風險小，故強推薦。
2.2 問題 2：疫情期間非 COVID-19 重癥患者是否禁止家屬探視？
2.2.1 推薦意見
（1）COVID-19 疫情期間，禁止普通重癥患者家屬進入病區探視（證據等級：中級；推薦等級：強推薦）；（2）COVID-19 疫情期間，建議普通重癥患者家屬采用視頻探視（證據等級：高級；推薦等級：強推薦）。
2.2.2 實踐與解讀
衛生部辦公廳[11]要求重癥監護病房日常診療過程中應當嚴格限制非醫務人員的探訪；確需探訪的，應穿隔離衣，并遵循有關醫院感染預防控制的規定。婦幼健康司[12]指出 COVID-19 期間強化院內疾病人群與健康人群就診區域隔離分流，加強婦科、產科、兒科等重點科室病房管理，減少家屬探視，暫停新生兒病房探視和陪護，切實降低住院患者感染風險。患者家屬是院內重要的流動人員群體，傳染防護意識和能力均較低。臨時家屬探視限制在 COVID-19 流行期間可通過減少醫院人流量及暴露機會，降低患者家屬發生院內交叉感染的風險[13]，已在多種傳染病流行期間被廣泛采納[14-15]。家屬探視限制的使用不當可能導致負性心理社會影響、交流中斷、照顧水平下降等風險[13]。一項納入 4 728 樣本的 Meta 分析顯示非限制性探視制度可以在不增加 ICU 獲得性感染、住院時間和病死率的基礎上，有效降低 ICU 患者譫妄發生率，降低危重患者焦慮、抑郁等心理狀態評分，提高 ICU 患者家屬的滿意度[16]。一項 RCT[17] 結果表明增加重癥患者探視時間可以對患者生理指標的穩定性和平衡產生積極影響；另一項 RCT[18] 顯示視頻與傳統健康教育相結合模式能從總體上提升健康教育效果，提高家屬對 ICU 護理工作的理解與配合，減少護士的工作量和心理壓力。結合《新型冠狀病毒感染醫院內防控的華西緊急推薦》[19]結果，建議 COVID-19 期間，普通重癥患者禁止家屬進入病區探視；考慮到重癥患者及家屬心理需求，推薦采用視頻探視。
2.2.3 證據檢索
（1）檢索詞 中文檢索詞包括重癥病房、監護病房、ICU、探視病人、探視患者、家屬、SARS、MERS、中東呼吸綜合征、禽流感、冠狀病毒肺炎、新冠肺炎、新發呼吸道傳染病。英文檢索詞包括“Intensive Care Units”、“Visitors to Patients”、“Visit* Patients”、“SARS”、“MERS”、“NCP”、“Novel Coronavirus Pneumonia”、“COVID-19”、“SARS-CoV-2”、“Communicable Diseases, Emerging”。
（2）檢索策略 以PubMed為例： "Intensive Care Units"[Mesh] AND ("Visitors to Patients"[Mesh] OR "Visit* Patients"[KW]) AND ("SARS" OR "MERS" OR "COVID-19" OR "NCP" OR "Novel Coronavirus Pneumonia" OR "SARS-CoV-2" OR "Communicable Diseases, Emerging"[Mesh])。
2.2.4 證據等級依據
禁止病房探視的主要證據來自政策文件，但證據存在間接性（降 1 級），證據級別為中等級別；采用視頻探視的主要證據來源于 RCT 和基于 RCT 的系統評價，證據級別為高等級別。
2.2.5 推薦等級依據
中等級別證據支持禁止家屬入病區探視，考慮到 COVID-19 期間醫院人員流動控制需要，專業小組認為該措施利益權衡較佳，故該推薦為強推薦。高等級別證據支持非限制性探視有利于降低危重患者 ICU 相關并發癥、滿足心理需求，通過視頻等方式提高護患配合度。專業小組認為該措施對患者造成風險較小，不占用社會資源，故強推薦。
2.3 問題 3：疫情期間非 COVID-19 患者重癥監護病房是否增加環境消毒頻率？
2.3.1 推薦意見
COVID-19 期間，普通重癥監護室不增加環境消毒頻率（證據等級：中級；推薦等級：弱推薦）。
2.3.2 實踐與解讀
一項 RCT[20] 結果顯示對感染耐加氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDRAB）的患者所住重癥監護室進行強化日常清潔，與常規患者護理活動后醫務人員工作服和手套污染的減少無顯著相關，還需要進一步的研究來確定強化的環境消毒是否會顯著減少感染。調查研究顯示重癥監護室內不同高頻接觸物體表面的污染情況存在一定差異，應根據高頻接觸物表面的實際情況制定最佳的消毒頻次[21]。建議普通重癥監護病房遵守醫院感染防控要求做好日常消毒工作，不需增加環境消毒頻率。
2.3.3 證據檢索
（1）檢索詞 中文檢索詞包括重癥病房、監護病房、ICU、消毒次數、消毒頻率、消毒頻次、SARS、MERS、中東呼吸綜合征、禽流感、冠狀病毒肺炎、新冠肺炎、新發呼吸道傳染病。英文檢索詞包括“Intensive Care Units”、“Disinfection”，“Frequenc*”、“SARS”、“MERS”、“NCP”、“Novel Coronavirus Pneumonia”、“COVID-19”、“SARS-CoV-2”、“Communicable Diseases,Emerging”。
（2）檢索策略 以 PubMed 為例："Intensive Care Units" [Mesh] AND "Disinfection" [Mesh] AND "Frequenc*" [KW] AND ("SARS" OR "MERS" OR "COVID-19" OR "NCP" OR"Novel Coronavirus Pneumonia" OR "SARS-CoV-2" OR "Communicable Diseases, Emerging" [Mesh])。
2.3.4 證據等級依據
不增加環境消毒頻率的證據主要來源于 RCT 和調查研究，證據級別為中級。
2.3.5 推薦等級依據
專題小組成員認為普通重癥監護病房環境消毒頻率應根據醫院感染控制要求、收治患者實際情況共同決定，恰當適宜的消毒措施有利于做好非 COVID-19 重癥患者疫情防控，此策略為弱推薦。
2.4 問題 4：疫情期間非 COVID-19 重癥監護病房非醫務人員（工人、保潔）是否增加防疫知識培訓？
2.4.1 推薦意見
COVID-19 疫情期間，醫院應采用本院非醫務人員（工人、保潔員）適宜的方式，以改善普通重癥監護室中非醫務人員自我防護依從性、杜絕院內感染為目的進行防疫知識培訓（證據等級：極低級；推薦等級：強推薦）。
2.4.2 實踐與解讀
調查研究[22]顯示，護工相關培訓的需求較廣，包括簡單病情觀察、在崗指導以及溝通技巧等。一項在美國 108 個中心開展的 RCT 研究[23]顯示，醫院全體員工接受系統培訓能降低兒童重癥監護病房患者出院前死亡率；另一項自身對照研究[24]顯示，對燒傷 ICU 護工加強醫院感染相關知識培訓、規范護工洗手流程、落實多藥耐藥菌感染患者的消毒隔離等行為管理，結果發現行為管理實施前后床頭柜、燒傷治療儀的烤燈、病床標本細菌培養陽性率差異有統計學意義。目前未檢索到呼吸道傳染病爆發期間的緊急健康教育對疫情控制的證據。目前文獻證據僅支持非疫情爆發期間培訓、教育有助于改善醫院非醫務人員知識水平、醫院感染控制效果。但專題小組一致認為，疫情知識宣傳對醫院醫務人員造成傷害的可能性小，對社會資源消耗也充分可控。不論醫院在疫情前是否進行常規健康教育，都應結合本院非醫務人員實際情況，采用推廣性較高的健康教育形式，同時避免疫情期間人員集中，提高其對疫情的重視程度、自我防護行為。本院采用線上視頻教育模式對醫院全體員工進行疫情相關知識培訓與專題測試，保證人人掌握 COVID-19 流行病學、自我防護要點，普通重癥監護病房工人、保潔人員無相關感染情況發生。
2.4.3 證據檢索
（1）檢索詞 中文檢索詞包括重癥病房、監護病房、ICU、疫情知識、教育、培訓、醫生、護士、SARS、MERS、中東呼吸綜合征、禽流感、冠狀病毒肺炎、新冠肺炎、新發呼吸道傳染病。英文檢索詞包括“Intensive Care Units”、“Disease knowledge”、“Education”、“Training Support”、“Doctor*”、“Nurse*”、“SARS”、“MERS”、“NCP”、“Novel Coronavirus Pneumonia”、“COVID-19”、“SARS-CoV-2”、“Communicable Diseases, Emerging”。
（2）檢索策略 以 PubMed 為例："Intensive Care Units" [Mesh] AND "Disease Knowledge" [Mesh] AND ("Education" [Mesh] OR "Training Support" [Mesh] ) AND ("SARS" OR "MERS" OR "COVID-19" OR "NCP" OR "Novel Coronavirus Pneumonia" OR "SARS-CoV-2" OR "Communicable Diseases, Emerging" [Mesh]) NOT ("Doctor Educat*" OR "Nurse Educat*" OR "Doctor Train*" OR "Nurse Train*")。
2.4.4 證據等級依據
本推薦證據來源為專題小組意見及臨床實踐，證據等級為極低。
2.4.5 推薦等級依據
普通重癥監護病房工人、保潔人員因受教育程度普遍不高，疫情防控知識有待加強，目前雖無直接證據證實疫情期間緊急疫情培訓有助于提高非醫務人員自我防護依從性或減少傳染病院內流行。但專題小組一致認為，疫情爆發期間以恰當方式進行防疫知識培訓很可能有助于非醫務人員防控意識的提高，同時該策略風險小、不浪費社會資源，為強推薦。
2.5 問題 5：疫情期間非 COVID-19 重癥監護病房醫務人員是否穿防護服？
2.5.1 推薦意見
COVID-19 期間，普通重癥監護病房醫務人員不需穿防護服（證據等級：高級；推薦等級：強推薦）。
2.5.2 實踐與解讀
《新型冠狀病毒感染不同風險人群防護指南》[25]提出需穿醫用一次性防護服的特定行業人員包括：隔離病區和醫學觀察場所工作人員、疑似和確診病例轉運人員；流行病學調查人員開展疑似和確診病例調查時；標本采集人員、生物安全實驗室工作人員；環境清潔消毒人員、尸體處理人員。考慮到疫情流行期間防護服等醫療資源稀缺，從節約醫療資源及人群防護需求角度，建議普通重癥監護病房醫務人員不需穿防護服。
2.5.3 證據檢索
（1）檢索詞 中文檢索詞包括重癥病房、監護病房、ICU、醫生、護士、防護服、防護衣、SARS、MERS、中東呼吸綜合征、禽流感、冠狀病毒肺炎、新冠肺炎、新發呼吸道傳染病。英文檢索詞包括“Intensive Care Units”、“Doctor”、“Nurse”、“Protective Clothing”、“SARS”、“MERS”、“NCP”、“Novel Coronavirus Pneumonia”、“COVID-19”、“SARS-CoV-2”、“Communicable Diseases, Emerging”。
（2）檢索策略 以 PubMed 為例："Intensive Care Units" [Mesh] AND "Protective Clothing " [Mesh] AND ("Nurses" [Mesh] OR "Doctor*" [Mesh] OR "Physician-Nurse" [KW]) AND ("SARS" OR "MERS" OR "COVID-19" OR "NCP" OR "Novel Coronavirus Pneumonia" OR "SARS-CoV-2" OR "Communicable Diseases, Emerging" [Mesh]) NOT ("Doctor Educat*" OR "Nurse Educat*" OR "Doctor Train*" OR "Nurse Train*")。
2.5.4 證據等級依據
普通重癥監護病房醫務人員防護服使用的文獻主要來源于政策文件，為高等級別證據。
2.5.5 推薦等級依據
高等級別證據支持普通重癥監護病房醫務人員不需穿防護服，專題小組同時考慮醫用資源的稀缺性及普通重癥監護病房風險級別，故強推薦 COVID-19 期間，普通重癥監護病房醫務人員不需穿防護服。
2.6 推薦實踐
此推薦已應用于四川大學華西醫院重癥醫學科小兒 ICU 病房?35?d。 病房自 2020 年 1 月 27 日起陸續發布管理條例 3 個：《重癥醫學科關于新型冠狀病毒防控出入ICU人員管理》、《兒童重癥醫學科告患者家屬書》、《新型冠狀病毒肺炎疫情期間門禁管理方案》。病房有住院患者?91?例，均戴外科口罩。醫護人員 84 人、護工 7 人、保潔 5 人，均未穿防護服。針對本院醫務人員、規培人員、護工、保潔員開展?COVID-19?防疫知識培訓 30 次（小講課 22 次，在線視頻培訓 8 次），內容涵蓋《預防新型冠狀病毒感染各類診療場所醫務人員所需醫院感染防護用品》、《新型冠狀病毒肺炎防護》、《ICU 護士在工作中的自我防護》、《院感預防與控制》以及各類國家政策文件。患者家屬進入病區采用視頻/電話探視 518 次。病房運行良好，所有人員均無新型冠狀病毒感染。
3 討論
本推薦針對我國正在發生的 COVID-19 突發公共衛生事件中非常重要的普通重癥監護病房感染防控問題，進行了證據梳理，結合醫院防控實踐情況和公共衛生資源利用度，就 5 個問題進行了循證推薦，具有一定的現實意義和時效性，可為非 COVID-19 重癥監護病房管理制度的制定提供依據。所有推薦意見與華西醫院重癥醫學科同步協調進行，具有支撐執行平臺；為后續基于循證證據應對類似緊急公共衛生事件提供參考。
本研究建議非 COVID-19 重癥監護病房在疫情期間應：（1）患者佩戴醫用外科口罩；（2）禁止家屬進入病區探視，采用視頻探視；（3）不增加環境消毒頻率；（4）合理開展非醫務人員（工人、保潔員）防疫知識培訓；（5）醫務人員不需穿防護服。同時，由于專題小組設置在職稱、性別上存在一定的不均衡，所有成員均來自同一臨床機構；臨床實踐問題覆蓋面有限；目前人類對新型冠狀病毒感染的認知尚存在一定局限，納入的證據等級普遍較低，仍需更多原始研究結果支撐更可靠的推薦意見。綜上，各醫院普通重癥監護病房應結合自身實際情況制定合理的管理決策。
利益沖突：無。
作者貢獻：臨床問題的提出：唐夢琳、安琪、鄧麗靜、王凌穎、張金梅；證據檢索：何林、馮梅、羅冰茹、羅玉蘭；證據提取：王凌穎、陳麗君、張鳳鳴、羅玉蘭、張金梅；文章撰寫：王凌穎、何林；文章修訂：唐夢琳。
2020 年 1 月 30 日，世界衛生組織宣布 2019 年的新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）肺炎（novel coronavirus disease 2019，COVID-19）成為國際關注的突發公共衛生事件[1]。冠狀病毒是一個大型病毒家族，可引起感冒以及中東呼吸綜合征（MERS）和嚴重急性呼吸綜合征（SARS）等較嚴重疾病。SARS-CoV-2 是以前從未在人體中發現的冠狀病毒新毒株[2]，隨著疫情的蔓延，我國其它地區也相繼發現了此類病例，防控工作是目前的重中之重，黨中央集中統一領導，在各方面共同努力下，COVID-19 防控工作正有力開展。
大型綜合醫院在疫情期間仍需接診大量常規患者，非 COVID-19 救治重癥監護病房普通患者多病情危重，常合并多器官功能衰竭或多種并發癥共存，臨床治療措施密集、患者自理能力下降、免疫力降低[3]，同時受到床位相對集中等影響，做好重癥監護病房患者、醫務人員及非醫務人員的防護，對醫院整體防控具有重要意義。本研究采用循證醫學的方法，參考國內外當前可及的最佳證據，結合重癥監護病房的臨床管理實踐經驗，對疫情期間非 COVID-19 救治重癥監護病房管理提出緊急推薦，并應用于臨床實踐，杜絕病毒的院內傳播，保證醫患安全。
1 方法
1.1 成立專題小組
小組成員由臨床醫護管理人員、教學、科研人員、方法學專家組成。納入標準：（1）具有臨床和管理經驗的重癥監護病房的護士、外科醫生及能充分理解重癥監護病房工作情況的專業醫學檢索人員；（2）有意愿、能力和條件積極參與推薦制定工作；（3）無與推薦話題相關的利益沖突；（4）有循證醫學方法學背景或意愿依據循證醫學方法學開展工作。小組成員共 11 名，包括病房護士長 1 名，心外科醫生兼科室主任 1 名，兼具循證醫學專業背景和醫學圖情專業背景人員 1名。
1.2 確定臨床問題、使用人群和目的
根據 COVID-19 疫情及重癥監護病房管理需求，由專題小組提出問題范疇：主要針對疫情期間非 COVID-19 救治重癥監護病房患者、醫務人員、非醫務人員（工人、保潔員），旨在避免或減少 COVID-19 在普通重癥患者中傳播，為疫情期間非 COVID-19 救治重癥監護病房管理提供參考。
1.3 文獻檢索
專題小組遵循 PICO［研究對象（participant or patient，P），干預措施（intervention，I），對照（control，C），結果（outcome，O）］原則提出具體的管理實踐問題，根據重要性和可行性進行篩選，問題避免國家強制政策要求或明確法律規定內容。針對每一個管理實踐問題，方法學專家根據 PICO 原則制定檢索策略，專題小組中 2 位成員共同檢索文獻， 提取信息并判斷參考價值，檢索數據庫包含 PubMed、CNKI 等（表 1）。
表1
相關檢索數據庫
1.4 證據和推薦等級
推薦優先采用高等級證據，優先級順序：（1）基于隨機對照試驗（RCT）的系統評價；（2）RCT；（3）觀察性研究的系統評價；（4）隊列研究；（5）病例-對照研究；（6）無對照研究的縱向研究；（7）橫斷面研究；（8）專家意見性文本。采用 GRADE 系統對主要參考證據評級，分為高級、中級、低級和極低級；根據證據級別和專題小組意見將推薦意見等級分為強推薦、弱推薦[4]。基于文獻證據檢索與臨床實踐、評估形成本推薦。
1.5 推薦使用范圍和使用者
基于專題小組討論，該推薦適用于普通重癥監護病房的管理者、感染防控人員、臨床醫務/非醫務人員、患者及家屬，用于 COVID-19 疫情期間在普通重癥監護病房內推進感染防控舉措。
1.6 臨床實踐
病房主要管理人員與工作人員均參與此推薦的制定工作，對其內容理解充分，及時將推薦內容應用于四川大學華西醫院重癥醫學科小兒重癥監護病房管理。
2 推薦內容及實踐
初檢出 13 321 篇文獻，最終納入 21 篇[5-25]，其中系統評價 1 篇[17]、 RCT 8 篇[8-9,16,18,20,23-24]、政策文件 7 篇[5-7,10-13,25]、調查研究 3 篇[14,21-22]、專家推薦1篇[19]、實踐總結 1 篇[15]（圖1）。經過小組 2 次討論，提出 5 條推薦意見。
圖1
文獻檢索流程
2.1 問題 1：疫情期間非 COVID-19 重癥患者是否需要佩戴口罩？
2.1.1 推薦意見
（1）COVID-19 疫情期間，普通重癥患者佩戴口罩有助于病房疫情防控（證據等級：中級；推薦等級：強推薦）；（2）推薦使用醫用外科口罩進行個人防護（證據等級：中級；推薦等級：強推薦）。
2.1.2 實踐與解讀
在呼吸道傳染病防控中，口罩不僅可以防止病毒攜帶者向外噴射飛沫，降低飛沫量和噴射速度；還可以阻擋含病毒的飛沫核，降低佩戴者的吸入風險[5]；《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[6]指出 COVID-19 的主要傳播途徑包括呼吸道飛沫傳播和接觸傳播。美國疾病控制和預防中心（CDC）[7]提出在嚴重的大流行期間，可能發生流感并發癥的高風險人士如果無法避免擁擠的環境，尤其是在沒有疫苗的情況下，戴上口罩是有益的。研究[8]證實佩戴醫用外科口罩使患者呼出的氣溶膠顆粒中含有的病毒數量平均減少 3.4 倍；當家中有流感患兒時，堅持使用外科或 P2 口罩可以顯著降低密切接觸者 74% 的流感樣癥狀發生風險；另一項 RCT[9] 結果顯示 N95 與醫用外科口罩預防流感的效果沒有區別。按防疫工作性質和風險等級對不同人群預防新型冠狀病毒感染口罩選擇提出建議，在人員密集場所滯留的公眾、醫療機構（非發熱門診）就診的公眾屬于較低風險暴露人員[10]；考慮重癥監護病房是人員相對密集的環境，同時患者病情危重、自身免疫力低、自理能力下降，建議 COVID-19 疫情期間，普通重癥患者佩戴醫用外科口罩以加強防護，清醒患者可針對性提供健康教育。
2.1.3 證據檢索
（1）檢索詞 中文檢索詞包括重癥病房、監護病房、ICU、口罩、面罩、患者、病人、病患、 SARS、MERS、中東呼吸綜合征、禽流感、冠狀病毒肺炎、新冠肺炎、新發呼吸道傳染病。英文檢索詞包括 “Intensive Care Units”、“Masks”、“Respiratory Protective Devices”，“Patients”、“SARS”、“MERS”、“NCP”、“Novel Coronavirus Pneumonia”、“COVID-19”、“SARS-CoV-2”、“Communicable Diseases, Emerging”。
（2）檢索策略 以 PubMed 為例："Intensive Care Units"[Mesh] AND ("Masks"[Mesh] OR " Respiratory Protective Devices "[Mesh]) AND "Patients"[Mesh] AND ("SARS" OR "MERS" OR "COVID-19" OR "NCP" OR "Novel Coronavirus Pneumonia" OR "SARS-CoV-2" OR "Communicable Diseases, Emerging"[Mesh])。
2.1.4 證據等級依據
普通重癥患者佩戴口罩主要證據源于政策文件，但證據存在間接性（降 1 級），故證據級別為中等級別；佩戴醫用外科口罩主要證據源于 RCT，證據為中等級別。
2.1.5 推薦等級依據
中等級別證據表明，普通重癥患者佩戴口罩可預防院內感染；專題小組認為，佩戴口罩對普通重癥患者造成的潛在風險較小，故強推薦。中等級別證據表明，佩戴醫用外科口罩能有效預防呼吸道傳染病，同時節約醫療資源，對患者潛在風險小，故強推薦。
2.2 問題 2：疫情期間非 COVID-19 重癥患者是否禁止家屬探視？
2.2.1 推薦意見
（1）COVID-19 疫情期間，禁止普通重癥患者家屬進入病區探視（證據等級：中級；推薦等級：強推薦）；（2）COVID-19 疫情期間，建議普通重癥患者家屬采用視頻探視（證據等級：高級；推薦等級：強推薦）。
2.2.2 實踐與解讀
衛生部辦公廳[11]要求重癥監護病房日常診療過程中應當嚴格限制非醫務人員的探訪；確需探訪的，應穿隔離衣，并遵循有關醫院感染預防控制的規定。婦幼健康司[12]指出 COVID-19 期間強化院內疾病人群與健康人群就診區域隔離分流，加強婦科、產科、兒科等重點科室病房管理，減少家屬探視，暫停新生兒病房探視和陪護，切實降低住院患者感染風險。患者家屬是院內重要的流動人員群體，傳染防護意識和能力均較低。臨時家屬探視限制在 COVID-19 流行期間可通過減少醫院人流量及暴露機會，降低患者家屬發生院內交叉感染的風險[13]，已在多種傳染病流行期間被廣泛采納[14-15]。家屬探視限制的使用不當可能導致負性心理社會影響、交流中斷、照顧水平下降等風險[13]。一項納入 4 728 樣本的 Meta 分析顯示非限制性探視制度可以在不增加 ICU 獲得性感染、住院時間和病死率的基礎上，有效降低 ICU 患者譫妄發生率，降低危重患者焦慮、抑郁等心理狀態評分，提高 ICU 患者家屬的滿意度[16]。一項 RCT[17] 結果表明增加重癥患者探視時間可以對患者生理指標的穩定性和平衡產生積極影響；另一項 RCT[18] 顯示視頻與傳統健康教育相結合模式能從總體上提升健康教育效果，提高家屬對 ICU 護理工作的理解與配合，減少護士的工作量和心理壓力。結合《新型冠狀病毒感染醫院內防控的華西緊急推薦》[19]結果，建議 COVID-19 期間，普通重癥患者禁止家屬進入病區探視；考慮到重癥患者及家屬心理需求，推薦采用視頻探視。
2.2.3 證據檢索
（1）檢索詞 中文檢索詞包括重癥病房、監護病房、ICU、探視病人、探視患者、家屬、SARS、MERS、中東呼吸綜合征、禽流感、冠狀病毒肺炎、新冠肺炎、新發呼吸道傳染病。英文檢索詞包括“Intensive Care Units”、“Visitors to Patients”、“Visit* Patients”、“SARS”、“MERS”、“NCP”、“Novel Coronavirus Pneumonia”、“COVID-19”、“SARS-CoV-2”、“Communicable Diseases, Emerging”。
（2）檢索策略 以PubMed為例： "Intensive Care Units"[Mesh] AND ("Visitors to Patients"[Mesh] OR "Visit* Patients"[KW]) AND ("SARS" OR "MERS" OR "COVID-19" OR "NCP" OR "Novel Coronavirus Pneumonia" OR "SARS-CoV-2" OR "Communicable Diseases, Emerging"[Mesh])。
2.2.4 證據等級依據
禁止病房探視的主要證據來自政策文件，但證據存在間接性（降 1 級），證據級別為中等級別；采用視頻探視的主要證據來源于 RCT 和基于 RCT 的系統評價，證據級別為高等級別。
2.2.5 推薦等級依據
中等級別證據支持禁止家屬入病區探視，考慮到 COVID-19 期間醫院人員流動控制需要，專業小組認為該措施利益權衡較佳，故該推薦為強推薦。高等級別證據支持非限制性探視有利于降低危重患者 ICU 相關并發癥、滿足心理需求，通過視頻等方式提高護患配合度。專業小組認為該措施對患者造成風險較小，不占用社會資源，故強推薦。
2.3 問題 3：疫情期間非 COVID-19 患者重癥監護病房是否增加環境消毒頻率？
2.3.1 推薦意見
COVID-19 期間，普通重癥監護室不增加環境消毒頻率（證據等級：中級；推薦等級：弱推薦）。
2.3.2 實踐與解讀
一項 RCT[20] 結果顯示對感染耐加氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDRAB）的患者所住重癥監護室進行強化日常清潔，與常規患者護理活動后醫務人員工作服和手套污染的減少無顯著相關，還需要進一步的研究來確定強化的環境消毒是否會顯著減少感染。調查研究顯示重癥監護室內不同高頻接觸物體表面的污染情況存在一定差異，應根據高頻接觸物表面的實際情況制定最佳的消毒頻次[21]。建議普通重癥監護病房遵守醫院感染防控要求做好日常消毒工作，不需增加環境消毒頻率。
2.3.3 證據檢索
（1）檢索詞 中文檢索詞包括重癥病房、監護病房、ICU、消毒次數、消毒頻率、消毒頻次、SARS、MERS、中東呼吸綜合征、禽流感、冠狀病毒肺炎、新冠肺炎、新發呼吸道傳染病。英文檢索詞包括“Intensive Care Units”、“Disinfection”，“Frequenc*”、“SARS”、“MERS”、“NCP”、“Novel Coronavirus Pneumonia”、“COVID-19”、“SARS-CoV-2”、“Communicable Diseases,Emerging”。
（2）檢索策略 以 PubMed 為例："Intensive Care Units" [Mesh] AND "Disinfection" [Mesh] AND "Frequenc*" [KW] AND ("SARS" OR "MERS" OR "COVID-19" OR "NCP" OR"Novel Coronavirus Pneumonia" OR "SARS-CoV-2" OR "Communicable Diseases, Emerging" [Mesh])。
2.3.4 證據等級依據
不增加環境消毒頻率的證據主要來源于 RCT 和調查研究，證據級別為中級。
2.3.5 推薦等級依據
專題小組成員認為普通重癥監護病房環境消毒頻率應根據醫院感染控制要求、收治患者實際情況共同決定，恰當適宜的消毒措施有利于做好非 COVID-19 重癥患者疫情防控，此策略為弱推薦。
2.4 問題 4：疫情期間非 COVID-19 重癥監護病房非醫務人員（工人、保潔）是否增加防疫知識培訓？
2.4.1 推薦意見
COVID-19 疫情期間，醫院應采用本院非醫務人員（工人、保潔員）適宜的方式，以改善普通重癥監護室中非醫務人員自我防護依從性、杜絕院內感染為目的進行防疫知識培訓（證據等級：極低級；推薦等級：強推薦）。
2.4.2 實踐與解讀
調查研究[22]顯示，護工相關培訓的需求較廣，包括簡單病情觀察、在崗指導以及溝通技巧等。一項在美國 108 個中心開展的 RCT 研究[23]顯示，醫院全體員工接受系統培訓能降低兒童重癥監護病房患者出院前死亡率；另一項自身對照研究[24]顯示，對燒傷 ICU 護工加強醫院感染相關知識培訓、規范護工洗手流程、落實多藥耐藥菌感染患者的消毒隔離等行為管理，結果發現行為管理實施前后床頭柜、燒傷治療儀的烤燈、病床標本細菌培養陽性率差異有統計學意義。目前未檢索到呼吸道傳染病爆發期間的緊急健康教育對疫情控制的證據。目前文獻證據僅支持非疫情爆發期間培訓、教育有助于改善醫院非醫務人員知識水平、醫院感染控制效果。但專題小組一致認為，疫情知識宣傳對醫院醫務人員造成傷害的可能性小，對社會資源消耗也充分可控。不論醫院在疫情前是否進行常規健康教育，都應結合本院非醫務人員實際情況，采用推廣性較高的健康教育形式，同時避免疫情期間人員集中，提高其對疫情的重視程度、自我防護行為。本院采用線上視頻教育模式對醫院全體員工進行疫情相關知識培訓與專題測試，保證人人掌握 COVID-19 流行病學、自我防護要點，普通重癥監護病房工人、保潔人員無相關感染情況發生。
2.4.3 證據檢索
（1）檢索詞 中文檢索詞包括重癥病房、監護病房、ICU、疫情知識、教育、培訓、醫生、護士、SARS、MERS、中東呼吸綜合征、禽流感、冠狀病毒肺炎、新冠肺炎、新發呼吸道傳染病。英文檢索詞包括“Intensive Care Units”、“Disease knowledge”、“Education”、“Training Support”、“Doctor*”、“Nurse*”、“SARS”、“MERS”、“NCP”、“Novel Coronavirus Pneumonia”、“COVID-19”、“SARS-CoV-2”、“Communicable Diseases, Emerging”。
（2）檢索策略 以 PubMed 為例："Intensive Care Units" [Mesh] AND "Disease Knowledge" [Mesh] AND ("Education" [Mesh] OR "Training Support" [Mesh] ) AND ("SARS" OR "MERS" OR "COVID-19" OR "NCP" OR "Novel Coronavirus Pneumonia" OR "SARS-CoV-2" OR "Communicable Diseases, Emerging" [Mesh]) NOT ("Doctor Educat*" OR "Nurse Educat*" OR "Doctor Train*" OR "Nurse Train*")。
2.4.4 證據等級依據
本推薦證據來源為專題小組意見及臨床實踐，證據等級為極低。
2.4.5 推薦等級依據
普通重癥監護病房工人、保潔人員因受教育程度普遍不高，疫情防控知識有待加強，目前雖無直接證據證實疫情期間緊急疫情培訓有助于提高非醫務人員自我防護依從性或減少傳染病院內流行。但專題小組一致認為，疫情爆發期間以恰當方式進行防疫知識培訓很可能有助于非醫務人員防控意識的提高，同時該策略風險小、不浪費社會資源，為強推薦。
2.5 問題 5：疫情期間非 COVID-19 重癥監護病房醫務人員是否穿防護服？
2.5.1 推薦意見
COVID-19 期間，普通重癥監護病房醫務人員不需穿防護服（證據等級：高級；推薦等級：強推薦）。
2.5.2 實踐與解讀
《新型冠狀病毒感染不同風險人群防護指南》[25]提出需穿醫用一次性防護服的特定行業人員包括：隔離病區和醫學觀察場所工作人員、疑似和確診病例轉運人員；流行病學調查人員開展疑似和確診病例調查時；標本采集人員、生物安全實驗室工作人員；環境清潔消毒人員、尸體處理人員。考慮到疫情流行期間防護服等醫療資源稀缺，從節約醫療資源及人群防護需求角度，建議普通重癥監護病房醫務人員不需穿防護服。
2.5.3 證據檢索
（1）檢索詞 中文檢索詞包括重癥病房、監護病房、ICU、醫生、護士、防護服、防護衣、SARS、MERS、中東呼吸綜合征、禽流感、冠狀病毒肺炎、新冠肺炎、新發呼吸道傳染病。英文檢索詞包括“Intensive Care Units”、“Doctor”、“Nurse”、“Protective Clothing”、“SARS”、“MERS”、“NCP”、“Novel Coronavirus Pneumonia”、“COVID-19”、“SARS-CoV-2”、“Communicable Diseases, Emerging”。
（2）檢索策略 以 PubMed 為例："Intensive Care Units" [Mesh] AND "Protective Clothing " [Mesh] AND ("Nurses" [Mesh] OR "Doctor*" [Mesh] OR "Physician-Nurse" [KW]) AND ("SARS" OR "MERS" OR "COVID-19" OR "NCP" OR "Novel Coronavirus Pneumonia" OR "SARS-CoV-2" OR "Communicable Diseases, Emerging" [Mesh]) NOT ("Doctor Educat*" OR "Nurse Educat*" OR "Doctor Train*" OR "Nurse Train*")。
2.5.4 證據等級依據
普通重癥監護病房醫務人員防護服使用的文獻主要來源于政策文件，為高等級別證據。
2.5.5 推薦等級依據
高等級別證據支持普通重癥監護病房醫務人員不需穿防護服，專題小組同時考慮醫用資源的稀缺性及普通重癥監護病房風險級別，故強推薦 COVID-19 期間，普通重癥監護病房醫務人員不需穿防護服。
2.6 推薦實踐
此推薦已應用于四川大學華西醫院重癥醫學科小兒 ICU 病房?35?d。 病房自 2020 年 1 月 27 日起陸續發布管理條例 3 個：《重癥醫學科關于新型冠狀病毒防控出入ICU人員管理》、《兒童重癥醫學科告患者家屬書》、《新型冠狀病毒肺炎疫情期間門禁管理方案》。病房有住院患者?91?例，均戴外科口罩。醫護人員 84 人、護工 7 人、保潔 5 人，均未穿防護服。針對本院醫務人員、規培人員、護工、保潔員開展?COVID-19?防疫知識培訓 30 次（小講課 22 次，在線視頻培訓 8 次），內容涵蓋《預防新型冠狀病毒感染各類診療場所醫務人員所需醫院感染防護用品》、《新型冠狀病毒肺炎防護》、《ICU 護士在工作中的自我防護》、《院感預防與控制》以及各類國家政策文件。患者家屬進入病區采用視頻/電話探視 518 次。病房運行良好，所有人員均無新型冠狀病毒感染。
3 討論
本推薦針對我國正在發生的 COVID-19 突發公共衛生事件中非常重要的普通重癥監護病房感染防控問題，進行了證據梳理，結合醫院防控實踐情況和公共衛生資源利用度，就 5 個問題進行了循證推薦，具有一定的現實意義和時效性，可為非 COVID-19 重癥監護病房管理制度的制定提供依據。所有推薦意見與華西醫院重癥醫學科同步協調進行，具有支撐執行平臺；為后續基于循證證據應對類似緊急公共衛生事件提供參考。
本研究建議非 COVID-19 重癥監護病房在疫情期間應：（1）患者佩戴醫用外科口罩；（2）禁止家屬進入病區探視，采用視頻探視；（3）不增加環境消毒頻率；（4）合理開展非醫務人員（工人、保潔員）防疫知識培訓；（5）醫務人員不需穿防護服。同時，由于專題小組設置在職稱、性別上存在一定的不均衡，所有成員均來自同一臨床機構；臨床實踐問題覆蓋面有限；目前人類對新型冠狀病毒感染的認知尚存在一定局限，納入的證據等級普遍較低，仍需更多原始研究結果支撐更可靠的推薦意見。綜上，各醫院普通重癥監護病房應結合自身實際情況制定合理的管理決策。
利益沖突：無。
作者貢獻：臨床問題的提出：唐夢琳、安琪、鄧麗靜、王凌穎、張金梅；證據檢索：何林、馮梅、羅冰茹、羅玉蘭；證據提取：王凌穎、陳麗君、張鳳鳴、羅玉蘭、張金梅；文章撰寫：王凌穎、何林；文章修訂：唐夢琳。
