引用本文： 張真榕, 馮宏響, 劉展, 邵為朋, 顧鑫蕾, 劉德若. cT1a～cN0M0 期肺腺癌患者縱隔淋巴結轉移規律. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(10): 1187-1193. doi: 10.7507/1007-4848.202002020 復制
隨著高分辨率 CT（high resolution computed tomography，HRCT）的應用，越來越多的肺磨玻璃結節（ ground glass nodules，GGN）被發現。肺葉切除聯合縱隔淋巴結清掃/采樣是目前早期肺腺癌的首選治療手段[1]。由于不同影像學表現的小肺癌發生淋巴結轉移的機會存在較大差別，以 GGN為主或純 GGN 患者發生淋巴結轉移幾率極低[2-3]，而以實性成分為主或純實性結節發生淋巴結轉移幾率較高。因此是否應該依據術前影像學表現進行相應的淋巴結清掃是值得探索的問題。本研究旨通過對不同影像學特點小肺癌淋巴結轉移規律進行對比研究，探討不同影像學特點小肺癌采用不同淋巴結清掃方式的可行性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2017～2018 年于我院行外科手術的 667 例肺腺癌患者，其中男 241 例、女 426 例（表 1）。納入標準：依據第 8 版 TNM 分期[4]，術前分期 cT1a～cN0M0；于我科接受外科手術，包括肺葉切除術、肺段切除術及肺楔形切除術，同時行縱隔淋巴結清掃或采樣；術后病理為原發性肺腺癌；術前 2 周內于我院行 HRCT 檢查。剔除標準：術前胸部 CT 表現為多原發性肺癌；術前檢查提示已出現遠處轉移；術前接受新輔助治療；術中未進行縱隔淋巴結清掃或采樣；術后病理顯示合并其它類型肺癌。
表1
667 例患者的臨床資料［例（%）/M（ P 25， P 75）］
1.2 方法
所有患者入院均常規行血液化驗、心電圖、肺功能、胸部及上腹部 HRCT、頭顱磁共振成像（MRI）、骨掃描；部分患者行 PET/CT（positron emission tomography/computed tomography）除外遠處轉移。收集數據包括臨床資料［年齡、性別、吸煙情況、癌胚抗原（CEA）］、影像資料［腫瘤位置、腫瘤直徑、實性成分比例（consolidation tumor ratio，CTR）、腫瘤消失比例（tumor disappearance ratio，TDR）、腫瘤分期］、手術資料、病理資料［病理類型、病理分型、腫瘤大小、淋巴結轉移情況、病理分期、胸膜侵犯、脈管浸潤、肺泡腔播散（spread through air space，STAS）、表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因突變情況］。
CTR 為胸部 CT 橫斷面上肺窗實性成分最大徑/肺窗最大徑；TDR 為 1–（胸部 CT 橫斷面上縱隔窗最大面積/肺窗最大面積）。并且根據 CTR 大小將結節性質分為四類：純 GGN 結節（CTR=0）、GGN 為主結節（0<CTR≤0.5）、實性為主結節（0.5<CTR<1.0）、實性結節（CTR=1.0）。根據 2015 年世界衛生組織肺癌病理分類，STAS 定義為由微乳頭狀簇、實性巢或腫瘤邊緣以外的單個腫瘤細胞組成，進入周圍肺實質的肺泡腔隙[5]。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 22.0 進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，不符合正態分布則采用中位數和上下四分位數［Ｍ（P25，P75）］表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗或 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料用頻數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；應用 logistic 回歸進行多因素分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
此研究通過我院臨床研究倫理委員會批準（2018-68-K48）。
2 結果
入組 667 例患者中，597 例患者行肺葉切除，27 例行肺段切除，43 例行肺楔形切除，所有患者均行縱隔淋巴結清掃或采樣術。CT 表現：純 GGN 患者 234 例，GGN 成分為主患者 98 例；實性成分為主患者 199 例，純實性結節患者 136 例。依據第 8 版分期：cT1a 患者 126 例；cT1b 患者 361 例；cT1c 患者 180 例。參照 WHO 2015 新分類[5]將肺腺癌進行分型：實體為主型 39 例，微乳頭為主型 12 例，乳頭為主型 63 例，腺泡為主型 324 例，附壁生長為主型 115 例，微浸潤腺癌（microinvasive adenocarcinoma，MIA） 69 例；原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS） 14 例。術后發生 N1 淋巴結轉移 30 例（4.5%），發生 N2 淋巴結轉移 52 例（7.8%）。術后病理分期：pⅠA 期患者 578 例，其中 pT1aN0M0 期 198 例，pT1bN0M0 期 285 例，pT1cN0M0 期 95 例；pⅠB 期患者 6 例；pⅡA 期患者 1 例；pⅡB 患者 30 例；pⅢA 期患者 52 例；見表 1。
依據有無縱隔淋巴結轉移進行分組，結果顯示：純 GGN 及 GGN 為主的患者均未發生縱隔淋巴結轉移，19 例實性成分為主的患者及 33 例實性結節患者發生縱隔淋巴結轉移。不同影像學表現（純 GGN、GGN 為主、實性成分為主、純實性結節）發生淋巴結轉移的幾率分別為 0、0、9.5%、24.3%。單因素分析顯示男性（P=0.014）、高 CEA 水平（P<0.001）、較大的結節最大徑（P<0.001）、較大的 CTR（P<0.001）、較小的 TDR（P<0.001）、實性結節（P<0.001）、空洞征（P=0.005）、分葉征（P=0.002）、毛刺征（P=0.003）、胸膜凹陷征（P=0.001）、支氣管征（P=0.025）、較大的病理組織大小（P<0.001）、N1 淋巴結轉移（P<0.001）、侵襲性病理成分（P<0.001）、STAS（P=0.001）、胸膜侵犯（P<0.001）、脈管浸潤（P<0.001）是縱隔淋巴結轉移的危險因素；見表 2。多因素分析顯示脈管浸潤（OR=6.9，95%CI 2.3～20.7，P=0.001）、較大的 CTR（OR=109.6，95%CI 3.8～3 124.8，P=0.006）、空洞征（OR=3.1，95%CI 1.1～8.3，P=0.028）、N1 淋巴結轉移（OR=15.7，95%CI 6.7～36.4，P<0.001）是縱隔淋巴結轉移的獨立危險因素；見表 3。對 CTR 進行受試者工作特征曲線分析顯示，CTR 預測縱隔淋巴結轉移的曲線下面積為 0.854（95%CI 0.821～0.887，P<0.001），截斷值為 0.80 時，靈敏度為 100.0%，特異度為 69.1%；見圖 1。
圖1
腫瘤實性成分比例（CTR）的 ROC 曲線
表2
縱隔淋巴結轉移情況臨床資料單因素分析［例（%）/中位數（P25，P75）］
表3
縱隔淋巴結轉移多因素分析
3 討論
肺癌是全球發病率與死亡率最高的惡性腫瘤。肺葉切除+縱隔淋巴結清掃/采樣仍是早期肺腺癌的首選治療方式，然而隨著越來越多 2 cm 以內小肺癌，甚至亞厘米肺癌、AIS、非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）的出現，以及影像學表現為 GGN 或 GGN 成分為主的肺小結節被發現，如何選擇手術方式成為外科醫生關注的熱點。
既往研究[6]顯示對于直徑<3 cm 的非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），發生縱隔淋巴結轉移的幾率 10.6%。另外一項研究[7]顯示直徑 1～2 cm 的 NSCLC，其發生縱隔淋巴結轉移的幾率也能夠達到 11.1%。然而一部分研究也存在著不同的結論。Watanabe 等[8]的研究納入了 225 例 2 cm 以內周圍型肺癌，入組鱗癌患者、1 cm 以內腺癌以及 Noguchi A 和 B 型患者無縱隔淋巴結轉移。來自日本的研究[9]顯示，更小范圍的淋巴結清掃或采樣可以實現與縱隔淋巴結清掃或采樣相類似的腫瘤治療效果。歐洲胸外科醫師協會（European Society of Thoracic Surgeons，ESTS）認為對于外周型 T1 期肺癌患者而言，可以考慮縮小淋巴結清掃或者采樣范圍（葉特異性淋巴結切除）[10]。
HRCT 的應用使我們對肺癌影像學的表現認識越來越深刻。越來越多的研究發現不同影像學表現的肺腺癌具有不同的病理學特征、生物學特性。一般認為純 GGN 或 GGN 成分為主的肺腺癌病理特征表現為AAH、AIS 或者 MIA[11]，侵襲性弱，很少發生淋巴結轉移[12-13]。而實性成分為主的患者病理上一般表現為 MIA 或者浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma，IA），侵襲性較強，發生淋巴結轉移的幾率也較高。我們的研究也對此進行了證實，在我們的研究中，純 GGN 或者 GGN 成分為主的肺癌更多地表現為 AAH、AIS 或者 MIA。在入組的 332 例純 GGN 或者 GGN 成分為主的肺癌患者中，無 1 例發生縱隔淋巴結轉移，即使 GGN 直徑達到 3 cm，也并未發生淋巴結轉移。而入組的 335 例實性成分為主或者純實性結節患者，縱隔淋巴結轉移發生的幾率達到了 15.5%，其中 1 cm 以內患者 31 例，縱隔淋巴結轉移率為 0；1～2 cm 患者 175 例，縱隔淋巴結轉移率為 12.6%（22/175）；2～3 cm 患者 151 例，縱隔淋巴結轉移率高達 23.3%（30/129）。這提示我們對于不同影像學表現的患者可以考慮采取不同的淋巴結清掃/采樣方式。對于純 GGN 患者或者 GGN 為主患者可以考慮采取更小范圍的淋巴結清掃/采樣方式。
有研究[14-15]通過對腫瘤大小、位置、病理類型、臨床信息等因素進行分型，對縱隔淋巴結轉移規律進行預測，得出年齡、腫瘤大小、中央型腫瘤是發生縱隔淋巴結轉移的高危因素。而這些研究并未將影像學因素納入模型的建立，將不同影像學特點的 NSCLC 患者混雜在一起進行分析。本研究發現 CTR 是發生縱隔淋巴結轉移的獨立危險因素，CTR 預測縱隔淋巴結轉移的受試者工作特征曲線下面積為 0.854（95%CI 0.821～0.887，P<0.001），當實性成分>80% 時，其診斷縱隔淋巴結轉移的靈敏度為 100.0%，特異度為 69.1%。而純 GGN 及 GGN 為主型結節沒有發生縱隔淋巴結轉移，這與其它一些研究[2-3]結果一致。這提示我們對于實性成分較多的患者，系統性縱隔淋巴結清掃/采樣仍是外科手術的重要組成部分，即使腫瘤直徑<1 cm，由于其侵襲性較高、轉移可能較大，也需要對這一部分患者進行系統性淋巴結清掃或采樣。
此外，我們發現空洞征（P=0.005）、分葉征（P=0.002）、毛刺征（P=0.003）、胸膜凹陷征（P=0.001）、支氣管征（P=0.025）等肺癌常見影像學特征與縱隔淋巴結轉移相關。而多因素 logistic 回歸分析顯示，空洞征為縱隔淋巴結轉移的獨立危險因素（OR=3.1，95%CI 1.1～8.3，P=0.028）。這與 Watanabe 等[16]的研究結果一致，他們對 2 316 例行手術切除的肺腺癌患者的影像及病理特征進行對比，發現空洞型肺癌患者有更多的淋巴結轉移。因此，影像學上表現為空洞征的小結節，系統性淋巴結清掃/采樣是一個較好的選擇。
研究中我們發現對于實性結節患者（129 例），發生 N1 淋巴結轉移的患者發生 N2 淋巴結轉移的幾率為 56.4%（22/39）。而未發生 N1 淋巴結轉移的患者發生 N2 淋巴結轉移的幾率為 8.9%（8/90）。N1 淋巴結轉移是發生 N2 淋巴結轉移的獨立危險因素，也許對前哨淋巴結的研究會對我們如何對實性結節患者選擇合適的淋巴結清掃/采樣范圍提出新的結論。
綜上所述，純 GGN 或 GGN 成分為主的肺癌縱隔淋巴結較少發生轉移，純 GGN、GGN 為主患者可以考慮更小范圍的淋巴結清掃/采樣，這或許會成為縱隔淋巴結轉移風險較低人群避免常規淋巴結清掃的依據，而實性結節以及含有空洞征的結節則需要進行系統性淋巴結清掃/采樣。對于不同影像學特點的小肺癌可以采用不同方案的淋巴結切除方案，既保證了準確的病理分期，又減小了手術創傷。但是本研究為回顧性研究，存在較多偏倚，因此需要進一步前瞻性研究予以證實。
利益沖突：無。
作者貢獻：張真榕設計研究、實施研究、整理與分析數據，撰寫初稿并審閱、修改；馮宏響、邵為朋、顧鑫蕾實施研究，整理與分析數據；劉展實施研究，整理與分析數據，撰寫初稿；劉德若設計研究，論文審閱、修改。
隨著高分辨率 CT（high resolution computed tomography，HRCT）的應用，越來越多的肺磨玻璃結節（ ground glass nodules，GGN）被發現。肺葉切除聯合縱隔淋巴結清掃/采樣是目前早期肺腺癌的首選治療手段[1]。由于不同影像學表現的小肺癌發生淋巴結轉移的機會存在較大差別，以 GGN為主或純 GGN 患者發生淋巴結轉移幾率極低[2-3]，而以實性成分為主或純實性結節發生淋巴結轉移幾率較高。因此是否應該依據術前影像學表現進行相應的淋巴結清掃是值得探索的問題。本研究旨通過對不同影像學特點小肺癌淋巴結轉移規律進行對比研究，探討不同影像學特點小肺癌采用不同淋巴結清掃方式的可行性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2017～2018 年于我院行外科手術的 667 例肺腺癌患者，其中男 241 例、女 426 例（表 1）。納入標準：依據第 8 版 TNM 分期[4]，術前分期 cT1a～cN0M0；于我科接受外科手術，包括肺葉切除術、肺段切除術及肺楔形切除術，同時行縱隔淋巴結清掃或采樣；術后病理為原發性肺腺癌；術前 2 周內于我院行 HRCT 檢查。剔除標準：術前胸部 CT 表現為多原發性肺癌；術前檢查提示已出現遠處轉移；術前接受新輔助治療；術中未進行縱隔淋巴結清掃或采樣；術后病理顯示合并其它類型肺癌。
表1
667 例患者的臨床資料［例（%）/M（ P 25， P 75）］
1.2 方法
所有患者入院均常規行血液化驗、心電圖、肺功能、胸部及上腹部 HRCT、頭顱磁共振成像（MRI）、骨掃描；部分患者行 PET/CT（positron emission tomography/computed tomography）除外遠處轉移。收集數據包括臨床資料［年齡、性別、吸煙情況、癌胚抗原（CEA）］、影像資料［腫瘤位置、腫瘤直徑、實性成分比例（consolidation tumor ratio，CTR）、腫瘤消失比例（tumor disappearance ratio，TDR）、腫瘤分期］、手術資料、病理資料［病理類型、病理分型、腫瘤大小、淋巴結轉移情況、病理分期、胸膜侵犯、脈管浸潤、肺泡腔播散（spread through air space，STAS）、表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因突變情況］。
CTR 為胸部 CT 橫斷面上肺窗實性成分最大徑/肺窗最大徑；TDR 為 1–（胸部 CT 橫斷面上縱隔窗最大面積/肺窗最大面積）。并且根據 CTR 大小將結節性質分為四類：純 GGN 結節（CTR=0）、GGN 為主結節（0<CTR≤0.5）、實性為主結節（0.5<CTR<1.0）、實性結節（CTR=1.0）。根據 2015 年世界衛生組織肺癌病理分類，STAS 定義為由微乳頭狀簇、實性巢或腫瘤邊緣以外的單個腫瘤細胞組成，進入周圍肺實質的肺泡腔隙[5]。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 22.0 進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布則采用中位數和上下四分位數［Ｍ（P25，P75）］表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗或 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料用頻數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；應用 logistic 回歸進行多因素分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
此研究通過我院臨床研究倫理委員會批準（2018-68-K48）。
2 結果
入組 667 例患者中，597 例患者行肺葉切除，27 例行肺段切除，43 例行肺楔形切除，所有患者均行縱隔淋巴結清掃或采樣術。CT 表現：純 GGN 患者 234 例，GGN 成分為主患者 98 例；實性成分為主患者 199 例，純實性結節患者 136 例。依據第 8 版分期：cT1a 患者 126 例；cT1b 患者 361 例；cT1c 患者 180 例。參照 WHO 2015 新分類[5]將肺腺癌進行分型：實體為主型 39 例，微乳頭為主型 12 例，乳頭為主型 63 例，腺泡為主型 324 例，附壁生長為主型 115 例，微浸潤腺癌（microinvasive adenocarcinoma，MIA） 69 例；原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS） 14 例。術后發生 N1 淋巴結轉移 30 例（4.5%），發生 N2 淋巴結轉移 52 例（7.8%）。術后病理分期：pⅠA 期患者 578 例，其中 pT1aN0M0 期 198 例，pT1bN0M0 期 285 例，pT1cN0M0 期 95 例；pⅠB 期患者 6 例；pⅡA 期患者 1 例；pⅡB 患者 30 例；pⅢA 期患者 52 例；見表 1。
依據有無縱隔淋巴結轉移進行分組，結果顯示：純 GGN 及 GGN 為主的患者均未發生縱隔淋巴結轉移，19 例實性成分為主的患者及 33 例實性結節患者發生縱隔淋巴結轉移。不同影像學表現（純 GGN、GGN 為主、實性成分為主、純實性結節）發生淋巴結轉移的幾率分別為 0、0、9.5%、24.3%。單因素分析顯示男性（P=0.014）、高 CEA 水平（P<0.001）、較大的結節最大徑（P<0.001）、較大的 CTR（P<0.001）、較小的 TDR（P<0.001）、實性結節（P<0.001）、空洞征（P=0.005）、分葉征（P=0.002）、毛刺征（P=0.003）、胸膜凹陷征（P=0.001）、支氣管征（P=0.025）、較大的病理組織大小（P<0.001）、N1 淋巴結轉移（P<0.001）、侵襲性病理成分（P<0.001）、STAS（P=0.001）、胸膜侵犯（P<0.001）、脈管浸潤（P<0.001）是縱隔淋巴結轉移的危險因素；見表 2。多因素分析顯示脈管浸潤（OR=6.9，95%CI 2.3～20.7，P=0.001）、較大的 CTR（OR=109.6，95%CI 3.8～3 124.8，P=0.006）、空洞征（OR=3.1，95%CI 1.1～8.3，P=0.028）、N1 淋巴結轉移（OR=15.7，95%CI 6.7～36.4，P<0.001）是縱隔淋巴結轉移的獨立危險因素；見表 3。對 CTR 進行受試者工作特征曲線分析顯示，CTR 預測縱隔淋巴結轉移的曲線下面積為 0.854（95%CI 0.821～0.887，P<0.001），截斷值為 0.80 時，靈敏度為 100.0%，特異度為 69.1%；見圖 1。
圖1
腫瘤實性成分比例（CTR）的 ROC 曲線
表2
縱隔淋巴結轉移情況臨床資料單因素分析［例（%）/中位數（P25，P75）］
表3
縱隔淋巴結轉移多因素分析
3 討論
肺癌是全球發病率與死亡率最高的惡性腫瘤。肺葉切除+縱隔淋巴結清掃/采樣仍是早期肺腺癌的首選治療方式，然而隨著越來越多 2 cm 以內小肺癌，甚至亞厘米肺癌、AIS、非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）的出現，以及影像學表現為 GGN 或 GGN 成分為主的肺小結節被發現，如何選擇手術方式成為外科醫生關注的熱點。
既往研究[6]顯示對于直徑<3 cm 的非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），發生縱隔淋巴結轉移的幾率 10.6%。另外一項研究[7]顯示直徑 1～2 cm 的 NSCLC，其發生縱隔淋巴結轉移的幾率也能夠達到 11.1%。然而一部分研究也存在著不同的結論。Watanabe 等[8]的研究納入了 225 例 2 cm 以內周圍型肺癌，入組鱗癌患者、1 cm 以內腺癌以及 Noguchi A 和 B 型患者無縱隔淋巴結轉移。來自日本的研究[9]顯示，更小范圍的淋巴結清掃或采樣可以實現與縱隔淋巴結清掃或采樣相類似的腫瘤治療效果。歐洲胸外科醫師協會（European Society of Thoracic Surgeons，ESTS）認為對于外周型 T1 期肺癌患者而言，可以考慮縮小淋巴結清掃或者采樣范圍（葉特異性淋巴結切除）[10]。
HRCT 的應用使我們對肺癌影像學的表現認識越來越深刻。越來越多的研究發現不同影像學表現的肺腺癌具有不同的病理學特征、生物學特性。一般認為純 GGN 或 GGN 成分為主的肺腺癌病理特征表現為AAH、AIS 或者 MIA[11]，侵襲性弱，很少發生淋巴結轉移[12-13]。而實性成分為主的患者病理上一般表現為 MIA 或者浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma，IA），侵襲性較強，發生淋巴結轉移的幾率也較高。我們的研究也對此進行了證實，在我們的研究中，純 GGN 或者 GGN 成分為主的肺癌更多地表現為 AAH、AIS 或者 MIA。在入組的 332 例純 GGN 或者 GGN 成分為主的肺癌患者中，無 1 例發生縱隔淋巴結轉移，即使 GGN 直徑達到 3 cm，也并未發生淋巴結轉移。而入組的 335 例實性成分為主或者純實性結節患者，縱隔淋巴結轉移發生的幾率達到了 15.5%，其中 1 cm 以內患者 31 例，縱隔淋巴結轉移率為 0；1～2 cm 患者 175 例，縱隔淋巴結轉移率為 12.6%（22/175）；2～3 cm 患者 151 例，縱隔淋巴結轉移率高達 23.3%（30/129）。這提示我們對于不同影像學表現的患者可以考慮采取不同的淋巴結清掃/采樣方式。對于純 GGN 患者或者 GGN 為主患者可以考慮采取更小范圍的淋巴結清掃/采樣方式。
有研究[14-15]通過對腫瘤大小、位置、病理類型、臨床信息等因素進行分型，對縱隔淋巴結轉移規律進行預測，得出年齡、腫瘤大小、中央型腫瘤是發生縱隔淋巴結轉移的高危因素。而這些研究并未將影像學因素納入模型的建立，將不同影像學特點的 NSCLC 患者混雜在一起進行分析。本研究發現 CTR 是發生縱隔淋巴結轉移的獨立危險因素，CTR 預測縱隔淋巴結轉移的受試者工作特征曲線下面積為 0.854（95%CI 0.821～0.887，P<0.001），當實性成分>80% 時，其診斷縱隔淋巴結轉移的靈敏度為 100.0%，特異度為 69.1%。而純 GGN 及 GGN 為主型結節沒有發生縱隔淋巴結轉移，這與其它一些研究[2-3]結果一致。這提示我們對于實性成分較多的患者，系統性縱隔淋巴結清掃/采樣仍是外科手術的重要組成部分，即使腫瘤直徑<1 cm，由于其侵襲性較高、轉移可能較大，也需要對這一部分患者進行系統性淋巴結清掃或采樣。
此外，我們發現空洞征（P=0.005）、分葉征（P=0.002）、毛刺征（P=0.003）、胸膜凹陷征（P=0.001）、支氣管征（P=0.025）等肺癌常見影像學特征與縱隔淋巴結轉移相關。而多因素 logistic 回歸分析顯示，空洞征為縱隔淋巴結轉移的獨立危險因素（OR=3.1，95%CI 1.1～8.3，P=0.028）。這與 Watanabe 等[16]的研究結果一致，他們對 2 316 例行手術切除的肺腺癌患者的影像及病理特征進行對比，發現空洞型肺癌患者有更多的淋巴結轉移。因此，影像學上表現為空洞征的小結節，系統性淋巴結清掃/采樣是一個較好的選擇。
研究中我們發現對于實性結節患者（129 例），發生 N1 淋巴結轉移的患者發生 N2 淋巴結轉移的幾率為 56.4%（22/39）。而未發生 N1 淋巴結轉移的患者發生 N2 淋巴結轉移的幾率為 8.9%（8/90）。N1 淋巴結轉移是發生 N2 淋巴結轉移的獨立危險因素，也許對前哨淋巴結的研究會對我們如何對實性結節患者選擇合適的淋巴結清掃/采樣范圍提出新的結論。
綜上所述，純 GGN 或 GGN 成分為主的肺癌縱隔淋巴結較少發生轉移，純 GGN、GGN 為主患者可以考慮更小范圍的淋巴結清掃/采樣，這或許會成為縱隔淋巴結轉移風險較低人群避免常規淋巴結清掃的依據，而實性結節以及含有空洞征的結節則需要進行系統性淋巴結清掃/采樣。對于不同影像學特點的小肺癌可以采用不同方案的淋巴結切除方案，既保證了準確的病理分期，又減小了手術創傷。但是本研究為回顧性研究，存在較多偏倚，因此需要進一步前瞻性研究予以證實。
利益沖突：無。
作者貢獻：張真榕設計研究、實施研究、整理與分析數據，撰寫初稿并審閱、修改；馮宏響、邵為朋、顧鑫蕾實施研究，整理與分析數據；劉展實施研究，整理與分析數據，撰寫初稿；劉德若設計研究，論文審閱、修改。
