引用本文： 趙洋, 金巖, 于巖, 方敏華. 主動脈瓣下隔膜的漏診分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(12): 1495-1499. doi: 10.7507/1007-4848.202002018 復制
主動脈瓣下隔膜（subaortic membrane，SM）也稱為纖維肌隔型主動脈瓣下狹窄，病程呈進行性加重的特點，早期癥狀可不明顯，部分患者手術時都沒有明顯的左室流出道梗阻癥狀，是一種容易被忽視的心臟疾病，多合并其它畸形或瓣膜病。盡早明確診斷對本病的病程觀察和治療有指導意義，但存在一些漏診的可能。本文篩選出 14 例漏診患者，結合癥狀和影像學檢查結果進行總結分析，討論漏診的原因，從而進一步提高診斷的準確率。
1 資料與方法
1.1 一般資料
篩選 2011 年 1 月至 2019 年 9 月我科患者中心臟超聲和增強 CT 均漏診的 14 例 SM 患者，其中男 10 例、女 4 例，年齡為 2～64 歲，出現癥狀時平均年齡（45.6±16.4）歲，手術時平均年齡（50.1±14.5）歲。患者術前均由我院心血管外科超聲室進行診斷，術后均由心血管外科超聲室進行隨訪觀察。部分患者行胸部 CT、心臟或大血管增強 CT 檢查、冠狀動脈血管造影或冠狀動脈增強 CT 檢查。
1.2 超聲心動圖檢查
使用 Philips iE33 型超聲診斷儀，探頭型號為 S5-1 和 S8-3，患者取左側臥位行經胸超聲心動圖檢查。常規獲取左心室長軸切面、大動脈根部短軸切面、右心室流出道長軸切面、心尖四腔心切面、心尖五腔心切面、劍下四腔心、劍下兩腔心、胸骨上窩切面及其它側重顯示各瓣膜及房、室間隔的非標準切面。特別是著重觀察各房室腔大小，房、室間隔是否完整，各心臟瓣膜的形態和啟閉情況，心臟與大血管的關系，是否存在心臟畸形，心室壁的運動情況等，并將超聲心動圖的檢查情況與術中所見進行對比。
1.3 增強 CT 檢查
使用 GE 公司 HD750 CT 及東軟集團 NeuViz128 CT 檢查，掃描范圍包括胸部大血管和心臟，對比劑為 Omnipaque，濃度為 350 mg I/mL，用量根據患者體重而異，總劑量不超過 2 mL/kg。掃描采取最薄層厚，使用多層面重組圖像。
1.4 手術情況
所有手術患者均采取心臟直視手術，全身麻醉成功后，取前正中切口，經體外循環機轉流降溫，灌注心臟停搏液，心臟停跳。探查心臟畸形及瓣膜情況，進行心內修復畸形或人工瓣膜置換，如有 SM 則予以完整切除，其它心臟疾病同期完全處理。后排氣，心臟復跳，恢復竇性心律，循環穩定后逐步停體外循環，超濾。置心包引流管，嚴密止血，逐層關胸。
1.5 倫理審查
本研究已通過北部戰區總醫院醫學倫理委員會審核，審批號：倫審 k（2020）11 號。患者均簽署知情同意書。
2 結果
2.1 癥狀和發病時間
癥狀無特異性，包括胸悶、氣促、乏力、暈厥等。1 例兒童患者出生后即發現雜音，無其它臨床癥狀，無紫紺，于 2 歲 6 個月進行手術。成人患者（13 例）早期均無癥狀，部分患者經觀察后進行擇期手術。
2.2 合并疾病
所有患者均合并其它心臟畸形或瓣膜病，最多類型為主動脈瓣發育異常（9/14，64.3%），其次是感染性心內膜炎（4/14，28.6%）；見表 1。
表1
主動脈瓣下隔膜患者的合并疾病［例（%）］
兒童患者無瓣膜疾病，12 例（92.3%）成人患者有嚴重的主動脈瓣病變，8 例為單純主動脈瓣病變，3 例合并二尖瓣中度以上關閉不全，2 例合并二尖瓣、三尖瓣中度以上關閉不全，均術中得到證實。
2.3 術中探查情況及隔膜類型
術中探查左室流出道發現隔膜樣組織有以下特點：距主動脈瓣較近，全部位于距主動脈瓣瓣下 5 mm 以內。局限性隔膜 10 例，環形隔膜 4 例，隔膜突出距離均較短，未造成左室流出道梗阻。4 例感染性心內膜炎患者隔膜與贅生物均有粘連，部分（2/4，50%）隔膜上存在贅生物。另有 5 例主動脈瓣鈣化嚴重者也存在粘連。主動脈瓣兒童患者合并室間隔缺損，隔膜位于室間隔缺損上緣。
2.4 心臟及大血管部分病變檢出情況
患者心臟超聲和增強 CT 檢查均檢測出陽性病變；見表 2。
表2
心臟超聲及增強 CT 影像學改變情況（例）
本組病例的瓣下隔膜特別接近主動脈瓣。經超聲測量左室流出道流速 0.8～1.5（1.1±0.2）m/s，峰值壓差 2.5～9.6（3.9±1.7）mm Hg。9 例有瓣膜粘連者表現為主動脈瓣壓差及流速增加。增強 CT 在升主動脈疾病診斷方面優于心臟超聲。雖然主動脈瓣重度狹窄患者均發現主動脈瓣形態異常，但對其功能情況仍不能準確評估，也無法對左心功能及左室流出道流速、壓差方面進觀察；見圖 1、圖 2。
圖1
病例1超聲圖像
合并感染性心內膜炎患者的胸骨旁左室長軸（a）及心尖五腔心切面（b）超聲圖像，可以觀察到贅生物及主動脈瓣大量反流，但無法明確辨認隔膜組織與贅生物；ROVT：右室流出道；LV：左心室；LA：左心房；AO：主動脈
圖2
病例2超聲圖像
主動脈瓣二葉化患者的胸骨旁左室長軸（a）及心底大動脈短軸切面（b）超聲圖像可見主動脈瓣鈣化嚴重，術中證實隔膜組織與瓣葉緊密相連，但圖像上無法在同一回聲團上加以區分；心尖五腔心切面（c）測量左室流出道流速未見增快（1.1 m/s）；胸骨旁左室長軸（d）見主動脈瓣大量反流；ROVT：右室流出道；LV：左心室；LA：左心房；AO：主動脈；IVS：室間隔
2.5 同期未漏診患者情況
同期心臟超聲診斷 SM 106 例，其中 89 例行增強 CT 檢查，手術證實 93 例。左室流出道壓差增大、隔膜較長（>5 mm）、隔膜距主動脈瓣較遠（>5 mm）者均無漏診。
2.6 手術和預后情況
所有患者均手術進行治療，瓣下隔膜組織均完全切除，其它心臟病變完全修復，12 例進行主動脈瓣人工瓣置換（85.7%）；見表 3。圍術期無死亡及并發癥。術后超聲檢查左室流出道流速 0.8～1.2（0.8±0.2）m/s，峰值壓差 2.3～5.8（2.9±1.2）mm Hg，隨訪至 2020 年 1 月所有患者均無隔膜組織復發。
表3
14 例患者手術術式（例）
3 討論
SM 屬于主動脈瓣下狹窄的一種，是指主動脈瓣下的局限性纖維或纖維隔凸向左室流出道及造成的梗阻。這種纖維嵴一般都牢固地附著于肥厚的室間隔上，后者又成為纖維肌性狹窄[1]。大多是原發性疾病，少數可因多種刺激因素而繼發發病[2]。SM 的病因有學者認為是在形態學上存在左室的幾何構型異常，如主動脈與室間隔夾角的改變[3]、二尖瓣與主動脈間距離的延長、長期湍流及異常血流模式等因素導致剪應力的改變等[4]。本組病例中主動脈瓣發育異常導致主動脈瓣和左室流出道血流動力改變加劇，刺激瓣下隔膜的增長[5]，故考慮本組部分合并瓣膜病的漏診病例可能是繼發性病變。而隔膜的增長可進一步加快、加重原發疾病的病情[4]。有研究[6]認為 SM 也與感染性心內膜炎關系密切，增加感染的概率，本組病例中也有體現。因此早期的準確診斷對病情的動態觀察和治療時機的預判具有一定指導意義。
SM 的臨床癥狀類似于主動脈瓣狹窄[7]，嬰兒期很少發病，隨著年齡增加而進行性加重，可能存在長時間的無癥狀時期[8]。因此一旦發現以上合并疾病，應注意除外左室流出道病變，可定期復查病情的變化。SM 的臨床癥狀無明顯特異性。影像學檢查是發現、診斷本病的必要手段[9]。
SM 和主動脈瓣發育異常首選心臟超聲檢查。心臟超聲可以觀察主動脈瓣膜及瓣下解剖結構，同時進行血流動力學評估，對檢測病情的嚴重程度發展及預后有重要價值[10]。有研究[11]統計超聲對主動脈瓣畸形的特異性為 96%，敏感性為 92%。特別是經食管超聲對瓣膜的分辨力高于常規經胸超聲。本組 SM 患者合并的瓣膜病中最多者為主動脈瓣，大多是主動脈瓣二葉化畸形和感染性心內膜炎。漏診患者的瓣膜病理改變均嚴重，包括粘連、增厚，并有較大的鈣化團和贅生物附著，最大者達 20 mm。發現主動脈二葉化或主動脈瓣贅生物時，應仔細檢查左室流出道及緊靠瓣下的結構，觀察異常回聲是單純的瓣膜病變還是融合的瓣下隔膜。尤其左室流出道側存在較大的異常回聲團時應特別注意。本組漏診患者的左室流出道流速和壓差均無明顯增加，考慮與瓣膜位置及狹窄程度均有關，故在檢查時應在不同位置多點測量左室流出道流速來綜合判斷。必要時可以加行經食管超聲和三維超聲重建進一步明確顯示主動脈瓣下及左室流出道結構[9]。
增強 CT 的空間分辨率及組織對比度高于超聲，對邊界的識別和描述更為精確[12]，對鈣化及贅生物的識別力較高，對大多數主動脈病變都能非常好地顯示[13]。但不同的設備對 SM 的識別能力不同，尤其是未進行三維重建的情況下，對緊靠瓣膜的組織觀察存在一定不足[14]。本組漏診患者隔膜與主動脈的距離均很短，平掃 CT 診斷存在非常大的困難，且均未做三維重建。如果瓣膜增厚明顯，特別是瓣膜附近明顯的鈣化、贅生物與隔膜發生融合時，可以考慮在主動脈瓣附近結構行三維重建進一步明確瓣膜及瓣下結構，提高診斷的準確率。隨著設備的發展，如雙源 CT、電子束 CT 及更多層面螺旋 CT 等設備的進一步應用，和后期重建軟件的不斷完善，增強 CT 檢查將顯示出更多的細節，提供更準確的信息[15]。CT 不能動態地顯示瓣膜的開放與關閉，不能評估跨瓣壓等血流動力學特點[16]。因此對本病的診斷不能完全取代超聲檢查。但無論是超聲還是 CT 的三維重建均不是常規必行檢查，需要臨床醫生重視和合理選擇。
SM 合并的先天性心臟病中最多的為室間隔缺損，隔膜位置最常見于缺損邊緣[1]。由于隔膜較軟，左、右室壓力差及分流情況變化可造成隔膜形態和突出方向、位置變化。這就要求影像醫生在診斷室間隔缺損時多角度觀察室間隔缺損的各邊緣情況，包括與瓣膜的距離，有無瓣膜粘連、嵌入，各邊緣是否存在隔膜樣組織向心腔突起，尤其是上、下緣，從而避免漏診。
綜上所述，心臟超聲結合增強 CT 可以有效診斷 SM 及其合并疾病，但對于左室流出道壓差無明顯變化且隔膜與主動脈距離短者仍有漏診的可能。可在常規影像學檢查的基礎上增加三維重建和經食管超聲檢查以提高診斷率。
本組病例數量較少，關于主動脈瓣發育異常和 SM 的引發因素和相互影響還需進一步研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：趙洋負責論文設計、數據整理與分析、論文初稿撰寫；金巖負責數據分析、論文審閱與修改；于巖負責數據整理、協助數據統計分析；方敏華為主動脈瓣下隔膜剔除主要術者，同時負責數據分析、論文審閱。
主動脈瓣下隔膜（subaortic membrane，SM）也稱為纖維肌隔型主動脈瓣下狹窄，病程呈進行性加重的特點，早期癥狀可不明顯，部分患者手術時都沒有明顯的左室流出道梗阻癥狀，是一種容易被忽視的心臟疾病，多合并其它畸形或瓣膜病。盡早明確診斷對本病的病程觀察和治療有指導意義，但存在一些漏診的可能。本文篩選出 14 例漏診患者，結合癥狀和影像學檢查結果進行總結分析，討論漏診的原因，從而進一步提高診斷的準確率。
1 資料與方法
1.1 一般資料
篩選 2011 年 1 月至 2019 年 9 月我科患者中心臟超聲和增強 CT 均漏診的 14 例 SM 患者，其中男 10 例、女 4 例，年齡為 2～64 歲，出現癥狀時平均年齡（45.6±16.4）歲，手術時平均年齡（50.1±14.5）歲。患者術前均由我院心血管外科超聲室進行診斷，術后均由心血管外科超聲室進行隨訪觀察。部分患者行胸部 CT、心臟或大血管增強 CT 檢查、冠狀動脈血管造影或冠狀動脈增強 CT 檢查。
1.2 超聲心動圖檢查
使用 Philips iE33 型超聲診斷儀，探頭型號為 S5-1 和 S8-3，患者取左側臥位行經胸超聲心動圖檢查。常規獲取左心室長軸切面、大動脈根部短軸切面、右心室流出道長軸切面、心尖四腔心切面、心尖五腔心切面、劍下四腔心、劍下兩腔心、胸骨上窩切面及其它側重顯示各瓣膜及房、室間隔的非標準切面。特別是著重觀察各房室腔大小，房、室間隔是否完整，各心臟瓣膜的形態和啟閉情況，心臟與大血管的關系，是否存在心臟畸形，心室壁的運動情況等，并將超聲心動圖的檢查情況與術中所見進行對比。
1.3 增強 CT 檢查
使用 GE 公司 HD750 CT 及東軟集團 NeuViz128 CT 檢查，掃描范圍包括胸部大血管和心臟，對比劑為 Omnipaque，濃度為 350 mg I/mL，用量根據患者體重而異，總劑量不超過 2 mL/kg。掃描采取最薄層厚，使用多層面重組圖像。
1.4 手術情況
所有手術患者均采取心臟直視手術，全身麻醉成功后，取前正中切口，經體外循環機轉流降溫，灌注心臟停搏液，心臟停跳。探查心臟畸形及瓣膜情況，進行心內修復畸形或人工瓣膜置換，如有 SM 則予以完整切除，其它心臟疾病同期完全處理。后排氣，心臟復跳，恢復竇性心律，循環穩定后逐步停體外循環，超濾。置心包引流管，嚴密止血，逐層關胸。
1.5 倫理審查
本研究已通過北部戰區總醫院醫學倫理委員會審核，審批號：倫審 k（2020）11 號。患者均簽署知情同意書。
2 結果
2.1 癥狀和發病時間
癥狀無特異性，包括胸悶、氣促、乏力、暈厥等。1 例兒童患者出生后即發現雜音，無其它臨床癥狀，無紫紺，于 2 歲 6 個月進行手術。成人患者（13 例）早期均無癥狀，部分患者經觀察后進行擇期手術。
2.2 合并疾病
所有患者均合并其它心臟畸形或瓣膜病，最多類型為主動脈瓣發育異常（9/14，64.3%），其次是感染性心內膜炎（4/14，28.6%）；見表 1。
表1
主動脈瓣下隔膜患者的合并疾病［例（%）］
兒童患者無瓣膜疾病，12 例（92.3%）成人患者有嚴重的主動脈瓣病變，8 例為單純主動脈瓣病變，3 例合并二尖瓣中度以上關閉不全，2 例合并二尖瓣、三尖瓣中度以上關閉不全，均術中得到證實。
2.3 術中探查情況及隔膜類型
術中探查左室流出道發現隔膜樣組織有以下特點：距主動脈瓣較近，全部位于距主動脈瓣瓣下 5 mm 以內。局限性隔膜 10 例，環形隔膜 4 例，隔膜突出距離均較短，未造成左室流出道梗阻。4 例感染性心內膜炎患者隔膜與贅生物均有粘連，部分（2/4，50%）隔膜上存在贅生物。另有 5 例主動脈瓣鈣化嚴重者也存在粘連。主動脈瓣兒童患者合并室間隔缺損，隔膜位于室間隔缺損上緣。
2.4 心臟及大血管部分病變檢出情況
患者心臟超聲和增強 CT 檢查均檢測出陽性病變；見表 2。
表2
心臟超聲及增強 CT 影像學改變情況（例）
本組病例的瓣下隔膜特別接近主動脈瓣。經超聲測量左室流出道流速 0.8～1.5（1.1±0.2）m/s，峰值壓差 2.5～9.6（3.9±1.7）mm Hg。9 例有瓣膜粘連者表現為主動脈瓣壓差及流速增加。增強 CT 在升主動脈疾病診斷方面優于心臟超聲。雖然主動脈瓣重度狹窄患者均發現主動脈瓣形態異常，但對其功能情況仍不能準確評估，也無法對左心功能及左室流出道流速、壓差方面進觀察；見圖 1、圖 2。
圖1
病例1超聲圖像
合并感染性心內膜炎患者的胸骨旁左室長軸（a）及心尖五腔心切面（b）超聲圖像，可以觀察到贅生物及主動脈瓣大量反流，但無法明確辨認隔膜組織與贅生物；ROVT：右室流出道；LV：左心室；LA：左心房；AO：主動脈
圖2
病例2超聲圖像
主動脈瓣二葉化患者的胸骨旁左室長軸（a）及心底大動脈短軸切面（b）超聲圖像可見主動脈瓣鈣化嚴重，術中證實隔膜組織與瓣葉緊密相連，但圖像上無法在同一回聲團上加以區分；心尖五腔心切面（c）測量左室流出道流速未見增快（1.1 m/s）；胸骨旁左室長軸（d）見主動脈瓣大量反流；ROVT：右室流出道；LV：左心室；LA：左心房；AO：主動脈；IVS：室間隔
2.5 同期未漏診患者情況
同期心臟超聲診斷 SM 106 例，其中 89 例行增強 CT 檢查，手術證實 93 例。左室流出道壓差增大、隔膜較長（>5 mm）、隔膜距主動脈瓣較遠（>5 mm）者均無漏診。
2.6 手術和預后情況
所有患者均手術進行治療，瓣下隔膜組織均完全切除，其它心臟病變完全修復，12 例進行主動脈瓣人工瓣置換（85.7%）；見表 3。圍術期無死亡及并發癥。術后超聲檢查左室流出道流速 0.8～1.2（0.8±0.2）m/s，峰值壓差 2.3～5.8（2.9±1.2）mm Hg，隨訪至 2020 年 1 月所有患者均無隔膜組織復發。
表3
14 例患者手術術式（例）
3 討論
SM 屬于主動脈瓣下狹窄的一種，是指主動脈瓣下的局限性纖維或纖維隔凸向左室流出道及造成的梗阻。這種纖維嵴一般都牢固地附著于肥厚的室間隔上，后者又成為纖維肌性狹窄[1]。大多是原發性疾病，少數可因多種刺激因素而繼發發病[2]。SM 的病因有學者認為是在形態學上存在左室的幾何構型異常，如主動脈與室間隔夾角的改變[3]、二尖瓣與主動脈間距離的延長、長期湍流及異常血流模式等因素導致剪應力的改變等[4]。本組病例中主動脈瓣發育異常導致主動脈瓣和左室流出道血流動力改變加劇，刺激瓣下隔膜的增長[5]，故考慮本組部分合并瓣膜病的漏診病例可能是繼發性病變。而隔膜的增長可進一步加快、加重原發疾病的病情[4]。有研究[6]認為 SM 也與感染性心內膜炎關系密切，增加感染的概率，本組病例中也有體現。因此早期的準確診斷對病情的動態觀察和治療時機的預判具有一定指導意義。
SM 的臨床癥狀類似于主動脈瓣狹窄[7]，嬰兒期很少發病，隨著年齡增加而進行性加重，可能存在長時間的無癥狀時期[8]。因此一旦發現以上合并疾病，應注意除外左室流出道病變，可定期復查病情的變化。SM 的臨床癥狀無明顯特異性。影像學檢查是發現、診斷本病的必要手段[9]。
SM 和主動脈瓣發育異常首選心臟超聲檢查。心臟超聲可以觀察主動脈瓣膜及瓣下解剖結構，同時進行血流動力學評估，對檢測病情的嚴重程度發展及預后有重要價值[10]。有研究[11]統計超聲對主動脈瓣畸形的特異性為 96%，敏感性為 92%。特別是經食管超聲對瓣膜的分辨力高于常規經胸超聲。本組 SM 患者合并的瓣膜病中最多者為主動脈瓣，大多是主動脈瓣二葉化畸形和感染性心內膜炎。漏診患者的瓣膜病理改變均嚴重，包括粘連、增厚，并有較大的鈣化團和贅生物附著，最大者達 20 mm。發現主動脈二葉化或主動脈瓣贅生物時，應仔細檢查左室流出道及緊靠瓣下的結構，觀察異常回聲是單純的瓣膜病變還是融合的瓣下隔膜。尤其左室流出道側存在較大的異常回聲團時應特別注意。本組漏診患者的左室流出道流速和壓差均無明顯增加，考慮與瓣膜位置及狹窄程度均有關，故在檢查時應在不同位置多點測量左室流出道流速來綜合判斷。必要時可以加行經食管超聲和三維超聲重建進一步明確顯示主動脈瓣下及左室流出道結構[9]。
增強 CT 的空間分辨率及組織對比度高于超聲，對邊界的識別和描述更為精確[12]，對鈣化及贅生物的識別力較高，對大多數主動脈病變都能非常好地顯示[13]。但不同的設備對 SM 的識別能力不同，尤其是未進行三維重建的情況下，對緊靠瓣膜的組織觀察存在一定不足[14]。本組漏診患者隔膜與主動脈的距離均很短，平掃 CT 診斷存在非常大的困難，且均未做三維重建。如果瓣膜增厚明顯，特別是瓣膜附近明顯的鈣化、贅生物與隔膜發生融合時，可以考慮在主動脈瓣附近結構行三維重建進一步明確瓣膜及瓣下結構，提高診斷的準確率。隨著設備的發展，如雙源 CT、電子束 CT 及更多層面螺旋 CT 等設備的進一步應用，和后期重建軟件的不斷完善，增強 CT 檢查將顯示出更多的細節，提供更準確的信息[15]。CT 不能動態地顯示瓣膜的開放與關閉，不能評估跨瓣壓等血流動力學特點[16]。因此對本病的診斷不能完全取代超聲檢查。但無論是超聲還是 CT 的三維重建均不是常規必行檢查，需要臨床醫生重視和合理選擇。
SM 合并的先天性心臟病中最多的為室間隔缺損，隔膜位置最常見于缺損邊緣[1]。由于隔膜較軟，左、右室壓力差及分流情況變化可造成隔膜形態和突出方向、位置變化。這就要求影像醫生在診斷室間隔缺損時多角度觀察室間隔缺損的各邊緣情況，包括與瓣膜的距離，有無瓣膜粘連、嵌入，各邊緣是否存在隔膜樣組織向心腔突起，尤其是上、下緣，從而避免漏診。
綜上所述，心臟超聲結合增強 CT 可以有效診斷 SM 及其合并疾病，但對于左室流出道壓差無明顯變化且隔膜與主動脈距離短者仍有漏診的可能。可在常規影像學檢查的基礎上增加三維重建和經食管超聲檢查以提高診斷率。
本組病例數量較少，關于主動脈瓣發育異常和 SM 的引發因素和相互影響還需進一步研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：趙洋負責論文設計、數據整理與分析、論文初稿撰寫；金巖負責數據分析、論文審閱與修改；于巖負責數據整理、協助數據統計分析；方敏華為主動脈瓣下隔膜剔除主要術者，同時負責數據分析、論文審閱。
