引用本文： 王樾, 黃冉, 吳文涌, 李巍松. 68 例小兒慢性闌尾炎的臨床特點和治療體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(12): 1491-1495. doi: 10.7507/1007-9424.202004095 復制
眾所周知，急性闌尾炎是外科常見病，治療不及時容易形成慢性闌尾炎[1]。慢性闌尾炎癥狀往往不典型，而且診斷率不高，特別在小兒外科患者中，癥狀、體征更加多樣化，診斷往往存在爭議甚至經常被誤診與漏診，尤其對于腹痛表現不典型的患兒，誤診或漏診比率更高[2-3]。兒童人群中反復發作性腹痛，臨床醫生何時應該考慮慢性闌尾炎，又應該如何確診慢性闌尾炎，這是一個值得探討的問題。對于闌尾炎采用腹腔鏡方法行闌尾切除在國內外已成為共識[4]，而腹腔鏡治療小兒慢性闌尾炎的報道較少。筆者就安徽醫科大學第一附屬醫院 2015 年 1 月至 2020 年 1 月期間收治并最終確診的 68 例慢性闌尾炎患兒的臨床資料進行回顧性分析，并總結其臨床特點和治療經驗。
1 資料和方法
1.1 一般資料
選取 2015 年 1 月至 2020 年 1 月期間安徽醫科大學第一附屬醫院收治的 68 例慢性闌尾炎患兒為研究對象。其中男 39 例，女 29 例；年齡 3～14 歲，中位年齡 10 歲，其中 3～5 歲 14 例，6～14 歲 54 例。根據病史和癥狀不同，臨床分為 3 組，癥狀典型組 15 例，闌尾膿腫組 28 例，無典型癥狀組 25 例。
1.2 臨床表現與體征
68 例診斷為慢性闌尾炎的患兒中，病程 1～24 個月，平均 2.5 個月。46 例（67.6%）表現為間斷性腹痛（其中 28 例為右下腹疼痛，18 例為非右下腹疼痛）；22 例（32.4%）表現為持續性腹痛（其中 10 例為右下腹疼痛，12 例為非右下腹疼痛）；病程中 40 例（58.8%）無發熱，24 例（35.3%）間斷低熱，4 例（5.9%）表現高熱。其他癥狀：合并惡心、嘔吐 42 例（61.8%）；合并腹瀉 30 例（44.1%）；合并腹脹、便秘 10 例（14.7%）；合并黏液血便 1 例（1.5%）。68 例患兒中 42 例（61.8%）有不同程度的麥氏點固定壓痛，其余 26 例（38.2%）患兒腹部無明顯壓痛；12 例（17.6%）于右下腹觸診可觸及條索樣物。
1.3 輔助檢查
① 炎癥指標檢查：白細胞計數（3.92～11.5）×109/L；（超敏）C-反應蛋白<0.50 mg/L，降鈣素原（PCT）<0.05 ng/mL。② B 超檢查：68 例經超聲檢查，50 例（73.5%）探及闌尾，其中 39 例（57.4%）闌尾不腫大，25 例（36.8%）探及闌尾糞石，20 例（29.4%）提示右髂窩積液，12 例（17.6%）闌尾旁可掃及腫大淋巴結回聲。③ 10 例行腹盆腔 CT 檢查，可見闌尾增粗，增粗段直徑>6 mm，壁增厚，5 例闌尾腔內見高密度糞石影；6 例行全消化道鋇餐檢查，未見腸管憩室樣改變。④ 40 例行鋇劑灌腸檢查：28 例闌尾腔內可見充盈缺損影，11 例管腔粗細欠均勻、邊緣毛糙，7 例未見明顯闌尾顯影；72 h 后復查腹部站立位 X 線平片，結直腸內鋇劑均排空，33 例仍可見闌尾管腔鋇劑殘留。1 例典型患兒的鋇劑灌腸檢查結果見圖 1。
圖1
示一典型患兒的影像學檢查結果
a：示鋇劑灌腸造影檢查，見闌尾顯影，冗長，粗細欠均勻（黑箭）；b：示 72 h 后復查腹部站立位 X 線平片，見闌尾管腔鋇劑殘留（黑箭）
1.4 診斷依據
患兒符合以下 3 條中的 1 條及以上即可診斷為慢性闌尾炎[5-6]：① 既往有急性闌尾炎病史，間斷或持續右下腹疼痛≥1 個月，伴或不伴發熱，查體有右下腹固定壓痛，排除引起右下腹疼痛的其他疾病，B 超或腹盆腔 CT 檢查提示闌尾增粗或合并糞石。② 既往明確診斷為闌尾周圍膿腫，非手術治療后 3 個月以上，再次入院擬行闌尾切除術；③ 既往無闌尾炎病史，但有反復腹痛、惡心、嘔吐、反酸等上腹部不適癥狀，內科治療后腹痛未見明顯緩解，B 超等檢查除外引起腹痛的其他疾患，鋇劑灌腸檢查提示慢性闌尾炎。
1.5 治療
所有病例均采用氣管插管或喉罩靜脈吸入復合麻醉，經臍凹稍上緣切開皮膚后氣腹針建立氣腹，氣腹壓力為 8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入 10 mm Trocar，于左中腹和左下腹分別置入 5 mm Trocar。置入腹腔鏡先常規探查腹盆腔，女性患兒需要探查子宮及附件，重點探查回盲部及盲腸近端小腸約 100 cm；最后通過結腸帶尋及闌尾，闌尾系膜夾閉后電凝切斷，闌尾根部以 Hem-o-lok 夾結扎后切斷，殘端黏膜電凝鉤燒灼后不做包埋。切下的闌尾經 10 mm Trocar 孔取出，檢查術野及各 Trocar 孔無滲血，關閉氣腹，拔除 Trocar，逐層縫合切口，結束手術。術中未放置胃管、導尿管及腹腔引流管，切除的標本送病理學檢查，記錄手術時間及出血量。
1.6 隨訪
通過電話或接受門診咨詢進行隨訪，隨訪內容包括：了解患兒出院后的治療效果、恢復情況和病情變化，指導其何時回院復診及病情變化后的處置意見等。68 例患兒均獲得隨訪，隨訪時間 1～36 個月、（13.1±1.9）個月。
1.7 觀察指標
觀察患兒的臨床特點、輔助檢查、術中所見、術后病理結果、術后療效以及并發癥發生情況（如切口感染、腹腔積液、切口疝、腸梗阻、術后慢性疼痛等），分析患兒不同分組與其年齡和并發癥之間的關系。
1.8 統計學方法
采用 SPSS 16.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料用“例（%）”表示，采用行×列 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 68 例患兒不同臨床表現占比情況
本組 68 例患兒根據病史和癥狀分為 3 組，具體見表 1。由表 1 可見，68 例患兒中有典型癥狀者占比最少（22.0%），癥狀不典型者占比 36.8%，表現為闌尾周圍膿腫者占比 41.2%。
表1
68 例患兒的分組及其分組依據
2.2 術前診斷結果
癥狀典型組和闌尾膿腫組 43 例患兒術前均明確診斷為慢性闌尾炎。無典型癥狀組 25 例患兒均行鋇劑灌腸檢查，其中 68.0%（17/25）的患兒闌尾腔內可見充盈缺損，16.0%（4/25）的患兒未見明顯闌尾顯影，68.0%（17/25）的患兒 72 h 后闌尾管腔仍有鋇劑殘留，綜合分析術前有 21 例診斷為慢性闌尾炎，另 4 例診斷為不明原因腹痛擬行腹腔鏡探查。
2.3 3 組患兒的年齡分布情況
結果見表 2。由表 2 可見，3 組患兒均未見 0～2 歲者，在 3～5 歲（學齡前期）年齡段 3 組患兒占比較少，絕大多數集中在 6～14 歲（學齡期），但不同年齡段患兒所占比例 3 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表2
3 組患兒的年齡分布情況［例（%） ］
2.4 手術情況及術中所見
68 例患兒中 66 例均順利完成腹腔鏡闌尾切除術，另外 2 例因合并回盲部致密粘連、無法分離而中轉開腹手術。術中探查見：46 例患兒闌尾及回盲部與周圍組織和器官有不同程度粘連，其中闌尾表面有纖維膜，系膜肥厚、短縮（輕度粘連，25 例）；闌尾與盲腸和（或）回腸纖維素性粘連，甚至固定于側腹壁或后腹壁（中度粘連，16 例）；闌尾外觀不清，被纖維團塊緊密包裹（重度粘連，5 例）。闌尾增粗、壁增厚、僵硬、管腔狹窄粗細不均 31 例，闌尾細長卷曲、折疊 25 例，闌尾系膜增厚 38 例，合并糞石 32 例。根據術中表現，臨床診斷均為慢性闌尾炎。
2.5 病理學檢查結果
切除的闌尾均行病理學檢查，癥狀典型組和闌尾膿腫組可見闌尾結構完整，黏膜無缺損，管壁不同程度纖維增生及慢性炎癥細胞（如淋巴細胞和嗜酸性粒細胞）浸潤，符合慢性闌尾炎改變。25 例無典型癥狀組患兒中，均提示有慢性炎癥增生性改變，18 例管腔內見較多糞石樣物。
2.6 療效
結果見表 3。68 例患兒術后恢復順利，臨床癥狀消失，切口無感染，腹盆腔無積液。術后 1 個月時隨訪發現 6 例患兒有腹痛，但不影響日常生活，其中 3 例口服藥物對癥處理后癥狀消失；術后 2 個月時，2 例患兒因飲食不當，并發腸梗阻，經非手術治療后痊愈。隨訪 1～36 個月、（13.1±1.9）個月，無一例死亡。術后并發癥發生情況 3 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表3
3 組患兒術后并發癥發生情況比較［例（%） ］
3 討論
慢性闌尾炎最初是由 Crymble 等[7]于 1949 年提出并報道的，最確切的定義是闌尾的長期慢性炎癥或纖維化合并局部持續性或間歇性腹痛[8]。慢性闌尾炎的診斷在過去幾十年里一直存有爭議，直到現在主要爭辯都是圍繞著它的輔助檢查手段[9-10]。影像學檢查有助于慢性闌尾炎的診斷，比如超聲檢查可能對排除其他疾病（如急性闌尾炎，泌尿生殖系統疾病或腸及腸系膜炎性疾病）有重要價值[11-13]。當超聲檢查結果模棱兩可，無法診斷或顯示正常組織時，臨床醫生必須依靠癥狀和查體來確定是否需要進一步的影像學檢查，例如計算機斷層掃描（CT），磁共振成像（MRI），全消化道鋇餐、鋇劑灌腸或內窺鏡檢查等[14]。慢性闌尾炎因闌尾長期炎癥浸潤，影響其排空功能而發生淤積現象，還可因纖維化和肉芽組織增生，導致闌尾管腔狹窄、閉鎖，所以當常規輔助檢查無法明確而腹痛反復時，鋇劑灌腸檢查有重要診斷價值[15]。
闌尾因屬內臟神經支配，當炎癥未侵及腹膜時，疼痛的性質及部位均表現不固定及不明確，癥狀及體征也出現多種改變。小兒慢性闌尾炎，臨床表現更不典型，診斷有時相當困難。本組病例中，癥狀典型組和闌尾膿腫組均具有典型病史，結合常規輔助檢查很快便確定了診斷。但臨床上發現存在不少患兒（無典型癥狀組），雖然沒有典型闌尾炎病史，但有反復腹痛、惡心、嘔吐、反酸等上腹部不適，極易與急性胃腸炎混淆。這部分患兒局部癥狀、體征不明顯，往往不容易診斷，我們通過 B 超、腹部 CT 及全消化道鋇餐等檢查排除相關疾病后，最后利用鋇劑灌腸檢查明確了慢性闌尾炎的診斷。本組資料顯示：無典型癥狀組 25 例患兒全部進行了鋇劑灌腸檢查，主要表現為闌尾管腔的扭曲變形及充盈缺損，16.0%（4/25）的患兒未見明顯闌尾顯影；72 h 后復查腹部立位 X 線平片，有17 例患兒可見闌尾管腔有鋇劑殘留，其占無典型癥狀組造影檢查總人數的 68.0%。鋇劑灌腸闌尾不顯影，充盈不全及排空延遲是慢性闌尾炎的主要影像學診斷依據，闌尾形態改變可作為參考依據[15]。當臨床懷疑慢性闌尾炎的診斷時，鋇劑灌腸是重要的輔助檢查手段，特別對于癥狀體征不典型的患者，有重要的參考價值[15]。
由于小兒生理解剖特征、免疫功能和表達能力的特殊性，慢性闌尾炎隨著年齡增長有發病率增高趨勢。小兒慢性闌尾炎在臨床中并不少見，作為引起小兒反復腹痛的原因之一，因其缺乏特異性表現，臨床早期確診率并不高。本組 68 例患兒均診斷為慢性闌尾炎，占同期收治小兒闌尾炎總數的 16.4%（68/415）。本組患兒中未見 3 歲以下發病病例，3 組患兒中 6～14 歲（學齡期）病例占比均較 3～5 歲（學齡前期）年齡段高，發病多集中在學齡期，但 3 組間在不同年齡段的患兒占比差異無統計學意義（P>0.05）。筆者認為，出現該情況可能與學齡前患兒由于生理、解剖、智力發育以及初診醫生診斷水平等原因，在急性炎癥早期沒有得到及時診斷，以及抗生素的不合理應用，形成闌尾周圍膿腫后遷延為慢性闌尾炎有關。
在德國阿爾滕堡的一家醫院，為尋求患兒長期腹痛癥狀的原因，其闌尾切除術的比率急劇增高[9, 13]。大多數（83%）兒童術后腹痛得到緩解，且組織病理學表現符合慢性闌尾炎改變[9]。在兩項[16-17]針對 43 例 5～17 歲反復腹痛患兒的研究中，隨訪結果表明有 89% 的兒童在闌尾切除術后 1 年腹痛癥狀完全緩解，隨訪至第 2 年，有 70% 的兒童獲得癥狀的緩解。慢性闌尾炎作為一種排他性診斷，臨床診斷有時非常困難，腹腔鏡作為一種探查手段，手術術野開闊，能同時實施手術治療目的，使診斷和治療相結合，不僅能獲得病因診斷，還可同時對病變進行微創手術[18-20]；并且不受闌尾位置和患兒體型的影響，尋找闌尾方便準確，切除闌尾簡易快捷[21-25]。本組 68 例患兒全部采用腹腔鏡探查術+闌尾切除術，2 例中轉開腹手術，術后近期臨床癥狀消失，療效滿意，切口均甲級愈合。隨訪 1～36 個月，6 例患兒仍有腹痛（但不影響日常生活），其中 3 例口服藥物對癥處理后癥狀消失；2 例患兒出現腸梗阻（非手術治療后痊愈），其余患兒恢復滿意。3 組患兒術后并發癥發生率的差異無統計學意義（P>0.05）。我們的經驗表明，慢性闌尾炎的治療方法首選是手術探查，最有效的是腹腔鏡檢查，如果未發現其他明顯異常探查結果，則進行闌尾切除術。
綜上所述，小兒慢性闌尾炎的臨床表現多樣，常規實驗室檢查對本病的診斷缺乏理想的敏感度與特異度，診斷在很大程度上依賴于臨床醫生的床旁體格檢查，影像學檢查對鑒別診斷意義重大。不少患兒既往無典型闌尾炎病史，進行鋇劑灌腸檢查（包括 72 h 后復查）有重要的參考價值。小兒慢性闌尾炎好發年齡為 6～14 歲（學齡期），確診后應行腹腔鏡探查+闌尾切除術。腹腔鏡手術治療慢性闌尾炎具有良好的療效，能夠顯著提高患兒術后的生活質量。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王樾收集資料、撰寫論文；手術操作由李巍松、黃冉、王樾共同完成；吳文涌、黃冉指導修改和分析解釋數據。
倫理聲明：本研究通過了安徽醫科大學第一附屬醫院倫理委員會的審批（批文編號：快 2020-10-10）。
眾所周知，急性闌尾炎是外科常見病，治療不及時容易形成慢性闌尾炎[1]。慢性闌尾炎癥狀往往不典型，而且診斷率不高，特別在小兒外科患者中，癥狀、體征更加多樣化，診斷往往存在爭議甚至經常被誤診與漏診，尤其對于腹痛表現不典型的患兒，誤診或漏診比率更高[2-3]。兒童人群中反復發作性腹痛，臨床醫生何時應該考慮慢性闌尾炎，又應該如何確診慢性闌尾炎，這是一個值得探討的問題。對于闌尾炎采用腹腔鏡方法行闌尾切除在國內外已成為共識[4]，而腹腔鏡治療小兒慢性闌尾炎的報道較少。筆者就安徽醫科大學第一附屬醫院 2015 年 1 月至 2020 年 1 月期間收治并最終確診的 68 例慢性闌尾炎患兒的臨床資料進行回顧性分析，并總結其臨床特點和治療經驗。
1 資料和方法
1.1 一般資料
選取 2015 年 1 月至 2020 年 1 月期間安徽醫科大學第一附屬醫院收治的 68 例慢性闌尾炎患兒為研究對象。其中男 39 例，女 29 例；年齡 3～14 歲，中位年齡 10 歲，其中 3～5 歲 14 例，6～14 歲 54 例。根據病史和癥狀不同，臨床分為 3 組，癥狀典型組 15 例，闌尾膿腫組 28 例，無典型癥狀組 25 例。
1.2 臨床表現與體征
68 例診斷為慢性闌尾炎的患兒中，病程 1～24 個月，平均 2.5 個月。46 例（67.6%）表現為間斷性腹痛（其中 28 例為右下腹疼痛，18 例為非右下腹疼痛）；22 例（32.4%）表現為持續性腹痛（其中 10 例為右下腹疼痛，12 例為非右下腹疼痛）；病程中 40 例（58.8%）無發熱，24 例（35.3%）間斷低熱，4 例（5.9%）表現高熱。其他癥狀：合并惡心、嘔吐 42 例（61.8%）；合并腹瀉 30 例（44.1%）；合并腹脹、便秘 10 例（14.7%）；合并黏液血便 1 例（1.5%）。68 例患兒中 42 例（61.8%）有不同程度的麥氏點固定壓痛，其余 26 例（38.2%）患兒腹部無明顯壓痛；12 例（17.6%）于右下腹觸診可觸及條索樣物。
1.3 輔助檢查
① 炎癥指標檢查：白細胞計數（3.92～11.5）×109/L；（超敏）C-反應蛋白<0.50 mg/L，降鈣素原（PCT）<0.05 ng/mL。② B 超檢查：68 例經超聲檢查，50 例（73.5%）探及闌尾，其中 39 例（57.4%）闌尾不腫大，25 例（36.8%）探及闌尾糞石，20 例（29.4%）提示右髂窩積液，12 例（17.6%）闌尾旁可掃及腫大淋巴結回聲。③ 10 例行腹盆腔 CT 檢查，可見闌尾增粗，增粗段直徑>6 mm，壁增厚，5 例闌尾腔內見高密度糞石影；6 例行全消化道鋇餐檢查，未見腸管憩室樣改變。④ 40 例行鋇劑灌腸檢查：28 例闌尾腔內可見充盈缺損影，11 例管腔粗細欠均勻、邊緣毛糙，7 例未見明顯闌尾顯影；72 h 后復查腹部站立位 X 線平片，結直腸內鋇劑均排空，33 例仍可見闌尾管腔鋇劑殘留。1 例典型患兒的鋇劑灌腸檢查結果見圖 1。
圖1
示一典型患兒的影像學檢查結果
a：示鋇劑灌腸造影檢查，見闌尾顯影，冗長，粗細欠均勻（黑箭）；b：示 72 h 后復查腹部站立位 X 線平片，見闌尾管腔鋇劑殘留（黑箭）
1.4 診斷依據
患兒符合以下 3 條中的 1 條及以上即可診斷為慢性闌尾炎[5-6]：① 既往有急性闌尾炎病史，間斷或持續右下腹疼痛≥1 個月，伴或不伴發熱，查體有右下腹固定壓痛，排除引起右下腹疼痛的其他疾病，B 超或腹盆腔 CT 檢查提示闌尾增粗或合并糞石。② 既往明確診斷為闌尾周圍膿腫，非手術治療后 3 個月以上，再次入院擬行闌尾切除術；③ 既往無闌尾炎病史，但有反復腹痛、惡心、嘔吐、反酸等上腹部不適癥狀，內科治療后腹痛未見明顯緩解，B 超等檢查除外引起腹痛的其他疾患，鋇劑灌腸檢查提示慢性闌尾炎。
1.5 治療
所有病例均采用氣管插管或喉罩靜脈吸入復合麻醉，經臍凹稍上緣切開皮膚后氣腹針建立氣腹，氣腹壓力為 8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入 10 mm Trocar，于左中腹和左下腹分別置入 5 mm Trocar。置入腹腔鏡先常規探查腹盆腔，女性患兒需要探查子宮及附件，重點探查回盲部及盲腸近端小腸約 100 cm；最后通過結腸帶尋及闌尾，闌尾系膜夾閉后電凝切斷，闌尾根部以 Hem-o-lok 夾結扎后切斷，殘端黏膜電凝鉤燒灼后不做包埋。切下的闌尾經 10 mm Trocar 孔取出，檢查術野及各 Trocar 孔無滲血，關閉氣腹，拔除 Trocar，逐層縫合切口，結束手術。術中未放置胃管、導尿管及腹腔引流管，切除的標本送病理學檢查，記錄手術時間及出血量。
1.6 隨訪
通過電話或接受門診咨詢進行隨訪，隨訪內容包括：了解患兒出院后的治療效果、恢復情況和病情變化，指導其何時回院復診及病情變化后的處置意見等。68 例患兒均獲得隨訪，隨訪時間 1～36 個月、（13.1±1.9）個月。
1.7 觀察指標
觀察患兒的臨床特點、輔助檢查、術中所見、術后病理結果、術后療效以及并發癥發生情況（如切口感染、腹腔積液、切口疝、腸梗阻、術后慢性疼痛等），分析患兒不同分組與其年齡和并發癥之間的關系。
1.8 統計學方法
采用 SPSS 16.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料用“例（%）”表示，采用行×列 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 68 例患兒不同臨床表現占比情況
本組 68 例患兒根據病史和癥狀分為 3 組，具體見表 1。由表 1 可見，68 例患兒中有典型癥狀者占比最少（22.0%），癥狀不典型者占比 36.8%，表現為闌尾周圍膿腫者占比 41.2%。
表1
68 例患兒的分組及其分組依據
2.2 術前診斷結果
癥狀典型組和闌尾膿腫組 43 例患兒術前均明確診斷為慢性闌尾炎。無典型癥狀組 25 例患兒均行鋇劑灌腸檢查，其中 68.0%（17/25）的患兒闌尾腔內可見充盈缺損，16.0%（4/25）的患兒未見明顯闌尾顯影，68.0%（17/25）的患兒 72 h 后闌尾管腔仍有鋇劑殘留，綜合分析術前有 21 例診斷為慢性闌尾炎，另 4 例診斷為不明原因腹痛擬行腹腔鏡探查。
2.3 3 組患兒的年齡分布情況
結果見表 2。由表 2 可見，3 組患兒均未見 0～2 歲者，在 3～5 歲（學齡前期）年齡段 3 組患兒占比較少，絕大多數集中在 6～14 歲（學齡期），但不同年齡段患兒所占比例 3 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表2
3 組患兒的年齡分布情況［例（%） ］
2.4 手術情況及術中所見
68 例患兒中 66 例均順利完成腹腔鏡闌尾切除術，另外 2 例因合并回盲部致密粘連、無法分離而中轉開腹手術。術中探查見：46 例患兒闌尾及回盲部與周圍組織和器官有不同程度粘連，其中闌尾表面有纖維膜，系膜肥厚、短縮（輕度粘連，25 例）；闌尾與盲腸和（或）回腸纖維素性粘連，甚至固定于側腹壁或后腹壁（中度粘連，16 例）；闌尾外觀不清，被纖維團塊緊密包裹（重度粘連，5 例）。闌尾增粗、壁增厚、僵硬、管腔狹窄粗細不均 31 例，闌尾細長卷曲、折疊 25 例，闌尾系膜增厚 38 例，合并糞石 32 例。根據術中表現，臨床診斷均為慢性闌尾炎。
2.5 病理學檢查結果
切除的闌尾均行病理學檢查，癥狀典型組和闌尾膿腫組可見闌尾結構完整，黏膜無缺損，管壁不同程度纖維增生及慢性炎癥細胞（如淋巴細胞和嗜酸性粒細胞）浸潤，符合慢性闌尾炎改變。25 例無典型癥狀組患兒中，均提示有慢性炎癥增生性改變，18 例管腔內見較多糞石樣物。
2.6 療效
結果見表 3。68 例患兒術后恢復順利，臨床癥狀消失，切口無感染，腹盆腔無積液。術后 1 個月時隨訪發現 6 例患兒有腹痛，但不影響日常生活，其中 3 例口服藥物對癥處理后癥狀消失；術后 2 個月時，2 例患兒因飲食不當，并發腸梗阻，經非手術治療后痊愈。隨訪 1～36 個月、（13.1±1.9）個月，無一例死亡。術后并發癥發生情況 3 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表3
3 組患兒術后并發癥發生情況比較［例（%） ］
3 討論
慢性闌尾炎最初是由 Crymble 等[7]于 1949 年提出并報道的，最確切的定義是闌尾的長期慢性炎癥或纖維化合并局部持續性或間歇性腹痛[8]。慢性闌尾炎的診斷在過去幾十年里一直存有爭議，直到現在主要爭辯都是圍繞著它的輔助檢查手段[9-10]。影像學檢查有助于慢性闌尾炎的診斷，比如超聲檢查可能對排除其他疾病（如急性闌尾炎，泌尿生殖系統疾病或腸及腸系膜炎性疾病）有重要價值[11-13]。當超聲檢查結果模棱兩可，無法診斷或顯示正常組織時，臨床醫生必須依靠癥狀和查體來確定是否需要進一步的影像學檢查，例如計算機斷層掃描（CT），磁共振成像（MRI），全消化道鋇餐、鋇劑灌腸或內窺鏡檢查等[14]。慢性闌尾炎因闌尾長期炎癥浸潤，影響其排空功能而發生淤積現象，還可因纖維化和肉芽組織增生，導致闌尾管腔狹窄、閉鎖，所以當常規輔助檢查無法明確而腹痛反復時，鋇劑灌腸檢查有重要診斷價值[15]。
闌尾因屬內臟神經支配，當炎癥未侵及腹膜時，疼痛的性質及部位均表現不固定及不明確，癥狀及體征也出現多種改變。小兒慢性闌尾炎，臨床表現更不典型，診斷有時相當困難。本組病例中，癥狀典型組和闌尾膿腫組均具有典型病史，結合常規輔助檢查很快便確定了診斷。但臨床上發現存在不少患兒（無典型癥狀組），雖然沒有典型闌尾炎病史，但有反復腹痛、惡心、嘔吐、反酸等上腹部不適，極易與急性胃腸炎混淆。這部分患兒局部癥狀、體征不明顯，往往不容易診斷，我們通過 B 超、腹部 CT 及全消化道鋇餐等檢查排除相關疾病后，最后利用鋇劑灌腸檢查明確了慢性闌尾炎的診斷。本組資料顯示：無典型癥狀組 25 例患兒全部進行了鋇劑灌腸檢查，主要表現為闌尾管腔的扭曲變形及充盈缺損，16.0%（4/25）的患兒未見明顯闌尾顯影；72 h 后復查腹部立位 X 線平片，有17 例患兒可見闌尾管腔有鋇劑殘留，其占無典型癥狀組造影檢查總人數的 68.0%。鋇劑灌腸闌尾不顯影，充盈不全及排空延遲是慢性闌尾炎的主要影像學診斷依據，闌尾形態改變可作為參考依據[15]。當臨床懷疑慢性闌尾炎的診斷時，鋇劑灌腸是重要的輔助檢查手段，特別對于癥狀體征不典型的患者，有重要的參考價值[15]。
由于小兒生理解剖特征、免疫功能和表達能力的特殊性，慢性闌尾炎隨著年齡增長有發病率增高趨勢。小兒慢性闌尾炎在臨床中并不少見，作為引起小兒反復腹痛的原因之一，因其缺乏特異性表現，臨床早期確診率并不高。本組 68 例患兒均診斷為慢性闌尾炎，占同期收治小兒闌尾炎總數的 16.4%（68/415）。本組患兒中未見 3 歲以下發病病例，3 組患兒中 6～14 歲（學齡期）病例占比均較 3～5 歲（學齡前期）年齡段高，發病多集中在學齡期，但 3 組間在不同年齡段的患兒占比差異無統計學意義（P>0.05）。筆者認為，出現該情況可能與學齡前患兒由于生理、解剖、智力發育以及初診醫生診斷水平等原因，在急性炎癥早期沒有得到及時診斷，以及抗生素的不合理應用，形成闌尾周圍膿腫后遷延為慢性闌尾炎有關。
在德國阿爾滕堡的一家醫院，為尋求患兒長期腹痛癥狀的原因，其闌尾切除術的比率急劇增高[9, 13]。大多數（83%）兒童術后腹痛得到緩解，且組織病理學表現符合慢性闌尾炎改變[9]。在兩項[16-17]針對 43 例 5～17 歲反復腹痛患兒的研究中，隨訪結果表明有 89% 的兒童在闌尾切除術后 1 年腹痛癥狀完全緩解，隨訪至第 2 年，有 70% 的兒童獲得癥狀的緩解。慢性闌尾炎作為一種排他性診斷，臨床診斷有時非常困難，腹腔鏡作為一種探查手段，手術術野開闊，能同時實施手術治療目的，使診斷和治療相結合，不僅能獲得病因診斷，還可同時對病變進行微創手術[18-20]；并且不受闌尾位置和患兒體型的影響，尋找闌尾方便準確，切除闌尾簡易快捷[21-25]。本組 68 例患兒全部采用腹腔鏡探查術+闌尾切除術，2 例中轉開腹手術，術后近期臨床癥狀消失，療效滿意，切口均甲級愈合。隨訪 1～36 個月，6 例患兒仍有腹痛（但不影響日常生活），其中 3 例口服藥物對癥處理后癥狀消失；2 例患兒出現腸梗阻（非手術治療后痊愈），其余患兒恢復滿意。3 組患兒術后并發癥發生率的差異無統計學意義（P>0.05）。我們的經驗表明，慢性闌尾炎的治療方法首選是手術探查，最有效的是腹腔鏡檢查，如果未發現其他明顯異常探查結果，則進行闌尾切除術。
綜上所述，小兒慢性闌尾炎的臨床表現多樣，常規實驗室檢查對本病的診斷缺乏理想的敏感度與特異度，診斷在很大程度上依賴于臨床醫生的床旁體格檢查，影像學檢查對鑒別診斷意義重大。不少患兒既往無典型闌尾炎病史，進行鋇劑灌腸檢查（包括 72 h 后復查）有重要的參考價值。小兒慢性闌尾炎好發年齡為 6～14 歲（學齡期），確診后應行腹腔鏡探查+闌尾切除術。腹腔鏡手術治療慢性闌尾炎具有良好的療效，能夠顯著提高患兒術后的生活質量。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王樾收集資料、撰寫論文；手術操作由李巍松、黃冉、王樾共同完成；吳文涌、黃冉指導修改和分析解釋數據。
倫理聲明：本研究通過了安徽醫科大學第一附屬醫院倫理委員會的審批（批文編號：快 2020-10-10）。
