引用本文： 劉玉, 鄒志強, 辛寧, 李傳海, 張梅. 螺旋 CT 多平面重建技術對胸段食管癌喉返神經旁淋巴結轉移的診斷價值. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(10): 1177-1181. doi: 10.7507/1007-4848.202001076 復制
喉返神經旁淋巴結是食管癌淋巴結轉移最常見的部位之一，且該部位淋巴結轉移是重要的預后不良因素[1-3]。喉返神經旁淋巴結位于連接頸部和縱隔的狹窄區域內，雙側喉返神經較為纖細且該處解剖較為復雜，對該處淋巴結的清掃增加手術復雜性及術后喉返神經損傷、肺部感染、吻合口瘺等并發癥的產生[4-6]。術前判斷其轉移狀態對治療方案的選擇和預后的評價均有重要意義。多層螺旋 CT 圖像分辨率高，并能提供矢狀位、冠狀位、水平位等多個維度的后處理圖像，對淋巴結的各個角度的長度、輪廓、毗鄰關系等情況提供更全面的信息[7]。本研究通過回顧性分析 2016 年 12 月至 2019 年 6 月于我院行食管癌根治切除術患者的臨床資料，分析多層螺旋 CT 對胸段食管癌喉返神經旁淋巴結轉移狀態的預測價值，報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集 2016～2019 年于解放軍第九六〇醫院胸外科接受食管癌根治切除術 195 例患者的臨床資料。所有患者均于術前 1 周內行螺旋 CT 薄層掃描。
納入標準：（1）原發性胸段食管鱗狀細胞癌（鱗癌）患者，無其它合并腫瘤及感染性疾病；（2）術前未行放療、化療、靶向治療或免疫治療等腫瘤相關治療；（3）行食管癌根治術及胸、腹二野或頸、胸、腹三野淋巴結清掃；（4）術前 1 周內在我院或外院（符合下述 CT 掃描方法及參數，能提供完整的影像資料）行螺旋 CT 薄層掃描；（5）臨床病理資料完整。
排除標準：（1）合并其它惡性腫瘤或感染性疾病；（2）術前行新輔助治療如放療、化療、放化療等；（3）病理學發現存在除鱗癌外的其它細胞學成分；（4）未行喉返神經旁淋巴結清掃（術后病理顯示喉返神經旁淋巴結數目為 0）；（5）臨床病理資料缺失。
根據納入及排除標準，共 138 例食管癌患者納入研究，其中男 113 例（81.9%）、女 25 例（18.1%），平均年齡 47～85（63.03±15.58）歲；見表1。
表1
患者一般情況［
/例（%）］
1.2 CT 掃描方法及參數
患者取仰臥位，掃描范圍包括下頸部或鎖骨上、胸部及上腹部，深吸氣后屏氣掃描。采用東芝 Aquilion ONE 320 排螺旋 CT 掃描，掃描參數：管電壓 120 kV，管電流 80～150 mAs，準直 64×0.625 m，螺距 1.375，層厚 5 mm，重建層厚 1.0 mm，層間距 0.8 mm。
1.3 淋巴結分組標準
根據日本食管協會（Japan Esophagus Society，JES）第 11 版食管癌TNM 分期標準，將掃描范圍內淋巴結進行分組[8]；見圖1。
圖1
食管癌上縱隔淋巴結分布區域圖[8]
No.104：鎖骨上淋巴結，位于頸深淋巴結群之內，存在于鎖骨上窩的淋巴結；No.105：胸上段食管旁淋巴結，沿胸部上段食管旁分布的淋巴結；No.106：胸部氣管旁淋巴結，從氣管與頭臂動脈的交叉部至氣管隆突正上方，氣管前面及兩側分布的淋巴結；No.106rec：喉返神經鏈淋巴結，在縱隔內沿喉返神經鏈分布的淋巴結，其上界為從鎖骨下動脈的頭部到頸靜脈切跡，下界為喉返神經尾側向兩側的反折部；No.106recL：左側喉返神經鏈淋巴結，沿左側喉返神經鏈分布的淋巴結；No.106recR：右側喉返神經鏈淋巴結，沿右側喉返神經鏈分布的淋巴結；No.106pre：氣管前淋巴結，位于胸段氣管前壁的前方，右側喉返神經的前面；No.106tb：氣管支氣管淋巴結，位于氣管分叉部位的淋巴結；No.106tbL：左氣管支氣管淋巴結，其前界為主動脈弓的下壁，淋巴結位于主動脈弓內側壁環繞的范圍內；No.106tbR：右氣管支氣管淋巴結，其上緣為奇靜脈的下壁；No.113：主肺動脈窗淋巴結，位于動脈韌帶左側的淋巴結；No.114：前縱隔淋巴結，位于上腔靜脈前方的淋巴結，包括頭臂靜脈及胸腺周圍的淋巴結
1.4 影像數據采集分析
將橫斷面掃描圖像的原始數據進行層厚 1.0 mm，層間隔 0.8 mm 的多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR），CT 圖像傳輸至 PACS v2.2.0 醫學影像管理系統后，由兩名以上放射科醫師觀察并記錄淋巴結的部位（主要記錄左側及右側喉返神經旁淋巴結）、淋巴結長徑（在水平位、冠狀位、矢狀位中長徑的最大值）、淋巴結短徑（長徑最大值所在平面的短徑最大值）等信息并取得一致意見后進行記錄，同時由一名高年資醫師進行質量控制。數據記錄采用 Microsoft Excel 2003 版，并計算出短徑/長徑比。
1.5 統計學分析
采用 SPSS 19.0 統計軟件對數據進行統計學分析。正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）表示；計數資料采用頻數和百分比表示。應用受試者工作特征（ROC）曲線對不同診斷方法的準確性進行評價。
2 結果
2.1 一般資料結果
R0 切除 132 例，R1 切除 6 例，R0 切除率 95.5%。138 例患者共清掃淋巴結 3 416 枚，平均每例清掃 7～58（23.60±1.04）枚。其中左側喉返神經旁淋巴結清掃 291 枚，平均每例清掃 0～14（2.11±0.41）枚，轉移率 16.70%；右側喉返神經旁淋巴結清掃 436 枚，平均每例清掃 0～17 （3.16±0.45）枚，轉移率 21.00%；總轉移率 29.70%。
2.2 不同診斷標準對胸段食管鱗癌喉返神經旁淋巴結狀態的診斷價值
2.2.1 左側喉返神經旁淋巴結轉移診斷方法的比較
分別以左側喉返神經旁淋巴結短徑、長徑及短徑/長徑比為診斷標準判斷淋巴結轉移狀態；見圖2。
圖2
不同診斷方法判斷左側喉返神經旁淋巴結狀態的 ROC 曲線
分別以左側喉返神經旁淋巴結短徑、長徑及短徑/長徑比為診斷標準判斷淋巴結轉移狀態的 ROC 曲線，其曲線下面積分別為 0.808，0.779 和 0.621
根據統計分析結果可以得出，以左側喉返神經旁淋巴結短徑>3.10 mm 為診斷標準，敏感度 91.3%，特異性 41.7%。以左側喉返神經旁淋巴結長徑>4.50 mm 為診斷標準，敏感度 91.3%，特異性 40.0%。以左側喉返神經旁淋巴結短徑/長徑比>0.6 為診斷標準，敏感度 91.3%，特異性 25.2%。
2.2.2 右側喉返神經旁淋巴結轉移診斷方法的比較
分別以右側喉返神經旁淋巴結短徑、長徑及短徑/長徑比為診斷標準判斷淋巴結轉移狀態；見圖3。
圖3
不同診斷方法判斷右側喉返神經旁淋巴結狀態的 ROC 曲線
分別以右側喉返神經旁淋巴結短徑、長徑及短徑/長徑比為診斷標準判斷淋巴結轉移狀態的 ROC 曲線，其曲線下面積分別為 0.865，0.807 和 0.637
根據統計分析結果可以得出，以右側喉返神經旁淋巴結短徑>5.68 mm 為診斷標準，敏感度 96.6%，特異性 67.9%。以右側喉返神經旁淋巴結長徑>6.97 mm 為診斷標準，敏感度 93.1%，特異性 52.3%。以淋巴結短徑/長徑比>0.60 為診斷標準，敏感度 89.7%，特異性 33.9%。
3 討論
喉返神經旁淋巴結是食管癌淋巴結轉移最常見的部位之一。既往研究[9-11]報道的喉返神經旁淋巴結的轉移率為15%～32%，Ye 等[10]報道的左、右側喉返神經旁淋巴結的轉移率分別為 20.80% 和 15.80%。Kanemura 等[11]報道左側轉移率 15.4%，右側轉移率 16.9%，總轉移率 27%。本組數據左、右側喉返神經的轉移率分別為 16.70% 和 21.00%，總轉移率 29.70%，與既往研究大致相同。
螺旋 CT 是最傳統的影像學檢查方法，影像科專家通常以淋巴結短徑>1 cm 作為淋巴結轉移的判斷標準，其敏感度 30%～60%，特異性 60%～80%[12-13]。Peters 等[14]的研究提示以長徑≥0.5 cm 為判斷喉返神經鏈淋巴結轉移標準的準確性更高，敏感度 70%，特異性 36%，其實際臨床價值有限。日本學者 Sugawara 等[15]通過比較分析發現以淋巴結短徑>8 mm 作為區分標準判斷食管癌淋巴結的轉移狀態及預后的準確性最高，其敏感度 56.5%，特異性 83.5%。Liu 等[16]對食管癌淋巴結轉移的診斷采用了兩種標準：短徑≥9 mm 或者 7 mm≤短徑<9 mm 且短徑/長徑比>0.66，其敏感度為 67.2%，特異性 91.6%。
不同部位的淋巴結共用同一標準顯然不合適[17-18]，但目前集中探討食管癌喉返神經旁淋巴結 CT 診斷標準的研究有限。本研究采用 MPR 技術獲得喉返神經旁淋巴結橫斷面、矢狀面及冠狀面的多平面淋巴結形態學特征，通過測量食管癌喉返神經旁淋巴結的長徑、短徑，并計算出直徑比，尋找更多診斷指標以提高 CT 診斷胸段食管鱗癌喉返神經旁淋巴結的價值。研究結果顯示：以左側淋巴結短徑為淋巴結轉移的診斷標準，ROC 曲線下面積為 0.808，相較于淋巴結長徑及短徑/長徑比具有更高的診斷價值。考慮到預測喉返神經旁淋巴結狀態的臨床價值，我們更注重其敏感度（>90%）。以左側喉返神經旁淋巴結短徑>3.10 mm 為淋巴結轉移的診斷標準，敏感度 91.3%，特異性 41.7%。以右側淋巴結短徑為淋巴結轉移的診斷標準，ROC 曲線下面積為 0.865，相較于淋巴結長徑及短徑/長徑比具有更高的診斷價值。以右側喉返神經旁淋巴結短徑>5.68 mm 為診斷標準，敏感度 96.6%，特異性 67.9%。也就是說，如右側喉返神經旁淋巴結<5.68 mm 則轉移的幾率極低，對食管癌手術而言，該處不必刻意清掃，從而簡化手術。
本研究還發現，轉移的左側喉返神經旁淋巴結較右側喉返神經旁淋巴結更小。這與 Kanemura 等[11]的研究一致，其研究結果提示右側喉返神經旁淋巴結長徑［（10.9±6.0）mm vs.（9.0±3.8）mm］及短徑［（8.6±4.4）mm vs.（6.8±2.6）mm］均長于左側，其中兩側淋巴結短徑的差異具有統計學意義，而短徑/長徑比差異無統計學意義。這與兩側喉返神經旁淋巴結引流范圍不同有關，右側喉返神經旁淋巴結引流整個食管右側的淋巴，而食管左側縱行的淋巴管較少，部分淋巴直接經橫行的淋巴管進入胸導管[19]。
本研究通過應用 MPR 技術對食管癌雙側喉返神經旁淋巴結的轉移標準進行比較，提高 CT 診斷胸段食管鱗癌喉返神經旁淋巴結的準確率。結果顯示以淋巴結短徑為診斷標準較長徑及短徑/長徑比預測喉返神經旁淋巴結狀態的準確性更高。但評價淋巴結轉移的標準除大小外，還應包括形狀和內部結構。Okuda 等[20]提出，增強 CT 掃描可以顯示淋巴結的強化方式和內部有無壞死，腫瘤轉移的淋巴結呈薄壁環狀強化，結核性壞死性淋巴結呈邊緣很厚的不均勻強化，據此可進一步判斷有無轉移。因此，今后的研究中，可考慮加入增強 CT 掃描的相關指標以進一步提高判斷喉返神經旁淋巴結轉移狀態的準確性。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉玉制定研究方案并實施研究、撰寫文章；鄒志強負責文章審閱；辛寧、李傳海參與數據采集與分析；張梅指導研究方案設計、審閱修訂文章。
喉返神經旁淋巴結是食管癌淋巴結轉移最常見的部位之一，且該部位淋巴結轉移是重要的預后不良因素[1-3]。喉返神經旁淋巴結位于連接頸部和縱隔的狹窄區域內，雙側喉返神經較為纖細且該處解剖較為復雜，對該處淋巴結的清掃增加手術復雜性及術后喉返神經損傷、肺部感染、吻合口瘺等并發癥的產生[4-6]。術前判斷其轉移狀態對治療方案的選擇和預后的評價均有重要意義。多層螺旋 CT 圖像分辨率高，并能提供矢狀位、冠狀位、水平位等多個維度的后處理圖像，對淋巴結的各個角度的長度、輪廓、毗鄰關系等情況提供更全面的信息[7]。本研究通過回顧性分析 2016 年 12 月至 2019 年 6 月于我院行食管癌根治切除術患者的臨床資料，分析多層螺旋 CT 對胸段食管癌喉返神經旁淋巴結轉移狀態的預測價值，報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集 2016～2019 年于解放軍第九六〇醫院胸外科接受食管癌根治切除術 195 例患者的臨床資料。所有患者均于術前 1 周內行螺旋 CT 薄層掃描。
納入標準：（1）原發性胸段食管鱗狀細胞癌（鱗癌）患者，無其它合并腫瘤及感染性疾病；（2）術前未行放療、化療、靶向治療或免疫治療等腫瘤相關治療；（3）行食管癌根治術及胸、腹二野或頸、胸、腹三野淋巴結清掃；（4）術前 1 周內在我院或外院（符合下述 CT 掃描方法及參數，能提供完整的影像資料）行螺旋 CT 薄層掃描；（5）臨床病理資料完整。
排除標準：（1）合并其它惡性腫瘤或感染性疾病；（2）術前行新輔助治療如放療、化療、放化療等；（3）病理學發現存在除鱗癌外的其它細胞學成分；（4）未行喉返神經旁淋巴結清掃（術后病理顯示喉返神經旁淋巴結數目為 0）；（5）臨床病理資料缺失。
根據納入及排除標準，共 138 例食管癌患者納入研究，其中男 113 例（81.9%）、女 25 例（18.1%），平均年齡 47～85（63.03±15.58）歲；見表1。
表1
患者一般情況［/例（%）］
1.2 CT 掃描方法及參數
患者取仰臥位，掃描范圍包括下頸部或鎖骨上、胸部及上腹部，深吸氣后屏氣掃描。采用東芝 Aquilion ONE 320 排螺旋 CT 掃描，掃描參數：管電壓 120 kV，管電流 80～150 mAs，準直 64×0.625 m，螺距 1.375，層厚 5 mm，重建層厚 1.0 mm，層間距 0.8 mm。
1.3 淋巴結分組標準
根據日本食管協會（Japan Esophagus Society，JES）第 11 版食管癌TNM 分期標準，將掃描范圍內淋巴結進行分組[8]；見圖1。
圖1
食管癌上縱隔淋巴結分布區域圖[8]
No.104：鎖骨上淋巴結，位于頸深淋巴結群之內，存在于鎖骨上窩的淋巴結；No.105：胸上段食管旁淋巴結，沿胸部上段食管旁分布的淋巴結；No.106：胸部氣管旁淋巴結，從氣管與頭臂動脈的交叉部至氣管隆突正上方，氣管前面及兩側分布的淋巴結；No.106rec：喉返神經鏈淋巴結，在縱隔內沿喉返神經鏈分布的淋巴結，其上界為從鎖骨下動脈的頭部到頸靜脈切跡，下界為喉返神經尾側向兩側的反折部；No.106recL：左側喉返神經鏈淋巴結，沿左側喉返神經鏈分布的淋巴結；No.106recR：右側喉返神經鏈淋巴結，沿右側喉返神經鏈分布的淋巴結；No.106pre：氣管前淋巴結，位于胸段氣管前壁的前方，右側喉返神經的前面；No.106tb：氣管支氣管淋巴結，位于氣管分叉部位的淋巴結；No.106tbL：左氣管支氣管淋巴結，其前界為主動脈弓的下壁，淋巴結位于主動脈弓內側壁環繞的范圍內；No.106tbR：右氣管支氣管淋巴結，其上緣為奇靜脈的下壁；No.113：主肺動脈窗淋巴結，位于動脈韌帶左側的淋巴結；No.114：前縱隔淋巴結，位于上腔靜脈前方的淋巴結，包括頭臂靜脈及胸腺周圍的淋巴結
1.4 影像數據采集分析
將橫斷面掃描圖像的原始數據進行層厚 1.0 mm，層間隔 0.8 mm 的多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR），CT 圖像傳輸至 PACS v2.2.0 醫學影像管理系統后，由兩名以上放射科醫師觀察并記錄淋巴結的部位（主要記錄左側及右側喉返神經旁淋巴結）、淋巴結長徑（在水平位、冠狀位、矢狀位中長徑的最大值）、淋巴結短徑（長徑最大值所在平面的短徑最大值）等信息并取得一致意見后進行記錄，同時由一名高年資醫師進行質量控制。數據記錄采用 Microsoft Excel 2003 版，并計算出短徑/長徑比。
1.5 統計學分析
采用 SPSS 19.0 統計軟件對數據進行統計學分析。正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示；計數資料采用頻數和百分比表示。應用受試者工作特征（ROC）曲線對不同診斷方法的準確性進行評價。
2 結果
2.1 一般資料結果
R0 切除 132 例，R1 切除 6 例，R0 切除率 95.5%。138 例患者共清掃淋巴結 3 416 枚，平均每例清掃 7～58（23.60±1.04）枚。其中左側喉返神經旁淋巴結清掃 291 枚，平均每例清掃 0～14（2.11±0.41）枚，轉移率 16.70%；右側喉返神經旁淋巴結清掃 436 枚，平均每例清掃 0～17 （3.16±0.45）枚，轉移率 21.00%；總轉移率 29.70%。
2.2 不同診斷標準對胸段食管鱗癌喉返神經旁淋巴結狀態的診斷價值
2.2.1 左側喉返神經旁淋巴結轉移診斷方法的比較
分別以左側喉返神經旁淋巴結短徑、長徑及短徑/長徑比為診斷標準判斷淋巴結轉移狀態；見圖2。
圖2
不同診斷方法判斷左側喉返神經旁淋巴結狀態的 ROC 曲線
分別以左側喉返神經旁淋巴結短徑、長徑及短徑/長徑比為診斷標準判斷淋巴結轉移狀態的 ROC 曲線，其曲線下面積分別為 0.808，0.779 和 0.621
根據統計分析結果可以得出，以左側喉返神經旁淋巴結短徑>3.10 mm 為診斷標準，敏感度 91.3%，特異性 41.7%。以左側喉返神經旁淋巴結長徑>4.50 mm 為診斷標準，敏感度 91.3%，特異性 40.0%。以左側喉返神經旁淋巴結短徑/長徑比>0.6 為診斷標準，敏感度 91.3%，特異性 25.2%。
2.2.2 右側喉返神經旁淋巴結轉移診斷方法的比較
分別以右側喉返神經旁淋巴結短徑、長徑及短徑/長徑比為診斷標準判斷淋巴結轉移狀態；見圖3。
圖3
不同診斷方法判斷右側喉返神經旁淋巴結狀態的 ROC 曲線
分別以右側喉返神經旁淋巴結短徑、長徑及短徑/長徑比為診斷標準判斷淋巴結轉移狀態的 ROC 曲線，其曲線下面積分別為 0.865，0.807 和 0.637
根據統計分析結果可以得出，以右側喉返神經旁淋巴結短徑>5.68 mm 為診斷標準，敏感度 96.6%，特異性 67.9%。以右側喉返神經旁淋巴結長徑>6.97 mm 為診斷標準，敏感度 93.1%，特異性 52.3%。以淋巴結短徑/長徑比>0.60 為診斷標準，敏感度 89.7%，特異性 33.9%。
3 討論
喉返神經旁淋巴結是食管癌淋巴結轉移最常見的部位之一。既往研究[9-11]報道的喉返神經旁淋巴結的轉移率為15%～32%，Ye 等[10]報道的左、右側喉返神經旁淋巴結的轉移率分別為 20.80% 和 15.80%。Kanemura 等[11]報道左側轉移率 15.4%，右側轉移率 16.9%，總轉移率 27%。本組數據左、右側喉返神經的轉移率分別為 16.70% 和 21.00%，總轉移率 29.70%，與既往研究大致相同。
螺旋 CT 是最傳統的影像學檢查方法，影像科專家通常以淋巴結短徑>1 cm 作為淋巴結轉移的判斷標準，其敏感度 30%～60%，特異性 60%～80%[12-13]。Peters 等[14]的研究提示以長徑≥0.5 cm 為判斷喉返神經鏈淋巴結轉移標準的準確性更高，敏感度 70%，特異性 36%，其實際臨床價值有限。日本學者 Sugawara 等[15]通過比較分析發現以淋巴結短徑>8 mm 作為區分標準判斷食管癌淋巴結的轉移狀態及預后的準確性最高，其敏感度 56.5%，特異性 83.5%。Liu 等[16]對食管癌淋巴結轉移的診斷采用了兩種標準：短徑≥9 mm 或者 7 mm≤短徑<9 mm 且短徑/長徑比>0.66，其敏感度為 67.2%，特異性 91.6%。
不同部位的淋巴結共用同一標準顯然不合適[17-18]，但目前集中探討食管癌喉返神經旁淋巴結 CT 診斷標準的研究有限。本研究采用 MPR 技術獲得喉返神經旁淋巴結橫斷面、矢狀面及冠狀面的多平面淋巴結形態學特征，通過測量食管癌喉返神經旁淋巴結的長徑、短徑，并計算出直徑比，尋找更多診斷指標以提高 CT 診斷胸段食管鱗癌喉返神經旁淋巴結的價值。研究結果顯示：以左側淋巴結短徑為淋巴結轉移的診斷標準，ROC 曲線下面積為 0.808，相較于淋巴結長徑及短徑/長徑比具有更高的診斷價值。考慮到預測喉返神經旁淋巴結狀態的臨床價值，我們更注重其敏感度（>90%）。以左側喉返神經旁淋巴結短徑>3.10 mm 為淋巴結轉移的診斷標準，敏感度 91.3%，特異性 41.7%。以右側淋巴結短徑為淋巴結轉移的診斷標準，ROC 曲線下面積為 0.865，相較于淋巴結長徑及短徑/長徑比具有更高的診斷價值。以右側喉返神經旁淋巴結短徑>5.68 mm 為診斷標準，敏感度 96.6%，特異性 67.9%。也就是說，如右側喉返神經旁淋巴結<5.68 mm 則轉移的幾率極低，對食管癌手術而言，該處不必刻意清掃，從而簡化手術。
本研究還發現，轉移的左側喉返神經旁淋巴結較右側喉返神經旁淋巴結更小。這與 Kanemura 等[11]的研究一致，其研究結果提示右側喉返神經旁淋巴結長徑［（10.9±6.0）mm vs.（9.0±3.8）mm］及短徑［（8.6±4.4）mm vs.（6.8±2.6）mm］均長于左側，其中兩側淋巴結短徑的差異具有統計學意義，而短徑/長徑比差異無統計學意義。這與兩側喉返神經旁淋巴結引流范圍不同有關，右側喉返神經旁淋巴結引流整個食管右側的淋巴，而食管左側縱行的淋巴管較少，部分淋巴直接經橫行的淋巴管進入胸導管[19]。
本研究通過應用 MPR 技術對食管癌雙側喉返神經旁淋巴結的轉移標準進行比較，提高 CT 診斷胸段食管鱗癌喉返神經旁淋巴結的準確率。結果顯示以淋巴結短徑為診斷標準較長徑及短徑/長徑比預測喉返神經旁淋巴結狀態的準確性更高。但評價淋巴結轉移的標準除大小外，還應包括形狀和內部結構。Okuda 等[20]提出，增強 CT 掃描可以顯示淋巴結的強化方式和內部有無壞死，腫瘤轉移的淋巴結呈薄壁環狀強化，結核性壞死性淋巴結呈邊緣很厚的不均勻強化，據此可進一步判斷有無轉移。因此，今后的研究中，可考慮加入增強 CT 掃描的相關指標以進一步提高判斷喉返神經旁淋巴結轉移狀態的準確性。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉玉制定研究方案并實施研究、撰寫文章；鄒志強負責文章審閱；辛寧、李傳海參與數據采集與分析；張梅指導研究方案設計、審閱修訂文章。
