引用本文： 潘躍天, 宋永彬, 柳立軍. 剪刀位經劍突下入路與側臥位經側胸入路胸腔鏡下治療前縱隔腫瘤的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(10): 1172-1176. doi: 10.7507/1007-4848.201912019 復制
縱隔是被間質組織填充的解剖腔隙，上達胸廓入口，下至橫隔，左右被膈胸膜包裹，前方為胸骨，后方為胸椎。前縱隔的前界為胸骨，后為心包前緣與胸腺。前縱隔腫瘤在縱隔腫瘤中發病率最高，常見的有胸腺瘤、畸胎類腫瘤、心包囊腫等。其中胸腺瘤是前縱隔腫瘤中最常見的原發性腫瘤[1]，胸腺瘤生長緩慢，多為良性，但臨床上有潛在的侵襲性，易浸潤周圍組織和器官[2]，主要發生于成年人，約占前縱隔腫瘤的 50%。前縱隔腫瘤診斷目前較大程度依靠于輔助檢查[3]，如血清學檢查、影像學檢查、氣管鏡、食管鏡及 CT 引導定位下的穿刺活檢明確病理類型及腫瘤性質等。既往胸骨正中切口是治療前縱隔腫瘤的主要手術方式，但近年來，由于電視胸腔鏡技術（VATS）較傳統開胸手術具有創傷小、疼痛輕、療效可靠、術后愈合快、切口符合美容要求等優點，在臨床上廣泛應用[4]。目前，前縱隔腫瘤的常規術式仍是經側胸切口在胸腔鏡下行手術治療。本研究比較剪刀位經劍突下入路（SASP）與側臥位經側胸入路（LALP）胸腔鏡下治療前縱隔腫瘤的臨床效果，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2016 年 6 月至 2019 年 11 月在河北省人民醫院胸外一科行胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除患者的臨床資料。納入標準：術前影像學結果提示病變位于前縱隔；腫瘤與周圍臟器（心臟及大血管）關系清楚，無廣泛粘連，可行腔鏡下切除。排除標準：病變與周圍臟器及血管連接緊密；腫瘤直徑>5 cm 或腔鏡下難以切除；既往有胸腔或縱隔手術史；既往有胸膜炎病史；患者合并多種全身疾病，心肺功能差，無法耐受手術。
1.2 術前準備
術前進行血液分析、生化全項、凝血功能、術前 8 項等常規術前準備，并評估心肺功能，了解有無手術禁忌證，胸部增強 CT 掃描以明確病灶位置，評估病灶大小，了解病灶是否壓迫、侵犯周圍重要血管和神經，如上腔靜脈、無名靜脈、膈神經等。
1.3 手術方法
SASP 胸腔鏡下手術。患者全身麻醉成功后，將托腿支架安裝在手術臺后端，分開雙腿約 45°，取剪刀位，腘區放置棉墊，雙上肢平行于身體兩側。常規消毒、鋪單。術者位于患者雙腿之間，劍突下作長約 2 cm 縱形切口作為觀察孔，逐層切開皮膚及皮下組織，緊沿劍突、胸骨后鈍性分離肌層至胸骨后間隙，置入 TROCA 及胸腔鏡，腔鏡孔連接氣腹機，氣腹調壓至 10 cm H2O。雙側胸骨旁線與肋緣下交界處分別作長約 0.5 cm 操作孔。進縱隔后首先充分分離胸骨后間隙，疏松組織，建立操作視野；之后切開兩側縱隔胸膜，沿左側膈神經前緣，緊貼心包前緣，自下而上銳性+鈍性分離心包前間隙脂肪及胸腺組織至無名靜脈弓下方。同理打開右側胸膜，沿右側膈神經前緣分離至上腔靜脈與無名靜脈交匯處，切斷胸腺滋養血管，向頸根部分離出胸腺兩上角。完整切除胸腺組織及左右心膈角脂肪墊。裝無菌標本袋。手術結束后，大量蒸餾水沖洗胸腔，仔細止血，充分膨肺后于劍突下切口放置胸腔引流管并關胸。
LALP（以右側進胸為例）胸腔鏡下手術。患者全身麻醉成功后，取 30° 左側臥位，右上肢放置托手支架上。術者位于患者右側，于右側腋后線第 4 肋間作長約 2.5 cm 切口為主操作孔，逐層切開皮膚及皮下組織，鈍性分離肌層至胸腔，安置切口保護套。于腋前線第 5 肋間安置 TROCA 進胸探查。沿右側膈神經前緣切開縱隔胸膜，向上銳性分離至主動脈弓水平。沿胸腺與胸骨間隙銳性+鈍性游離至對側胸膜。于胸腺與心包間隙自下而上分離至無名靜脈弓，切斷胸腺滋養血管，向頸根部游離出胸腺兩上角。清除雙側脂肪墊，完整切除胸腺及周圍脂肪。手術完畢后，大量蒸餾水沖洗胸腔，檢查無活動性出血，充分膨肺，于腋前線第 5 肋間放置胸腔閉式引流管并關胸。
1.4 觀察指標
觀察指標包括手術時間、術中出血量、切除腫瘤直徑、術后置管時間、術后引流量、術后疼痛評分、鎮痛藥使用時間、術后發熱時間及住院總費用等。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行疼痛評估：0～2 分表示舒適；3～4 分表示輕度不適；5～6 分表示中度不適；7～8 分表示重度不適；9～10 分表示極度不適。
1.5 統計學分析
用 SPSS 21.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料首先檢測是否符合正態分布，符合正態分布資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；不符合正態分布以中位數（四分位數間距）［M（QR）］表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。檢驗水準 α＝0.05。
1.6 倫理審查
本研究已通過河北省人民醫院醫學倫理委員會審批，批準號：201933。
2 結果
2.1 一般資料
根據納入和排除標準，最終納入 69 例患者，其中男 32 例、女 37 例，年齡（46.38±11.52）歲。SASP 組 32 例，男 14 例、女 18 例；LALP 組 37 例，男 18 例、女 19 例。術后病理顯示，胸腺瘤 51 例、胸腺增生 6 例、胸腺囊腫 10 例、其它 2 例（縱隔畸胎瘤 1 例、前縱隔纖維母細胞瘤 1 例）；見表 1。
表1
患者一般資料（例/
）
2.2 手術結果
全組患者均順利完成手術，無中轉開胸。全組患者無死亡及嚴重并發癥，均順利出院。兩組在手術時間［（123.34±12.64）min vs.（125.05±17.02）min，P=0.642］、術中失血量［50.00（73.75）mL vs. 50.00（80.00）mL，P=0.643］、切除腫瘤直徑［（2.75±0.57）cm vs.（2.89±0.45）cm，P=0.787］、住院總費用［3.27（0.53）萬元 vs. 3.29（0.48）萬元，P=0.923］方面差異無統計學意義。SASP 組在術后置管時間［2.00（1.00）d vs. 4.00（1.50）d，P=0.000］、術后胸腔引流量［260.00（200.00）mL vs. 400.00（225.00）mL，P=0.031］、術后疼痛評分［2.00（1.00）分 vs. 4.00（2.00）分，P=0.000］、術后鎮痛藥物使用時間［1.50（1.00）d vs. 3.00（2.00）d，P=0.000］、術后發熱時間［1.50（1.00）d vs. 2.00（1.00）d，P=0.000］方面優于 LALP 組；見表 2。
表2
SASP 組與 LALP 組患者手術情況比較［
/M（QR）］
2.3 隨訪
全組患者術后隨訪半年，患者切口愈合良好，無感染、脂肪液化、延遲愈合等；所有患者無聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難等神經受損癥狀。SASP 組 2 例患者存在術后不適癥狀，均為局部感覺異常。LALP 組 14 例患者存在術后不適癥狀，其中 9 例胸壁麻木、疼痛感，5 例局部皮膚感覺異常，均可耐受，無需服用止痛藥。兩組差異有統計學意義（P=0.002）。
3 討論
前縱隔腫瘤癥狀特異性較差，臨床表現與腫瘤壓迫鄰近臟器以及惡性腫瘤自身分泌的化學物質影響自身內分泌系統有關，因此診斷比較困難。影像學檢查（胸部增強 CT、磁共振等）有助于明確診斷，而外科手術是目前診斷與治療前縱隔腫瘤的首選方案[5]。VATS 治療前縱隔腫瘤具有出血少、疼痛輕、并發癥少、術后恢復快的優勢[6]，而且術后遠期療效并不遜于胸骨正中劈開術，符合快速康復外科理念[7]。合適的手術體位及手術入路可以更好地暴露手術視野，降低手術并發癥的發生率，保證手術安全完成[8]。目前，前縱隔腫瘤切除術體位多為側臥位和仰臥位，術者位于患者左側或右側，對于對側胸腔常需要更換手術主操作孔及變換體位，長時間手術容易疲勞，從而影響手術安全性。我科室在本研究中采用剪刀位，患者取仰臥位，于手術床下端安置托腿支架，雙腿置于托腿支架，向兩側分開約呈 45°，腘窩下放置棉墊。與截石位相比，因雙腿平置于托腿支架上，減少了因手術時間過長造成的關節及腿部血管和神經受壓和損傷的可能。術者位于患者雙腿之間，可以進行雙胸腔操作，且無需更換手術體位，縮短了手術時間，提高了手術安全性。
在手術入路方面，目前已報道的胸腔鏡前縱隔腫瘤切除手術有多操作孔側胸徑路、單操作孔側胸徑路、雙側徑路以及經劍突下入路等[9]，每種手術徑路的選擇要根據患者一般條件（年齡、性別等）、腫瘤大小以及術者經驗等多方面因素綜合分析[10]。
本研究中兩組患者在性別及年齡等方面差異無統計學意義，因此兩組手術在患者選擇方面條件基本一致。在手術時間方面，SASP 組手術略短于 LALP 組，但差異無統計學意義。Hsu[11]比較經劍突下入路與經側胸入路胸腔鏡下治療胸腺瘤的手術時間，發現經劍突下入路組手術時間更短。本研究中手術時間以患者進入手術室麻醉完成開始手術為起點，以手術切口縫合結束為終點。SASP 組因劍突下入路，進胸時間較 LALP 組長，術后切口逐層縫合時間較長，且經劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術為我科新開展術式，存在學習周期，本研究未排除前期病例，這些變量也可能會對結果產生影響。此外，與 LALP 組相比，SASP 組能同時觀察雙側的胸膜腔，能更大程度上切除可能包含異位胸腺的脂肪組織，這可能延長手術時間[12]。其次，本研究未將經左胸、經右胸入路手術方式進行區分，這也可能對結果造成影響。
本研究中，在術后引流量、術后置管時間與術后發熱時間方面，SASP 組均少于或短于 LALP 組，且差異有統計學意義。經劍突入路前縱隔腫瘤切除術無需單肺通氣，術后縱隔內積液在胸膜腔負壓作用下可迅速回流[13]。另外，經劍突入路胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除術引流管置于劍突下術后切口，而經側胸入路術后引流管置于腋前線第 5 肋間，前者引流管位置較低，可同時引流縱隔及雙側胸腔內積液，促進術后恢復，降低感染幾率，并減輕患者術后應激反應，術后引流更通暢，置管時間及術后發熱時間均縮短。術后疼痛方面，SASP 組較 LALP 組輕。LALP 組患者術中主操作孔及腔鏡孔均位于側胸肋間，術中對肋間神經有壓榨、損傷[14]，而且術后引流管置于側胸肋間，對肋間神經壓迫刺激導致術后疼痛明顯，而 SASP 組患者在劍突下置引流管，減少了對神經的刺激，故術后疼痛較輕。因 LALP 組患者較 SASP 組疼痛明顯，術后引流時間較長，導致術后鎮痛藥物使用時間顯著長于 SASP 組。
術后隨訪兩組患者，LALP 組有 14 例患者存在胸壁麻木、疼痛，局部皮膚感覺異常等術后不適癥狀，而 SASP 組僅有 2 例患者出現局部皮膚感覺異常，差異有統計學意義。分析其原因，仍與 LALP 組術中操作及術后引流管留置均為側胸肋間，壓迫、損傷肋間神經導致術后疼痛增加有關。文獻[15]報道術后切口疼痛會限制呼吸深度及咳嗽力度，并引起內分泌系統激素如去甲腎上腺素分泌增加，進而增加圍術期應激反應和炎性反應。本研究中 SASP 組較 LALP 組術后疼痛輕微，可以幫助減輕應激及炎性反應，使血壓、心率更加穩定，降低心肌氧耗，并能緩解由此引起的分解代謝和高凝狀態，促進切口恢復愈合。
剪刀位經劍突下入路胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除術也有不足之處。首先，劍突下入路雖然在術中視野暴露清晰，可暴露雙側膈神經[16]，但由于劍突下入路操作空間狹長，操作器械在清掃心膈角及周圍脂肪墊時受限，對手術醫師技術要求較高[17]。其次，在游離胸腺及腫瘤周圍靜脈時，大多數回流靜脈可超聲刀直接凝固離斷，但因該術式經劍突下切口進入縱隔，處于胸廓最高點（上為胸骨），因此術中發生大出血需開胸處理時，難度較側胸入路大大提升，術前應做好緊急預案。最后，因前縱隔腫瘤尤其是胸腺瘤患者常合并重癥肌無力及其它全身癥狀，SASP 術式適用于腫瘤與周圍組織界限清楚、壓迫及浸潤情況輕微的患者。對于腫瘤直徑較大、術前考慮惡性腫瘤可能或一般情況欠佳合并全身癥狀明顯的患者，術式選擇應該更加慎重。
綜上所述，SASP 術式在術后疼痛、術后恢復等方面具有一定優勢，更加符合前縱隔腫瘤手術治療中的微創理念，但對術者技術及經驗要求較高，有條件的醫院值得大力推廣。本研究隨訪時間較短，未能比較兩種術式的復發、轉移等遠期療效。相信 SASP 胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除術較 LALP 胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除術會有更大的臨床應用價值。
利益沖突：無。
作者貢獻：潘躍天負責論文設計，實施研究，采集、分析和解釋數據，論文撰寫；宋永彬負責論文設計，實施研究，對文章的知識性內容作批評性審閱；柳立軍負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
縱隔是被間質組織填充的解剖腔隙，上達胸廓入口，下至橫隔，左右被膈胸膜包裹，前方為胸骨，后方為胸椎。前縱隔的前界為胸骨，后為心包前緣與胸腺。前縱隔腫瘤在縱隔腫瘤中發病率最高，常見的有胸腺瘤、畸胎類腫瘤、心包囊腫等。其中胸腺瘤是前縱隔腫瘤中最常見的原發性腫瘤[1]，胸腺瘤生長緩慢，多為良性，但臨床上有潛在的侵襲性，易浸潤周圍組織和器官[2]，主要發生于成年人，約占前縱隔腫瘤的 50%。前縱隔腫瘤診斷目前較大程度依靠于輔助檢查[3]，如血清學檢查、影像學檢查、氣管鏡、食管鏡及 CT 引導定位下的穿刺活檢明確病理類型及腫瘤性質等。既往胸骨正中切口是治療前縱隔腫瘤的主要手術方式，但近年來，由于電視胸腔鏡技術（VATS）較傳統開胸手術具有創傷小、疼痛輕、療效可靠、術后愈合快、切口符合美容要求等優點，在臨床上廣泛應用[4]。目前，前縱隔腫瘤的常規術式仍是經側胸切口在胸腔鏡下行手術治療。本研究比較剪刀位經劍突下入路（SASP）與側臥位經側胸入路（LALP）胸腔鏡下治療前縱隔腫瘤的臨床效果，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2016 年 6 月至 2019 年 11 月在河北省人民醫院胸外一科行胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除患者的臨床資料。納入標準：術前影像學結果提示病變位于前縱隔；腫瘤與周圍臟器（心臟及大血管）關系清楚，無廣泛粘連，可行腔鏡下切除。排除標準：病變與周圍臟器及血管連接緊密；腫瘤直徑>5 cm 或腔鏡下難以切除；既往有胸腔或縱隔手術史；既往有胸膜炎病史；患者合并多種全身疾病，心肺功能差，無法耐受手術。
1.2 術前準備
術前進行血液分析、生化全項、凝血功能、術前 8 項等常規術前準備，并評估心肺功能，了解有無手術禁忌證，胸部增強 CT 掃描以明確病灶位置，評估病灶大小，了解病灶是否壓迫、侵犯周圍重要血管和神經，如上腔靜脈、無名靜脈、膈神經等。
1.3 手術方法
SASP 胸腔鏡下手術。患者全身麻醉成功后，將托腿支架安裝在手術臺后端，分開雙腿約 45°，取剪刀位，腘區放置棉墊，雙上肢平行于身體兩側。常規消毒、鋪單。術者位于患者雙腿之間，劍突下作長約 2 cm 縱形切口作為觀察孔，逐層切開皮膚及皮下組織，緊沿劍突、胸骨后鈍性分離肌層至胸骨后間隙，置入 TROCA 及胸腔鏡，腔鏡孔連接氣腹機，氣腹調壓至 10 cm H2O。雙側胸骨旁線與肋緣下交界處分別作長約 0.5 cm 操作孔。進縱隔后首先充分分離胸骨后間隙，疏松組織，建立操作視野；之后切開兩側縱隔胸膜，沿左側膈神經前緣，緊貼心包前緣，自下而上銳性+鈍性分離心包前間隙脂肪及胸腺組織至無名靜脈弓下方。同理打開右側胸膜，沿右側膈神經前緣分離至上腔靜脈與無名靜脈交匯處，切斷胸腺滋養血管，向頸根部分離出胸腺兩上角。完整切除胸腺組織及左右心膈角脂肪墊。裝無菌標本袋。手術結束后，大量蒸餾水沖洗胸腔，仔細止血，充分膨肺后于劍突下切口放置胸腔引流管并關胸。
LALP（以右側進胸為例）胸腔鏡下手術。患者全身麻醉成功后，取 30° 左側臥位，右上肢放置托手支架上。術者位于患者右側，于右側腋后線第 4 肋間作長約 2.5 cm 切口為主操作孔，逐層切開皮膚及皮下組織，鈍性分離肌層至胸腔，安置切口保護套。于腋前線第 5 肋間安置 TROCA 進胸探查。沿右側膈神經前緣切開縱隔胸膜，向上銳性分離至主動脈弓水平。沿胸腺與胸骨間隙銳性+鈍性游離至對側胸膜。于胸腺與心包間隙自下而上分離至無名靜脈弓，切斷胸腺滋養血管，向頸根部游離出胸腺兩上角。清除雙側脂肪墊，完整切除胸腺及周圍脂肪。手術完畢后，大量蒸餾水沖洗胸腔，檢查無活動性出血，充分膨肺，于腋前線第 5 肋間放置胸腔閉式引流管并關胸。
1.4 觀察指標
觀察指標包括手術時間、術中出血量、切除腫瘤直徑、術后置管時間、術后引流量、術后疼痛評分、鎮痛藥使用時間、術后發熱時間及住院總費用等。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行疼痛評估：0～2 分表示舒適；3～4 分表示輕度不適；5～6 分表示中度不適；7～8 分表示重度不適；9～10 分表示極度不適。
1.5 統計學分析
用 SPSS 21.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料首先檢測是否符合正態分布，符合正態分布資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；不符合正態分布以中位數（四分位數間距）［M（QR）］表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。檢驗水準 α＝0.05。
1.6 倫理審查
本研究已通過河北省人民醫院醫學倫理委員會審批，批準號：201933。
2 結果
2.1 一般資料
根據納入和排除標準，最終納入 69 例患者，其中男 32 例、女 37 例，年齡（46.38±11.52）歲。SASP 組 32 例，男 14 例、女 18 例；LALP 組 37 例，男 18 例、女 19 例。術后病理顯示，胸腺瘤 51 例、胸腺增生 6 例、胸腺囊腫 10 例、其它 2 例（縱隔畸胎瘤 1 例、前縱隔纖維母細胞瘤 1 例）；見表 1。
表1
患者一般資料（例/）
2.2 手術結果
全組患者均順利完成手術，無中轉開胸。全組患者無死亡及嚴重并發癥，均順利出院。兩組在手術時間［（123.34±12.64）min vs.（125.05±17.02）min，P=0.642］、術中失血量［50.00（73.75）mL vs. 50.00（80.00）mL，P=0.643］、切除腫瘤直徑［（2.75±0.57）cm vs.（2.89±0.45）cm，P=0.787］、住院總費用［3.27（0.53）萬元 vs. 3.29（0.48）萬元，P=0.923］方面差異無統計學意義。SASP 組在術后置管時間［2.00（1.00）d vs. 4.00（1.50）d，P=0.000］、術后胸腔引流量［260.00（200.00）mL vs. 400.00（225.00）mL，P=0.031］、術后疼痛評分［2.00（1.00）分 vs. 4.00（2.00）分，P=0.000］、術后鎮痛藥物使用時間［1.50（1.00）d vs. 3.00（2.00）d，P=0.000］、術后發熱時間［1.50（1.00）d vs. 2.00（1.00）d，P=0.000］方面優于 LALP 組；見表 2。
表2
SASP 組與 LALP 組患者手術情況比較［/M（QR）］
2.3 隨訪
全組患者術后隨訪半年，患者切口愈合良好，無感染、脂肪液化、延遲愈合等；所有患者無聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難等神經受損癥狀。SASP 組 2 例患者存在術后不適癥狀，均為局部感覺異常。LALP 組 14 例患者存在術后不適癥狀，其中 9 例胸壁麻木、疼痛感，5 例局部皮膚感覺異常，均可耐受，無需服用止痛藥。兩組差異有統計學意義（P=0.002）。
3 討論
前縱隔腫瘤癥狀特異性較差，臨床表現與腫瘤壓迫鄰近臟器以及惡性腫瘤自身分泌的化學物質影響自身內分泌系統有關，因此診斷比較困難。影像學檢查（胸部增強 CT、磁共振等）有助于明確診斷，而外科手術是目前診斷與治療前縱隔腫瘤的首選方案[5]。VATS 治療前縱隔腫瘤具有出血少、疼痛輕、并發癥少、術后恢復快的優勢[6]，而且術后遠期療效并不遜于胸骨正中劈開術，符合快速康復外科理念[7]。合適的手術體位及手術入路可以更好地暴露手術視野，降低手術并發癥的發生率，保證手術安全完成[8]。目前，前縱隔腫瘤切除術體位多為側臥位和仰臥位，術者位于患者左側或右側，對于對側胸腔常需要更換手術主操作孔及變換體位，長時間手術容易疲勞，從而影響手術安全性。我科室在本研究中采用剪刀位，患者取仰臥位，于手術床下端安置托腿支架，雙腿置于托腿支架，向兩側分開約呈 45°，腘窩下放置棉墊。與截石位相比，因雙腿平置于托腿支架上，減少了因手術時間過長造成的關節及腿部血管和神經受壓和損傷的可能。術者位于患者雙腿之間，可以進行雙胸腔操作，且無需更換手術體位，縮短了手術時間，提高了手術安全性。
在手術入路方面，目前已報道的胸腔鏡前縱隔腫瘤切除手術有多操作孔側胸徑路、單操作孔側胸徑路、雙側徑路以及經劍突下入路等[9]，每種手術徑路的選擇要根據患者一般條件（年齡、性別等）、腫瘤大小以及術者經驗等多方面因素綜合分析[10]。
本研究中兩組患者在性別及年齡等方面差異無統計學意義，因此兩組手術在患者選擇方面條件基本一致。在手術時間方面，SASP 組手術略短于 LALP 組，但差異無統計學意義。Hsu[11]比較經劍突下入路與經側胸入路胸腔鏡下治療胸腺瘤的手術時間，發現經劍突下入路組手術時間更短。本研究中手術時間以患者進入手術室麻醉完成開始手術為起點，以手術切口縫合結束為終點。SASP 組因劍突下入路，進胸時間較 LALP 組長，術后切口逐層縫合時間較長，且經劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術為我科新開展術式，存在學習周期，本研究未排除前期病例，這些變量也可能會對結果產生影響。此外，與 LALP 組相比，SASP 組能同時觀察雙側的胸膜腔，能更大程度上切除可能包含異位胸腺的脂肪組織，這可能延長手術時間[12]。其次，本研究未將經左胸、經右胸入路手術方式進行區分，這也可能對結果造成影響。
本研究中，在術后引流量、術后置管時間與術后發熱時間方面，SASP 組均少于或短于 LALP 組，且差異有統計學意義。經劍突入路前縱隔腫瘤切除術無需單肺通氣，術后縱隔內積液在胸膜腔負壓作用下可迅速回流[13]。另外，經劍突入路胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除術引流管置于劍突下術后切口，而經側胸入路術后引流管置于腋前線第 5 肋間，前者引流管位置較低，可同時引流縱隔及雙側胸腔內積液，促進術后恢復，降低感染幾率，并減輕患者術后應激反應，術后引流更通暢，置管時間及術后發熱時間均縮短。術后疼痛方面，SASP 組較 LALP 組輕。LALP 組患者術中主操作孔及腔鏡孔均位于側胸肋間，術中對肋間神經有壓榨、損傷[14]，而且術后引流管置于側胸肋間，對肋間神經壓迫刺激導致術后疼痛明顯，而 SASP 組患者在劍突下置引流管，減少了對神經的刺激，故術后疼痛較輕。因 LALP 組患者較 SASP 組疼痛明顯，術后引流時間較長，導致術后鎮痛藥物使用時間顯著長于 SASP 組。
術后隨訪兩組患者，LALP 組有 14 例患者存在胸壁麻木、疼痛，局部皮膚感覺異常等術后不適癥狀，而 SASP 組僅有 2 例患者出現局部皮膚感覺異常，差異有統計學意義。分析其原因，仍與 LALP 組術中操作及術后引流管留置均為側胸肋間，壓迫、損傷肋間神經導致術后疼痛增加有關。文獻[15]報道術后切口疼痛會限制呼吸深度及咳嗽力度，并引起內分泌系統激素如去甲腎上腺素分泌增加，進而增加圍術期應激反應和炎性反應。本研究中 SASP 組較 LALP 組術后疼痛輕微，可以幫助減輕應激及炎性反應，使血壓、心率更加穩定，降低心肌氧耗，并能緩解由此引起的分解代謝和高凝狀態，促進切口恢復愈合。
剪刀位經劍突下入路胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除術也有不足之處。首先，劍突下入路雖然在術中視野暴露清晰，可暴露雙側膈神經[16]，但由于劍突下入路操作空間狹長，操作器械在清掃心膈角及周圍脂肪墊時受限，對手術醫師技術要求較高[17]。其次，在游離胸腺及腫瘤周圍靜脈時，大多數回流靜脈可超聲刀直接凝固離斷，但因該術式經劍突下切口進入縱隔，處于胸廓最高點（上為胸骨），因此術中發生大出血需開胸處理時，難度較側胸入路大大提升，術前應做好緊急預案。最后，因前縱隔腫瘤尤其是胸腺瘤患者常合并重癥肌無力及其它全身癥狀，SASP 術式適用于腫瘤與周圍組織界限清楚、壓迫及浸潤情況輕微的患者。對于腫瘤直徑較大、術前考慮惡性腫瘤可能或一般情況欠佳合并全身癥狀明顯的患者，術式選擇應該更加慎重。
綜上所述，SASP 術式在術后疼痛、術后恢復等方面具有一定優勢，更加符合前縱隔腫瘤手術治療中的微創理念，但對術者技術及經驗要求較高，有條件的醫院值得大力推廣。本研究隨訪時間較短，未能比較兩種術式的復發、轉移等遠期療效。相信 SASP 胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除術較 LALP 胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除術會有更大的臨床應用價值。
利益沖突：無。
作者貢獻：潘躍天負責論文設計，實施研究，采集、分析和解釋數據，論文撰寫；宋永彬負責論文設計，實施研究，對文章的知識性內容作批評性審閱；柳立軍負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
