引用本文： 張世成, 花中東. 右腋下垂直切口在先天性心內畸形合并動脈導管未閉外科矯治中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(5): 515-520. doi: 10.7507/1007-4848.202001042 復制
隨著人們越來越關注外科手術的侵入性和美容性，微創手術在心臟外科領域越來越受歡迎。隨著外科技術和器械的發展，微創手術在諸如房間隔缺損（ASD）[1]、室間隔缺損（VSD）[2]、動脈導管未閉（PDA）[3]等孤立性簡單先天性心臟病（CHD）的治療中均能得到滿意的臨床和美容學結果。小兒心臟外科手術中已經采用了多種微創手術入路，例如乳房下切口、胸骨下端小切口、后外側胸廓切口、胸骨上端小切口、右腋下切口等。在上述微創手術入路中，右腋下切口隱蔽性最好，可以被下垂的右上臂完全遮蓋。在 CHD 外科治療領域，右腋下垂直切口已被成功用于諸如 ASD[1]、VSD[2]、房室間隔缺損（AVSD）[4]等孤立性簡單 CHD 以及合并肺靜脈異位引流的靜脈竇性 ASD[5]、主動脈瓣置換[6]、同時行主動脈瓣及二尖瓣置換[7]、法洛四聯癥、左房粘液瘤[8]等復雜手術。然而，之前由于右腋下切口對于 PDA 暴露困難、出血風險高，而一度將 PDA 視作右腋下切口手術的禁忌，甚至出現過術中誤將左肺動脈縫合的災難性后果[9]。我們尚未檢索到文章系統報道通過右腋下垂直切口治療先天性心內畸形合并 PDA 的結果和經驗。因此，我們回顧性分析了我中心過去 5 年內所有術前診斷為先天性心內畸形合并 PDA 并通過右腋下垂直切口入路手術患者的臨床資料，分析右腋下垂直切口行合并 PDA 的先天性心內畸形手術矯治的有效性及安全性并分享相關技術要點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
由于本文通信作者近 5 年開始對合并 PDA 的先天性心內畸形采用右腋下垂直切口入路進行手術矯治，故本研究連續納入我中心從 2014 年 8 月至 2019 年 8 月所有由本文通信作者主刀的術前診斷為先天性心內畸形合并 PDA 通過右腋下垂直切口入路手術矯治的患者，相關資料及數據均通過我中心電子病歷系統獲取。診斷方法：所有患者術前均通過超聲心動圖檢查診斷先天性心內畸形合并 PDA，并由術中探查確診。
1.2 方法
1.2.1 納入及排除標準
納入標準：（1）術前診斷為先天性心內畸形合并 PDA；（2）年齡在 8 歲以內的嬰幼兒及學齡前兒童；（3）經右腋下垂直切口入路手術矯治。排除標準：（1）術前超聲無法明確 PDA；（2）合并主動脈縮窄、動脈弓離斷、大動脈轉位等嚴重大血管畸形；（3）術前存在嚴重肝腎功能、凝血功能異常。
1.2.2 手術方法
患者取左側臥位，右上肢外展上抬，肋骨下墊軟乳膠墊（圖 1a）。標記出腋前線、腋中線和腋后線，確定和標記第 4 肋間的位置（圖 1b）。切口從腋中線第 4 肋間開始向上延伸到目標長度，切開表皮和皮下組織后，微微打開皮下組織和肌肉間隙，切開一點前鋸肌的筋膜組織，向前后兩側鈍性分離前鋸肌的肌肉纖維，暴露出第 4 肋間，電刀打開肋間，放置深爪的牽開器牽開肋骨，向背側擋開右肺后，用鑷子和長鉗子配合牽拉心包，在膈神經前 2 cm 左右縱行切開心包，用 3 個牽引線懸吊右側心包組織到鋪巾上，同時放置濕紗布擋開右肺組織。向上推開胸腺組織，保留部分靠近主動脈根部的心包組織不要切開，以利于懸吊。最上面的兩針心包懸吊線縫合在紗布上以保護胸腺不被縫線切割，同樣固定這兩個牽引線于鋪巾上。然后放置入腔鏡手術用的軟肋牽開器協助顯露。在升主動脈，右心耳和下腔靜脈處縱行縫合插管荷包線，上下腔靜脈套粗絲線并套阻斷套管。在腋中到腋后線之間第 7 肋間皮膚上做長 0.5 cm 的切口，作為術后引流管的引流口。通過此切口深入一把長鉗子，牽拉升主動脈以協助主動脈插管。下腔靜脈一般選擇直插管，插管完成后尾端用鉗子從引流管口拉出來連接到體外循環管道上，插好后最好盡快用阻斷帶阻斷，阻斷帶和荷包固定套管通過引流管口拉出來。上腔靜脈插管一般采用直角插管，插好后盡快用阻斷帶阻斷。主動脈根部插入停跳液灌注針頭，灌注后，可以從根部暫時移除，以節約空間。用 120°～150° 的長頭深部阻斷鉗阻斷主動脈后灌注心臟停搏液。切開右心房，用兩個牽引線縫合在右房內靠近三尖瓣前瓣兩側，協助顯露。如果是修補 VSD，可以用一根軟的牽引繩牽拉三尖瓣隔瓣腱索，使得 VSD 顯露更利于修補。主動脈根部排氣和撤離體外循環和常規切口手術沒有區別。對于永存左上腔靜脈（PLSVC），本研究均采用心外套帶直接臨時阻斷，阻斷期間密切觀察患者頭頸部有無腫脹、紫紺，心內矯治手術完成后，縫合右房時恢復 PLSVC 血液回流。對于 PDA，在體外循環建立后分離 PDA，將牽引線縫在主動脈的左壁上，并向主刀醫生方向拉動以更好地暴露 PDA，將另一條牽引線縫在主肺動脈的外膜上，拉向腳側并固定在心包上。然后用電刀和吸引器分離 PDA，應該注意的是，左肺動脈走行在 PDA 的后面，在結扎 PDA 之前應確保未結扎左肺動脈。用絲線縫合結扎 PDA，打 6～7 個結，如果是大 PDA，則縱向切開主肺動脈，并用 5-0 Prolene 線連續縫合動脈導管開口。心包可以松松地縫合起來，一根引流管從心包到縱隔，最后從放置下腔靜脈的地方穿出來。肋骨可以用 PDS-Ⅱ閉合。其他操作和常規切口手術基本一致。
圖1
手術體位及標記
a：左側臥位，右上肢外展上抬，肋骨下墊軟乳膠墊；b：標記出腋前線、腋中線、腋后線、第 4 肋間，切口從腋中線第 4 肋間開始向上延伸到目標長度
1.2.3 隨訪方法
本研究通過電話或短信進行隨訪，隨訪工作均由本文第一作者完成，通過詢問患者監護人得知患者是否在隨訪時存在胸廓畸形、雙側乳腺發育不對稱、皮膚切口并發癥及是否對該切口滿意，通過電子病歷系統查詢患者最近一次的超聲心動圖結果了解是否存在殘余分流、瓣膜功能不全等。
1.3 統計學分析
通過 IBM SPSS Statistics 23.0 整理分析收集的數據。分類變量采用頻數和百分比的形式表示；連續變量采用中位數及上下四分位數（P25，P75）的形式表示。對于連續變量，為了更好地展示數據的分布情況，我們也列出了相應指標的最小值、最大值。
1.4 倫理審查
本研究已通過我院倫理委員會審核，倫理審查批準號：2019-0815。所有患者入院時均由其監護人簽署知情同意。
2 結果
2.1 患者人口學特征
符合納入標準的共有 34 例患者，年齡 0.5～6.1 歲，男 25 例（73.5%），女 9 例（26.5%），體重、身高、體重指數（BMI）、體表面積、孕齡、出生體重等基線資料；見表 1。
表1
34 例患者的人口學特征
2.2 臨床診斷
34 例患者術前均同時患有 PDA 和至少另一種先天性心內畸形，例如 ASD、VSD、卵圓孔未閉（PFO）、三房心、PLSVA、右室流出道異常肌束（ARVOTMB）等；見表 2。術前 1 例患者有二尖瓣關閉不全（MI），5 例患者有三尖瓣功能不全（TI），1 例患者有肺動脈狹窄（PS），1 例患者有二葉主動脈瓣（BAV），8 例患者存在肺動脈高壓（PH）。此外，1 例患者患有唐氏綜合征（DS）；見表 2。
表2
34 例患者術前臨床診斷及術前并合癥
2.3 臨床早期結果
切口長度中位數為 3.0 cm，手術時間中位數為 110.0 min，體外循環（CPB）時間中位數為 45.5 min，主動脈夾閉（ACC）時間中位數為 22.5 min，手術出血量中位數為 20.0 mL，術后 ICU 時間中位數為 17.0 h，術后機械通氣時間中位數為 4.0 h，總引流量中位數為 74.0 mL，引流時間中位數為 3.0 d，圍術期輸血量中位數為 0，住院總費用中位數為 4.6 萬元，圍術期無死亡及二次手術病例；見表 3。
表3
34 例患者的早期臨床結果
2.4 隨訪結果
中位隨訪時間為 636.0（52.0～3 330.0）d。失訪 2 例，隨訪率為 94.12%。表 4 顯示，在隨訪過程中，有 1 例患者有殘余分流，該患者術前診斷為膜周型 VSD（大小約 10 mm× 10 mm）合并 PDA，手術用 Dacron 補片修補 VSD 同時行 PDA 結扎術。術后 1 周超聲心動圖檢測到補片上方 3 mm 處有一個小分流，其速度為 420.8 cm/s，壓力梯度為 70.8 mm Hg。術后 2 年超聲心動圖檢查，原殘余分流處仍有一個較小的左向右分流，速度為 400 cm/s，壓力梯度為 64 mm Hg。該患者無癥狀，心功能分級（NYHA）Ⅰ級。在隨訪期間，所有患者無新發胸廓畸形，如脊柱側彎、漏斗胸、雞胸等。6 例患者術后出現瓣膜功能不全，包括二尖瓣反流、三尖瓣反流和肺動脈瓣反流，所有瓣膜反流均為微量或少量。對于女性患者，在隨訪期間未發現雙側乳腺發育不對稱。1 例 6.1 歲的女性患者由于瘢痕體質，術后皮膚切口區域略感不適，其余患者無局部疼痛、瘙癢、麻木或灼熱感等不適。隨訪期間無死亡。所有患者的父母或監護人都對右腋下垂直切口感到滿意。
表4
34 例患者的隨訪結果
3 討論
鑒于傳統胸骨正中切開帶來的缺點，如創傷較大、胸廓畸形[10]、胸骨骨髓炎[11]以及影響美觀的切口疤痕，越來越多的外科醫生選擇無需胸骨鋸開的更加微創的切口行心臟手術。近年來，隨著外科手術器械和技術的快速發展，出現了許多新手術入路，例如后外側胸廓切口、胸骨下端小切口、胸骨上端小切口、乳腺下緣切口和右腋下切口等，且均已獲得出色的臨床和美觀結果。微創手術不受年齡限制，可用于小至 0.5 歲的嬰兒[12]大至 87 歲的老年患者[13]，并且均取得了滿意的臨床結果，在本組病例中，最小患者年齡為 0.5 歲。
在眾多的微創切口中，右腋下垂直切口具有最佳的美容優勢，因為右腋下垂直切口疤痕可以完全隱藏在下垂的手臂下（圖 2a）。一些患者的切口疤痕長度由于疤痕體質在最近一次隨訪時從 2.5 cm 長到 5.0 cm，但由于切口是垂直的，即使切口疤痕增大，也仍然可以完全隱藏在手臂下（圖 2b），并不會削弱該切口的美容優勢。因此，我中心更傾向于使用右腋下垂直切口作為 CHD 矯治的微創手術入路。
圖2
術后手術切口愈合情況
a：手術切口及引流管口疤痕可完全覆蓋在下垂的手臂下；b：疤痕體質的患兒亦可獲得滿意的美容學結果
PDA 占所有 CHD 的 5%～10%，約每 500～2 000 位足月產嬰兒中就有 1 例，合并有其它 CHD 的患者中 PDA 發生率更高，尤其是導管依賴型 CHD[14]。目前除了促進 PDA 閉合的藥物治療[15]外，還有 4 種治療 PDA 的措施，即手術結扎或縫閉、經導管封堵[16]、腔鏡下夾閉[14]以及雜交手術[17]。盡管通過雙傘式裝置、彈簧圈、Amplatzer 封堵器等進行的經導管閉塞術由于其微創性和縮短住院時間而越來越受歡迎，但其導致殘余分流風險增加，在初次封堵成功率、總并發癥或者總輸血量方面沒有明顯優勢[18]。Lam 等[19]進行了一項納入包括 1 107 例兒童的 8 項研究的薈萃分析，結果表明，與基于導管的治療相比，手術結扎術的需要再次介入率更低。因此，PDA 的手術結扎在 PDA 的治療中仍起著關鍵作用，尤其是對于同時患有其它心內畸形的患者。
我們通過檢索 SINOMED 及 PubMed發現，尚無文獻系統性報道常規通過右腋下垂直切口入路進行心內畸形合并 PDA 矯治手術的經驗，主要原因在于：經右腋下切口暴露 PDA 困難，一旦出血，止血難度大，風險高，甚至曾有術中誤將左肺動脈縫合導致患者術后低心排血量而死亡的報道[9]。有文獻[20]報道對于心內缺損合并 PDA 經左腋下切口行 PDA 結扎及心內缺損經胸封堵術，原因是左腋下切口對于 PDA 的暴露清晰，更容易處理 PDA。
我中心 CHD 手術量每年約 4 500 臺，其中經右腋下垂直切口入路約占 20%。本研究通信作者經右腋下切口手術量每年約 600 臺，通過這些大量的臨床實踐，我們積累了豐富的經右腋下垂直切口手術經驗，并試圖逐漸拓寬該技術的應用范圍。在本病例系列研究中，通過右腋下垂直切口同時行先天性心內畸形矯治和 PDA 結扎術，取得了滿意的臨床結果。手術時間、體外循環時間、主動脈夾閉時間、出血量、住 ICU 時間，術后機械通氣時間等均在可接受范圍內。與其它關于右腋下切口的文獻報道一致[12]，隨訪期間未發現新發的脊柱側彎、漏斗胸或雞胸等胸廓畸形，對于女性患者，由于該手術途徑未損傷乳腺組織，隨訪期間未觀察到雙側乳腺發育不對稱的問題。我中心經右腋下可于最小 2.5 cm 的切口完成手術并取得滿意的臨床結果，得益于個體化的切口設計及合理有效的術野暴露：（1）擺體位時，肋骨下墊軟乳膠墊的高度相當于胸廓寬度的 1/3 左右，這樣可最大限度地使心臟接近右側胸壁；（2）切口長度及部位可根據患兒個體情況進行調整，1 歲以下的兒童可以在 3 cm 以內，大些的兒童可以 4～5 cm。ASD 患兒可以稍小些，VSD 和其它診斷的病例的手術切口可以稍長一些。男患兒可以略靠前，女患兒可以略靠后；（3）牽開器牽開肋骨，充分懸吊心包后，再放入一個腔鏡手術用的軟肋牽開器，可進一步增大顯露面積，同時也可以把心包上提；（4）下腔靜脈阻斷帶和荷包固定套管也可以通過引流管口皮膚切口拉出來，以便給外科操作留下更多空間。主動脈根部插入停跳液灌注針頭，應盡量選擇尺寸小的針頭，灌注后，可以從根部暫時移除，以節約空間；（5）對于 PDA 的處理，在體外循環建立后分離 PDA，將牽引線縫在主動脈的左壁上，并向主刀醫生方向拉動以更好地暴露 PDA，將另一條牽引線縫在主肺動脈的外膜上，拉向腳側并固定在心包上，然后用電刀和吸引器分離 PDA，應該注意的是，左肺動脈走行在 PDA 的后面，在結扎 PDA 之前應確保未結扎左肺動脈。用絲線縫合結扎 PDA，打 6～7 個結，如果是大 PDA，則縱向切開主肺動脈，并用 5-0 Prolene 線連續縫合動脈導管開口。
本切口的主要不足在于對病變部位特別是動脈導管的顯露不如常規胸骨正中切口，操作難度較常規胸骨正中切口更大，要求主刀醫生熟悉心血管解剖結構、病理改變及各種解剖變異，對于主刀醫生的技術要求較高，有一定的學習曲線。我們建議欲采用右腋下切口入路的醫師需先熟練掌握傳統正中切口手術操作要領，而后再對孤立性 ASD、VSD 等簡單 CHD 采用右腋下垂直切口入路手術矯治，最后再逐漸將該切口應用于合并 PDA、PLSVC 等左側病變的 CHD。
本研究仍有些局限性，首先，本研究是單中心回顧性描述性研究，由于主刀醫生過去 5 年均是通過右腋下垂直切口入路對合并 PDA 的先天性心內畸形進行手術矯治，故缺乏同期通過常規手術入路對合并 PDA 的先天性心內畸形進行手術矯治的對比數據，這是本研究的主要局限性。其次，由于發病率的限制，本研究樣本量較少。最后，隨訪時間較短，無相應長期隨訪數據。鑒于以上局限性，我們認為未來有待于多中心的大規模隨機對照試驗，以進一步確認該技術在合并 PDA 的先天性心內畸形矯治方面的遠期結果。
綜上所述，在同時進行心內畸形合并 PDA 的手術矯治中，右腋下垂直切口作為傳統胸骨正中切口的替代選擇，是一種安全有效的手術入路，具有令人滿意的臨床及美容學結果。
利益沖突：無。
作者貢獻：張世成搜集病例，電話及短信隨訪患者，統計數據，撰寫文章正文；花中東研究設計，手術主刀，門診隨訪患者，指導文章書寫及修改。
隨著人們越來越關注外科手術的侵入性和美容性，微創手術在心臟外科領域越來越受歡迎。隨著外科技術和器械的發展，微創手術在諸如房間隔缺損（ASD）[1]、室間隔缺損（VSD）[2]、動脈導管未閉（PDA）[3]等孤立性簡單先天性心臟病（CHD）的治療中均能得到滿意的臨床和美容學結果。小兒心臟外科手術中已經采用了多種微創手術入路，例如乳房下切口、胸骨下端小切口、后外側胸廓切口、胸骨上端小切口、右腋下切口等。在上述微創手術入路中，右腋下切口隱蔽性最好，可以被下垂的右上臂完全遮蓋。在 CHD 外科治療領域，右腋下垂直切口已被成功用于諸如 ASD[1]、VSD[2]、房室間隔缺損（AVSD）[4]等孤立性簡單 CHD 以及合并肺靜脈異位引流的靜脈竇性 ASD[5]、主動脈瓣置換[6]、同時行主動脈瓣及二尖瓣置換[7]、法洛四聯癥、左房粘液瘤[8]等復雜手術。然而，之前由于右腋下切口對于 PDA 暴露困難、出血風險高，而一度將 PDA 視作右腋下切口手術的禁忌，甚至出現過術中誤將左肺動脈縫合的災難性后果[9]。我們尚未檢索到文章系統報道通過右腋下垂直切口治療先天性心內畸形合并 PDA 的結果和經驗。因此，我們回顧性分析了我中心過去 5 年內所有術前診斷為先天性心內畸形合并 PDA 并通過右腋下垂直切口入路手術患者的臨床資料，分析右腋下垂直切口行合并 PDA 的先天性心內畸形手術矯治的有效性及安全性并分享相關技術要點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
由于本文通信作者近 5 年開始對合并 PDA 的先天性心內畸形采用右腋下垂直切口入路進行手術矯治，故本研究連續納入我中心從 2014 年 8 月至 2019 年 8 月所有由本文通信作者主刀的術前診斷為先天性心內畸形合并 PDA 通過右腋下垂直切口入路手術矯治的患者，相關資料及數據均通過我中心電子病歷系統獲取。診斷方法：所有患者術前均通過超聲心動圖檢查診斷先天性心內畸形合并 PDA，并由術中探查確診。
1.2 方法
1.2.1 納入及排除標準
納入標準：（1）術前診斷為先天性心內畸形合并 PDA；（2）年齡在 8 歲以內的嬰幼兒及學齡前兒童；（3）經右腋下垂直切口入路手術矯治。排除標準：（1）術前超聲無法明確 PDA；（2）合并主動脈縮窄、動脈弓離斷、大動脈轉位等嚴重大血管畸形；（3）術前存在嚴重肝腎功能、凝血功能異常。
1.2.2 手術方法
患者取左側臥位，右上肢外展上抬，肋骨下墊軟乳膠墊（圖 1a）。標記出腋前線、腋中線和腋后線，確定和標記第 4 肋間的位置（圖 1b）。切口從腋中線第 4 肋間開始向上延伸到目標長度，切開表皮和皮下組織后，微微打開皮下組織和肌肉間隙，切開一點前鋸肌的筋膜組織，向前后兩側鈍性分離前鋸肌的肌肉纖維，暴露出第 4 肋間，電刀打開肋間，放置深爪的牽開器牽開肋骨，向背側擋開右肺后，用鑷子和長鉗子配合牽拉心包，在膈神經前 2 cm 左右縱行切開心包，用 3 個牽引線懸吊右側心包組織到鋪巾上，同時放置濕紗布擋開右肺組織。向上推開胸腺組織，保留部分靠近主動脈根部的心包組織不要切開，以利于懸吊。最上面的兩針心包懸吊線縫合在紗布上以保護胸腺不被縫線切割，同樣固定這兩個牽引線于鋪巾上。然后放置入腔鏡手術用的軟肋牽開器協助顯露。在升主動脈，右心耳和下腔靜脈處縱行縫合插管荷包線，上下腔靜脈套粗絲線并套阻斷套管。在腋中到腋后線之間第 7 肋間皮膚上做長 0.5 cm 的切口，作為術后引流管的引流口。通過此切口深入一把長鉗子，牽拉升主動脈以協助主動脈插管。下腔靜脈一般選擇直插管，插管完成后尾端用鉗子從引流管口拉出來連接到體外循環管道上，插好后最好盡快用阻斷帶阻斷，阻斷帶和荷包固定套管通過引流管口拉出來。上腔靜脈插管一般采用直角插管，插好后盡快用阻斷帶阻斷。主動脈根部插入停跳液灌注針頭，灌注后，可以從根部暫時移除，以節約空間。用 120°～150° 的長頭深部阻斷鉗阻斷主動脈后灌注心臟停搏液。切開右心房，用兩個牽引線縫合在右房內靠近三尖瓣前瓣兩側，協助顯露。如果是修補 VSD，可以用一根軟的牽引繩牽拉三尖瓣隔瓣腱索，使得 VSD 顯露更利于修補。主動脈根部排氣和撤離體外循環和常規切口手術沒有區別。對于永存左上腔靜脈（PLSVC），本研究均采用心外套帶直接臨時阻斷，阻斷期間密切觀察患者頭頸部有無腫脹、紫紺，心內矯治手術完成后，縫合右房時恢復 PLSVC 血液回流。對于 PDA，在體外循環建立后分離 PDA，將牽引線縫在主動脈的左壁上，并向主刀醫生方向拉動以更好地暴露 PDA，將另一條牽引線縫在主肺動脈的外膜上，拉向腳側并固定在心包上。然后用電刀和吸引器分離 PDA，應該注意的是，左肺動脈走行在 PDA 的后面，在結扎 PDA 之前應確保未結扎左肺動脈。用絲線縫合結扎 PDA，打 6～7 個結，如果是大 PDA，則縱向切開主肺動脈，并用 5-0 Prolene 線連續縫合動脈導管開口。心包可以松松地縫合起來，一根引流管從心包到縱隔，最后從放置下腔靜脈的地方穿出來。肋骨可以用 PDS-Ⅱ閉合。其他操作和常規切口手術基本一致。
圖1
手術體位及標記
a：左側臥位，右上肢外展上抬，肋骨下墊軟乳膠墊；b：標記出腋前線、腋中線、腋后線、第 4 肋間，切口從腋中線第 4 肋間開始向上延伸到目標長度
1.2.3 隨訪方法
本研究通過電話或短信進行隨訪，隨訪工作均由本文第一作者完成，通過詢問患者監護人得知患者是否在隨訪時存在胸廓畸形、雙側乳腺發育不對稱、皮膚切口并發癥及是否對該切口滿意，通過電子病歷系統查詢患者最近一次的超聲心動圖結果了解是否存在殘余分流、瓣膜功能不全等。
1.3 統計學分析
通過 IBM SPSS Statistics 23.0 整理分析收集的數據。分類變量采用頻數和百分比的形式表示；連續變量采用中位數及上下四分位數（P25，P75）的形式表示。對于連續變量，為了更好地展示數據的分布情況，我們也列出了相應指標的最小值、最大值。
1.4 倫理審查
本研究已通過我院倫理委員會審核，倫理審查批準號：2019-0815。所有患者入院時均由其監護人簽署知情同意。
2 結果
2.1 患者人口學特征
符合納入標準的共有 34 例患者，年齡 0.5～6.1 歲，男 25 例（73.5%），女 9 例（26.5%），體重、身高、體重指數（BMI）、體表面積、孕齡、出生體重等基線資料；見表 1。
表1
34 例患者的人口學特征
2.2 臨床診斷
34 例患者術前均同時患有 PDA 和至少另一種先天性心內畸形，例如 ASD、VSD、卵圓孔未閉（PFO）、三房心、PLSVA、右室流出道異常肌束（ARVOTMB）等；見表 2。術前 1 例患者有二尖瓣關閉不全（MI），5 例患者有三尖瓣功能不全（TI），1 例患者有肺動脈狹窄（PS），1 例患者有二葉主動脈瓣（BAV），8 例患者存在肺動脈高壓（PH）。此外，1 例患者患有唐氏綜合征（DS）；見表 2。
表2
34 例患者術前臨床診斷及術前并合癥
2.3 臨床早期結果
切口長度中位數為 3.0 cm，手術時間中位數為 110.0 min，體外循環（CPB）時間中位數為 45.5 min，主動脈夾閉（ACC）時間中位數為 22.5 min，手術出血量中位數為 20.0 mL，術后 ICU 時間中位數為 17.0 h，術后機械通氣時間中位數為 4.0 h，總引流量中位數為 74.0 mL，引流時間中位數為 3.0 d，圍術期輸血量中位數為 0，住院總費用中位數為 4.6 萬元，圍術期無死亡及二次手術病例；見表 3。
表3
34 例患者的早期臨床結果
2.4 隨訪結果
中位隨訪時間為 636.0（52.0～3 330.0）d。失訪 2 例，隨訪率為 94.12%。表 4 顯示，在隨訪過程中，有 1 例患者有殘余分流，該患者術前診斷為膜周型 VSD（大小約 10 mm× 10 mm）合并 PDA，手術用 Dacron 補片修補 VSD 同時行 PDA 結扎術。術后 1 周超聲心動圖檢測到補片上方 3 mm 處有一個小分流，其速度為 420.8 cm/s，壓力梯度為 70.8 mm Hg。術后 2 年超聲心動圖檢查，原殘余分流處仍有一個較小的左向右分流，速度為 400 cm/s，壓力梯度為 64 mm Hg。該患者無癥狀，心功能分級（NYHA）Ⅰ級。在隨訪期間，所有患者無新發胸廓畸形，如脊柱側彎、漏斗胸、雞胸等。6 例患者術后出現瓣膜功能不全，包括二尖瓣反流、三尖瓣反流和肺動脈瓣反流，所有瓣膜反流均為微量或少量。對于女性患者，在隨訪期間未發現雙側乳腺發育不對稱。1 例 6.1 歲的女性患者由于瘢痕體質，術后皮膚切口區域略感不適，其余患者無局部疼痛、瘙癢、麻木或灼熱感等不適。隨訪期間無死亡。所有患者的父母或監護人都對右腋下垂直切口感到滿意。
表4
34 例患者的隨訪結果
3 討論
鑒于傳統胸骨正中切開帶來的缺點，如創傷較大、胸廓畸形[10]、胸骨骨髓炎[11]以及影響美觀的切口疤痕，越來越多的外科醫生選擇無需胸骨鋸開的更加微創的切口行心臟手術。近年來，隨著外科手術器械和技術的快速發展，出現了許多新手術入路，例如后外側胸廓切口、胸骨下端小切口、胸骨上端小切口、乳腺下緣切口和右腋下切口等，且均已獲得出色的臨床和美觀結果。微創手術不受年齡限制，可用于小至 0.5 歲的嬰兒[12]大至 87 歲的老年患者[13]，并且均取得了滿意的臨床結果，在本組病例中，最小患者年齡為 0.5 歲。
在眾多的微創切口中，右腋下垂直切口具有最佳的美容優勢，因為右腋下垂直切口疤痕可以完全隱藏在下垂的手臂下（圖 2a）。一些患者的切口疤痕長度由于疤痕體質在最近一次隨訪時從 2.5 cm 長到 5.0 cm，但由于切口是垂直的，即使切口疤痕增大，也仍然可以完全隱藏在手臂下（圖 2b），并不會削弱該切口的美容優勢。因此，我中心更傾向于使用右腋下垂直切口作為 CHD 矯治的微創手術入路。
圖2
術后手術切口愈合情況
a：手術切口及引流管口疤痕可完全覆蓋在下垂的手臂下；b：疤痕體質的患兒亦可獲得滿意的美容學結果
PDA 占所有 CHD 的 5%～10%，約每 500～2 000 位足月產嬰兒中就有 1 例，合并有其它 CHD 的患者中 PDA 發生率更高，尤其是導管依賴型 CHD[14]。目前除了促進 PDA 閉合的藥物治療[15]外，還有 4 種治療 PDA 的措施，即手術結扎或縫閉、經導管封堵[16]、腔鏡下夾閉[14]以及雜交手術[17]。盡管通過雙傘式裝置、彈簧圈、Amplatzer 封堵器等進行的經導管閉塞術由于其微創性和縮短住院時間而越來越受歡迎，但其導致殘余分流風險增加，在初次封堵成功率、總并發癥或者總輸血量方面沒有明顯優勢[18]。Lam 等[19]進行了一項納入包括 1 107 例兒童的 8 項研究的薈萃分析，結果表明，與基于導管的治療相比，手術結扎術的需要再次介入率更低。因此，PDA 的手術結扎在 PDA 的治療中仍起著關鍵作用，尤其是對于同時患有其它心內畸形的患者。
我們通過檢索 SINOMED 及 PubMed發現，尚無文獻系統性報道常規通過右腋下垂直切口入路進行心內畸形合并 PDA 矯治手術的經驗，主要原因在于：經右腋下切口暴露 PDA 困難，一旦出血，止血難度大，風險高，甚至曾有術中誤將左肺動脈縫合導致患者術后低心排血量而死亡的報道[9]。有文獻[20]報道對于心內缺損合并 PDA 經左腋下切口行 PDA 結扎及心內缺損經胸封堵術，原因是左腋下切口對于 PDA 的暴露清晰，更容易處理 PDA。
我中心 CHD 手術量每年約 4 500 臺，其中經右腋下垂直切口入路約占 20%。本研究通信作者經右腋下切口手術量每年約 600 臺，通過這些大量的臨床實踐，我們積累了豐富的經右腋下垂直切口手術經驗，并試圖逐漸拓寬該技術的應用范圍。在本病例系列研究中，通過右腋下垂直切口同時行先天性心內畸形矯治和 PDA 結扎術，取得了滿意的臨床結果。手術時間、體外循環時間、主動脈夾閉時間、出血量、住 ICU 時間，術后機械通氣時間等均在可接受范圍內。與其它關于右腋下切口的文獻報道一致[12]，隨訪期間未發現新發的脊柱側彎、漏斗胸或雞胸等胸廓畸形，對于女性患者，由于該手術途徑未損傷乳腺組織，隨訪期間未觀察到雙側乳腺發育不對稱的問題。我中心經右腋下可于最小 2.5 cm 的切口完成手術并取得滿意的臨床結果，得益于個體化的切口設計及合理有效的術野暴露：（1）擺體位時，肋骨下墊軟乳膠墊的高度相當于胸廓寬度的 1/3 左右，這樣可最大限度地使心臟接近右側胸壁；（2）切口長度及部位可根據患兒個體情況進行調整，1 歲以下的兒童可以在 3 cm 以內，大些的兒童可以 4～5 cm。ASD 患兒可以稍小些，VSD 和其它診斷的病例的手術切口可以稍長一些。男患兒可以略靠前，女患兒可以略靠后；（3）牽開器牽開肋骨，充分懸吊心包后，再放入一個腔鏡手術用的軟肋牽開器，可進一步增大顯露面積，同時也可以把心包上提；（4）下腔靜脈阻斷帶和荷包固定套管也可以通過引流管口皮膚切口拉出來，以便給外科操作留下更多空間。主動脈根部插入停跳液灌注針頭，應盡量選擇尺寸小的針頭，灌注后，可以從根部暫時移除，以節約空間；（5）對于 PDA 的處理，在體外循環建立后分離 PDA，將牽引線縫在主動脈的左壁上，并向主刀醫生方向拉動以更好地暴露 PDA，將另一條牽引線縫在主肺動脈的外膜上，拉向腳側并固定在心包上，然后用電刀和吸引器分離 PDA，應該注意的是，左肺動脈走行在 PDA 的后面，在結扎 PDA 之前應確保未結扎左肺動脈。用絲線縫合結扎 PDA，打 6～7 個結，如果是大 PDA，則縱向切開主肺動脈，并用 5-0 Prolene 線連續縫合動脈導管開口。
本切口的主要不足在于對病變部位特別是動脈導管的顯露不如常規胸骨正中切口，操作難度較常規胸骨正中切口更大，要求主刀醫生熟悉心血管解剖結構、病理改變及各種解剖變異，對于主刀醫生的技術要求較高，有一定的學習曲線。我們建議欲采用右腋下切口入路的醫師需先熟練掌握傳統正中切口手術操作要領，而后再對孤立性 ASD、VSD 等簡單 CHD 采用右腋下垂直切口入路手術矯治，最后再逐漸將該切口應用于合并 PDA、PLSVC 等左側病變的 CHD。
本研究仍有些局限性，首先，本研究是單中心回顧性描述性研究，由于主刀醫生過去 5 年均是通過右腋下垂直切口入路對合并 PDA 的先天性心內畸形進行手術矯治，故缺乏同期通過常規手術入路對合并 PDA 的先天性心內畸形進行手術矯治的對比數據，這是本研究的主要局限性。其次，由于發病率的限制，本研究樣本量較少。最后，隨訪時間較短，無相應長期隨訪數據。鑒于以上局限性，我們認為未來有待于多中心的大規模隨機對照試驗，以進一步確認該技術在合并 PDA 的先天性心內畸形矯治方面的遠期結果。
綜上所述，在同時進行心內畸形合并 PDA 的手術矯治中，右腋下垂直切口作為傳統胸骨正中切口的替代選擇，是一種安全有效的手術入路，具有令人滿意的臨床及美容學結果。
利益沖突：無。
作者貢獻：張世成搜集病例，電話及短信隨訪患者，統計數據，撰寫文章正文；花中東研究設計，手術主刀，門診隨訪患者，指導文章書寫及修改。
