引用本文： 溫臣, 朱放, 張茜, 胡辰, 陳浩, 仇黎生, 施國丞, 張浩, 祝忠群, 陳會文. 心下型完全性肺靜脈異位引流外科治療的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(5): 510-514. doi: 10.7507/1007-4848.201911019 復制
完全性肺靜脈異位引流（total anomalous pulmonary venous connection，TAPVC）是指全部肺靜脈未能與左心房連接，其中心下型約占 10%～20%[1-2]。手術修復 TAPVC 已取得良好效果，但是心下型手術后死亡和肺靜脈梗阻的發生率仍然很高[1]。本中心自 2016 年開始應用無內膜接觸縫合技術（Sutureless 技術）治療心下型 TAPVC。現將 Sutureless 手術和傳統手術糾治心下型 TAPVC 的效果進行總結分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究為回顧性隊列研究。2014 年 6 月至 2019 年 4 月上海兒童醫學中心行外科手術治療心下型 TAPVC 患兒共 46 例，排除合并單心室、右心室雙出口、法洛四聯癥等患者。所有患者進行了超聲心動圖檢查，40 例患兒進行了 CT 造影了解解剖形態，并且術中探查確認。根據手術方式將患者分為傳統手術組和 Sutureless 手術組。傳統手術組 35 例，男 28 例（80.0%）、女 7 例（20.0%），中位年齡 21（8，42）d，中位體重 3.6（3.0，4.0）kg。Sutureless 手術組 11 例，男 8 例（72.7%）、女 3 例（27.3%），中位年齡 14（6，22）d，中位體重 3.5（2.9，3.6）kg；見表 1。
表1
患者術前臨床資料［M（P25，P75）/例（%）］
1.2 手術方法
所有患者在常規體外循環下進行手術治療，采用胸骨正中切口。傳統手術組經主動脈-上腔靜脈入路，平行共同靜脈長軸切開共同靜脈前壁及左心房后壁，將心房切口與共同靜脈壁切口側側吻合，心包補片修補房間隔缺損。減停體外循環，結扎垂直靜脈。Sutureless 手術組將心尖右翻，經心包斜竇顯露共同靜脈；平行共同靜脈長軸切開共同靜脈前壁及左心房后壁，切口向 4 條肺靜脈開口內延長，將左心房邊緣連續縫合至共同腔外側的心包上，心包補片修補房間隔缺損。操作示意圖見圖 1。減停體外循環，結扎垂直靜脈。
圖1
Sutureless 技術示意圖
a：如虛線所示，打開右側胸膜，心臟右翻，暴露左心房和共同靜脈；b：虛線表示左心房和共同靜脈的切口，箭頭表示施加在連接到膈胸膜的臍帶線上的張力，心臟右翻，暴露共同靜脈；c：共同靜脈切開，虛線表示左心房縫合到共同靜脈周圍的心包；d：左心房縫合到共同靜脈周圍的心包；e：Sutureless 技術完成
1.3 評價指標
急診手術定義為就診后 24 h 內進行的手術，擇期手術定義為就診后 24 h 以后進行的手術。術前肺靜脈梗阻通過氧飽和度、超聲心動圖（流速>1.8 m/s 或房間隔缺損<3 mm）和術前 CT 造影綜合評估，并在術中確認。術后肺靜脈梗阻定義為超聲心動圖顯示吻合口或肺靜脈流速>1.8 m/s[3]。院內死亡定義為出院前發生的死亡，晚期死亡定義為出院后發生的死亡。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 23.0 統計軟件進行統計分析。本研究中所有連續變量均為非正態分布，采用中位數和上下四分位數 ［M（P25，P75）］表示，組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。分類變量以絕對數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。生存以及術后肺靜脈梗阻情況采用 Kaplan-Meier 生存分析，并使用 log-rank 檢驗進行組間比較。Cox 回歸模型分析術后死亡和肺靜脈梗阻的危險因素。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心倫理委員會審核，批準號：SCMCIRB-W2019018。
2 結果
2.1 早期結果
在性別、年齡、體重、術前肺靜脈梗阻、手術時機等方面，傳統手術組與 Sutureless 手術組差異無統計學意義（P>0.05），在術前處理方面差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。兩組體外循環時間、主動脈阻斷時間、氣管插管時間、住 ICU 時間、住院時間、膈肌麻痹等方面差異無統計學意義（P>0.05），Sutureless 手術組深低溫停循環和延遲關胸比例更大（P<0.05）；見表 2。
表2
患者術中和術后情況［M（P25，P75）/例（%）］
2.2 生存率
中位隨訪時間為 18.00（5.00，37.75）個月，傳統手術組院內死亡 4 例，Sutureless 手術組院內無死亡，隨訪中傳統手術組死亡 1 例，兩組死亡率差異無統計學意義（P=0.317）。死亡原因為肺動脈高壓（2 例）、肺靜脈梗阻（3 例）。以死亡為終點繪制 Kaplan-Meier 生存曲線，Sutureless 手術組生存率與傳統手術組差異無統計學意義（P=0.215）；見圖 2。Cox 回歸模型分析發現性別（P=0.042）、年齡（P=0.028）、體外循環時間（P=0.007）、主動脈阻斷時間（P=0.018）、氣管插管時間（P=0.042）是術后死亡的危險因素；見表 3。
圖2
Sutureless 手術組與傳統手術組 Kaplan-Meier 生存曲線
表3
心下型 TAPVC 術后死亡危險因素的 Cox 比例風險回歸分析
2.3 術后肺靜脈梗阻
術后發生肺靜脈梗阻 22 例，均為傳統手術組患者，兩組差異有統計學意義（P=0.000）。其中有 6 例患者進行了再手術，但 3 例再手術患者又出現再狹窄。以術后肺靜脈梗阻為終點繪制 Kaplan-Meier 曲線，兩組術后肺靜脈梗阻率差異有統計學意義（P=0.002）；見圖 3。Cox 多因素分析未發現術后肺靜脈梗阻的獨立危險因素；見表 4。
圖3
Sutureless 手術組與傳統手術組術后肺靜脈梗阻的 Kaplan-Meier 曲線
表4
心下型 TAPVC 術后肺靜脈梗阻危險因素的 Cox 比例風險回歸分析
3 討論
隨著外科技術的進步、診斷準確性的提高以及圍手術期管理的改善，TAPVC 的生存率已經顯著改善[2]，然而心下型 TAPVC 術后死亡率和肺靜脈梗阻率仍然很高，術后肺靜脈梗阻、肺動脈高壓會引起患者遠期死亡[4]。本研究表明對于心下型 TAPVC 患者，Suturelss 技術可以降低術后肺靜脈梗阻的發生率。
TAPVC 術后肺靜脈梗阻率達 10%～20%[1-2, 5]，最常發生在術后 1 年內[6-7]。肺靜脈梗阻發生可能有多種原因：（1）遺傳性因素[8]；（2）手術創傷引起增生反應；（3）切口縫線復雜幾何形狀導致了吻合張力。以上綜合因素引起血流動力學改變，產生了異常的剪切應力，力學因素通過調節細胞內信號傳導，基因和蛋白質表達導致內皮細胞表型的變化[9]，也就是內皮間質轉化。目前有證據顯示酪氨酸激酶受體激活，轉化生長因子-β 信號轉導和血管緊張素 Ⅱ 通路等信號通路可能參與其中[10-12]。
Sutureless 技術最早應用于 TAPVC 術后肺靜脈梗阻的糾治[13-14]，效果滿意。成功經驗促使越來越多的外科醫生將該技術用于 TAPVC 的初次修復。Sutureless 技術是在切開肺靜脈共同腔和左心房后壁后，將左心房后壁與共同腔周圍的心包組織縫合，擴大了吻合口。Sutureless 技術有以下優點：（1）縫合線是在心包上，而不是在肺靜脈上，可以顯著減少縫合線對肺靜脈內膜的增生反應；（2）傳統技術中縫合線形狀不規則，會引起吻合口的扭曲，相反，Sutureless 技術縫合線是簡單的橢圓形；（3）該技術廣泛適用于肺靜脈的各種位置和形態[15]。Sutureless 技術可以最大限度地增加吻合口的大小，避免肺靜脈梗阻及肺動脈高壓。
該技術也有一定的不足，包括：（1）共同腔和心包間隙進入后縱隔出血；（2）暴露在血液中的心包表面形成血栓；（3）膈神經損傷。
本研究是單中心回顧性研究，樣本量仍然較少。本中心 Sutureless 手術組患者相對較少，隨訪時間也相對較短。部分梗阻性 TAPVC 患者可能在手術前就已經死亡。因此需要進一步開展前瞻性、多中心、隨機對照試驗以明確 Sutureless 技術在實際臨床環境的療效。
綜上所述，對于心下型 TAPVC，與傳統手術相比，Sutureless 手術可以降低術后肺靜脈梗阻發生率。
利益沖突：無。
作者貢獻：溫臣負責數據采集及初稿撰寫；朱放負責文獻檢索；張茜、胡辰、陳浩負責患者隨訪及分析；仇黎生、施國丞、張浩負責內容指導；祝忠群、陳會文負責研究設計及全文審校。
完全性肺靜脈異位引流（total anomalous pulmonary venous connection，TAPVC）是指全部肺靜脈未能與左心房連接，其中心下型約占 10%～20%[1-2]。手術修復 TAPVC 已取得良好效果，但是心下型手術后死亡和肺靜脈梗阻的發生率仍然很高[1]。本中心自 2016 年開始應用無內膜接觸縫合技術（Sutureless 技術）治療心下型 TAPVC。現將 Sutureless 手術和傳統手術糾治心下型 TAPVC 的效果進行總結分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究為回顧性隊列研究。2014 年 6 月至 2019 年 4 月上海兒童醫學中心行外科手術治療心下型 TAPVC 患兒共 46 例，排除合并單心室、右心室雙出口、法洛四聯癥等患者。所有患者進行了超聲心動圖檢查，40 例患兒進行了 CT 造影了解解剖形態，并且術中探查確認。根據手術方式將患者分為傳統手術組和 Sutureless 手術組。傳統手術組 35 例，男 28 例（80.0%）、女 7 例（20.0%），中位年齡 21（8，42）d，中位體重 3.6（3.0，4.0）kg。Sutureless 手術組 11 例，男 8 例（72.7%）、女 3 例（27.3%），中位年齡 14（6，22）d，中位體重 3.5（2.9，3.6）kg；見表 1。
表1
患者術前臨床資料［M（P25，P75）/例（%）］
1.2 手術方法
所有患者在常規體外循環下進行手術治療，采用胸骨正中切口。傳統手術組經主動脈-上腔靜脈入路，平行共同靜脈長軸切開共同靜脈前壁及左心房后壁，將心房切口與共同靜脈壁切口側側吻合，心包補片修補房間隔缺損。減停體外循環，結扎垂直靜脈。Sutureless 手術組將心尖右翻，經心包斜竇顯露共同靜脈；平行共同靜脈長軸切開共同靜脈前壁及左心房后壁，切口向 4 條肺靜脈開口內延長，將左心房邊緣連續縫合至共同腔外側的心包上，心包補片修補房間隔缺損。操作示意圖見圖 1。減停體外循環，結扎垂直靜脈。
圖1
Sutureless 技術示意圖
a：如虛線所示，打開右側胸膜，心臟右翻，暴露左心房和共同靜脈；b：虛線表示左心房和共同靜脈的切口，箭頭表示施加在連接到膈胸膜的臍帶線上的張力，心臟右翻，暴露共同靜脈；c：共同靜脈切開，虛線表示左心房縫合到共同靜脈周圍的心包；d：左心房縫合到共同靜脈周圍的心包；e：Sutureless 技術完成
1.3 評價指標
急診手術定義為就診后 24 h 內進行的手術，擇期手術定義為就診后 24 h 以后進行的手術。術前肺靜脈梗阻通過氧飽和度、超聲心動圖（流速>1.8 m/s 或房間隔缺損<3 mm）和術前 CT 造影綜合評估，并在術中確認。術后肺靜脈梗阻定義為超聲心動圖顯示吻合口或肺靜脈流速>1.8 m/s[3]。院內死亡定義為出院前發生的死亡，晚期死亡定義為出院后發生的死亡。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 23.0 統計軟件進行統計分析。本研究中所有連續變量均為非正態分布，采用中位數和上下四分位數 ［M（P25，P75）］表示，組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。分類變量以絕對數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。生存以及術后肺靜脈梗阻情況采用 Kaplan-Meier 生存分析，并使用 log-rank 檢驗進行組間比較。Cox 回歸模型分析術后死亡和肺靜脈梗阻的危險因素。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心倫理委員會審核，批準號：SCMCIRB-W2019018。
2 結果
2.1 早期結果
在性別、年齡、體重、術前肺靜脈梗阻、手術時機等方面，傳統手術組與 Sutureless 手術組差異無統計學意義（P>0.05），在術前處理方面差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。兩組體外循環時間、主動脈阻斷時間、氣管插管時間、住 ICU 時間、住院時間、膈肌麻痹等方面差異無統計學意義（P>0.05），Sutureless 手術組深低溫停循環和延遲關胸比例更大（P<0.05）；見表 2。
表2
患者術中和術后情況［M（P25，P75）/例（%）］
2.2 生存率
中位隨訪時間為 18.00（5.00，37.75）個月，傳統手術組院內死亡 4 例，Sutureless 手術組院內無死亡，隨訪中傳統手術組死亡 1 例，兩組死亡率差異無統計學意義（P=0.317）。死亡原因為肺動脈高壓（2 例）、肺靜脈梗阻（3 例）。以死亡為終點繪制 Kaplan-Meier 生存曲線，Sutureless 手術組生存率與傳統手術組差異無統計學意義（P=0.215）；見圖 2。Cox 回歸模型分析發現性別（P=0.042）、年齡（P=0.028）、體外循環時間（P=0.007）、主動脈阻斷時間（P=0.018）、氣管插管時間（P=0.042）是術后死亡的危險因素；見表 3。
圖2
Sutureless 手術組與傳統手術組 Kaplan-Meier 生存曲線
表3
心下型 TAPVC 術后死亡危險因素的 Cox 比例風險回歸分析
2.3 術后肺靜脈梗阻
術后發生肺靜脈梗阻 22 例，均為傳統手術組患者，兩組差異有統計學意義（P=0.000）。其中有 6 例患者進行了再手術，但 3 例再手術患者又出現再狹窄。以術后肺靜脈梗阻為終點繪制 Kaplan-Meier 曲線，兩組術后肺靜脈梗阻率差異有統計學意義（P=0.002）；見圖 3。Cox 多因素分析未發現術后肺靜脈梗阻的獨立危險因素；見表 4。
圖3
Sutureless 手術組與傳統手術組術后肺靜脈梗阻的 Kaplan-Meier 曲線
表4
心下型 TAPVC 術后肺靜脈梗阻危險因素的 Cox 比例風險回歸分析
3 討論
隨著外科技術的進步、診斷準確性的提高以及圍手術期管理的改善，TAPVC 的生存率已經顯著改善[2]，然而心下型 TAPVC 術后死亡率和肺靜脈梗阻率仍然很高，術后肺靜脈梗阻、肺動脈高壓會引起患者遠期死亡[4]。本研究表明對于心下型 TAPVC 患者，Suturelss 技術可以降低術后肺靜脈梗阻的發生率。
TAPVC 術后肺靜脈梗阻率達 10%～20%[1-2, 5]，最常發生在術后 1 年內[6-7]。肺靜脈梗阻發生可能有多種原因：（1）遺傳性因素[8]；（2）手術創傷引起增生反應；（3）切口縫線復雜幾何形狀導致了吻合張力。以上綜合因素引起血流動力學改變，產生了異常的剪切應力，力學因素通過調節細胞內信號傳導，基因和蛋白質表達導致內皮細胞表型的變化[9]，也就是內皮間質轉化。目前有證據顯示酪氨酸激酶受體激活，轉化生長因子-β 信號轉導和血管緊張素 Ⅱ 通路等信號通路可能參與其中[10-12]。
Sutureless 技術最早應用于 TAPVC 術后肺靜脈梗阻的糾治[13-14]，效果滿意。成功經驗促使越來越多的外科醫生將該技術用于 TAPVC 的初次修復。Sutureless 技術是在切開肺靜脈共同腔和左心房后壁后，將左心房后壁與共同腔周圍的心包組織縫合，擴大了吻合口。Sutureless 技術有以下優點：（1）縫合線是在心包上，而不是在肺靜脈上，可以顯著減少縫合線對肺靜脈內膜的增生反應；（2）傳統技術中縫合線形狀不規則，會引起吻合口的扭曲，相反，Sutureless 技術縫合線是簡單的橢圓形；（3）該技術廣泛適用于肺靜脈的各種位置和形態[15]。Sutureless 技術可以最大限度地增加吻合口的大小，避免肺靜脈梗阻及肺動脈高壓。
該技術也有一定的不足，包括：（1）共同腔和心包間隙進入后縱隔出血；（2）暴露在血液中的心包表面形成血栓；（3）膈神經損傷。
本研究是單中心回顧性研究，樣本量仍然較少。本中心 Sutureless 手術組患者相對較少，隨訪時間也相對較短。部分梗阻性 TAPVC 患者可能在手術前就已經死亡。因此需要進一步開展前瞻性、多中心、隨機對照試驗以明確 Sutureless 技術在實際臨床環境的療效。
綜上所述，對于心下型 TAPVC，與傳統手術相比，Sutureless 手術可以降低術后肺靜脈梗阻發生率。
利益沖突：無。
作者貢獻：溫臣負責數據采集及初稿撰寫；朱放負責文獻檢索；張茜、胡辰、陳浩負責患者隨訪及分析；仇黎生、施國丞、張浩負責內容指導；祝忠群、陳會文負責研究設計及全文審校。
