引用本文： 何曉敏, 鄭景浩, 羅凱, 杜欣為, 孫琦, 祝忠群, 徐志偉, 劉錦紛. 室間隔完整型肺動脈閉鎖的外科治療策略及中期隨訪分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(5): 503-509. doi: 10.7507/1007-4848.202001020 復制
室間隔完整型肺動脈閉鎖（pulmonary atresia with intact ventricular septum，PA/IVS）是一種發病率很低但危重的紫紺型先天性心臟病，僅占先天性心臟病的 1%～3%[1]。近年來隨著對病理解剖的進一步認識、新生兒圍術期處理水平的提高以及心內外科鑲嵌治療的不斷發展，PA/IVS 的手術成功率有了明顯提高。由于 PA/IVS 病理解剖的復雜性和多樣性，各心臟中心治療方案亦多種多樣，至今仍無統一的標準。現總結分析我院近 10 年對 PA/IVS 患兒的外科治療策略及隨訪結果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2008 年 1 月至 2018 年 12 月，我院心胸外科共收治 151 例 PA/IVS 患兒，其中男 89 例、女 62 例。手術年齡為出生后 2 d 至 7 歲 4 個月，平均（11.5±7.6）個月，體重 2.2～25.5（6.8±4.0）kg。所有患兒均合并動脈導管未閉（PDA）、房間隔缺損或卵圓孔未閉和不同程度的三尖瓣反流，其中膜狀閉鎖 108 例，肌性閉鎖 43 例，合并三尖瓣口狹窄 8 例、三尖瓣下移畸形 2 例，左右肺動脈發育不良 16 例，大側枝血管 1 例，鏡像右位心 1 例，右室依賴性冠狀動脈循環（right ventricle dependent coronary circulation，RVDCC）9 例。
1.2 術前準備
所有患兒術前均予超聲心動圖檢查，96 例患兒同時行心臟增強 CT 或磁共振成像（MRI）檢查，28 例同時行診斷性心導管和心血管造影檢查。根據 Bull 等[2]的右心室三部分分類法并結合三尖瓣 Z 值進行評估右室發育程度，若右室三部分形態均存在，且三尖瓣 Z 值≥–2，提示右室輕度發育不良，可行雙心室修補術；若右室僅有兩部分形態，三尖瓣 Z 值在–4～–2，提示右室中度發育不良，可行雙心室修補或一個半心室修補術；若右心室僅有流入道，三尖瓣 Z 值≤–4，或合并冠狀動脈畸形等，提示右室重度發育不良，則只能行單心室糾治（Fontan 手術）[3]。術前有 62 例患兒使用前列腺素 E 維持動脈導管開放，改善缺氧癥狀，其中 29 例因病情危重，嚴重低氧，予機械通氣維持。
1.3 手術方法和分組
151 例 PA/IVS 患者按手術方法分為兩組：一期根治組 26 例（表 1）和分期手術組 125 例（表 2）。依據右室發育程度及有無冠狀動脈畸形等，根治手術包括雙心室修補術、一個半心室修補術和 Fontan 手術。分期手術組則依據初期術式不同分為 5 個亞組，肺動脈瓣切開術（PV）組（36 例）：針對膜性閉鎖、右室輕或中度發育不良，三尖瓣 Z 值>–4 且不合并 RVDCC 者，采用非體外循環下肺動脈瓣直視切開術，臨時阻斷上下腔靜脈和肺總動脈遠端，直視下經肺總動脈切口切開閉鎖的肺動脈瓣；鑲嵌治療（Hybrid）組（21 例）：適應證同 PV 組，非體外循環下經胸球囊肺動脈瓣擴張成形術（鑲嵌治療），即直視下利用帶球囊的導管置入肺動脈瓣口，在食管超聲引導下擴張肺動脈口；右心室流出道跨瓣補片擴大術（RVOTR） 組（15 例）：主要針對肌性閉鎖、右室輕或中度發育不良且不合并 RVDCC 者，采用體外平行循環下右心室流出道（RVOT）到肺動脈的跨瓣補片，上述 3 組術畢是否同期結扎 PDA 或行體肺分流術取決于術畢動脈血氧飽和度（SaO2），若 SaO2 升至 0.85 以上，可結扎 PDA 并監測 SaO2，如 SaO2 降至 0.75 以下則維持 PDA 開放，再降至 0.70 以下則需加做體肺分流術并結扎 PDA；改良右鎖骨下動脈-右肺動脈分流（MBTS）組（34 例）：主要針對右室重度發育不良，三尖瓣 Z 值<–4，或伴有 RVDCC 等患者，通常采用 MBTS 術；上述各組 BT 管道的型號依據患兒體重，3 kg 以內選擇直徑 3.5 mm 的 Gore-tex 管道，3～8 kg 選擇 4 mm 的 Gore-tex 管道，8 kg 以上選擇 5～6 mm 的 Gore-tex 管道；雙向腔肺吻合（BDG）組（19 例）：適應證同 MBTS 組，但針對年齡較大的患兒（≥3 個月），可行 BDG 術。上述各組在初期手術完成后予定期隨訪，再依據右心室發育程度等情況選擇不同的終期手術。手術完成后予定期隨訪，再依據右心室發育程度等情況選擇不同的終期手術。
表1
PA/IVS 一期根治組的臨床資料［n=26，例/最小值～最大值(
)］
表2
PA/IVS 分期手術組接受初期手術的臨床資料［n=125，例/最小值～最大值(
)］
1.4 統計學分析
利用 SPSS 22.0 和 R 語言（3.6.2 版本）統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用單因素方差分析和 LSD 法兩兩比較，生存曲線采用 Kaplan-Meier 方法，危險因素采用 logistic 回歸分析，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 術后一般情況
151 例患兒術后均入心臟監護室，呼吸機輔助時間 3 h ～10 d，平均（56.3±56.1）h；住監護室時間 2～36（7.2±6.0）d。術后早期并發癥為：低心排血量綜合征 28 例，心律失常 8 例，腹膜透析 16 例，乳糜胸 6 例，膈肌麻痹 3 例，上腔靜脈和無名靜脈血栓形成各 1 例，傷口感染 2 例。患兒血氧飽和度由術前的 71.2%±3.9% 提高至 83.1%±6.5%（P<0.05）。患兒行減壓手術后心臟超聲心動圖檢查示肺動脈瓣的跨瓣壓差為 15～42（23.6±5.8）mm Hg；三尖瓣反流亦得到明顯改善（3 例術后早期即死亡未行超聲心動圖檢查），中重度反流 3 例，中度反流 19 例，輕到中度 42 例，輕度 84 例。
2.2 死亡及其危險因素分析
全組共死亡 18 例，總體死亡率為 11.9%（18/151）。其中，一期根治組死亡 2 例，死亡率為 7.7%（2/26），1 例為雙心室修補術后出現嚴重低氧血癥，術后 2 d 加做 MBTS 術后仍因低氧血癥而死亡；1 例為一個半心室修補術后進行性右心衰竭，于術后 2 年再改行 Fontan 手術，術后因多臟器功能衰竭死亡。在分期手術組，初期手術后死亡 12 例，死亡率 9.6%（12/125），其中 PV 組死亡 2 例，1 例因術后心力衰竭及心律失常死亡，另 1 例為加做 MBTS 術后伴嚴重感染死亡；Hybrid 組死亡 1 例，因術后早期嚴重低氧血癥伴呼吸衰竭死亡；RVOTR 組死亡 3 例，其中 1 例加做 MBTS，均因嚴重的右心衰竭及低氧血癥死亡；MBTS 組死亡 5 例，2 例合并 RVDCC 術前已使用機械通氣，術后因心力衰竭死亡，2 例因右心衰竭和低氧血癥死亡，1 例伴 RVDCC 術后因心律失常死亡；BDG 組死亡 1 例，因術后心力衰竭死亡。初期手術后已行終期手術的患兒最終死亡 4 例，其中 1 例為雙心室修補術后三尖瓣中重度反流及合并心力衰竭死亡，1 例為一個半心室修補術后合并嚴重感染死亡，另 2 例在 Fontan 術后死亡（1 例因心力衰竭死亡，1 例術后 7 年在學校活動時猝死）。
我們對死亡危險因素包括年齡、體重、三尖瓣 Z 值、右室發育不良程度、有無 RVDCC、體外循環時間、機械通氣時間、ICU 滯留時間等進行了統計分析，發現三尖瓣 Z 值（P=0.013）和右室重度發育不良（P=0.025）是影響 PA/IVS 患兒術后死亡的危險因素。盡管 RVDCC 不是死亡危險因素（P=0.057），但是在本組死亡病例中合并 RVDCC 的 PA/IVS 病例比例仍達 16.7%（4/18）；見表 3。
表3
全組 PA/IVS 患兒死亡危險因素 logistic 回歸分析
2.3 手術轉歸及隨訪
全組術后隨訪 1～11 年，共失訪 19 例，1 年、5 年和 10 年的生存率分別為 90.2%、87.0% 和 85.2%（圖 1）。一期根治組 26 例，失訪 4 例，死亡 2 例，1 年、5 年和 10 年的生存率分別為 95.5%、90.9% 和 90.9%，中期手術再干預 2 例，均在一個半心室修補術后因進行性右心衰竭而改行 Fontan 手術，術后心功能顯著改善，其余患兒中期隨訪恢復良好，心功能分級均為Ⅰ～Ⅱ級。分期手術組 125 例，失訪 15 例，1 年、5 年和 10 年的生存率分別為 89.1%、86.3% 和 84.2%，與一期根治組相比，其差異并無統計學意義（P=0.52，圖 2）。目前分期手術組已完成終期手術 58 例（46.4%，58/125）；見表 4。其中，初期行右室減壓手術的患兒，除仍處于等待期的患兒，其余終期均完成了雙心室修補術（29 例）或一個半心室修補術（6 例），而初期僅行 MBTS 或 BDG 手術的患兒，除去等待期例數，絕大多數終期行 Fontan 手術（20 例），僅 3 例完成了一個半心室修補術。已完成終期手術的患兒，中期手術再干預有 3 例，1 例為雙心室修補術后出現進行性右心功能不全而改為一個半心室修補，1 例為一個半心室修補術后出現右室流出道梗阻而予跨瓣補片擴大，另 1 例為 Fontan 術后出現外管道血栓予再手術，其余患兒中期隨訪均恢復良好，心功能分級僅 2 例為Ⅲ級，余均為Ⅰ～Ⅱ級。
圖1
PA/IVS 全組生存曲線
圖2
一期根治組與分期手術組生存曲線的比較
表4
PA/IVS 分期手術組初期手術轉歸及終期手術的臨床資料（n=125，例）
3 討論
PA/IVS 解剖變異大，故各中心治療方案亦多種多樣，至今仍無統一的標準[4-5]。國外初診患兒以新生兒為主，而我們因為特殊國情，初診患兒年齡跨度很大，往往已錯過新生兒期，而失去分期手術機會。因此，依據我院治療經驗，對 PA/IVS 病例根據其右心室發育程度、就診年齡及有無 RVDCC 等情況制定個體化的外科治療策略。部分患兒條件允許可直接一期根治，但多數需分期手術。若右室輕、中度發育不良且無 RVDCC 者，盡早通過初期右室減壓手術提供經肺動脈的前向血流，最終實施雙心室修補；而右室重度發育不良或伴有 RVDCC 等，初期根據年齡及肺血管發育情況選擇 MBTS 或 BDG 手術，目的是保證肺血供應，終期再行 Fontan 手術；但若右室發育介于兩者之間則可采用一個半心室修補術。本組完成一期根治手術 26 例，分期手術最后完成終期手術 58 例，終期手術（含一期根治）占全組的 55.6%（84/151），10 年生存率為 85.2%，與國外多數中心報道相仿[4, 6]。
初期右室減壓手術的目的是通過早期干預，增加肺動脈瓣前向血流，促進右心室和三尖瓣生長，提高患兒雙心室修補機會[7]。近年來，鑲嵌治療已經成為 PA/IVS 初期右室減壓手術的新方法，目前已取得良好的臨床效果[8-9]。本組鑲嵌治療術后僅 1 例死亡，其余均恢復良好。非體外下 PV 同樣無需體外循環，且操作簡單，術后恢復快，尤其適合新生兒。本組手術結果與鑲嵌治療相比，并無差異，且因其更為經濟實惠，可能更易臨床推廣。但是，RVOTR 因手術創傷較大，同時跨瓣補片也會導致肺動脈瓣反流，增加右心室負荷，影響手術效果，特別對于新生兒患者目前已不提倡采用該術式[10]。本組該術式早期亦應用較多，術后死亡率亦較高，占該亞組 20%（3/15），故近年來更為推薦鑲嵌手術或非體外下肺動脈瓣切開術效果更佳。另外，減壓手術是否常規加做體肺分流術仍存在爭議。有研究指出體肺分流術可能會導致容量超負荷進而出現左心衰竭[11]。有中心提出三尖瓣 Z 值<–2 時加做體肺分流術[12]。我們的經驗是依據患兒術中 SaO2 進行判斷，若術畢 SaO2 明顯下降至 75% 以下則需要維持 PDA 開放，若進一步低于 70% 則需加做 MBTS 術并結扎 PDA。
PA/IVS 若右室重度發育不良或伴有 RVDCC 等，初期手術則只能僅行 MBTS 或 BDG 手術。其中，MBTS 術主要應用于新生兒和小嬰兒，但這些患兒往往術前狀況較差，部分已機械通氣，故術后死亡率亦較高。國外有中心報道體肺分流術死亡率接近 20%[13]。本組 MBTS 術后死亡率為 14.7%（5/34）。近期一項多中心研究表明動脈導管支架具有更低的手術風險，可替代 MBTS 幫助改善缺氧癥狀[14]。而 BDG 術后死亡率僅為 5.3%（1/19），后者主要是因為初診年齡已偏大（≥3 個月），部分病情危重的新生兒病例可能在就診前即已夭折。這部分患兒根據右心室發育程度，若為中或重度發育不良則初期手術可選擇 BDG 手術，多數患兒預后良好。而全組死亡病例多數集中在初期手術階段，共死亡 12 例，我們對 PA/IVS 死亡危險因素進行分析發現三尖瓣 Z 值（P=0.013）和右室重度發育不良（P=0.025）是影響 PA/IVS 患兒術后死亡的主要危險因素，與國外報道基本一致[15-16]。另外，有文獻[17]報道 RVDCC 亦為 PA/IVS 死亡的危險因素。而在本組中，盡管 RVDCC 不是死亡危險因素（P=0.057），但是在所有死亡病例中合并 RVDCC 的 PA/IVS 病例比例達 16.7%（4/18），仍不能忽視 RVDCC 潛在的手術風險。這些情況亦提示我們針對這些病例在圍術期應高度重視，通過合理的手術方式和圍術期管理將有望進一步降低此部分病例的死亡率。
PA/IVS 患兒在經歷初期手術后，都需要定期隨訪，其中大部分患兒在 4 歲左右最終可進行終期手術。許多中心建議三尖瓣 Z 值作為右心室發育及決定手術方式的重要指標，若 Z 值>–3 可以考慮雙心室修補，而 Z 值<–3 或–4 時，則需要行 Fontan 手術[10]。本組雙心室修補術后 2 例死亡患兒 Z 值均<–3，亦提示三尖瓣 Z 值偏低仍是雙心室修補的危險因素。因此，若行雙心室修補存在高風險時，一個半心室修補術將不失為一個較好的選擇。近期研究亦表明當右室發育處于臨界邊緣時，若行一個半心室或 Fontan 手術可能會獲得更好的遠期效果[18]。本組后期對右室中度發育不良但 Z 值<–3 的病例選擇給予一個半心室修補術，中期隨訪均預后良好。
綜上所述，三尖瓣 Z 值和右室重度發育不良是影響 PA/IVS 患兒術后死亡的主要危險因素，依據患兒右心室發育程度、就診年齡以及有無 RVDCC 等情況制定個體化的外科治療策略，可明顯提高 PA/IVS 患兒的手術成功率，早期完成右室減壓手術有利于提高雙心室修補機會，但若右室發育處于臨界狀態時選擇一個半心室修補或 Fontan 手術亦可獲得滿意的中遠期生活質量。
利益沖突：無。
作者貢獻：何曉敏負責論文撰寫和論文設計；鄭景浩負責論文總體設計；羅凱和杜欣為負責數據收集；孫琦負責數據分析；祝忠群負責數據分析和論文設計；徐志偉、劉錦紛負責論文部分設計。
室間隔完整型肺動脈閉鎖（pulmonary atresia with intact ventricular septum，PA/IVS）是一種發病率很低但危重的紫紺型先天性心臟病，僅占先天性心臟病的 1%～3%[1]。近年來隨著對病理解剖的進一步認識、新生兒圍術期處理水平的提高以及心內外科鑲嵌治療的不斷發展，PA/IVS 的手術成功率有了明顯提高。由于 PA/IVS 病理解剖的復雜性和多樣性，各心臟中心治療方案亦多種多樣，至今仍無統一的標準。現總結分析我院近 10 年對 PA/IVS 患兒的外科治療策略及隨訪結果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2008 年 1 月至 2018 年 12 月，我院心胸外科共收治 151 例 PA/IVS 患兒，其中男 89 例、女 62 例。手術年齡為出生后 2 d 至 7 歲 4 個月，平均（11.5±7.6）個月，體重 2.2～25.5（6.8±4.0）kg。所有患兒均合并動脈導管未閉（PDA）、房間隔缺損或卵圓孔未閉和不同程度的三尖瓣反流，其中膜狀閉鎖 108 例，肌性閉鎖 43 例，合并三尖瓣口狹窄 8 例、三尖瓣下移畸形 2 例，左右肺動脈發育不良 16 例，大側枝血管 1 例，鏡像右位心 1 例，右室依賴性冠狀動脈循環（right ventricle dependent coronary circulation，RVDCC）9 例。
1.2 術前準備
所有患兒術前均予超聲心動圖檢查，96 例患兒同時行心臟增強 CT 或磁共振成像（MRI）檢查，28 例同時行診斷性心導管和心血管造影檢查。根據 Bull 等[2]的右心室三部分分類法并結合三尖瓣 Z 值進行評估右室發育程度，若右室三部分形態均存在，且三尖瓣 Z 值≥–2，提示右室輕度發育不良，可行雙心室修補術；若右室僅有兩部分形態，三尖瓣 Z 值在–4～–2，提示右室中度發育不良，可行雙心室修補或一個半心室修補術；若右心室僅有流入道，三尖瓣 Z 值≤–4，或合并冠狀動脈畸形等，提示右室重度發育不良，則只能行單心室糾治（Fontan 手術）[3]。術前有 62 例患兒使用前列腺素 E 維持動脈導管開放，改善缺氧癥狀，其中 29 例因病情危重，嚴重低氧，予機械通氣維持。
1.3 手術方法和分組
151 例 PA/IVS 患者按手術方法分為兩組：一期根治組 26 例（表 1）和分期手術組 125 例（表 2）。依據右室發育程度及有無冠狀動脈畸形等，根治手術包括雙心室修補術、一個半心室修補術和 Fontan 手術。分期手術組則依據初期術式不同分為 5 個亞組，肺動脈瓣切開術（PV）組（36 例）：針對膜性閉鎖、右室輕或中度發育不良，三尖瓣 Z 值>–4 且不合并 RVDCC 者，采用非體外循環下肺動脈瓣直視切開術，臨時阻斷上下腔靜脈和肺總動脈遠端，直視下經肺總動脈切口切開閉鎖的肺動脈瓣；鑲嵌治療（Hybrid）組（21 例）：適應證同 PV 組，非體外循環下經胸球囊肺動脈瓣擴張成形術（鑲嵌治療），即直視下利用帶球囊的導管置入肺動脈瓣口，在食管超聲引導下擴張肺動脈口；右心室流出道跨瓣補片擴大術（RVOTR） 組（15 例）：主要針對肌性閉鎖、右室輕或中度發育不良且不合并 RVDCC 者，采用體外平行循環下右心室流出道（RVOT）到肺動脈的跨瓣補片，上述 3 組術畢是否同期結扎 PDA 或行體肺分流術取決于術畢動脈血氧飽和度（SaO2），若 SaO2 升至 0.85 以上，可結扎 PDA 并監測 SaO2，如 SaO2 降至 0.75 以下則維持 PDA 開放，再降至 0.70 以下則需加做體肺分流術并結扎 PDA；改良右鎖骨下動脈-右肺動脈分流（MBTS）組（34 例）：主要針對右室重度發育不良，三尖瓣 Z 值<–4，或伴有 RVDCC 等患者，通常采用 MBTS 術；上述各組 BT 管道的型號依據患兒體重，3 kg 以內選擇直徑 3.5 mm 的 Gore-tex 管道，3～8 kg 選擇 4 mm 的 Gore-tex 管道，8 kg 以上選擇 5～6 mm 的 Gore-tex 管道；雙向腔肺吻合（BDG）組（19 例）：適應證同 MBTS 組，但針對年齡較大的患兒（≥3 個月），可行 BDG 術。上述各組在初期手術完成后予定期隨訪，再依據右心室發育程度等情況選擇不同的終期手術。手術完成后予定期隨訪，再依據右心室發育程度等情況選擇不同的終期手術。
表1
PA/IVS 一期根治組的臨床資料［n=26，例/最小值～最大值()］
表2
PA/IVS 分期手術組接受初期手術的臨床資料［n=125，例/最小值～最大值()］
1.4 統計學分析
利用 SPSS 22.0 和 R 語言（3.6.2 版本）統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析和 LSD 法兩兩比較，生存曲線采用 Kaplan-Meier 方法，危險因素采用 logistic 回歸分析，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 術后一般情況
151 例患兒術后均入心臟監護室，呼吸機輔助時間 3 h ～10 d，平均（56.3±56.1）h；住監護室時間 2～36（7.2±6.0）d。術后早期并發癥為：低心排血量綜合征 28 例，心律失常 8 例，腹膜透析 16 例，乳糜胸 6 例，膈肌麻痹 3 例，上腔靜脈和無名靜脈血栓形成各 1 例，傷口感染 2 例。患兒血氧飽和度由術前的 71.2%±3.9% 提高至 83.1%±6.5%（P<0.05）。患兒行減壓手術后心臟超聲心動圖檢查示肺動脈瓣的跨瓣壓差為 15～42（23.6±5.8）mm Hg；三尖瓣反流亦得到明顯改善（3 例術后早期即死亡未行超聲心動圖檢查），中重度反流 3 例，中度反流 19 例，輕到中度 42 例，輕度 84 例。
2.2 死亡及其危險因素分析
全組共死亡 18 例，總體死亡率為 11.9%（18/151）。其中，一期根治組死亡 2 例，死亡率為 7.7%（2/26），1 例為雙心室修補術后出現嚴重低氧血癥，術后 2 d 加做 MBTS 術后仍因低氧血癥而死亡；1 例為一個半心室修補術后進行性右心衰竭，于術后 2 年再改行 Fontan 手術，術后因多臟器功能衰竭死亡。在分期手術組，初期手術后死亡 12 例，死亡率 9.6%（12/125），其中 PV 組死亡 2 例，1 例因術后心力衰竭及心律失常死亡，另 1 例為加做 MBTS 術后伴嚴重感染死亡；Hybrid 組死亡 1 例，因術后早期嚴重低氧血癥伴呼吸衰竭死亡；RVOTR 組死亡 3 例，其中 1 例加做 MBTS，均因嚴重的右心衰竭及低氧血癥死亡；MBTS 組死亡 5 例，2 例合并 RVDCC 術前已使用機械通氣，術后因心力衰竭死亡，2 例因右心衰竭和低氧血癥死亡，1 例伴 RVDCC 術后因心律失常死亡；BDG 組死亡 1 例，因術后心力衰竭死亡。初期手術后已行終期手術的患兒最終死亡 4 例，其中 1 例為雙心室修補術后三尖瓣中重度反流及合并心力衰竭死亡，1 例為一個半心室修補術后合并嚴重感染死亡，另 2 例在 Fontan 術后死亡（1 例因心力衰竭死亡，1 例術后 7 年在學校活動時猝死）。
我們對死亡危險因素包括年齡、體重、三尖瓣 Z 值、右室發育不良程度、有無 RVDCC、體外循環時間、機械通氣時間、ICU 滯留時間等進行了統計分析，發現三尖瓣 Z 值（P=0.013）和右室重度發育不良（P=0.025）是影響 PA/IVS 患兒術后死亡的危險因素。盡管 RVDCC 不是死亡危險因素（P=0.057），但是在本組死亡病例中合并 RVDCC 的 PA/IVS 病例比例仍達 16.7%（4/18）；見表 3。
表3
全組 PA/IVS 患兒死亡危險因素 logistic 回歸分析
2.3 手術轉歸及隨訪
全組術后隨訪 1～11 年，共失訪 19 例，1 年、5 年和 10 年的生存率分別為 90.2%、87.0% 和 85.2%（圖 1）。一期根治組 26 例，失訪 4 例，死亡 2 例，1 年、5 年和 10 年的生存率分別為 95.5%、90.9% 和 90.9%，中期手術再干預 2 例，均在一個半心室修補術后因進行性右心衰竭而改行 Fontan 手術，術后心功能顯著改善，其余患兒中期隨訪恢復良好，心功能分級均為Ⅰ～Ⅱ級。分期手術組 125 例，失訪 15 例，1 年、5 年和 10 年的生存率分別為 89.1%、86.3% 和 84.2%，與一期根治組相比，其差異并無統計學意義（P=0.52，圖 2）。目前分期手術組已完成終期手術 58 例（46.4%，58/125）；見表 4。其中，初期行右室減壓手術的患兒，除仍處于等待期的患兒，其余終期均完成了雙心室修補術（29 例）或一個半心室修補術（6 例），而初期僅行 MBTS 或 BDG 手術的患兒，除去等待期例數，絕大多數終期行 Fontan 手術（20 例），僅 3 例完成了一個半心室修補術。已完成終期手術的患兒，中期手術再干預有 3 例，1 例為雙心室修補術后出現進行性右心功能不全而改為一個半心室修補，1 例為一個半心室修補術后出現右室流出道梗阻而予跨瓣補片擴大，另 1 例為 Fontan 術后出現外管道血栓予再手術，其余患兒中期隨訪均恢復良好，心功能分級僅 2 例為Ⅲ級，余均為Ⅰ～Ⅱ級。
圖1
PA/IVS 全組生存曲線
圖2
一期根治組與分期手術組生存曲線的比較
表4
PA/IVS 分期手術組初期手術轉歸及終期手術的臨床資料（n=125，例）
3 討論
PA/IVS 解剖變異大，故各中心治療方案亦多種多樣，至今仍無統一的標準[4-5]。國外初診患兒以新生兒為主，而我們因為特殊國情，初診患兒年齡跨度很大，往往已錯過新生兒期，而失去分期手術機會。因此，依據我院治療經驗，對 PA/IVS 病例根據其右心室發育程度、就診年齡及有無 RVDCC 等情況制定個體化的外科治療策略。部分患兒條件允許可直接一期根治，但多數需分期手術。若右室輕、中度發育不良且無 RVDCC 者，盡早通過初期右室減壓手術提供經肺動脈的前向血流，最終實施雙心室修補；而右室重度發育不良或伴有 RVDCC 等，初期根據年齡及肺血管發育情況選擇 MBTS 或 BDG 手術，目的是保證肺血供應，終期再行 Fontan 手術；但若右室發育介于兩者之間則可采用一個半心室修補術。本組完成一期根治手術 26 例，分期手術最后完成終期手術 58 例，終期手術（含一期根治）占全組的 55.6%（84/151），10 年生存率為 85.2%，與國外多數中心報道相仿[4, 6]。
初期右室減壓手術的目的是通過早期干預，增加肺動脈瓣前向血流，促進右心室和三尖瓣生長，提高患兒雙心室修補機會[7]。近年來，鑲嵌治療已經成為 PA/IVS 初期右室減壓手術的新方法，目前已取得良好的臨床效果[8-9]。本組鑲嵌治療術后僅 1 例死亡，其余均恢復良好。非體外下 PV 同樣無需體外循環，且操作簡單，術后恢復快，尤其適合新生兒。本組手術結果與鑲嵌治療相比，并無差異，且因其更為經濟實惠，可能更易臨床推廣。但是，RVOTR 因手術創傷較大，同時跨瓣補片也會導致肺動脈瓣反流，增加右心室負荷，影響手術效果，特別對于新生兒患者目前已不提倡采用該術式[10]。本組該術式早期亦應用較多，術后死亡率亦較高，占該亞組 20%（3/15），故近年來更為推薦鑲嵌手術或非體外下肺動脈瓣切開術效果更佳。另外，減壓手術是否常規加做體肺分流術仍存在爭議。有研究指出體肺分流術可能會導致容量超負荷進而出現左心衰竭[11]。有中心提出三尖瓣 Z 值<–2 時加做體肺分流術[12]。我們的經驗是依據患兒術中 SaO2 進行判斷，若術畢 SaO2 明顯下降至 75% 以下則需要維持 PDA 開放，若進一步低于 70% 則需加做 MBTS 術并結扎 PDA。
PA/IVS 若右室重度發育不良或伴有 RVDCC 等，初期手術則只能僅行 MBTS 或 BDG 手術。其中，MBTS 術主要應用于新生兒和小嬰兒，但這些患兒往往術前狀況較差，部分已機械通氣，故術后死亡率亦較高。國外有中心報道體肺分流術死亡率接近 20%[13]。本組 MBTS 術后死亡率為 14.7%（5/34）。近期一項多中心研究表明動脈導管支架具有更低的手術風險，可替代 MBTS 幫助改善缺氧癥狀[14]。而 BDG 術后死亡率僅為 5.3%（1/19），后者主要是因為初診年齡已偏大（≥3 個月），部分病情危重的新生兒病例可能在就診前即已夭折。這部分患兒根據右心室發育程度，若為中或重度發育不良則初期手術可選擇 BDG 手術，多數患兒預后良好。而全組死亡病例多數集中在初期手術階段，共死亡 12 例，我們對 PA/IVS 死亡危險因素進行分析發現三尖瓣 Z 值（P=0.013）和右室重度發育不良（P=0.025）是影響 PA/IVS 患兒術后死亡的主要危險因素，與國外報道基本一致[15-16]。另外，有文獻[17]報道 RVDCC 亦為 PA/IVS 死亡的危險因素。而在本組中，盡管 RVDCC 不是死亡危險因素（P=0.057），但是在所有死亡病例中合并 RVDCC 的 PA/IVS 病例比例達 16.7%（4/18），仍不能忽視 RVDCC 潛在的手術風險。這些情況亦提示我們針對這些病例在圍術期應高度重視，通過合理的手術方式和圍術期管理將有望進一步降低此部分病例的死亡率。
PA/IVS 患兒在經歷初期手術后，都需要定期隨訪，其中大部分患兒在 4 歲左右最終可進行終期手術。許多中心建議三尖瓣 Z 值作為右心室發育及決定手術方式的重要指標，若 Z 值>–3 可以考慮雙心室修補，而 Z 值<–3 或–4 時，則需要行 Fontan 手術[10]。本組雙心室修補術后 2 例死亡患兒 Z 值均<–3，亦提示三尖瓣 Z 值偏低仍是雙心室修補的危險因素。因此，若行雙心室修補存在高風險時，一個半心室修補術將不失為一個較好的選擇。近期研究亦表明當右室發育處于臨界邊緣時，若行一個半心室或 Fontan 手術可能會獲得更好的遠期效果[18]。本組后期對右室中度發育不良但 Z 值<–3 的病例選擇給予一個半心室修補術，中期隨訪均預后良好。
綜上所述，三尖瓣 Z 值和右室重度發育不良是影響 PA/IVS 患兒術后死亡的主要危險因素，依據患兒右心室發育程度、就診年齡以及有無 RVDCC 等情況制定個體化的外科治療策略，可明顯提高 PA/IVS 患兒的手術成功率，早期完成右室減壓手術有利于提高雙心室修補機會，但若右室發育處于臨界狀態時選擇一個半心室修補或 Fontan 手術亦可獲得滿意的中遠期生活質量。
利益沖突：無。
作者貢獻：何曉敏負責論文撰寫和論文設計；鄭景浩負責論文總體設計；羅凱和杜欣為負責數據收集；孫琦負責數據分析；祝忠群負責數據分析和論文設計；徐志偉、劉錦紛負責論文部分設計。
