心血管疾病的發病率居高不下，外科手術是治療心血管疾病的重要措施。然而，心血管外科操作復雜，難度大，是異體輸血率最高的科室之一。大量異體輸血將顯著增加患者的術后并發癥及死亡率，而自體輸血則可以有效減少異體輸血，減少不良反應。自體血小板分離技術是近些年來較為熱門的自體輸血方法之一，本文就自體血小板分離技術及其臨床應用作一綜述。
引用本文： 曾冰, 白松杰, 黃志勇. 自體血小板分離技術在心血管外科的臨床應用進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(11): 1353-1356. doi: 10.7507/1007-4848.202001016 復制
輸血一直以來都是麻醉醫生臨床工作中所面臨的問題，異體輸血可以改善患者貧血和凝血功能障礙，然而也會增加過敏反應、溶血反應以及傳播感染性疾病的風險，大量異體輸血將明顯增加患者圍術期死亡率[1-3]。通過自體輸血則可以有效避免異體輸血的弊端，減少不良反應，并且節省寶貴的血液資源。目前常用的圍術期自體輸血方法包括：自體儲存式輸血、急性等容性血液稀釋、術中自體血回收及自體血小板分離技術（autologous plateletpheresis technology，APP）[4]。APP 可以在術前采集患者的血小板，減少術中血小板的激活與破壞，回輸后改善患者的凝血功能，減少對異體血液制品需求，其尤為適用于體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）下的心血管外科手術。本文就 APP 技術及其在心血管外科的臨床應用作一綜述，以期為該技術的實施提供參考。
1 自體血小板分離技術
傳統 APP 技術最早應用于 CPB 心臟外科手術，其通過中心靜脈采集患者全血，采集量大約占全身循環血容量的 20%～30%，在采血過程中適當補充晶體或膠體溶液，防止低血壓的發生。采集的全血予以枸櫞酸抗凝后，進入自體血小板分離機，根據血液成分的比重不同，全血被離心為濃縮紅細胞（red blood cells，RBCs）、貧血小板血漿（platelet-poor plasma，PPP）及富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）3 種不同的血液成分。RBCs 根據術中血紅蛋白及紅細胞壓積輸回患者，PPP 和 PRP 在 CPB 結束后輸回患者以改善凝血功能。傳統 APP 技術在 CPB 開始前分離出患者的血小板，使其避免與 CPB 管路非生理性接觸及受術中低溫、出凝血等因素影響，有效保護了患者的血液成分。然而，傳統 APP 技術過程繁瑣，在采血過程中可能導致患者血容量不足，出現血流動力學波動，是其主要的缺點之一。此外，傳統 APP 技術不適用于術前服用抗血小板藥物或嚴重貧血的患者。
在傳統 APP 技術的基礎上，實現了改良 APP 技術，其在建立 CPB 后通過 CPB 靜脈管路采集患者血液，從而避免導致患者循環不穩定，在快速采血的同時，也節省了手術時間。王惠等[5]將改良 APP 技術應用于 CPB 心臟瓣膜手術患者，研究表明改良 APP 技術安全可行，并未出現技術相關并發癥，此外，在回輸 PRP 后 APP 組患者血小板計數明顯升高。
值得注意的是，APP 的血液保護作用與其分離量密切相關，只有分離出足量的血小板，才能在回輸后有效改善凝血功能[6]。何琛等[7]將 APP 應用于急性主動脈夾層手術患者，對不同的分離量進行了分析，研究發現當分離量<15 mL/kg 時，血液保護作用不足，仍需輸注較多異體紅細胞和血漿，采用 15～20 mL/kg 的分離量較為合適，而過多的分離（>20 mL/kg）并未進一步改善凝血功能。
2 APP 應用于心臟外科
隨著 CPB 技術的成熟，心臟外科得以迅速發展，使許多先天性心臟病、心臟瓣膜病及冠心病患者得以治療康復。然而，圍術期低體溫、血液稀釋及凝血因子消耗等因素，也增加了患者輸血的風險[8-9]。在血液接觸 CPB 異體管道后，血液成分被激活，導致血小板計數下降及功能障礙是圍術期凝血功能障礙最主要的原因之一[10-11]。如何有效保護血小板成為了亟待解決的難題。在 1977 年，Harke 等[12]首次將 APP 應用于心臟手術患者，研究發現 APP 組血小板功能明顯改善，術后失血量明顯減少。此后鑒于 APP 對血小板的保護作用，大量研究將 APP 應用于心臟外科，然而其結果卻一直存在爭議。
在一項隨機對照試驗（RCT）中，李沅敏等[13]隨機將 90 例 CPB 心臟直視手術患者分為 PRP 組和對照組，PRP 組將分離出的 RBCs 和 PPP 即刻輸回患者，分離操作時間（45±8）min，可以有效分離出 PRP（323±117）mL。研究結果表明，相比對照組，PRP 回輸可以有效降低術后異體紅細胞輸注率（33.3% vs. 55.6%）和異體血漿輸注率（37.8% vs. 66.7%）。王永旺等[14]比較了自體血回輸和 APP 在 CPB 冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）患者中的作用，研究結果表明 APP 和自體血回輸均可以減少 CABG 患者圍術期異體輸血，而 PRP 回輸后患者血小板功能顯著增高，相比自體血回輸，APP 可以更有效地保護血小板。
然而也有部分研究不支持 APP 應用于心臟外科，Shore-Lesserson 等[15]評估了 APP 對再次心臟手術患者的作用，研究結果表明 APP 組患者圍術期異體血小板和血漿用量無明顯差異，紅細胞用量反而高于對照組，并且其低血壓發生率更高。Wajon 等[16]研究調查了 PRP 回輸聯合局部應用自體血小板膠對再次 CABG 手術患者的作用，同樣發現 APP 未有效減少異體輸血量，并且 APP 組患者術中更容易出現血流動力學不穩定。
基于研究結果的不一致，Zhai 等[17]進行了一項 Meta 分析，該研究納入了 15 項 RCT，共計 1 002 例患者，結果表明 APP 可以顯著減少心血管外科手術患者的術后失血量［SMD=–0.74，95%CI（–1.18，–0.31）］、RBCs 用量［SMD=–0.44，95%CI（–0.77，–0.10）］和新鮮冰凍血漿（FFP）用量［SMD=–0.38，95%CI（–0.69，–0.08）］。但是各結局指標異質性較大，Meta 分析結果需謹慎看待，同時該研究并未評估 APP 對患者術中異體輸血及預后的影響。由于各研究間 APP 的實施方法、手術類型及輸血指征存在一定差異，導致了各研究結果的不同。但是對于 CPB 心臟手術患者，APP 仍是一種有望的血液保護措施，此外分離出的血小板可以用于制作自體富血小板凝膠，減少手術后切口感染，促進切口愈合[18-19]。
3 APP 應用于主動脈外科
在心血管外科中，復雜的主動脈手術需要在深低溫停循環（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA）下進行，DHCA 帶來了有效的腦保護和便于操作的手術視野[20]。然而，此類手術創面大，失血多，術中長時間 CPB 可能導致患者凝血因子過度消耗，對異體血液制品需求量遠大于其它手術[21-22]。Robich 等[23]研究報道，心血管外科輸血率從 1999 年的 13% 上升至 2010 年的 34%，其中主動脈瘤修補術患者輸血率甚至達到了 54%。對于此類高風險手術，常規的血液保護措施難以完全避免輸血，而 APP 卻給其提供了新的思路。
Zhou 等[24]隨機將 80 例擇期 DHCA 下升主動脈弓修補術患者分為 PRP 回輸組和對照組，研究發現 PRP 回輸后，患者術中異體紅細胞、血漿、冷沉淀及血小板用量均明顯降低，且術后腎損傷發生率也有所減少，但早期死亡率無明顯差異。鄧麗等[25]將 60 例 DHCA 主動脈外科手術患者隨機分為 PRP 組和空白對照組，研究結果表明，PRP 組患者圍術期輸血量明顯減少，并且圍術期肺和腎相關并發癥明顯減少，但是術后早期死亡率差異無統計學意義。
在另一項 RCT 中，袁輝等[26]納入了 180 例 Stanford A 型主動脈夾層手術患者，患者被隨機分為自體血回收組和 APP 聯合自體血回收組，研究發現 APP 聯合自體血回收可以減少術后 24 h 異體輸血量和胸腔引流量，且有 3 例患者在 APP 分離過程中出現了循環波動。值得注意的是，在王澍等[27]研究中同樣有 3 例患者分離過程中出現了循環不穩定。主動脈夾層患者為高危重癥患者，出現血流動力學波動可能導致血栓脫落，加重缺血缺氧等并發癥，對于此類患者實施 APP 采集血液時應當適當放緩速度，加強血流動力學監測，由經驗豐富的高年資醫生配合完成。
大部分研究支持 PRP 回輸可以減少主動脈外科術后引流量，為了研究 APP 對 DHCA 主動脈手術患者凝血功能的影響，林培容等[28]通過血栓彈力圖（TEG）監測患者的凝血功能。研究結果表明，APP 組患者術后 TEG-K 值較低，提示 PRP 回輸后患者擁有較高的纖維蛋白原，APP 組患者術后 24 h TEG-A 和 TEG-MA 明顯高于對照組，提示血凝塊的強度較高，這可能是 APP 組患者術后引流量減少的原因之一。
DHCA 下主動脈手術患者的血液管理是圍術期醫生所面臨的難題，對于此類高出血風險患者，應當聯合多種血液保護措施[29]。APP 是一種富有前景的自體輸血方法，目前已有多數 RCT 支持其用于主動脈外科[24, 26, 28]，然而，還有一部分問題需要未來的研究予以解決。APP 可以減少圍術期異體輸血，但是其是否可以通過減少輸血降低患者術后并發癥發生率還需要大樣本、多中心的 RCT 予以證明。目前大部分研究對術后生存率的觀察時間較短，APP 對患者長期轉歸的影響仍不清楚。此外，傳統 APP 技術可能導致患者血流動力學不穩定，改良 APP 技術不失為一種更為安全的方法，但目前尚無改良 APP 技術應用于主動脈外科的報道。
4 APP 與其它自體輸血技術的比較
常規的自體輸血方法比如自體儲存式輸血、急性等容性血液稀釋和術中自體血回收，主要應用于術中貧血的診治，難以避免對血液中凝血因子和血小板的消耗，而 APP 則可以進一步分離出血漿和血小板，實現術中精準成分輸血，理論上具備更好的血液保護效果。
劉煒等[30]納入了 100 例 CPB 心臟手術患者，對比了 APP 與急性等容性血液稀釋的血液保護作用，結果表明 APP 組患者的血小板計數更高，并且呼吸機通氣時間更短，異體紅細胞輸注量更少。
然而在近期一項 RCT 中，石晟等[31]對比了 APP 聯合術中自體血回收和單純術中自體血回收對心臟瓣膜手術患者的血液保護作用，研究發現 APP 組手術時間更短，考慮與 PRP 回輸后改善凝血功能縮短止血時間有關，但是在圍術期異體輸血量和術后并發癥上兩組患者差異無統計學意義。提示對于低出血風險的心臟手術，APP 并未比常規自體血回輸更有優勢。同樣地，Triulzi 等[32]比較了 APP 與術中血液稀釋對心臟手術患者的作用，結果表明，APP 和術中血液稀釋均可以減少術后出血，但是圍術期異體輸血無明顯差異，其結果不支持 APP 應用于低風險的心臟手術患者。
Tomar 等[33]在高出血風險的心臟手術患者中，比較了自體儲存式輸血和 APP 的作用，研究發現 APP 組患者術后失血與輸血更少，提示 APP 可能更為適用于 CPB 時間延長、再次手術、Rh 陰性血型或急診手術的高風險患者。
5 結語
血液管理對心血管外科患者尤為重要，減少異體輸血不僅可以促進患者康復，減少術后并發癥，還可以節省寶貴的血液資源，緩解社會醫療經濟負擔[34-35]。作為一種非常規的自體輸血方法，APP 有其獨特的優缺點，APP 可以有效避免血小板在 CPB 過程中被消耗和破壞，使其尤為適用于高風險的心血管外科手術，比如 DHCA 主動脈手術。但是對于低風險的心臟手術，傳統 APP 技術操作流程復雜，過程中可能出現血流動力學波動，并未比傳統自體輸血措施更有優勢。改良 APP 技術可以避免這一影響，但目前相關研究較少，其安全性及有效性還需要未來的研究予以證實。隨著對異體輸血的進一步了解，圍術期血液管理的理念也在不斷更新與進步，APP 則是其中一種可供選擇的方法，麻醉醫生應當結合患者具體情況，適時應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：曾冰查閱資料，撰寫論文；白松杰查閱資料，撰寫論文；黃志勇提供設計思路，修改論文。
輸血一直以來都是麻醉醫生臨床工作中所面臨的問題，異體輸血可以改善患者貧血和凝血功能障礙，然而也會增加過敏反應、溶血反應以及傳播感染性疾病的風險，大量異體輸血將明顯增加患者圍術期死亡率[1-3]。通過自體輸血則可以有效避免異體輸血的弊端，減少不良反應，并且節省寶貴的血液資源。目前常用的圍術期自體輸血方法包括：自體儲存式輸血、急性等容性血液稀釋、術中自體血回收及自體血小板分離技術（autologous plateletpheresis technology，APP）[4]。APP 可以在術前采集患者的血小板，減少術中血小板的激活與破壞，回輸后改善患者的凝血功能，減少對異體血液制品需求，其尤為適用于體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）下的心血管外科手術。本文就 APP 技術及其在心血管外科的臨床應用作一綜述，以期為該技術的實施提供參考。
1 自體血小板分離技術
傳統 APP 技術最早應用于 CPB 心臟外科手術，其通過中心靜脈采集患者全血，采集量大約占全身循環血容量的 20%～30%，在采血過程中適當補充晶體或膠體溶液，防止低血壓的發生。采集的全血予以枸櫞酸抗凝后，進入自體血小板分離機，根據血液成分的比重不同，全血被離心為濃縮紅細胞（red blood cells，RBCs）、貧血小板血漿（platelet-poor plasma，PPP）及富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）3 種不同的血液成分。RBCs 根據術中血紅蛋白及紅細胞壓積輸回患者，PPP 和 PRP 在 CPB 結束后輸回患者以改善凝血功能。傳統 APP 技術在 CPB 開始前分離出患者的血小板，使其避免與 CPB 管路非生理性接觸及受術中低溫、出凝血等因素影響，有效保護了患者的血液成分。然而，傳統 APP 技術過程繁瑣，在采血過程中可能導致患者血容量不足，出現血流動力學波動，是其主要的缺點之一。此外，傳統 APP 技術不適用于術前服用抗血小板藥物或嚴重貧血的患者。
在傳統 APP 技術的基礎上，實現了改良 APP 技術，其在建立 CPB 后通過 CPB 靜脈管路采集患者血液，從而避免導致患者循環不穩定，在快速采血的同時，也節省了手術時間。王惠等[5]將改良 APP 技術應用于 CPB 心臟瓣膜手術患者，研究表明改良 APP 技術安全可行，并未出現技術相關并發癥，此外，在回輸 PRP 后 APP 組患者血小板計數明顯升高。
值得注意的是，APP 的血液保護作用與其分離量密切相關，只有分離出足量的血小板，才能在回輸后有效改善凝血功能[6]。何琛等[7]將 APP 應用于急性主動脈夾層手術患者，對不同的分離量進行了分析，研究發現當分離量<15 mL/kg 時，血液保護作用不足，仍需輸注較多異體紅細胞和血漿，采用 15～20 mL/kg 的分離量較為合適，而過多的分離（>20 mL/kg）并未進一步改善凝血功能。
2 APP 應用于心臟外科
隨著 CPB 技術的成熟，心臟外科得以迅速發展，使許多先天性心臟病、心臟瓣膜病及冠心病患者得以治療康復。然而，圍術期低體溫、血液稀釋及凝血因子消耗等因素，也增加了患者輸血的風險[8-9]。在血液接觸 CPB 異體管道后，血液成分被激活，導致血小板計數下降及功能障礙是圍術期凝血功能障礙最主要的原因之一[10-11]。如何有效保護血小板成為了亟待解決的難題。在 1977 年，Harke 等[12]首次將 APP 應用于心臟手術患者，研究發現 APP 組血小板功能明顯改善，術后失血量明顯減少。此后鑒于 APP 對血小板的保護作用，大量研究將 APP 應用于心臟外科，然而其結果卻一直存在爭議。
在一項隨機對照試驗（RCT）中，李沅敏等[13]隨機將 90 例 CPB 心臟直視手術患者分為 PRP 組和對照組，PRP 組將分離出的 RBCs 和 PPP 即刻輸回患者，分離操作時間（45±8）min，可以有效分離出 PRP（323±117）mL。研究結果表明，相比對照組，PRP 回輸可以有效降低術后異體紅細胞輸注率（33.3% vs. 55.6%）和異體血漿輸注率（37.8% vs. 66.7%）。王永旺等[14]比較了自體血回輸和 APP 在 CPB 冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）患者中的作用，研究結果表明 APP 和自體血回輸均可以減少 CABG 患者圍術期異體輸血，而 PRP 回輸后患者血小板功能顯著增高，相比自體血回輸，APP 可以更有效地保護血小板。
然而也有部分研究不支持 APP 應用于心臟外科，Shore-Lesserson 等[15]評估了 APP 對再次心臟手術患者的作用，研究結果表明 APP 組患者圍術期異體血小板和血漿用量無明顯差異，紅細胞用量反而高于對照組，并且其低血壓發生率更高。Wajon 等[16]研究調查了 PRP 回輸聯合局部應用自體血小板膠對再次 CABG 手術患者的作用，同樣發現 APP 未有效減少異體輸血量，并且 APP 組患者術中更容易出現血流動力學不穩定。
基于研究結果的不一致，Zhai 等[17]進行了一項 Meta 分析，該研究納入了 15 項 RCT，共計 1 002 例患者，結果表明 APP 可以顯著減少心血管外科手術患者的術后失血量［SMD=–0.74，95%CI（–1.18，–0.31）］、RBCs 用量［SMD=–0.44，95%CI（–0.77，–0.10）］和新鮮冰凍血漿（FFP）用量［SMD=–0.38，95%CI（–0.69，–0.08）］。但是各結局指標異質性較大，Meta 分析結果需謹慎看待，同時該研究并未評估 APP 對患者術中異體輸血及預后的影響。由于各研究間 APP 的實施方法、手術類型及輸血指征存在一定差異，導致了各研究結果的不同。但是對于 CPB 心臟手術患者，APP 仍是一種有望的血液保護措施，此外分離出的血小板可以用于制作自體富血小板凝膠，減少手術后切口感染，促進切口愈合[18-19]。
3 APP 應用于主動脈外科
在心血管外科中，復雜的主動脈手術需要在深低溫停循環（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA）下進行，DHCA 帶來了有效的腦保護和便于操作的手術視野[20]。然而，此類手術創面大，失血多，術中長時間 CPB 可能導致患者凝血因子過度消耗，對異體血液制品需求量遠大于其它手術[21-22]。Robich 等[23]研究報道，心血管外科輸血率從 1999 年的 13% 上升至 2010 年的 34%，其中主動脈瘤修補術患者輸血率甚至達到了 54%。對于此類高風險手術，常規的血液保護措施難以完全避免輸血，而 APP 卻給其提供了新的思路。
Zhou 等[24]隨機將 80 例擇期 DHCA 下升主動脈弓修補術患者分為 PRP 回輸組和對照組，研究發現 PRP 回輸后，患者術中異體紅細胞、血漿、冷沉淀及血小板用量均明顯降低，且術后腎損傷發生率也有所減少，但早期死亡率無明顯差異。鄧麗等[25]將 60 例 DHCA 主動脈外科手術患者隨機分為 PRP 組和空白對照組，研究結果表明，PRP 組患者圍術期輸血量明顯減少，并且圍術期肺和腎相關并發癥明顯減少，但是術后早期死亡率差異無統計學意義。
在另一項 RCT 中，袁輝等[26]納入了 180 例 Stanford A 型主動脈夾層手術患者，患者被隨機分為自體血回收組和 APP 聯合自體血回收組，研究發現 APP 聯合自體血回收可以減少術后 24 h 異體輸血量和胸腔引流量，且有 3 例患者在 APP 分離過程中出現了循環波動。值得注意的是，在王澍等[27]研究中同樣有 3 例患者分離過程中出現了循環不穩定。主動脈夾層患者為高危重癥患者，出現血流動力學波動可能導致血栓脫落，加重缺血缺氧等并發癥，對于此類患者實施 APP 采集血液時應當適當放緩速度，加強血流動力學監測，由經驗豐富的高年資醫生配合完成。
大部分研究支持 PRP 回輸可以減少主動脈外科術后引流量，為了研究 APP 對 DHCA 主動脈手術患者凝血功能的影響，林培容等[28]通過血栓彈力圖（TEG）監測患者的凝血功能。研究結果表明，APP 組患者術后 TEG-K 值較低，提示 PRP 回輸后患者擁有較高的纖維蛋白原，APP 組患者術后 24 h TEG-A 和 TEG-MA 明顯高于對照組，提示血凝塊的強度較高，這可能是 APP 組患者術后引流量減少的原因之一。
DHCA 下主動脈手術患者的血液管理是圍術期醫生所面臨的難題，對于此類高出血風險患者，應當聯合多種血液保護措施[29]。APP 是一種富有前景的自體輸血方法，目前已有多數 RCT 支持其用于主動脈外科[24, 26, 28]，然而，還有一部分問題需要未來的研究予以解決。APP 可以減少圍術期異體輸血，但是其是否可以通過減少輸血降低患者術后并發癥發生率還需要大樣本、多中心的 RCT 予以證明。目前大部分研究對術后生存率的觀察時間較短，APP 對患者長期轉歸的影響仍不清楚。此外，傳統 APP 技術可能導致患者血流動力學不穩定，改良 APP 技術不失為一種更為安全的方法，但目前尚無改良 APP 技術應用于主動脈外科的報道。
4 APP 與其它自體輸血技術的比較
常規的自體輸血方法比如自體儲存式輸血、急性等容性血液稀釋和術中自體血回收，主要應用于術中貧血的診治，難以避免對血液中凝血因子和血小板的消耗，而 APP 則可以進一步分離出血漿和血小板，實現術中精準成分輸血，理論上具備更好的血液保護效果。
劉煒等[30]納入了 100 例 CPB 心臟手術患者，對比了 APP 與急性等容性血液稀釋的血液保護作用，結果表明 APP 組患者的血小板計數更高，并且呼吸機通氣時間更短，異體紅細胞輸注量更少。
然而在近期一項 RCT 中，石晟等[31]對比了 APP 聯合術中自體血回收和單純術中自體血回收對心臟瓣膜手術患者的血液保護作用，研究發現 APP 組手術時間更短，考慮與 PRP 回輸后改善凝血功能縮短止血時間有關，但是在圍術期異體輸血量和術后并發癥上兩組患者差異無統計學意義。提示對于低出血風險的心臟手術，APP 并未比常規自體血回輸更有優勢。同樣地，Triulzi 等[32]比較了 APP 與術中血液稀釋對心臟手術患者的作用，結果表明，APP 和術中血液稀釋均可以減少術后出血，但是圍術期異體輸血無明顯差異，其結果不支持 APP 應用于低風險的心臟手術患者。
Tomar 等[33]在高出血風險的心臟手術患者中，比較了自體儲存式輸血和 APP 的作用，研究發現 APP 組患者術后失血與輸血更少，提示 APP 可能更為適用于 CPB 時間延長、再次手術、Rh 陰性血型或急診手術的高風險患者。
5 結語
血液管理對心血管外科患者尤為重要，減少異體輸血不僅可以促進患者康復，減少術后并發癥，還可以節省寶貴的血液資源，緩解社會醫療經濟負擔[34-35]。作為一種非常規的自體輸血方法，APP 有其獨特的優缺點，APP 可以有效避免血小板在 CPB 過程中被消耗和破壞，使其尤為適用于高風險的心血管外科手術，比如 DHCA 主動脈手術。但是對于低風險的心臟手術，傳統 APP 技術操作流程復雜，過程中可能出現血流動力學波動，并未比傳統自體輸血措施更有優勢。改良 APP 技術可以避免這一影響，但目前相關研究較少，其安全性及有效性還需要未來的研究予以證實。隨著對異體輸血的進一步了解，圍術期血液管理的理念也在不斷更新與進步，APP 則是其中一種可供選擇的方法，麻醉醫生應當結合患者具體情況，適時應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：曾冰查閱資料，撰寫論文；白松杰查閱資料，撰寫論文；黃志勇提供設計思路，修改論文。