隨著我國二胎政策開放，孕產婦數量增多。懷孕對心血管系統產生巨大的影響，妊娠合并心臟病增加孕產婦心力衰竭及死亡風險，同時也增加胎兒宮內發育遲緩、早產等并發癥風險。妊娠合并心臟病在我國孕產婦非直接產科死因中位居第一，降低孕產婦死亡率是世界衛生組織的全球目標。因此，加強妊娠合并心臟病患者的預防及管理至關重要，而妊娠合并心臟病患者的臨床決策及管理尚存在爭議。本文結合近年國內外發表的相關妊娠合并心臟疾病文獻，綜述相關的診斷和治療方法，旨在為妊娠合并心臟病患者的全程預防保健和管理策略提供臨床參考。
引用本文： 趙知莉, 李濤, 曾玲, 錢永軍. 妊娠合并心臟疾病預防及管理研究進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(11): 1357-1361. doi: 10.7507/1007-4848.202001053 復制
《2018 歐洲心臟病學會妊娠期心血管疾病管理指南》將妊娠合并心臟病分為先天性心臟病（先心病）、主動脈疾病、瓣膜疾病、冠狀動脈疾病、心肌病等[1]。妊娠合并心臟病是指妊娠婦女既往有心臟病史或妊娠期間新發心臟病，據文獻[2]報道其發病率為 0.5%～3.0%，是造成孕產婦死亡的重要原因之一。死因主要為猝死、圍生期心肌病、主動脈夾層、心肌梗死等[3]。妊娠合并心臟病是導致孕產婦死亡的最大單一間接因素[4]，而孕產婦死亡率是衡量一個國家和地區政治、經濟、文化及衛生綜合水平的重要指標之一。然而，查閱文獻發現妊娠合并心臟病的診斷和最佳臨床決策尚未達成一致。本文結合近年來發表的相關文獻，總結妊娠合并常見心臟病的臨床診斷、評估和治療決策，為改善患者和胎兒的臨床結局提供參考。
1 妊娠合并先心病
1.1 概述
在妊娠合并心臟病類型中，先心病是臨床最常見的妊娠合并癥。據統計我國有 0.4%～0. 8% 的孕產婦合并有心臟病，其中超過一半為先心病，發病率居妊娠合并心臟病首位[5]。大多數患有先心病的婦女可以成功生育，但是心臟外科手術對先心病患者的治療本質上是一種先天性心臟缺陷的修復而非治愈。根據先心病類型和修復程度的不同，較高風險的先心病患者母嬰不良事件發生率高，孕前通過外科手術修復心臟能有效改善孕婦和圍產期結局。孕產婦最常見的并發癥是心律失常和心力衰竭，同時增加胎兒流產、宮內發育遲緩和早產的風險[6-7]。在歐美發達國家，妊娠合并先心病患者的死亡非常罕見，致死病因通常為心肌梗死、主動脈夾層、心肌病和成年人心臟猝死[8]。妊娠期間發生的血流動力學變化，主要包括全身、肺部血管阻力降低及心輸出量增加，孕婦的心率比基礎心率平均增加 30 次/分，循環血容量平均增加 40%，血液呈現高凝狀態，這些血流動力學變化可能會增加先心病并發癥的風險。因此，對妊娠合并先心病孕產婦進行積極的風險評估至關重要。
1.2 風險評估
《2018 歐洲心臟病學會妊娠期心血管疾病管理指南》強調了對心血管疾病患者懷孕前后進行風險評估和妊娠期管理的重要性。建議已知或者疑似先心病患者妊娠前均進行咨詢和風險評估，以降低母嬰風險。目前研究[9]表明，先心病孕婦進行妊娠風險評估并識別高危風險因素，并加強妊娠期管理，定期進行醫院隨訪，能夠有效減少和控制先心病并發癥的風險。近年來，國外對妊娠合并先心病的風險評估系統主要有加拿大學者建立的 CARPREG 評估系統、德國學者建立的 ZAHARA 評估系統、世界衛生組織孕產婦心血管風險分類法（mWHO）[10-11]。歐洲心臟病學會 2018 版指南使用 WHO 對先心病患者進行妊娠風險篩查和評估，建議高風險先心病患者由產科和心臟外科聯合團隊共同對妊娠風險進行管理，嚴重的先心病并發癥患者應立即終止妊娠。通過評估高風險妊娠合并先心病孕產婦，形成預警機制，降低孕產婦的死亡率。
1.3 管理策略
妊娠前已經確診的先心病患者經過充分風險評估和管理，大多數可以順利懷孕和分娩，妊娠合并先心病并發癥多見于妊娠前未確診及復雜性患者。如在臨床診斷發現妊娠期極度呼吸困難、明顯水腫、第 4 心音、舒張期雜音、頸靜脈壓過高和持續心動過速等異常體征和癥狀，應當警惕并進一步檢查確診。常規檢查通常包括：詳細病史、體格檢查、心電圖、超聲心動圖、胸部 X 線片、CT、磁共振成像（MRI）等，其中超聲心動圖是妊娠期首選的影像學檢查方式，考慮到檢查輻射對胎兒的安全的影響，盡量避免使用胸部 X 線片、CT、MRI 等檢查。此外，歐洲心臟病學會 2018 版指南建議對無癥狀的疑似先心病患者進行次極量運動實驗輔助診斷。同時，也有研究[12]發現通過改變孕產婦教育程度、飲食結構、孕產婦壓力以及控制糖尿病和其它孕產婦疾病等危險因素，可以初步預防胎兒先心病。綜上，先心病的種類和孕婦的身體機能決定其是否耐受妊娠，懷孕前接受專業的產科聯合心臟外科團隊咨詢和風險評估，進行妊娠管理，定期隨訪，出現妊娠高危風險時及時終止妊娠能夠有效降低孕產婦和子代風險。
2 妊娠合并心臟血管性疾病
2.1 概述
妊娠合并心臟血管性疾病發生率低，但孕產婦的發病率和死亡率呈逐年上升趨勢，心血管性疾病約占圍產期和產后死亡的 1/4[13]。臨床常見妊娠合并心臟血管性疾病主要包括：內膜撕裂或冠狀動脈壁出血引起的急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）及妊娠導致的主動脈夾層。
2.2 妊娠合并急性心肌梗死
AMI 是冠狀動脈突發性、連續性血液循環障礙所導致的局部心肌壞死。妊娠相關 AMI 是一種罕見的疾病，通常發生在孕晚期及 33 歲以上的多胎，主要危險因素包括年齡（>35 歲）、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙、血脂紊亂等[14]。研究[15-16]顯示美國妊娠期 AMI 患者的發病率約為 6.2～8.7/10 萬。與同年齡非妊娠者相比，妊娠期死亡率高出 3～4 倍，且往往死于 AMI 發生后 2 周內，通常與分娩相關[17]。在臨床表現上，患有 AMI 的孕產婦多表現為呼吸困難、惡心等非典型癥狀，其診斷主要根據缺血性癥狀，如心絞痛、心電圖異常以及心臟生物標志物的升高來判斷。
在現有醫療決策中，妊娠合并 AMI 患者的治療具有挑戰性。當前的指南并未提供足夠的建議，無法根據懷孕患者的缺血情況制定雙重抗血小板治療處方。此外，當前的共識性文件中并未提及剖宮產/子宮切除術的出血風險等級。目前，對于 AMI 的治療主要采用藥物治療和冠狀動脈介入治療。AMI 的標準藥物治療包括嗎啡、β-受體阻滯劑，及阿司匹林、氯呲格雷、替卡瑞羅或者普拉蘇格雷等抗血小板療法，這些藥物對胎兒安全是否存在影響還需要進一步研究[18]，因此對妊娠合并 AMI 患者要避免使用血管緊張素抑制劑和其它他汀類致畸劑避免對胎兒的不良影響。對于 ST 抬高型妊娠合并 AMI 患者，最有效的治療方法是采用支架植入術進行經皮冠狀動脈介入治療[19]，但有可能導致醫源性冠狀動脈剝離的風險。回顧文獻發現應優先考慮采用非侵入性方法進行治療，以有效降低醫源性冠狀動脈剝離發生的風險。
2.3 妊娠合并主動脈夾層
孕期特殊的生理壓力導致孕婦的血容量、心率、每搏輸出量及心輸出量等心血管系統發生明顯變化，同時孕婦雌激素和孕激素的分泌量增加可降低主動脈內膜粘多糖類物質和彈性纖維含量，進而增加主動脈血管壁脆性，導致妊娠期更容易誘發主動脈夾層。妊娠及產后初期主動脈夾層發病率僅為 0.55/10 萬，妊娠合并主動脈夾層在臨床中較為罕見，但卻極大地增加母嬰死亡率，在孕產婦心血管并發癥中高居第二位[20-21]。主動脈夾層起病急、發展快，在臨床診斷中容易發生漏診和誤診。因此，對妊娠期間突發胸痛患者，特別是有主動脈夾層高危因素的孕婦，應立即進行相關檢查，避免漏診和誤診。此外，患者在懷孕前行主動脈手術可能在妊娠期間發生相關不良事件，也存在再次發生主動脈夾層的風險。目前，妊娠合并主動脈夾層的診斷、最佳處理策略尚未統一，是產科和胸心血管外科面臨的共同難題。
在臨床檢查中，主動脈 CTA 及 MRI 對主動脈夾層診斷的特異性與敏感性較高，但 CT 輻射可能對胎兒產生不利影響應謹慎使用，而無釓 MRI 對胎兒是安全的，其敏感度為 95%，特異性為 100%，但費用高昂，不建議單獨通過經胸超聲確診主動脈夾層。馬方綜合征患者作為主動脈夾層高危人群應考慮妊娠期接受 β 受體滯劑治療，臨床研究[22]證實 β 受體阻滯劑可減慢主動脈擴張速度并顯著降低主動脈夾層死亡率。目前，主動脈夾層發病機制和進程仍不清楚，產褥期會發生，有主動脈夾層風險的孕產婦需要持續監測和管理主動脈大小[23]。《歐洲心血管協會指南》[24]建議對患有馬方綜合征的孕婦按照主動脈根部直徑大小采取不同處理策略，當主動脈根部直徑>45 mm 時，應當建議終止妊娠，不再采取預防性手術以防止主動脈夾層的發生；當主動脈直徑在 40～45 mm 時，應結合患者是否有主動脈夾層家族病史以及主動脈擴張的增長速度綜合判斷患者發生主動脈夾層的危險程度，再決定是否需要干預措施。妊娠合并 A 型主動脈夾層發病急，母嬰死亡率高，應以手術治療為主，手術方式主要有保留主動脈瓣的升主動脈置換術、單純升主動脈置換術和 Bentall 手術[25]。妊娠合并 B 型主動脈夾層治療方式主要有保守治療、外科手術治療以及主動脈腔內人工血管置入術，建議首選藥物保守治療，包括嚴格血壓控制、限制夾層撕裂的范圍、降低夾層破裂風險，減少器官損傷[26]，加強觀察，保護母嬰健康。
3 妊娠合并心臟瓣膜疾病
3.1 概述
從孕早期開始，早在妊娠 6～8 周時，血漿容量就增加（部分歸因于腎素-血管緊張素系統的激活），與心輸出量一樣，在孕中期達到峰值。進入妊娠中期，心率繼續增加。這些變化導致患有心臟瓣膜疾病的孕婦心力衰竭癥狀和心律不齊的風險增加[27]。風濕性心臟病是懷孕期間最常見的心臟瓣膜疾病，其中二尖瓣狹窄（mitral stenosis，MS）發生率較高，嚴重威脅孕產婦和胎兒安全；較少累及主動脈瓣。
3.2 妊娠合并二尖瓣狹窄
妊娠期間特殊的生理壓力，包括血漿增加、心率增快，從而加重二尖瓣的舒張梯度，導致左心房壓力升高，加速重度 MS 患者的失代償。盡管由于風濕性心臟病發病率的降低，妊娠合并 MS 患者并不常見，但是在世界范圍內，風濕性心臟病在妊娠期耐受性較差，可能引發的嚴重 MS（二尖瓣瓣口面積<1 m2）是孕婦發病和死亡的主要心臟病因之一[28]。隨著懷孕周期遞進，孕婦的心血管系統會發生明顯的血流動力學改變，妊娠期間總血量巨增，極大加重孕婦心臟二尖瓣的負擔，左房淤血加重，壓力升高，顯著增加急性肺水腫發生的風險，如果得不到及時治療可能導致母嬰死亡的嚴重后果[29]。
妊娠期間，由于 MS 時血流速度增加，左心房壓力升高可出現呼吸困難、運動能力下降、陣發性夜間呼吸困難、肺水腫和房性心律失常等多種癥狀。Benatta 等[30]對 83 例妊娠合并 MS 患者進行跟蹤研究，發現在中度和重度 MS 患者中，大多數情況下會出現胎兒預后不良的情況。妊娠合并嚴重 MS 患者易發生心力衰竭、心律失常、胎兒宮內發育遲緩等風險，在妊娠期間應進行嚴格的管理，及時進行評估和治療。妊娠合并 MS 的治療主要有常規藥物治療和經皮介入治療兩種方式[31]。臨床治療中對已經出現心力衰竭的患者，應首先選擇利尿劑和腎上腺素受體阻滯劑以降低心臟前后負荷[32]；美國和歐洲指南明確推薦： MS 且瓣口面積<1 cm2 的患者應該在妊娠前接受干預；對經藥物治療無法緩解的嚴重 MS 患者，在有經驗的專家操作下在妊娠期間進行經皮二尖瓣球囊成形術是安全的，可以最大限度降低孕婦和胎兒的風險。但也有研究[33]表明無論是在懷孕前還是懷孕期間行經皮二尖瓣球囊成形術未明顯改變母嬰結局，但是能有效減少患者心力衰竭和心律失常的不良事件。
3.3 妊娠合并主動脈瓣二葉畸形
主動脈瓣二葉畸形（bicuspid aortic valve，BAV），正常的主動脈瓣各由三等份大小的瓣葉構成，BAV 是常見的先天性主動脈瓣畸形，妊娠期間會增加孕產婦發生主動脈狹窄和主動脈夾層的風險，并且還可導致新生兒出現主動脈瓣狹窄和嚴重的心力衰竭[34]。嚴重先天性主動脈瓣畸形的孕婦的心血管并發癥發生率 10%～30%，且流產率較高。Ducas 等[35]對 646 例患有中度和重度瓣膜疾病的患者妊娠結局進行系統評價和薈萃分析，結果表明嚴重主動脈瓣狹窄患者死亡率為 2%，新生兒死亡率和早產率分別為 2% 和 14%。高齡育齡期婦女（嚴重膜瓣狹窄或心功能Ⅲ/Ⅳ級），在妊娠前需要手術糾正病變。Nwabuobi 等[36]報道 1 例妊娠合并 BAV 病史的嚴重主動脈瓣狹窄和反流的病例，在妊娠 28 周時，患者立即進行剖宮產并成功完成機械主動脈瓣置換。但妊娠期間進行心外科手術可能會造成胎兒窘迫、發育遲緩甚至胎兒死亡的風險。
輕度或中度主動脈瓣狹窄或者心功能Ⅰ/Ⅱ級育齡婦女可以較好耐受妊娠，但需要慎重考慮胎兒患先心病缺陷風險。BAV 及其伴隨的并發病變會增加孕婦發生主動脈夾層的風險。一項研究對 50 例妊娠期間合并主動脈夾層的孕婦進行了觀察，其中有 5 例孕婦患有 BAV。對于主動脈直徑>4 cm 或者妊娠期間主動脈根部擴張的高風險孕婦需進行嚴密的監測，尤其是妊娠 3 個月以內的患者。β 受體阻滯劑對孕婦有益，但可能造成嬰兒出生體重過低，因此對胎兒發育需要進行嚴密監測。
4 總結與展望
綜上，我國二胎政策放開以來，越來越多罹患心血管疾病的育齡婦女希望懷孕，妊娠合并心臟疾病患者顯著增加。妊娠合并心臟疾病嚴重威脅孕產婦和胎兒的生命和健康，嚴重者可導致母嬰死亡的不良結局。因此，對于妊娠合并心臟病患者的預防和管理需求也相應增加。罹患心臟疾病患者應在懷孕前接受咨詢和風險評估。此外，對于妊娠合并心血管疾病患者可按照風險水平進行差異化管理，對低風險孕婦提供個體化綜合管理建議，對高風險孕婦，需要通過產科、心臟外科、麻醉科多學科團隊協作積極進行必要手術處理。未來可推進醫療信息化建設，充分運用大數據和人工智能技術，組織產科、心臟科、營養科、心理咨詢等多學科專家通過 5G 網絡遠程會診方式提供孕前咨詢，孕期風險的及時干預，提供更積極有效的管理策略來改善母嬰的結局。
利益沖突：無。
作者貢獻：趙知莉閱讀文獻、撰寫文章；李濤查閱文獻；曾玲整理文獻；錢永軍修改文章。
《2018 歐洲心臟病學會妊娠期心血管疾病管理指南》將妊娠合并心臟病分為先天性心臟病（先心病）、主動脈疾病、瓣膜疾病、冠狀動脈疾病、心肌病等[1]。妊娠合并心臟病是指妊娠婦女既往有心臟病史或妊娠期間新發心臟病，據文獻[2]報道其發病率為 0.5%～3.0%，是造成孕產婦死亡的重要原因之一。死因主要為猝死、圍生期心肌病、主動脈夾層、心肌梗死等[3]。妊娠合并心臟病是導致孕產婦死亡的最大單一間接因素[4]，而孕產婦死亡率是衡量一個國家和地區政治、經濟、文化及衛生綜合水平的重要指標之一。然而，查閱文獻發現妊娠合并心臟病的診斷和最佳臨床決策尚未達成一致。本文結合近年來發表的相關文獻，總結妊娠合并常見心臟病的臨床診斷、評估和治療決策，為改善患者和胎兒的臨床結局提供參考。
1 妊娠合并先心病
1.1 概述
在妊娠合并心臟病類型中，先心病是臨床最常見的妊娠合并癥。據統計我國有 0.4%～0. 8% 的孕產婦合并有心臟病，其中超過一半為先心病，發病率居妊娠合并心臟病首位[5]。大多數患有先心病的婦女可以成功生育，但是心臟外科手術對先心病患者的治療本質上是一種先天性心臟缺陷的修復而非治愈。根據先心病類型和修復程度的不同，較高風險的先心病患者母嬰不良事件發生率高，孕前通過外科手術修復心臟能有效改善孕婦和圍產期結局。孕產婦最常見的并發癥是心律失常和心力衰竭，同時增加胎兒流產、宮內發育遲緩和早產的風險[6-7]。在歐美發達國家，妊娠合并先心病患者的死亡非常罕見，致死病因通常為心肌梗死、主動脈夾層、心肌病和成年人心臟猝死[8]。妊娠期間發生的血流動力學變化，主要包括全身、肺部血管阻力降低及心輸出量增加，孕婦的心率比基礎心率平均增加 30 次/分，循環血容量平均增加 40%，血液呈現高凝狀態，這些血流動力學變化可能會增加先心病并發癥的風險。因此，對妊娠合并先心病孕產婦進行積極的風險評估至關重要。
1.2 風險評估
《2018 歐洲心臟病學會妊娠期心血管疾病管理指南》強調了對心血管疾病患者懷孕前后進行風險評估和妊娠期管理的重要性。建議已知或者疑似先心病患者妊娠前均進行咨詢和風險評估，以降低母嬰風險。目前研究[9]表明，先心病孕婦進行妊娠風險評估并識別高危風險因素，并加強妊娠期管理，定期進行醫院隨訪，能夠有效減少和控制先心病并發癥的風險。近年來，國外對妊娠合并先心病的風險評估系統主要有加拿大學者建立的 CARPREG 評估系統、德國學者建立的 ZAHARA 評估系統、世界衛生組織孕產婦心血管風險分類法（mWHO）[10-11]。歐洲心臟病學會 2018 版指南使用 WHO 對先心病患者進行妊娠風險篩查和評估，建議高風險先心病患者由產科和心臟外科聯合團隊共同對妊娠風險進行管理，嚴重的先心病并發癥患者應立即終止妊娠。通過評估高風險妊娠合并先心病孕產婦，形成預警機制，降低孕產婦的死亡率。
1.3 管理策略
妊娠前已經確診的先心病患者經過充分風險評估和管理，大多數可以順利懷孕和分娩，妊娠合并先心病并發癥多見于妊娠前未確診及復雜性患者。如在臨床診斷發現妊娠期極度呼吸困難、明顯水腫、第 4 心音、舒張期雜音、頸靜脈壓過高和持續心動過速等異常體征和癥狀，應當警惕并進一步檢查確診。常規檢查通常包括：詳細病史、體格檢查、心電圖、超聲心動圖、胸部 X 線片、CT、磁共振成像（MRI）等，其中超聲心動圖是妊娠期首選的影像學檢查方式，考慮到檢查輻射對胎兒的安全的影響，盡量避免使用胸部 X 線片、CT、MRI 等檢查。此外，歐洲心臟病學會 2018 版指南建議對無癥狀的疑似先心病患者進行次極量運動實驗輔助診斷。同時，也有研究[12]發現通過改變孕產婦教育程度、飲食結構、孕產婦壓力以及控制糖尿病和其它孕產婦疾病等危險因素，可以初步預防胎兒先心病。綜上，先心病的種類和孕婦的身體機能決定其是否耐受妊娠，懷孕前接受專業的產科聯合心臟外科團隊咨詢和風險評估，進行妊娠管理，定期隨訪，出現妊娠高危風險時及時終止妊娠能夠有效降低孕產婦和子代風險。
2 妊娠合并心臟血管性疾病
2.1 概述
妊娠合并心臟血管性疾病發生率低，但孕產婦的發病率和死亡率呈逐年上升趨勢，心血管性疾病約占圍產期和產后死亡的 1/4[13]。臨床常見妊娠合并心臟血管性疾病主要包括：內膜撕裂或冠狀動脈壁出血引起的急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）及妊娠導致的主動脈夾層。
2.2 妊娠合并急性心肌梗死
AMI 是冠狀動脈突發性、連續性血液循環障礙所導致的局部心肌壞死。妊娠相關 AMI 是一種罕見的疾病，通常發生在孕晚期及 33 歲以上的多胎，主要危險因素包括年齡（>35 歲）、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙、血脂紊亂等[14]。研究[15-16]顯示美國妊娠期 AMI 患者的發病率約為 6.2～8.7/10 萬。與同年齡非妊娠者相比，妊娠期死亡率高出 3～4 倍，且往往死于 AMI 發生后 2 周內，通常與分娩相關[17]。在臨床表現上，患有 AMI 的孕產婦多表現為呼吸困難、惡心等非典型癥狀，其診斷主要根據缺血性癥狀，如心絞痛、心電圖異常以及心臟生物標志物的升高來判斷。
在現有醫療決策中，妊娠合并 AMI 患者的治療具有挑戰性。當前的指南并未提供足夠的建議，無法根據懷孕患者的缺血情況制定雙重抗血小板治療處方。此外，當前的共識性文件中并未提及剖宮產/子宮切除術的出血風險等級。目前，對于 AMI 的治療主要采用藥物治療和冠狀動脈介入治療。AMI 的標準藥物治療包括嗎啡、β-受體阻滯劑，及阿司匹林、氯呲格雷、替卡瑞羅或者普拉蘇格雷等抗血小板療法，這些藥物對胎兒安全是否存在影響還需要進一步研究[18]，因此對妊娠合并 AMI 患者要避免使用血管緊張素抑制劑和其它他汀類致畸劑避免對胎兒的不良影響。對于 ST 抬高型妊娠合并 AMI 患者，最有效的治療方法是采用支架植入術進行經皮冠狀動脈介入治療[19]，但有可能導致醫源性冠狀動脈剝離的風險。回顧文獻發現應優先考慮采用非侵入性方法進行治療，以有效降低醫源性冠狀動脈剝離發生的風險。
2.3 妊娠合并主動脈夾層
孕期特殊的生理壓力導致孕婦的血容量、心率、每搏輸出量及心輸出量等心血管系統發生明顯變化，同時孕婦雌激素和孕激素的分泌量增加可降低主動脈內膜粘多糖類物質和彈性纖維含量，進而增加主動脈血管壁脆性，導致妊娠期更容易誘發主動脈夾層。妊娠及產后初期主動脈夾層發病率僅為 0.55/10 萬，妊娠合并主動脈夾層在臨床中較為罕見，但卻極大地增加母嬰死亡率，在孕產婦心血管并發癥中高居第二位[20-21]。主動脈夾層起病急、發展快，在臨床診斷中容易發生漏診和誤診。因此，對妊娠期間突發胸痛患者，特別是有主動脈夾層高危因素的孕婦，應立即進行相關檢查，避免漏診和誤診。此外，患者在懷孕前行主動脈手術可能在妊娠期間發生相關不良事件，也存在再次發生主動脈夾層的風險。目前，妊娠合并主動脈夾層的診斷、最佳處理策略尚未統一，是產科和胸心血管外科面臨的共同難題。
在臨床檢查中，主動脈 CTA 及 MRI 對主動脈夾層診斷的特異性與敏感性較高，但 CT 輻射可能對胎兒產生不利影響應謹慎使用，而無釓 MRI 對胎兒是安全的，其敏感度為 95%，特異性為 100%，但費用高昂，不建議單獨通過經胸超聲確診主動脈夾層。馬方綜合征患者作為主動脈夾層高危人群應考慮妊娠期接受 β 受體滯劑治療，臨床研究[22]證實 β 受體阻滯劑可減慢主動脈擴張速度并顯著降低主動脈夾層死亡率。目前，主動脈夾層發病機制和進程仍不清楚，產褥期會發生，有主動脈夾層風險的孕產婦需要持續監測和管理主動脈大小[23]。《歐洲心血管協會指南》[24]建議對患有馬方綜合征的孕婦按照主動脈根部直徑大小采取不同處理策略，當主動脈根部直徑>45 mm 時，應當建議終止妊娠，不再采取預防性手術以防止主動脈夾層的發生；當主動脈直徑在 40～45 mm 時，應結合患者是否有主動脈夾層家族病史以及主動脈擴張的增長速度綜合判斷患者發生主動脈夾層的危險程度，再決定是否需要干預措施。妊娠合并 A 型主動脈夾層發病急，母嬰死亡率高，應以手術治療為主，手術方式主要有保留主動脈瓣的升主動脈置換術、單純升主動脈置換術和 Bentall 手術[25]。妊娠合并 B 型主動脈夾層治療方式主要有保守治療、外科手術治療以及主動脈腔內人工血管置入術，建議首選藥物保守治療，包括嚴格血壓控制、限制夾層撕裂的范圍、降低夾層破裂風險，減少器官損傷[26]，加強觀察，保護母嬰健康。
3 妊娠合并心臟瓣膜疾病
3.1 概述
從孕早期開始，早在妊娠 6～8 周時，血漿容量就增加（部分歸因于腎素-血管緊張素系統的激活），與心輸出量一樣，在孕中期達到峰值。進入妊娠中期，心率繼續增加。這些變化導致患有心臟瓣膜疾病的孕婦心力衰竭癥狀和心律不齊的風險增加[27]。風濕性心臟病是懷孕期間最常見的心臟瓣膜疾病，其中二尖瓣狹窄（mitral stenosis，MS）發生率較高，嚴重威脅孕產婦和胎兒安全；較少累及主動脈瓣。
3.2 妊娠合并二尖瓣狹窄
妊娠期間特殊的生理壓力，包括血漿增加、心率增快，從而加重二尖瓣的舒張梯度，導致左心房壓力升高，加速重度 MS 患者的失代償。盡管由于風濕性心臟病發病率的降低，妊娠合并 MS 患者并不常見，但是在世界范圍內，風濕性心臟病在妊娠期耐受性較差，可能引發的嚴重 MS（二尖瓣瓣口面積<1 m2）是孕婦發病和死亡的主要心臟病因之一[28]。隨著懷孕周期遞進，孕婦的心血管系統會發生明顯的血流動力學改變，妊娠期間總血量巨增，極大加重孕婦心臟二尖瓣的負擔，左房淤血加重，壓力升高，顯著增加急性肺水腫發生的風險，如果得不到及時治療可能導致母嬰死亡的嚴重后果[29]。
妊娠期間，由于 MS 時血流速度增加，左心房壓力升高可出現呼吸困難、運動能力下降、陣發性夜間呼吸困難、肺水腫和房性心律失常等多種癥狀。Benatta 等[30]對 83 例妊娠合并 MS 患者進行跟蹤研究，發現在中度和重度 MS 患者中，大多數情況下會出現胎兒預后不良的情況。妊娠合并嚴重 MS 患者易發生心力衰竭、心律失常、胎兒宮內發育遲緩等風險，在妊娠期間應進行嚴格的管理，及時進行評估和治療。妊娠合并 MS 的治療主要有常規藥物治療和經皮介入治療兩種方式[31]。臨床治療中對已經出現心力衰竭的患者，應首先選擇利尿劑和腎上腺素受體阻滯劑以降低心臟前后負荷[32]；美國和歐洲指南明確推薦： MS 且瓣口面積<1 cm2 的患者應該在妊娠前接受干預；對經藥物治療無法緩解的嚴重 MS 患者，在有經驗的專家操作下在妊娠期間進行經皮二尖瓣球囊成形術是安全的，可以最大限度降低孕婦和胎兒的風險。但也有研究[33]表明無論是在懷孕前還是懷孕期間行經皮二尖瓣球囊成形術未明顯改變母嬰結局，但是能有效減少患者心力衰竭和心律失常的不良事件。
3.3 妊娠合并主動脈瓣二葉畸形
主動脈瓣二葉畸形（bicuspid aortic valve，BAV），正常的主動脈瓣各由三等份大小的瓣葉構成，BAV 是常見的先天性主動脈瓣畸形，妊娠期間會增加孕產婦發生主動脈狹窄和主動脈夾層的風險，并且還可導致新生兒出現主動脈瓣狹窄和嚴重的心力衰竭[34]。嚴重先天性主動脈瓣畸形的孕婦的心血管并發癥發生率 10%～30%，且流產率較高。Ducas 等[35]對 646 例患有中度和重度瓣膜疾病的患者妊娠結局進行系統評價和薈萃分析，結果表明嚴重主動脈瓣狹窄患者死亡率為 2%，新生兒死亡率和早產率分別為 2% 和 14%。高齡育齡期婦女（嚴重膜瓣狹窄或心功能Ⅲ/Ⅳ級），在妊娠前需要手術糾正病變。Nwabuobi 等[36]報道 1 例妊娠合并 BAV 病史的嚴重主動脈瓣狹窄和反流的病例，在妊娠 28 周時，患者立即進行剖宮產并成功完成機械主動脈瓣置換。但妊娠期間進行心外科手術可能會造成胎兒窘迫、發育遲緩甚至胎兒死亡的風險。
輕度或中度主動脈瓣狹窄或者心功能Ⅰ/Ⅱ級育齡婦女可以較好耐受妊娠，但需要慎重考慮胎兒患先心病缺陷風險。BAV 及其伴隨的并發病變會增加孕婦發生主動脈夾層的風險。一項研究對 50 例妊娠期間合并主動脈夾層的孕婦進行了觀察，其中有 5 例孕婦患有 BAV。對于主動脈直徑>4 cm 或者妊娠期間主動脈根部擴張的高風險孕婦需進行嚴密的監測，尤其是妊娠 3 個月以內的患者。β 受體阻滯劑對孕婦有益，但可能造成嬰兒出生體重過低，因此對胎兒發育需要進行嚴密監測。
4 總結與展望
綜上，我國二胎政策放開以來，越來越多罹患心血管疾病的育齡婦女希望懷孕，妊娠合并心臟疾病患者顯著增加。妊娠合并心臟疾病嚴重威脅孕產婦和胎兒的生命和健康，嚴重者可導致母嬰死亡的不良結局。因此，對于妊娠合并心臟病患者的預防和管理需求也相應增加。罹患心臟疾病患者應在懷孕前接受咨詢和風險評估。此外，對于妊娠合并心血管疾病患者可按照風險水平進行差異化管理，對低風險孕婦提供個體化綜合管理建議，對高風險孕婦，需要通過產科、心臟外科、麻醉科多學科團隊協作積極進行必要手術處理。未來可推進醫療信息化建設，充分運用大數據和人工智能技術，組織產科、心臟科、營養科、心理咨詢等多學科專家通過 5G 網絡遠程會診方式提供孕前咨詢，孕期風險的及時干預，提供更積極有效的管理策略來改善母嬰的結局。
利益沖突：無。
作者貢獻：趙知莉閱讀文獻、撰寫文章；李濤查閱文獻；曾玲整理文獻；錢永軍修改文章。