引用本文： 屈日榮, 郝志鵬, 彭澍, 平偉, 喻鈞, 張霓, 付向寧. 同期雙側單孔胸腔鏡切除肺多發磨玻璃影的單中心經驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(8): 948-952. doi: 10.7507/1007-4848.201912079 復制
肺磨玻璃影（ground-glass opacity，GGO）是指肺內局灶性結節樣密度增高影，但其密度又不足以掩蓋在其中走行的支氣管血管束[1]。根據其內是否含實性成分，分為純 GGO（pGGO）和混合 GGO（mGGO）。當患者肺內 GGO 數目≥2 個時稱為肺多發 GGO[2-3]。肺 GGO 的臨床特征極其多樣，可以是惡性腫瘤或者良性疾病，如局灶性間質纖維化、炎癥和出血[4-5]。在影像學表現上[6-7]，早期肺腺癌更多地表現為肺 GGO。近年來隨著臨床診斷技術的發展，尤其是高分辨率計算機斷層掃描（HRCT）及正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）的廣泛應用，加上人們健康意識的日益增強，雙肺多發 GGO 的檢出率呈逐年上升趨勢[4, 8-9]。對于高度懷疑為多原發肺癌的患者，手術干預可給患者帶來更多的獲益[10-11]。但對于雙肺多發病變行雙側同期手術是否安全可行以及具體的手術方式如何選擇仍不清楚。因此我中心總結了雙肺多發 GGO 患者同期手術切除的經驗，對以上問題進行了初步探討。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2015 年 5 月至 2019 年 10 月武漢同濟醫院胸外科同期行雙側肺多發 GGO 切除 34 例患者的臨床資料，其中男 6 例、女 28 例，平均年齡 41～69（57.9±6.7）歲。
納入標準：（1）胸部 CT 證實肺部 GGO 數目≥2 個且雙肺至少各有 1 個 GGO 病灶；（2）心肺功能可，能耐受手術；（3）既往無腫瘤病史；（4）術前檢查無遠處轉移。排除標準：（1）患者資料信息不完整；（2）雙肺病灶中存在實性病灶，病變不全為 GGO 病灶。
6 例男性均有吸煙史且吸煙指數>200 年支。6 例合并基礎疾病，4 例合并高血壓，1 例合并糖尿病，1 例合并高血壓及糖尿病。34 例患者中，28 例為體檢行胸部 CT 發現，首次發現到手術平均間隔時間為 12～1 110（598.9±439.8）d，所有患者術前心肺功能可，既往無腫瘤病史，所有患者術前行胸部增強 CT、頭部 CT 或磁共振成像（MRI）、腹部彩超及骨掃描，必要時行 PET-CT，均排除了遠處轉移，28 例患者雙側肺各 1 個病灶，6 例患者病灶數>2 個；見表 1。
表1
34 例雙肺多發 GGO 患者臨床特征分析［
/例（%）］
1.2 手術方法
所有手術均采用靜脈吸入復合麻醉+雙腔氣管插管。手術采用 3 cm 小單孔法[12]：患者術側腋中線第 5 肋間行 3 cm 切口置入胸腔鏡、彎頭腔鏡吸引器及電凝鉤，必要時同時置入雙關節鉗夾持肺葉。手術結束放置 2 根 12G 微管行胸腔引流。一側手術結束后，翻身同法行對側手術。手術具體方案根據雙側肺 GGO 的大小、位置，肺功能儲備情況以及術中冰凍檢查結果綜合決定。所有患者均行術前三維重建或者 CT 引導下美蘭定位。手術策略選擇：（1）pGGO 優先選擇楔形或者肺段切除；（2）周圍型病灶優先考慮楔形切除，若為中央型病灶則行肺葉切除；（3）病灶>2 cm 且影像學考慮為浸潤性病灶，考慮行肺葉切除；（4）切除病灶術中快速病理考慮為浸潤性腺癌的行肺葉切除；（5）手術優先側根據術前三維重建選擇預期切除肺組織較少一側，如肺楔形或肺段切除側，若均為亞肺葉切除，則優先行右側手術。
1.3 術后隨訪
對所有患者進行術后門診或電話隨訪，隨訪時間從術后至 2019 年 11 月。術后第 1 年，每 3 個月復查胸部 CT、腫瘤標志物和腹部 B 超；術后第 2 年，每 6 個月復查以上指標；以后每年復查以上指標。
1.4 倫理審查
本研究經華中科技大學同濟醫學院醫學倫理委員會批準，批準號：［2019］倫審字（S110）號。所有患者術前均簽署了患者知情同意書。
2 結果
2.1 圍手術期結果
所有患者均行雙側單孔胸腔鏡手術，手術順利完成，無中轉開胸，根據術中快速病理結果及病灶大小，其中有 10 例患者行系統性淋巴結清掃，24 例患者僅行淋巴結采樣，術后病理為浸潤性腺癌的患者僅有 1 例未行系統性淋巴結清掃，術后病理均未見淋巴結轉移。術中平均出血量 50～250（120.9±67.7）mL，平均手術時間 70～230（140.0±74.8）min，術后胸腔平均引流時間 2～8（4.8±3.1）d，術后平均住院時間 4～13（7.2±4.3）d。術后并發癥包括肺部感染 2 例，心房顫動 3 例，肺持續漏氣>3 d 5 例，經治療后均好轉，無圍手術期嚴重并發癥及死亡病例，所有患者均順利恢復出院。
2.2 GGO 的臨床特征
34 例患者共切除 76 個 GGO 病灶，其中 pGGO 40 個，mGGO 36 個。10 例患者病灶位于雙上肺，8 例患者病灶位于右下+左上肺，6 例患者病灶位于右上+左下肺，6 例患者病灶位于雙下肺，4 例患者病灶位于右中+左上肺。外周型病灶 46 個，中央型病灶 30 個。直徑≥10 mm 病灶 40 個，直徑<10 mm 病灶 36 個。所有患者的手術切除方式為：雙側楔形切除 6 例，肺段聯合楔形切除 16 例，肺段聯合肺段切除 2 例，肺葉加楔形切除 8 例，肺葉聯合肺段切除 2 例。在首次發現到手術的時間間隔內，有 20 個病灶發生不同程度的增長，其中 75.0% 是 mGGO；見表 2。
表2
雙肺多發 GGO 的臨床特征及手術切除情況［例（%）/個（%）］
2.3 術后病理及部分病灶基因檢測情況
共切除 GGO 病灶 76 個，總惡性率為 81.6%，其中 pGGO 40 個，惡性 28 個（70.0%），平均直徑（9.6±3.8）mm；mGGO 36 個，惡性 34 個（94.4%），平均直徑（15.6±6.6）mm。術后病理情況：浸潤性腺癌 20 個，微浸潤腺癌 14 個，原位腺癌 20 個，非典型瘤樣增生 8 個，炎癥等良性病變 14 個。其中 pGGO 以原位腺癌為主，有 14 個（35.0%）；mGGO 則以浸潤性腺癌為主，有 16 個（44.4%）。在術前觀察隨訪期間有所增長的病灶，其術后病理均為惡性。術后病理為惡性的病灶，有 55 個行基因檢測，其中表皮生長因子受體（EGFR）突變的有 20 個病灶，以 L858R 及 19Del 突變為主，35 個病灶無 EGFR 突變。7 個病灶因組織標本不足及患者個人原因未行檢測。對比術中快速病理，12 個病灶術后病理升級，其中 3 例升級為浸潤腺癌。1 例因楔形切除導致切緣不夠，術后充分告知患者及家屬，待患者術后恢復后行擴大切除手術，其余均定期隨訪觀察，所有患者隨訪期間均未見腫瘤復發及轉移；見表 2、表 3。
表3
純 GGO 與混合 GGO 術中及術后病理情況對比（個/
）
3 討論
隨著影像學技術的發展及我國國民體檢意識的增強，雙肺多發結節的檢出率不斷上升，尤其是雙肺多發 GGO。目前對于雙肺多發 GGO 的診治還沒有達成一致意見。在影像學表現上，肺 GGO 更多的是早期肺腺癌，應該早發現、早診斷、早治療，而手術是目前治療早期肺癌的最佳手段，對于雙肺早期肺癌同樣如此，Iino 等[13]證明了雙側肺癌進行手術的效果要優于一側手術聯合對側放療或聯合化療。但對于雙肺都考慮為惡性的 GGO，采取同期手術還是分期手術存在爭議。分期手術的手術創傷相對較小且術后并發癥發生率也較低，似乎更加安全，但考慮到患者至少等待 1 個月才能行二次手術，會極大導致患者產生焦慮情緒，可能影響生活。研究[14]還報道一期手術所帶來的創傷，如炎癥因子的釋放以及免疫系統的破壞可能增加二次手術的風險。雖然同期手術的創傷較大且需要切除更多肺組織，可能增加潛在的圍術期風險，但其優勢同樣明顯：可以一次手術解決兩側病變，減少了患者二次手術的痛苦，節省了醫療資源，同時，更重要的是降低了分期手術所造成的腫瘤進展風險。多項研究[15-17]結果表明同期胸腔鏡下行雙側病灶切除是安全可行的，并不會增加患者圍手術期風險。在我們的研究中，術后患者均無嚴重圍手術期并發癥發生，無死亡病例，所有患者均順利出院，短期療效滿意，這說明同期雙側單孔胸腔鏡切除雙肺磨玻璃病灶手術是安全可行的。
隨著近年來微創技術的快速發展，胸腔鏡手術已經成為胸外科的主流手術。我們中心較早開展了 3 cm 單孔胸腔鏡手術，無論是在肺葉切除、肺段切除還是縱隔腫瘤切除，單孔胸腔鏡手術都具較好的應用效果[12, 18-19]。然而同期雙側單孔胸腔鏡肺手術由于存在較高的手術風險，相關報道較少，其更多運用在手汗癥手術及肺大皰手術[20-21]。因此，我中心利用早期開展單孔胸腔鏡所獲得的經驗，對符合條件的雙側多發肺 GGO 患者進行了同期雙側單孔胸腔鏡手術的嘗試，本研究結果表明，對于肺功能可以耐受的患者，雙側同期單孔胸腔鏡手術安全可行。根據我中心經驗，分析其中原因可能有：（1）術前對患者心肺情況的準確評估以及教導患者術前行肺功能的鍛煉；（2）術前對病灶的精準定位，我們運用 CT 引導下美蘭定位及術前三維重建技術對 GGO 病灶行雙重定位，這樣有助于我們術前制定出最佳的切除方案，以免過多地切除正常肺組織；（3）3 cm 單孔胸腔鏡技術的運用極大減輕了因手術切口過長及過多帶來的創傷，術后疼痛明顯減輕，恢復加快；（4）術后精細化管理，術后我們常規使用止疼藥物及鎮痛泵，使得一些對疼痛非常敏感的患者疼痛進一步減輕，這樣有助于患者早期下床活動、進行有效咳嗽排痰，促進患者術后快速康復；術后我們會控制患者輸液量及輸液速度，尤其是對于 50 歲以上的患者，在行雙側手術后，一旦輸液量過多或者輸液過快，很容易誘發心律失常及心力衰竭。
然而對于手術具體方式，目前還沒有統一標準，但普遍認為亞肺葉切除較肺葉切除更加合適。Miller 等[17]對≤10 mm 肺癌行肺葉切除、亞肺葉切除（肺段切除和楔形切除）進行對比，生存率和局部復發率差異無統計學意義。Lee 等[22]推薦病理類型為原位腺癌、微浸潤腺癌的 pGGO 的手術方式為亞肺葉切除而非肺葉切除。許多研究[9, 14, 23]報道多發肺 GGO 患者接受手術切除后的預后均令人滿意，即使是亞肺葉切除也不影響預后。鑒于肺多發 GGO 術后有良好的預后[24-26]，我們認為，對于雙肺多發 GGO 患者行同期手術時，應盡量采取亞肺葉切除，這樣既能保證預后，又能讓患者有好的生活質量。但具體要根據術中快速病理結果采取最佳的切除方案，術中病理考慮為浸潤腺癌，盡量行肺葉切除；考慮為微浸潤腺癌或者非浸潤性病變的盡量行亞肺葉切除。本研究中術后出現病理升級的有 12 個病灶，其中 3 個升級為浸潤腺癌，導致 1 例患者因切除范圍不夠行二次手術，因此有時候也不能完全依賴術中快速病理，而應根據患者病灶的大小、實性成分比值及影像學表現做出一個較為合理的切除選擇。
對于雙肺多發的磨玻璃病灶，術后病理為惡性的病灶行常規基因檢測是非常必要的。國外學者[27]認為肺多發 GGO 更多的應該考慮為多原發肺腺癌，而不是肺內轉移。雖然大多數多原發腺癌可以通過臨床表現、影像學及形態學特征與肺內轉移鑒別，但基因檢測可以為患者提供更加準確的組織學分型及病理分期[28]。本研究中有 4 例患者雙肺惡性病灶的突變類型不同，符合多原發肺腺癌的特征。基因檢測不僅可以鑒別肺內轉移，更重要的是為日后發生腫瘤復發的患者提供靶向治療的依據。
綜上所述，我們認為對于雙肺多發 GGO 患者，病灶為惡性的可能性大，在肺功能允許的情況下，應該考慮行同期雙側胸腔鏡手術。根據病灶位置、大小及術中快速病理可靈活采取亞肺葉聯合亞肺葉切除方法。同期雙側單孔胸腔鏡手術不會增加患者術后并發癥風險，短期預后良好。本研究為回顧性研究且樣本量較少、隨訪時間較短，后期仍需前瞻性及大樣本量研究加以證實。
利益沖突：無。
作者貢獻：屈日榮、郝志鵬負責撰寫論文；屈日榮、平偉、彭澍負責收集臨床數據；屈日榮、喻鈞、張霓負責數據處理；付向寧負責總體設計、論文審閱和修改。
肺磨玻璃影（ground-glass opacity，GGO）是指肺內局灶性結節樣密度增高影，但其密度又不足以掩蓋在其中走行的支氣管血管束[1]。根據其內是否含實性成分，分為純 GGO（pGGO）和混合 GGO（mGGO）。當患者肺內 GGO 數目≥2 個時稱為肺多發 GGO[2-3]。肺 GGO 的臨床特征極其多樣，可以是惡性腫瘤或者良性疾病，如局灶性間質纖維化、炎癥和出血[4-5]。在影像學表現上[6-7]，早期肺腺癌更多地表現為肺 GGO。近年來隨著臨床診斷技術的發展，尤其是高分辨率計算機斷層掃描（HRCT）及正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）的廣泛應用，加上人們健康意識的日益增強，雙肺多發 GGO 的檢出率呈逐年上升趨勢[4, 8-9]。對于高度懷疑為多原發肺癌的患者，手術干預可給患者帶來更多的獲益[10-11]。但對于雙肺多發病變行雙側同期手術是否安全可行以及具體的手術方式如何選擇仍不清楚。因此我中心總結了雙肺多發 GGO 患者同期手術切除的經驗，對以上問題進行了初步探討。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2015 年 5 月至 2019 年 10 月武漢同濟醫院胸外科同期行雙側肺多發 GGO 切除 34 例患者的臨床資料，其中男 6 例、女 28 例，平均年齡 41～69（57.9±6.7）歲。
納入標準：（1）胸部 CT 證實肺部 GGO 數目≥2 個且雙肺至少各有 1 個 GGO 病灶；（2）心肺功能可，能耐受手術；（3）既往無腫瘤病史；（4）術前檢查無遠處轉移。排除標準：（1）患者資料信息不完整；（2）雙肺病灶中存在實性病灶，病變不全為 GGO 病灶。
6 例男性均有吸煙史且吸煙指數>200 年支。6 例合并基礎疾病，4 例合并高血壓，1 例合并糖尿病，1 例合并高血壓及糖尿病。34 例患者中，28 例為體檢行胸部 CT 發現，首次發現到手術平均間隔時間為 12～1 110（598.9±439.8）d，所有患者術前心肺功能可，既往無腫瘤病史，所有患者術前行胸部增強 CT、頭部 CT 或磁共振成像（MRI）、腹部彩超及骨掃描，必要時行 PET-CT，均排除了遠處轉移，28 例患者雙側肺各 1 個病灶，6 例患者病灶數>2 個；見表 1。
表1
34 例雙肺多發 GGO 患者臨床特征分析［/例（%）］
1.2 手術方法
所有手術均采用靜脈吸入復合麻醉+雙腔氣管插管。手術采用 3 cm 小單孔法[12]：患者術側腋中線第 5 肋間行 3 cm 切口置入胸腔鏡、彎頭腔鏡吸引器及電凝鉤，必要時同時置入雙關節鉗夾持肺葉。手術結束放置 2 根 12G 微管行胸腔引流。一側手術結束后，翻身同法行對側手術。手術具體方案根據雙側肺 GGO 的大小、位置，肺功能儲備情況以及術中冰凍檢查結果綜合決定。所有患者均行術前三維重建或者 CT 引導下美蘭定位。手術策略選擇：（1）pGGO 優先選擇楔形或者肺段切除；（2）周圍型病灶優先考慮楔形切除，若為中央型病灶則行肺葉切除；（3）病灶>2 cm 且影像學考慮為浸潤性病灶，考慮行肺葉切除；（4）切除病灶術中快速病理考慮為浸潤性腺癌的行肺葉切除；（5）手術優先側根據術前三維重建選擇預期切除肺組織較少一側，如肺楔形或肺段切除側，若均為亞肺葉切除，則優先行右側手術。
1.3 術后隨訪
對所有患者進行術后門診或電話隨訪，隨訪時間從術后至 2019 年 11 月。術后第 1 年，每 3 個月復查胸部 CT、腫瘤標志物和腹部 B 超；術后第 2 年，每 6 個月復查以上指標；以后每年復查以上指標。
1.4 倫理審查
本研究經華中科技大學同濟醫學院醫學倫理委員會批準，批準號：［2019］倫審字（S110）號。所有患者術前均簽署了患者知情同意書。
2 結果
2.1 圍手術期結果
所有患者均行雙側單孔胸腔鏡手術，手術順利完成，無中轉開胸，根據術中快速病理結果及病灶大小，其中有 10 例患者行系統性淋巴結清掃，24 例患者僅行淋巴結采樣，術后病理為浸潤性腺癌的患者僅有 1 例未行系統性淋巴結清掃，術后病理均未見淋巴結轉移。術中平均出血量 50～250（120.9±67.7）mL，平均手術時間 70～230（140.0±74.8）min，術后胸腔平均引流時間 2～8（4.8±3.1）d，術后平均住院時間 4～13（7.2±4.3）d。術后并發癥包括肺部感染 2 例，心房顫動 3 例，肺持續漏氣>3 d 5 例，經治療后均好轉，無圍手術期嚴重并發癥及死亡病例，所有患者均順利恢復出院。
2.2 GGO 的臨床特征
34 例患者共切除 76 個 GGO 病灶，其中 pGGO 40 個，mGGO 36 個。10 例患者病灶位于雙上肺，8 例患者病灶位于右下+左上肺，6 例患者病灶位于右上+左下肺，6 例患者病灶位于雙下肺，4 例患者病灶位于右中+左上肺。外周型病灶 46 個，中央型病灶 30 個。直徑≥10 mm 病灶 40 個，直徑<10 mm 病灶 36 個。所有患者的手術切除方式為：雙側楔形切除 6 例，肺段聯合楔形切除 16 例，肺段聯合肺段切除 2 例，肺葉加楔形切除 8 例，肺葉聯合肺段切除 2 例。在首次發現到手術的時間間隔內，有 20 個病灶發生不同程度的增長，其中 75.0% 是 mGGO；見表 2。
表2
雙肺多發 GGO 的臨床特征及手術切除情況［例（%）/個（%）］
2.3 術后病理及部分病灶基因檢測情況
共切除 GGO 病灶 76 個，總惡性率為 81.6%，其中 pGGO 40 個，惡性 28 個（70.0%），平均直徑（9.6±3.8）mm；mGGO 36 個，惡性 34 個（94.4%），平均直徑（15.6±6.6）mm。術后病理情況：浸潤性腺癌 20 個，微浸潤腺癌 14 個，原位腺癌 20 個，非典型瘤樣增生 8 個，炎癥等良性病變 14 個。其中 pGGO 以原位腺癌為主，有 14 個（35.0%）；mGGO 則以浸潤性腺癌為主，有 16 個（44.4%）。在術前觀察隨訪期間有所增長的病灶，其術后病理均為惡性。術后病理為惡性的病灶，有 55 個行基因檢測，其中表皮生長因子受體（EGFR）突變的有 20 個病灶，以 L858R 及 19Del 突變為主，35 個病灶無 EGFR 突變。7 個病灶因組織標本不足及患者個人原因未行檢測。對比術中快速病理，12 個病灶術后病理升級，其中 3 例升級為浸潤腺癌。1 例因楔形切除導致切緣不夠，術后充分告知患者及家屬，待患者術后恢復后行擴大切除手術，其余均定期隨訪觀察，所有患者隨訪期間均未見腫瘤復發及轉移；見表 2、表 3。
表3
純 GGO 與混合 GGO 術中及術后病理情況對比（個/）
3 討論
隨著影像學技術的發展及我國國民體檢意識的增強，雙肺多發結節的檢出率不斷上升，尤其是雙肺多發 GGO。目前對于雙肺多發 GGO 的診治還沒有達成一致意見。在影像學表現上，肺 GGO 更多的是早期肺腺癌，應該早發現、早診斷、早治療，而手術是目前治療早期肺癌的最佳手段，對于雙肺早期肺癌同樣如此，Iino 等[13]證明了雙側肺癌進行手術的效果要優于一側手術聯合對側放療或聯合化療。但對于雙肺都考慮為惡性的 GGO，采取同期手術還是分期手術存在爭議。分期手術的手術創傷相對較小且術后并發癥發生率也較低，似乎更加安全，但考慮到患者至少等待 1 個月才能行二次手術，會極大導致患者產生焦慮情緒，可能影響生活。研究[14]還報道一期手術所帶來的創傷，如炎癥因子的釋放以及免疫系統的破壞可能增加二次手術的風險。雖然同期手術的創傷較大且需要切除更多肺組織，可能增加潛在的圍術期風險，但其優勢同樣明顯：可以一次手術解決兩側病變，減少了患者二次手術的痛苦，節省了醫療資源，同時，更重要的是降低了分期手術所造成的腫瘤進展風險。多項研究[15-17]結果表明同期胸腔鏡下行雙側病灶切除是安全可行的，并不會增加患者圍手術期風險。在我們的研究中，術后患者均無嚴重圍手術期并發癥發生，無死亡病例，所有患者均順利出院，短期療效滿意，這說明同期雙側單孔胸腔鏡切除雙肺磨玻璃病灶手術是安全可行的。
隨著近年來微創技術的快速發展，胸腔鏡手術已經成為胸外科的主流手術。我們中心較早開展了 3 cm 單孔胸腔鏡手術，無論是在肺葉切除、肺段切除還是縱隔腫瘤切除，單孔胸腔鏡手術都具較好的應用效果[12, 18-19]。然而同期雙側單孔胸腔鏡肺手術由于存在較高的手術風險，相關報道較少，其更多運用在手汗癥手術及肺大皰手術[20-21]。因此，我中心利用早期開展單孔胸腔鏡所獲得的經驗，對符合條件的雙側多發肺 GGO 患者進行了同期雙側單孔胸腔鏡手術的嘗試，本研究結果表明，對于肺功能可以耐受的患者，雙側同期單孔胸腔鏡手術安全可行。根據我中心經驗，分析其中原因可能有：（1）術前對患者心肺情況的準確評估以及教導患者術前行肺功能的鍛煉；（2）術前對病灶的精準定位，我們運用 CT 引導下美蘭定位及術前三維重建技術對 GGO 病灶行雙重定位，這樣有助于我們術前制定出最佳的切除方案，以免過多地切除正常肺組織；（3）3 cm 單孔胸腔鏡技術的運用極大減輕了因手術切口過長及過多帶來的創傷，術后疼痛明顯減輕，恢復加快；（4）術后精細化管理，術后我們常規使用止疼藥物及鎮痛泵，使得一些對疼痛非常敏感的患者疼痛進一步減輕，這樣有助于患者早期下床活動、進行有效咳嗽排痰，促進患者術后快速康復；術后我們會控制患者輸液量及輸液速度，尤其是對于 50 歲以上的患者，在行雙側手術后，一旦輸液量過多或者輸液過快，很容易誘發心律失常及心力衰竭。
然而對于手術具體方式，目前還沒有統一標準，但普遍認為亞肺葉切除較肺葉切除更加合適。Miller 等[17]對≤10 mm 肺癌行肺葉切除、亞肺葉切除（肺段切除和楔形切除）進行對比，生存率和局部復發率差異無統計學意義。Lee 等[22]推薦病理類型為原位腺癌、微浸潤腺癌的 pGGO 的手術方式為亞肺葉切除而非肺葉切除。許多研究[9, 14, 23]報道多發肺 GGO 患者接受手術切除后的預后均令人滿意，即使是亞肺葉切除也不影響預后。鑒于肺多發 GGO 術后有良好的預后[24-26]，我們認為，對于雙肺多發 GGO 患者行同期手術時，應盡量采取亞肺葉切除，這樣既能保證預后，又能讓患者有好的生活質量。但具體要根據術中快速病理結果采取最佳的切除方案，術中病理考慮為浸潤腺癌，盡量行肺葉切除；考慮為微浸潤腺癌或者非浸潤性病變的盡量行亞肺葉切除。本研究中術后出現病理升級的有 12 個病灶，其中 3 個升級為浸潤腺癌，導致 1 例患者因切除范圍不夠行二次手術，因此有時候也不能完全依賴術中快速病理，而應根據患者病灶的大小、實性成分比值及影像學表現做出一個較為合理的切除選擇。
對于雙肺多發的磨玻璃病灶，術后病理為惡性的病灶行常規基因檢測是非常必要的。國外學者[27]認為肺多發 GGO 更多的應該考慮為多原發肺腺癌，而不是肺內轉移。雖然大多數多原發腺癌可以通過臨床表現、影像學及形態學特征與肺內轉移鑒別，但基因檢測可以為患者提供更加準確的組織學分型及病理分期[28]。本研究中有 4 例患者雙肺惡性病灶的突變類型不同，符合多原發肺腺癌的特征。基因檢測不僅可以鑒別肺內轉移，更重要的是為日后發生腫瘤復發的患者提供靶向治療的依據。
綜上所述，我們認為對于雙肺多發 GGO 患者，病灶為惡性的可能性大，在肺功能允許的情況下，應該考慮行同期雙側胸腔鏡手術。根據病灶位置、大小及術中快速病理可靈活采取亞肺葉聯合亞肺葉切除方法。同期雙側單孔胸腔鏡手術不會增加患者術后并發癥風險，短期預后良好。本研究為回顧性研究且樣本量較少、隨訪時間較短，后期仍需前瞻性及大樣本量研究加以證實。
利益沖突：無。
作者貢獻：屈日榮、郝志鵬負責撰寫論文；屈日榮、平偉、彭澍負責收集臨床數據；屈日榮、喻鈞、張霓負責數據處理；付向寧負責總體設計、論文審閱和修改。
