肺癌是世界上發病率及死亡率最高的惡性腫瘤^[1]，我國肺癌發病率及死亡率呈逐年上升趨勢^[2]。文獻^[3]報道不同分期肺癌患者生存差異明顯，如 ⅠA1 期肺癌患者 5 年生存率可達 92%，ⅣA 期肺癌患者 5 年生存率僅 10%，ⅣB 期肺癌患者 5 年生存率 0%。在我國，僅有不足 30% 肺癌患者在診斷時為早期，具有手術根治性切除的機會。因此，肺癌的早期發現、早期診斷、早期治療對于提高肺癌患者生存率尤為重要。發表于《新英格蘭雜志》的研究^[4]顯示低劑量胸部 CT 篩查使高危人群肺癌患者的病死率降低了 20%，隨后歐美國家以及我國公布了對高危人群進行低劑量 CT 篩查的建議及相關政策^[5-6]。

諸多指南對不同影像特征的肺結節提出篩查建議^[7-12]，目前針對磨玻璃結節（ground-glass nodule，GGN）表現為主的早期肺癌如何進行外科手術的指南/共識很少。美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推薦：肺葉切除+縱隔淋巴結清掃/采樣術仍是直徑≤2 cm 肺癌的金標準；如果行亞肺葉切除需至少滿足以下一條標準：病理診斷原位癌；腫瘤 GGN 成分所占比例>50%；腫瘤倍增時間≥400 d^[10]。2018 年上海肺科醫院針對 GGN 為主早期肺癌提出了肺科醫院共識^[13]，該共識對具有不同病理新分類的早期肺腺癌提出了術前檢查模式、手術方式、術后治療及隨訪方案。

由于術中快速冰凍病理和術后病理仍然存在一定差異，基于病理診斷的手術切除方式會受到一定程度的影響。鑒于此，北京地區胸外科專家基于已發表研究結果，提出依據術前高分辨 CT 影像表現對包含 GGN 小肺癌（≤2 cm）選擇合理手術方式的專家共識。

1   方法與證據

我們檢索了 PubMed、Web of Science 以及中國知網等數據庫近 30 年的相關文獻和研究資料，結合國際現行臨床指南，旨在為目前正在或即將開展早期肺腺癌外科治療的同道提供參考。本共識召開執筆專家討論會 4 次，中國醫療保健國際交流促進會胸外科分會專家討論會 1 次，北京醫學會胸外科分會專家討論會 1 次，修訂并最終定稿。本共識使用的推薦強度包括 4 級：Ⅰ 級、ⅡA 級、ⅡB 級、Ⅲ 級。Ⅰ級：基于嚴謹的系統評價/Meta 分析、大型隨機對照臨床試驗，證據充分，專家組一致同意；ⅡA 級：基于質量一般的系統評價/Meta 分析、小型隨機對照研究、大型回顧性研究、病例對照研究，有較好的證據，專家組達成共識；ⅡB 級：基于質量一般的系統評價/Meta 分析、小型隨機對照研究、大型回顧性研究、病例對照研究，專家組基本達成共識，爭議小；Ⅲ 級：基于非對照性臨床研究、病例報告、專家觀點，專家組提出相關建議，但存在一定分歧。

2   相關定義

CT 檢查參數：GGN 肺窗（窗寬 1 000～2 000 Hu，窗位–500～700 Hu），縱隔窗（窗寬 350～600 Hu，窗位 30～60 Hu）。GGN 指存在于肺內的局灶性密度增高影，但其密度又不足以掩蓋經過的支氣管血管束^[14-15]；根據有無實性成分，可分為純磨玻璃結節（pure ground-glass nodule，pGGN）和混合磨玻璃結節（mixed ground-glass nodule，mGGN）。

實性成分比例（consolidation/tumor ratio，CTR）：病灶最大層面，混合密度磨玻璃結節中實性成分的比例=（實性成分最大徑/磨玻璃影成分最大徑）×100%^[14]。

腫瘤陰影消失率（tumor disappearance ratio，TDR）=（縱隔窗病灶長徑×縱隔窗病灶的寬徑）/（肺窗病灶長徑×肺窗病灶寬徑）^[16]。

病理新分類：2011 年國際肺癌研究協會/美國胸科學會/歐洲呼吸學會共同提出了肺腺癌新分類，包括非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）和浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）^[17]。

GGN 和病理新分類的相關性：pGGN 一般對應病理類型 AIS、AAH 或 MIA，極少數也可表現為 IAC；實性成分直徑<5 mm 的 mGGN 病理類型多為 MIA；若 mGGN 的實性成分直徑>5 mm，往往提示存在 IAC 可能。

AAH 影像表現為直徑<5 mm、形態規則的 pGGN；AIS 影像表現為直徑 5～30 mm 的 pGGN/mGGN，CT 值較 AAH 略高；MIA 影像表現為直徑 5～30 mm 且實性成分≤5 mm 的 mGGN^[18-19]。

3   術前評估

一般認為純 GGN 和 GGN%≥75% 不具有侵襲性，不發生遠處轉移^[20-23]，術前純 GGN 和 GGN%≥75% 不推薦行頭顱磁共振成像（MRI）、骨掃描、正電子發射計算機斷層顯像（PET/CT）以及氣管鏡等除外遠處轉移或氣管內病變^[24]。

推薦：純 GGN 和 GGN%≥75%，術前行血液化驗、心電圖、胸部高分辨 CT、肺功能檢查等，不推薦行頭顱 MRI、骨掃描、PET/CT 及氣管鏡等除外遠處轉移或氣管內病變（推薦級別 ⅡB 級）。

GGN%<75% 具有潛在侵襲性，可能會發生淋巴結轉移或遠處轉移^[25]。

推薦：GGN%<75% 建議術前行頭顱 MRI、骨掃描、PET/CT 等除外遠處轉移（推薦級別 ⅡB 級）。

4   手術方式選擇

基于 1995 年發表的研究結果，肺葉切除是非小細胞肺癌外科治療的首選手術方式^[26]。亞肺葉切除是否能夠成為小肺癌的首選手術方式，不同研究結果存在較大爭議^[27-29]。日本 JCOG0804 研究是一項針對影像學表現為非浸潤性腺癌患者（GGN%>50%）進行亞肺葉切除預后的觀察性研究。該結論已于 2018 年在美國臨床腫瘤學會年會（ASCO）上進行報告，總的 5 年無病生存期（disease-free survival，DFS）為 99.7%^[30]。

針對亞肺葉切除與肺葉切除的效果比較，前瞻性研究中最有代表性的是日本 JCOG0802 研究與美國癌癥和白血病工作組（Cancer and Leukemia Group B，CALGB）140503 研究。兩項研究均是針對直徑≤2 cm 非小細胞肺癌患者進行的前瞻性多中心研究。JCOG0802 研究中亞肺葉切除組僅納入了肺段切除^[31]；CALGB140503 研究對亞肺葉切除與肺葉切除的預后結果進行比較^[32]，這兩項研究目前尚未報道長期隨訪結果。近期，JCOG0802 研究結果顯示與肺葉切除相比，肺段切除并沒有增加圍術期總并發癥發生率；僅復雜肺段切除增加圍術期支氣管胸膜瘺發生率^[33]。

推薦：CTR≤25% 的肺癌，推薦亞肺葉切除（推薦級別 ⅡB 級）。

靠近肺外周 1/3 的病灶，推薦行肺楔形切除；病灶如果位于中外 1/3 的肺組織或肺段內，推薦行肺段切除/復合肺段切除/聯合亞段切除，以保證足夠切緣。如果病灶預計為原位腺癌可能性大，而病灶需要行肺葉切除者，建議隨訪觀察。

手術切緣應符合基本腫瘤學原則，術中需保證切緣（術中切緣）距離腫瘤邊緣>2 cm 或>腫瘤最大徑，如切緣不足，需行肺段或肺葉切除術。

術中淋巴結冰凍病理結果決定是否需要擴大切除及淋巴結清掃。

CTR>25% 的肺癌，推薦行肺葉切除術（推薦級別 ⅡB 級）。

純 GGN 即 CTR=0 的肺癌生長速度慢，通常手術切除后術后病理為浸潤前病變，遠期預后好。靠近肺外周 1/3 的病灶推薦行楔形切除；病灶如果位于中外 1/3 的肺組織，或肺段內，推薦行肺段切除/復合肺段切除/聯合亞段切除，盡量避免行肺葉切除^[34]（推薦級別 ⅡB 級）。

5   年齡

高齡患者由于合并癥較多、心肺功能儲備較差，術后容易出現呼吸功能不全、肺部感染及心臟相關并發癥^[35]。目前對于高齡患者首選肺葉切除或者亞肺葉切除還存在爭議^{[28, 36-38]}。

推薦：對于心肺功能儲備滿意的高齡患者參照腫瘤大小以及 CTR 選擇手術方式；對于心肺功能儲備較差的高齡患者推薦亞肺葉切除作為首選術式（推薦級別 ⅡA 級）。

近年來中國肺癌的發病率明顯上升，并趨于年輕化。中老年肺癌發病率趨于穩定甚至有下降趨勢^[39-40]，青年肺癌發病率卻呈現出逐年上升的趨勢。在實現根治性前提下，最大限度保留肺功能、提高青年患者遠期生活質量是外科醫生關注的熱點。日本 JCOG0802 研究發現當 CTR≤25% 時，患者出現淋巴結轉移、胸膜侵犯、淋巴血管侵犯（影像學上非浸潤性癌）的機會很小，其敏感度 98.7%^[41]。

推薦：青年患者，參照腫瘤大小以及 CTR 選擇手術方式。待 JCOG0804 研究遠期效果公布后，參照研究結果調整 CTR（推薦級別 ⅡA 級）。

6   多發 GGN

多原發肺癌具有非浸潤性、多中心起源的特點^[41-45]。在進行手術的非小細胞肺癌患者中，有 2.6%～7.9% 的患者具有同時性多原發肺癌^[46-50]。在普通人群中同時性多原發肺癌發病率約為 0.2%～8%^[43]。依據國際肺癌研究協會提出的第 8 版分期，應針對多原發肺癌每一個結節進行分期。對于 CT 表現為多發 GGN 的患者，根據最大結節實性成分的直徑進行 T 分期。

推薦：同時性多原發肺癌的術前檢查，考慮到并不能完全除外肺內轉移，推薦行 PET/CT 和/或頭顱 MRI 除外遠處轉移（推薦級別 ⅡA 級）。

外科手術治療多原發肺癌原則：首先處理較大病灶或 GGN% 較低病灶，同時兼顧較小病灶或 GGN% 較高病灶（推薦級別 ⅡA 級）。

多原發肺癌位于同一肺葉，推薦行肺葉切除同期切除所有病灶。

同側不同肺葉多原發肺癌：如患者肺功能允許，可采取同期手術，較大病灶或 GGN% 較低病灶所在部位行肺葉切除術，較小病灶或 GGN% 較高病灶采取亞肺葉切除術；或兩病灶均采用亞肺葉切除術。

病灶位于兩側肺葉時，如身體狀況好，可以同期處理雙側病灶；如同期手術風險較高，推薦優先處理位置靠近肺邊緣、手術切除范圍較小的病灶，二期手術切除對側病灶；如患者身體狀況不能耐受雙側手術或二期手術，推薦優先處理較大病灶或 GGN% 較低病灶，分期手術間隔≥2 周。

如病灶不能全部切除，推薦切除較大病灶或 GGN% 較低病灶，其他病灶嚴密觀察。

7   淋巴結切除方式

肺葉切除加系統性淋巴結清掃是早期肺癌外科治療的標準術式^[51-52]。國際肺癌研究協會在修訂第 8 版肺癌 TNM 分期中聲明：淋巴結有無轉移是肺癌患者分期和預后最可靠的指標^[53]。然而對于肺癌手術中采取何種淋巴結處理方式，如系統性淋巴結清掃、系統性淋巴結采樣、肺葉特異性淋巴結清掃以及淋巴結采樣等方式仍存在一定爭議。

基于隨機對照試驗（ACOSOG Z0030）研究結果，系統性淋巴結采樣可獲得與系統性淋巴結清掃相同的腫瘤治療效果，NCCN 推薦肺癌手術患者可接受系統性淋巴結清掃或采樣術，術中至少切除 12 個淋巴結^[54]。美國癌癥聯合委員會（AJCC）指南推薦至少采樣 6 站淋巴結，其中需有 3 站縱隔淋巴結（包括第 7 組），3 站肺內淋巴結^[55]。

一項大樣本回顧性研究^[56]結果顯示，肺葉特異性淋巴結清掃可以獲得與系統性淋巴結清掃相近的 5 年生存率（81.5% vs. 75.9%）。另外一項研究^[57]也得出了類似的結論。近年來隨著以 GGN 成分為主的非小細胞肺癌逐漸增多。大部分學者認為 GGN 為主的非小細胞肺癌是一類特殊類型的肺癌，不具有遠處轉移以及侵襲的特性，很少會發生遠處轉移。但迄今為止仍未有研究對該類肺癌患者如何進行淋巴結切除得出結論。最新的文獻研究均提示，微浸潤腺癌以及貼壁樣為主型浸潤性腺癌均未見淋巴結轉移。

推薦：術中冰凍如為 AIS，可考慮不進行淋巴結清掃或采樣；對于術中冰凍回報為其他類型非小細胞肺癌，推薦進行系統性淋巴結采樣保證術后 TNM 分期完整性（推薦級別 ⅡB 級）。

8   術后病理

術前影像學表現與術后病理表現并不完全一致。術后病理有淋巴血管浸潤、胸膜侵犯、氣腔播散為術后復發高危因素^[58-59]；病理新分類為微乳頭型預后較差^[60]。

推薦：如患者已行肺葉切除，即使術后分期為 ⅠA 期，建議行術后輔助化療或術后每 3 個月復查（推薦級別 ⅡB 級）。

如患者接受了亞肺葉切除術，推薦二次手術，行肺葉切除；或直接行術后輔助化療（推薦級別 ⅡB 級）。

9   術后隨訪

推薦：AIS、MIA 術后可每年復查一次胸部 CT 平掃，不必復查頭顱 MRI、全身骨掃描、PET/CT 等（推薦級別 ⅡB 級）。

其他肺腺癌參照 NCCN 指南，術后病理分期 Ⅰ～Ⅱ 期患者每 6 個月復查胸部（增強）CT，2～3 年后每年復查一次。如有相關癥狀，建議查頭顱 MRI、骨掃描或者 PET/CT（推薦級別 ⅡA 級）。

利益沖突：無。

執筆：張真榕（中日友好醫院）

參加討論委員及單位（按拼音排序）：陳椿（福建醫科大學附屬協和醫院），陳東紅（北京清華長庚醫院），陳海泉（復旦大學附屬腫瘤醫院），陳克能（北京大學腫瘤醫院），初向陽（解放軍總醫院），崔永（北京友誼醫院），崔玉尚（北京協和醫院），馮宏響（中日友好醫院），付向寧（武漢同濟醫院），傅毅立（北京朝陽醫院），高樹庚（中國醫學科學院腫瘤醫院），龔太乾（解放軍總醫院第六醫學中心），顧春東（大連醫科大學附屬第一醫院），韓毅（北京胸科醫院），韓振國（吉林大學中日聯誼醫院），侯生才（北京朝陽醫院），胡濱（北京朝陽醫院），胡堅（浙江大學附屬第一醫院），黃云超（云南省腫瘤醫院），姜格寧（上海肺科醫院），李鶴成（上海瑞金醫院），李輝（北京朝陽醫院），李簡（北京大學第一醫院），李單青（北京協和醫院），梁朝陽（中日友好醫院），劉德若（中日友好醫院），劉洪生（北京協和醫院），劉俊峰（河北醫科大學第四醫院），劉倫旭（四川大學華西醫院），劉陽（解放軍總醫院），劉志東（北京胸科醫院），馬金山（新疆維吾爾自治區人民醫院），馬千里（中日友好醫院），馬少華（北醫三院），牟巨偉（中國醫學科學院腫瘤醫院），歐頌雷（北京安貞醫院），邵國光（吉林大學第二臨床醫學院），蘇志勇（赤峰學院附屬醫院），孫大慶（天津市胸科醫院），譚鋒維（中國醫學科學院腫瘤醫院），譚群友（陸軍特色醫學中心），佟宏峰（北京醫院），王述民（北部戰區總醫院），王洋（北京朝陽醫院），吳楠（北京大學腫瘤醫院），辛華（吉林大學中日聯誼醫院），徐世東（黑龍江省腫瘤醫院），許順（中國醫科大學附屬第一醫院），閆天生（北醫三院），閆萬璞（北京大學腫瘤醫院），楊躍（北京大學腫瘤醫院），楊喆（廣州佛山醫院），于磊（北京同仁醫院），張蘭軍（中山大學腫瘤防治中心），張臨友（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院），張遜（天津市胸科醫院），張毅（宣武醫院），張真榕（中日友好醫院），支修益（宣武醫院），周世杰（北京胸科醫院），朱彥君（空軍特色醫學中心）

肺癌是世界上發病率及死亡率最高的惡性腫瘤^[1]，我國肺癌發病率及死亡率呈逐年上升趨勢^[2]。文獻^[3]報道不同分期肺癌患者生存差異明顯，如 ⅠA1 期肺癌患者 5 年生存率可達 92%，ⅣA 期肺癌患者 5 年生存率僅 10%，ⅣB 期肺癌患者 5 年生存率 0%。在我國，僅有不足 30% 肺癌患者在診斷時為早期，具有手術根治性切除的機會。因此，肺癌的早期發現、早期診斷、早期治療對于提高肺癌患者生存率尤為重要。發表于《新英格蘭雜志》的研究^[4]顯示低劑量胸部 CT 篩查使高危人群肺癌患者的病死率降低了 20%，隨后歐美國家以及我國公布了對高危人群進行低劑量 CT 篩查的建議及相關政策^[5-6]。

諸多指南對不同影像特征的肺結節提出篩查建議^[7-12]，目前針對磨玻璃結節（ground-glass nodule，GGN）表現為主的早期肺癌如何進行外科手術的指南/共識很少。美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推薦：肺葉切除+縱隔淋巴結清掃/采樣術仍是直徑≤2 cm 肺癌的金標準；如果行亞肺葉切除需至少滿足以下一條標準：病理診斷原位癌；腫瘤 GGN 成分所占比例>50%；腫瘤倍增時間≥400 d^[10]。2018 年上海肺科醫院針對 GGN 為主早期肺癌提出了肺科醫院共識^[13]，該共識對具有不同病理新分類的早期肺腺癌提出了術前檢查模式、手術方式、術后治療及隨訪方案。

由于術中快速冰凍病理和術后病理仍然存在一定差異，基于病理診斷的手術切除方式會受到一定程度的影響。鑒于此，北京地區胸外科專家基于已發表研究結果，提出依據術前高分辨 CT 影像表現對包含 GGN 小肺癌（≤2 cm）選擇合理手術方式的專家共識。

1   方法與證據

我們檢索了 PubMed、Web of Science 以及中國知網等數據庫近 30 年的相關文獻和研究資料，結合國際現行臨床指南，旨在為目前正在或即將開展早期肺腺癌外科治療的同道提供參考。本共識召開執筆專家討論會 4 次，中國醫療保健國際交流促進會胸外科分會專家討論會 1 次，北京醫學會胸外科分會專家討論會 1 次，修訂并最終定稿。本共識使用的推薦強度包括 4 級：Ⅰ 級、ⅡA 級、ⅡB 級、Ⅲ 級。Ⅰ級：基于嚴謹的系統評價/Meta 分析、大型隨機對照臨床試驗，證據充分，專家組一致同意；ⅡA 級：基于質量一般的系統評價/Meta 分析、小型隨機對照研究、大型回顧性研究、病例對照研究，有較好的證據，專家組達成共識；ⅡB 級：基于質量一般的系統評價/Meta 分析、小型隨機對照研究、大型回顧性研究、病例對照研究，專家組基本達成共識，爭議小；Ⅲ 級：基于非對照性臨床研究、病例報告、專家觀點，專家組提出相關建議，但存在一定分歧。

2   相關定義

CT 檢查參數：GGN 肺窗（窗寬 1 000～2 000 Hu，窗位–500～700 Hu），縱隔窗（窗寬 350～600 Hu，窗位 30～60 Hu）。GGN 指存在于肺內的局灶性密度增高影，但其密度又不足以掩蓋經過的支氣管血管束^[14-15]；根據有無實性成分，可分為純磨玻璃結節（pure ground-glass nodule，pGGN）和混合磨玻璃結節（mixed ground-glass nodule，mGGN）。

實性成分比例（consolidation/tumor ratio，CTR）：病灶最大層面，混合密度磨玻璃結節中實性成分的比例=（實性成分最大徑/磨玻璃影成分最大徑）×100%^[14]。

腫瘤陰影消失率（tumor disappearance ratio，TDR）=（縱隔窗病灶長徑×縱隔窗病灶的寬徑）/（肺窗病灶長徑×肺窗病灶寬徑）^[16]。

病理新分類：2011 年國際肺癌研究協會/美國胸科學會/歐洲呼吸學會共同提出了肺腺癌新分類，包括非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）和浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）^[17]。

GGN 和病理新分類的相關性：pGGN 一般對應病理類型 AIS、AAH 或 MIA，極少數也可表現為 IAC；實性成分直徑<5 mm 的 mGGN 病理類型多為 MIA；若 mGGN 的實性成分直徑>5 mm，往往提示存在 IAC 可能。

AAH 影像表現為直徑<5 mm、形態規則的 pGGN；AIS 影像表現為直徑 5～30 mm 的 pGGN/mGGN，CT 值較 AAH 略高；MIA 影像表現為直徑 5～30 mm 且實性成分≤5 mm 的 mGGN^[18-19]。

3   術前評估

一般認為純 GGN 和 GGN%≥75% 不具有侵襲性，不發生遠處轉移^[20-23]，術前純 GGN 和 GGN%≥75% 不推薦行頭顱磁共振成像（MRI）、骨掃描、正電子發射計算機斷層顯像（PET/CT）以及氣管鏡等除外遠處轉移或氣管內病變^[24]。

推薦：純 GGN 和 GGN%≥75%，術前行血液化驗、心電圖、胸部高分辨 CT、肺功能檢查等，不推薦行頭顱 MRI、骨掃描、PET/CT 及氣管鏡等除外遠處轉移或氣管內病變（推薦級別 ⅡB 級）。

GGN%<75% 具有潛在侵襲性，可能會發生淋巴結轉移或遠處轉移^[25]。

推薦：GGN%<75% 建議術前行頭顱 MRI、骨掃描、PET/CT 等除外遠處轉移（推薦級別 ⅡB 級）。

4   手術方式選擇

基于 1995 年發表的研究結果，肺葉切除是非小細胞肺癌外科治療的首選手術方式^[26]。亞肺葉切除是否能夠成為小肺癌的首選手術方式，不同研究結果存在較大爭議^[27-29]。日本 JCOG0804 研究是一項針對影像學表現為非浸潤性腺癌患者（GGN%>50%）進行亞肺葉切除預后的觀察性研究。該結論已于 2018 年在美國臨床腫瘤學會年會（ASCO）上進行報告，總的 5 年無病生存期（disease-free survival，DFS）為 99.7%^[30]。

針對亞肺葉切除與肺葉切除的效果比較，前瞻性研究中最有代表性的是日本 JCOG0802 研究與美國癌癥和白血病工作組（Cancer and Leukemia Group B，CALGB）140503 研究。兩項研究均是針對直徑≤2 cm 非小細胞肺癌患者進行的前瞻性多中心研究。JCOG0802 研究中亞肺葉切除組僅納入了肺段切除^[31]；CALGB140503 研究對亞肺葉切除與肺葉切除的預后結果進行比較^[32]，這兩項研究目前尚未報道長期隨訪結果。近期，JCOG0802 研究結果顯示與肺葉切除相比，肺段切除并沒有增加圍術期總并發癥發生率；僅復雜肺段切除增加圍術期支氣管胸膜瘺發生率^[33]。

推薦：CTR≤25% 的肺癌，推薦亞肺葉切除（推薦級別 ⅡB 級）。

靠近肺外周 1/3 的病灶，推薦行肺楔形切除；病灶如果位于中外 1/3 的肺組織或肺段內，推薦行肺段切除/復合肺段切除/聯合亞段切除，以保證足夠切緣。如果病灶預計為原位腺癌可能性大，而病灶需要行肺葉切除者，建議隨訪觀察。

手術切緣應符合基本腫瘤學原則，術中需保證切緣（術中切緣）距離腫瘤邊緣>2 cm 或>腫瘤最大徑，如切緣不足，需行肺段或肺葉切除術。

術中淋巴結冰凍病理結果決定是否需要擴大切除及淋巴結清掃。

CTR>25% 的肺癌，推薦行肺葉切除術（推薦級別 ⅡB 級）。

純 GGN 即 CTR=0 的肺癌生長速度慢，通常手術切除后術后病理為浸潤前病變，遠期預后好。靠近肺外周 1/3 的病灶推薦行楔形切除；病灶如果位于中外 1/3 的肺組織，或肺段內，推薦行肺段切除/復合肺段切除/聯合亞段切除，盡量避免行肺葉切除^[34]（推薦級別 ⅡB 級）。

5   年齡

高齡患者由于合并癥較多、心肺功能儲備較差，術后容易出現呼吸功能不全、肺部感染及心臟相關并發癥^[35]。目前對于高齡患者首選肺葉切除或者亞肺葉切除還存在爭議^{[28, 36-38]}。

推薦：對于心肺功能儲備滿意的高齡患者參照腫瘤大小以及 CTR 選擇手術方式；對于心肺功能儲備較差的高齡患者推薦亞肺葉切除作為首選術式（推薦級別 ⅡA 級）。

近年來中國肺癌的發病率明顯上升，并趨于年輕化。中老年肺癌發病率趨于穩定甚至有下降趨勢^[39-40]，青年肺癌發病率卻呈現出逐年上升的趨勢。在實現根治性前提下，最大限度保留肺功能、提高青年患者遠期生活質量是外科醫生關注的熱點。日本 JCOG0802 研究發現當 CTR≤25% 時，患者出現淋巴結轉移、胸膜侵犯、淋巴血管侵犯（影像學上非浸潤性癌）的機會很小，其敏感度 98.7%^[41]。

推薦：青年患者，參照腫瘤大小以及 CTR 選擇手術方式。待 JCOG0804 研究遠期效果公布后，參照研究結果調整 CTR（推薦級別 ⅡA 級）。

6   多發 GGN

多原發肺癌具有非浸潤性、多中心起源的特點^[41-45]。在進行手術的非小細胞肺癌患者中，有 2.6%～7.9% 的患者具有同時性多原發肺癌^[46-50]。在普通人群中同時性多原發肺癌發病率約為 0.2%～8%^[43]。依據國際肺癌研究協會提出的第 8 版分期，應針對多原發肺癌每一個結節進行分期。對于 CT 表現為多發 GGN 的患者，根據最大結節實性成分的直徑進行 T 分期。

推薦：同時性多原發肺癌的術前檢查，考慮到并不能完全除外肺內轉移，推薦行 PET/CT 和/或頭顱 MRI 除外遠處轉移（推薦級別 ⅡA 級）。

外科手術治療多原發肺癌原則：首先處理較大病灶或 GGN% 較低病灶，同時兼顧較小病灶或 GGN% 較高病灶（推薦級別 ⅡA 級）。

多原發肺癌位于同一肺葉，推薦行肺葉切除同期切除所有病灶。

同側不同肺葉多原發肺癌：如患者肺功能允許，可采取同期手術，較大病灶或 GGN% 較低病灶所在部位行肺葉切除術，較小病灶或 GGN% 較高病灶采取亞肺葉切除術；或兩病灶均采用亞肺葉切除術。

病灶位于兩側肺葉時，如身體狀況好，可以同期處理雙側病灶；如同期手術風險較高，推薦優先處理位置靠近肺邊緣、手術切除范圍較小的病灶，二期手術切除對側病灶；如患者身體狀況不能耐受雙側手術或二期手術，推薦優先處理較大病灶或 GGN% 較低病灶，分期手術間隔≥2 周。

如病灶不能全部切除，推薦切除較大病灶或 GGN% 較低病灶，其他病灶嚴密觀察。

7   淋巴結切除方式

肺葉切除加系統性淋巴結清掃是早期肺癌外科治療的標準術式^[51-52]。國際肺癌研究協會在修訂第 8 版肺癌 TNM 分期中聲明：淋巴結有無轉移是肺癌患者分期和預后最可靠的指標^[53]。然而對于肺癌手術中采取何種淋巴結處理方式，如系統性淋巴結清掃、系統性淋巴結采樣、肺葉特異性淋巴結清掃以及淋巴結采樣等方式仍存在一定爭議。

基于隨機對照試驗（ACOSOG Z0030）研究結果，系統性淋巴結采樣可獲得與系統性淋巴結清掃相同的腫瘤治療效果，NCCN 推薦肺癌手術患者可接受系統性淋巴結清掃或采樣術，術中至少切除 12 個淋巴結^[54]。美國癌癥聯合委員會（AJCC）指南推薦至少采樣 6 站淋巴結，其中需有 3 站縱隔淋巴結（包括第 7 組），3 站肺內淋巴結^[55]。

一項大樣本回顧性研究^[56]結果顯示，肺葉特異性淋巴結清掃可以獲得與系統性淋巴結清掃相近的 5 年生存率（81.5% vs. 75.9%）。另外一項研究^[57]也得出了類似的結論。近年來隨著以 GGN 成分為主的非小細胞肺癌逐漸增多。大部分學者認為 GGN 為主的非小細胞肺癌是一類特殊類型的肺癌，不具有遠處轉移以及侵襲的特性，很少會發生遠處轉移。但迄今為止仍未有研究對該類肺癌患者如何進行淋巴結切除得出結論。最新的文獻研究均提示，微浸潤腺癌以及貼壁樣為主型浸潤性腺癌均未見淋巴結轉移。

推薦：術中冰凍如為 AIS，可考慮不進行淋巴結清掃或采樣；對于術中冰凍回報為其他類型非小細胞肺癌，推薦進行系統性淋巴結采樣保證術后 TNM 分期完整性（推薦級別 ⅡB 級）。

8   術后病理

術前影像學表現與術后病理表現并不完全一致。術后病理有淋巴血管浸潤、胸膜侵犯、氣腔播散為術后復發高危因素^[58-59]；病理新分類為微乳頭型預后較差^[60]。

推薦：如患者已行肺葉切除，即使術后分期為 ⅠA 期，建議行術后輔助化療或術后每 3 個月復查（推薦級別 ⅡB 級）。

如患者接受了亞肺葉切除術，推薦二次手術，行肺葉切除；或直接行術后輔助化療（推薦級別 ⅡB 級）。

9   術后隨訪

推薦：AIS、MIA 術后可每年復查一次胸部 CT 平掃，不必復查頭顱 MRI、全身骨掃描、PET/CT 等（推薦級別 ⅡB 級）。

其他肺腺癌參照 NCCN 指南，術后病理分期 Ⅰ～Ⅱ 期患者每 6 個月復查胸部（增強）CT，2～3 年后每年復查一次。如有相關癥狀，建議查頭顱 MRI、骨掃描或者 PET/CT（推薦級別 ⅡA 級）。

利益沖突：無。

執筆：張真榕（中日友好醫院）

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