腔靜脈濾器作為肺動脈栓塞（PE）的預防手段，現已在全世界廣泛被應用。Stein 等^[1]統計的美國國家醫療中心數據庫內 50 個洲醫院的資料表明：全美濾器應用量在 1979 年為 2 000 個，1999 年為 49 000 個，增長了 20 倍。2003 年全世界濾器的應用總量為 140 000 個，而 2007 年僅美國就用了 213 000 個，年增長率為 16%^[2-4]。我國自 1995 年翟仁友教授第一次報道 3 例腔靜脈濾器的臨床應用^[5]以來，經過多年的發展，現已在全國廣泛被應用，年用量在 4～5 萬個以上。然而伴隨著臨床應用數量的增加，各種相應問題不斷出現。更可怕的是一些相應的并發癥相繼發生，甚至造成患者死亡。因此，如何正確規范地把握濾器臨床應用的適應證，系統地了解腔靜脈濾器植入后可能發生的并發癥的防治策略是非常必要和重要的。

1   腔靜脈濾器的發展

PE 是一種繼發性疾病，原因多數來自于肢體靜脈血栓形成后栓子脫落，近年來這一觀點不但在國際上達到共識，同時得到了更加深刻的認識。目前肢體深靜脈血栓形成（DVT）與 PE 發生被認為是同一種疾病在不同階段、不同部位的兩種表現形式，通常被統稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）^[6]。學者在早年就提出 PE 的預防方法為兩種^[7-8]：主動預防—預防肢體靜脈血栓形成，被動預防—對已形成的肢體靜脈血栓并已經導致或可能導致 PE 的病例進行腔靜脈內脫落栓子攔截。早在 1868 年 Trousseau 就提出，通過腔靜脈障礙法來預防肢體靜脈血栓脫落造成的 PE；1934 年 Homans 提出下腔靜脈結扎法并在 20 世紀 50 年代初流行。1958 年 DeWeese、1959 年 Spencer 提出下腔靜脈格狀縫合法。1959 年 Moretz 采用下腔靜脈夾（Caval clip）法。1971 年 Hunter 采用下腔靜脈內球囊阻斷法。1960 年腔靜脈濾器誕生并被證實可以應用于臨床。1965 年 Mobin-U 型腔靜脈濾器被設計并使用，并在狗實驗中獲成功。1968 年 Eicheter 開始在臨床上廣泛采用腔靜脈濾器^[9]。多年來，隨著腔靜脈濾器在臨床廣泛的應用和高科技的快速發展，濾器的制作工藝、制作材料、制作質量、輸送系統的柔韌性和口徑、種類等不斷得到改進和提高。特別是 2003 年臨時可取出性腔靜脈濾器在美國被批準上市后，腔靜脈濾器的應用范圍得到了進一步擴大^[10]。1995 年我國首次報道了腔靜脈濾器的臨床應用，1999 年在筆者的推薦下貝朗濾器進入中國大陸，現已成為國內臨床應用的主流產品。目前世界上腔靜脈濾器有兩大類型：永久型和非永久型，后者又分為在相應的時間段必須取出的臨時性濾器（temporary）和可選擇性濾器（optional）兩種，而可選擇性濾器又分為可回收濾器（retrievable）和可轉換型濾器（convertible）兩種。可選擇性濾器的特點是既可以在相應的時間段回收也可以永久放入體內。可轉換型濾器的特點是當該濾器在不需要時可以轉變成對血管腔內通暢情況影響較小的血管支架，無需取出。當然我們還在攻關設計研究生物可降解藥物涂層濾器等。

理想的腔靜脈濾器應該符合下面標準：① 能攔截>3 mm 的栓子；② 最大限度保留下腔靜脈的橫斷面積；③ 不會引起血栓，有生物相容性；④ 經久耐用，濾過率高，保持血流平穩；⑤ 可靠固定于腔靜脈壁，不易移動、漂浮；⑥ 安置容易，無或少有并發癥；⑦ 無鐵磁性，不影響核磁成像；⑧ 費用合理。

2   如何規范性應用腔靜脈濾器

何為規范？科學、合理、準確和及時的臨床應用被稱為規范。規范的依據來源于臨床實踐中的經驗、教訓及工作總結、循證醫學證據、專家的經驗以及產品工程師的設計理念。

2.1   腔靜脈濾器的臨床應用理念

PE 是指內源性或外源性栓子通過血液循環進入肺動脈，阻塞其分支，并由此引發的一系列病理生理變化和血液動力改變。人體有 5 個肺葉，具有很強的代償功能，當肺動脈瞬間被阻塞 20% 時，患者可以沒有任何臨床癥狀，此時，只有通過 CT 血管造影（CTA）等輔助影像學檢查方可確定；當肺動脈瞬間被阻塞 50% 時，患者可以有明顯的臨床表現，如咳血、氣短、胸痛等；當肺動脈瞬間被阻塞 80% 時，患者可能發生急性猝死。

腔靜脈濾器的應用目的是攔截肢體靜脈血栓的脫落，阻止其進入肺循環，防止由此引發的 PE。臨床研究^{[8, 11]}發現，可造成肺動脈最小分支阻塞的血栓直徑約為 6 mm，濾器的設計理念是攔截直徑>4 mm 的栓子。因此，腔靜脈濾器可以有效預防絕大多數患者發生 PE，但不能絕對預防其發生。因為當大量直徑<4 mm 的栓子同時或多次脫落，或來自濾器近端的血栓脫落，或來肺動脈內的血栓繁殖等，均可引發 PE。腔靜脈濾器植入部位正常情況下應該為腎靜脈下 1～1.5 cm 的下腔靜脈（IVC）內，特殊情況下可以植入腎靜脈上或上腔靜脈內^{[8, 11]}。

2.2   來自中國血管外科專家集體討論確定的濾器臨床植入指征

與 VTE 等相關血管疾病不同，腔靜脈濾器的臨床應用在國際上少有指南和可供參考的循證醫學數據發表，原因在于真正進行多中心、隨機對照研究的中心鳳毛麟角。Bikdeli 曾發出感慨：在當今大數據發達的信息時代，有關腔靜脈濾器的臨床應用還處在數據的荒漠^[12]。Prasad 等^[13]指出，腔靜脈濾器是一個不可思議的器材，誠然它是阻止靜脈內的凝血塊進入肺循環的理想裝置，并在近五十年內，每天都在臨床上被應用，但時至今日仍然缺乏相應的證據告訴我們這樣做是對還是不對？2018 年中華醫學會外科學分會血管外科學組在陳忠主委的主持下進行了集體討論，并由筆者執筆發表我國第一部腔靜脈濾器臨床應用指南^[14-15]，現將指南中的濾器植入指征論述如下。

2.2.1   絕對指征或基本指征

① 抗凝禁忌證：? 抗凝過程發生出血，或近期有出血病史，如胃腸、顱內出血，較嚴重的急性出血，血腫，咯血，血尿等；? 中樞神經系統梗塞、新生物、創傷或近期準備進行中樞神經系統外科手術；? 血小板減少（<50×10⁹/L）；? 人體組織器官發生嚴重的創傷，如實質器官損傷伴血液動力學不穩定；? 胸主動脈瘤和顱內動脈瘤。② 抗凝失敗：? 盡管應用抗凝，但依然發生 PE 或復發 PE；? 盡管應用抗凝，但 DVT 依然進展，無法達到有效且足量的抗凝。③ DVT 患者已經發生大面積 PE，并存在再發 PE 的危險。④ IVC 及髂股靜脈有漂浮血栓。⑤ DVT 同時伴有嚴重的心肺疾病或肺動脈高壓。⑥ 發生肝素誘導下的血小板減少綜合征。

2.2.2   相對指征或相對擴大指征

① 不適合進行有效抗凝者：? 高齡伴有運動失調病史；? 對于抗凝藥物有不良反應發生或不耐受者；? 有發生出血的高危腫瘤患者（如胃腸道和泌尿系統腫瘤）；? 圍手術期因抗凝發生出血的高危患者。② 血栓栓子反復脫落導致廣泛 PE 發生。③ 腎細胞癌侵犯腎靜脈。④ 準備行靜脈機械性消栓（PTM）、導管溶栓（CDT）或取栓手術。⑤ 髂靜脈狹窄與閉塞準備進行腔內干預者。⑥ VTE 腫瘤患者，已發生或具有發生 PE 高風險者。⑦ VTE 妊娠患者，已發生或具有發生 PE 高風險者。⑧ VTE 燒傷患者，已發生或具有發生 PE 高風險者。

2.2.3   預防性指征

① 嚴重創傷：? 閉合性顱腦損傷；? 脊髓損傷或發生截癱者；? 多發性長骨或骨盆骨折。② 可能發生 VTE 的高危患者：? 長期制動、具有發生 DVT 的高風險因素的患者；? 病理性肥胖與不能活動者；? 行脊柱外科手術者；? 行減重手術者；? 危重患者；? 既往有 DVT 病史；? 腫瘤患者；? 易栓癥患者。

2.3   相關提示和說明

① 臨床上不推薦常規應用濾器，濾器的應用應該嚴格遵循相應的共識與指南。② 濾器永久性植入：指當患者需要終身保護、防止血栓栓塞發生的情況。③ 可回收濾器的植入：指當患者在有限時間內需要保護、防止血栓栓塞發生的情況。④ 臨床上在必須選擇濾器應用的情況下，推薦應用可回收濾器、并在渡過濾器保護時期后及允許可回收時間窗內盡早取出，濾器在體內植入時間的長短與并發癥發生率成正比關系。美國食品藥品監督管理局（FDA）推薦可回收濾器在允許回收時間窗內的 29～54 d 取出^[16]。⑤ 可回收濾器推薦植入指征：? 患者無永久性濾器的植入指征；? 臨床評估 PE 發生率為低風險；? VTE 復發為低風險；? 患者有較好的生存期；? 植入濾器可以被安全取出或轉換功能；? 患者同意取出濾器^[17-18]。⑥ 永久性濾器推薦植入指征：? 高齡、經過基本治療仍長期處于有臨床意義 PE 高風險狀態；? 預期壽命短（≤6 個月），不能依從基本治療或隨訪安排；? 患者因體弱、多器官功能衰竭等因素，難于進行濾器取出手術^[19]。

盡管可回收濾器能夠提供對 PE 的永久性保護作用，但推薦嚴格按臨床適應證選擇應用。可回收濾器不能常規取代永久性濾器，因為永久性濾器比可回收濾器更具穩定性，且并發癥發生率明顯降低。

3   腔靜脈濾器植入常見并發癥的預防預處理

3.1   近期主要并發癥

3.1.1   腔靜脈濾器植入位置錯誤與傾斜

腔靜脈濾器的正確植入保障：自濾器釋放前，對擬植入的腔靜脈部位的準確判斷、測量以及精湛的釋放技術。濾器植入的正確部位應該在腎靜脈下 1～1.5 cm，而發生腔靜脈濾器植入位置錯誤通常是沒有進行腔靜脈造影或沒有很好地解讀腔靜脈造影結果。具體表現為：① 濾器被誤植入在髂靜脈內而沒有在腔靜脈內，從而不能起到應有的作用。② 動脈與靜脈判斷不清，濾器被誤植入腹主動脈內，這種情況并非駭人聽聞，在國內外均有發生。Kaufman 等^[20]就曾報道過由于意外事故所致濾器被放入腹主動脈分叉處的病例。③ 濾器被誤植入腸系膜上靜脈，這種情況通常發生在經頸靜脈入路，導絲從粗大變異的肝靜脈進入門靜脈系統但沒有引起術者注意，最終濾器被放入腸系膜上靜脈內。④ 腔靜脈畸形，但術者沒有正確判斷。⑤ 濾器傾斜系指濾器在植入后，其軸線較 IVC 軸線傾斜>15°，濾器過度傾斜后，會影響其機械性保護防止 PE 發生的功能^[21]。

3.1.2   腔靜脈濾器植入后開放不良和移位

不正確的植入部位、不良的釋放技術以及質量不佳的材料可以導致濾器植入失敗。腔靜脈濾器植入后開放不良可能有以下幾種情況。① 載有濾器的釋放導管沒有在腔靜脈主干內，而是進入了腔靜脈分支內，如：腰靜脈、生殖靜脈或一些變異分支。因為這些分支管徑小，釋放后的濾器自然不會完全開放。② 由于濾器植入前沒有進行很好的血管造影檢查，腔靜脈內有狹窄或血栓存在，導致濾器在狹窄或血栓部位內釋放，顯然不會開放完全。③ 由于釋放過于急躁、缺乏精心設計，濾器釋放后發生偏心、傾斜或頭部卡在腎靜脈內造成開放不良。④ 濾器自身問題，濾器與釋放導管之間因某種原因卡得過緊，由于質量問題，被壓縮在導管內的濾器，當被釋放后不能膨開、恢復原來的形態。⑤ 濾器制作時多數情況下是在低溫下縮型后植入到輸送系統內，體內釋放后在體溫的作用下記憶金屬恢復到正常形態，但當體溫、室溫偏低或濾器出現所謂的“金屬疲勞”時，濾器可能出現開放不良現象，這種現象不需要進一步處理，在數小時內濾器會恢復到正常形態。⑥ 濾器移位：濾器移位系指經 X 線平片、CT 或血管造影檢查發現濾器位置較釋放時位置發生了變化（頭側移位或尾側移位）超過 2 cm（注：一定是在同種檢查方法和同種體位下進行比較，而在不同體位下的檢查中，濾器位置發生在一個椎體距離范圍內的變化不算移位）。當濾器大小與腔靜脈口徑不一致，后者大于前者時濾器可以因固定不好發生移位。濾器植入后發生開放不完全、傾斜、尾部固定不良等情況時，不但不能發揮濾器應有的作用，反而會增加發生濾器移位的危險。濾器移位可以在濾器釋放后立即發生，也可以在濾器釋放后數日或數月內發生。可以出現部分移位，也可以出現整體移位。濾器移位可以是局部上下移動，也可以發生長距離移動，如進入右心房、右心室或肺動脈主干，更可怕的是它可以如同支架一般卡住三尖瓣，使之喪失功能，甚至造成患者死亡。

3.2   中、遠期主要并發癥

3.2.1   腔靜脈濾器植入后再發 PE 和 DVT

雖然有腔靜脈濾器植入和抗凝治療，但臨床上一些患者還是有可能發生 PE，只不過是發病率相對較低。PREPIC Study Group^[22]報道了一組濾器植入患者的 8 年隨訪結果：再發 PE 發生率為 6.2%，其中 20% 為致死性。另一個值得注意的問題是再發肢體 DVT，特別是作為植入腔靜脈濾器入路的肢體靜脈，在我們植入腔靜脈濾器的患者中，DVT 發生率為 3%^[22]。濾器在植入過程中，粗暴的操作，血管壁的損傷，拔出導管后穿刺部位的過度、過長時間壓迫，抗凝不夠，濾器對血管壁的刺激等一些其他原因都可以導致 DVT 再形成。Greenfield 等^[23]統計了 1 191 例植入腔靜脈濾器的患者，其中有 465 例進行了 9 年隨訪。在隨訪的患者中，堅持抗凝治療 241 例，其再發 DVT 率為 12%，再發 PE 率為 2%；而沒有堅持抗凝治療者 224 例，其再發 DVT 率為 15%。盡管資料顯示，似乎 DVT 再發率與抗凝與否無關，但仍然有學者提倡對濾器植入患者要進行有效的抗凝治療。已有文獻^[23]報道，良好的抗凝治療可以減少 20%～50% 的 DVT 再發生。

3.2.2   腔靜脈阻塞

濾器植入后造成靜脈阻塞的主要原因有 3 種。① 肢體靜脈血栓衍生繁殖所致。② 濾器攔阻栓子后衍生繁殖新的血栓所致。③ 濾器造成腔靜脈炎性反應，局部血管壁增生，管腔狹窄所致。一組多中心研究^[24]結果表明：濾器植入后腔靜脈阻塞發生率為 18.6%，其中 83.8% 發生在6 個月內，7.2% 發生在 6 個月至 1 年，6.3% 發生在1 年至 2 年內，2.7% 發生在 2 年以上；其中 14.41% 的患者出現癥狀性 PE；隨訪（0.17～44.73 個月）結果表明：57.1% 的血栓縮小，12.6% 的血栓發展但沒有完全阻塞腔靜脈，28.6% 無任何變化；進一步研究表明：多數患者無臨床癥狀，血栓形成后很少發生惡化。

3.2.3   濾器穿透腔靜脈

濾器腐蝕或穿透下腔靜脈壁相對少見。它可以損傷后腹膜組織或腹腔臟器，如：損傷小腸后引起消化道反復出血，甚至穿透腹主動脈。造成這些合并癥發生的原因多數是因濾器植入腔靜脈后位置不正確、發生移動、成角、傾斜或濾器自身設計不合理，為了追求穩定而將濾器鉤角做得過于銳利。臨時濾器植入后與腔靜脈壁固定、粘連，取出時用力過大，撕破腔靜脈。Woodwar 曾報道濾器支腳（或倒鉤）刺破腔靜脈后，損傷腰動脈，導致大出血^[25]。

對于訓練有素的血管外科醫生來講，腔靜脈濾器的植入并非是很難的事情。然而簡單的操作后面蘊涵著不良合并癥發生的危險。濾器植入指征的嚴謹把握，正確的病例選擇，精湛的介入技術，規范的操作程序，精心的術后管理是獲得成功治療及避免不良合并癥發生的關鍵。當懷疑有不良合并癥發生時，應該積極進行相關檢查來確定產生合并癥的部位和程度，以便制定最好的治療方案來進行及時處理。

腔靜脈濾器作為肺動脈栓塞（PE）的預防手段，現已在全世界廣泛被應用。Stein 等^[1]統計的美國國家醫療中心數據庫內 50 個洲醫院的資料表明：全美濾器應用量在 1979 年為 2 000 個，1999 年為 49 000 個，增長了 20 倍。2003 年全世界濾器的應用總量為 140 000 個，而 2007 年僅美國就用了 213 000 個，年增長率為 16%^[2-4]。我國自 1995 年翟仁友教授第一次報道 3 例腔靜脈濾器的臨床應用^[5]以來，經過多年的發展，現已在全國廣泛被應用，年用量在 4～5 萬個以上。然而伴隨著臨床應用數量的增加，各種相應問題不斷出現。更可怕的是一些相應的并發癥相繼發生，甚至造成患者死亡。因此，如何正確規范地把握濾器臨床應用的適應證，系統地了解腔靜脈濾器植入后可能發生的并發癥的防治策略是非常必要和重要的。

1   腔靜脈濾器的發展

PE 是一種繼發性疾病，原因多數來自于肢體靜脈血栓形成后栓子脫落，近年來這一觀點不但在國際上達到共識，同時得到了更加深刻的認識。目前肢體深靜脈血栓形成（DVT）與 PE 發生被認為是同一種疾病在不同階段、不同部位的兩種表現形式，通常被統稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）^[6]。學者在早年就提出 PE 的預防方法為兩種^[7-8]：主動預防—預防肢體靜脈血栓形成，被動預防—對已形成的肢體靜脈血栓并已經導致或可能導致 PE 的病例進行腔靜脈內脫落栓子攔截。早在 1868 年 Trousseau 就提出，通過腔靜脈障礙法來預防肢體靜脈血栓脫落造成的 PE；1934 年 Homans 提出下腔靜脈結扎法并在 20 世紀 50 年代初流行。1958 年 DeWeese、1959 年 Spencer 提出下腔靜脈格狀縫合法。1959 年 Moretz 采用下腔靜脈夾（Caval clip）法。1971 年 Hunter 采用下腔靜脈內球囊阻斷法。1960 年腔靜脈濾器誕生并被證實可以應用于臨床。1965 年 Mobin-U 型腔靜脈濾器被設計并使用，并在狗實驗中獲成功。1968 年 Eicheter 開始在臨床上廣泛采用腔靜脈濾器^[9]。多年來，隨著腔靜脈濾器在臨床廣泛的應用和高科技的快速發展，濾器的制作工藝、制作材料、制作質量、輸送系統的柔韌性和口徑、種類等不斷得到改進和提高。特別是 2003 年臨時可取出性腔靜脈濾器在美國被批準上市后，腔靜脈濾器的應用范圍得到了進一步擴大^[10]。1995 年我國首次報道了腔靜脈濾器的臨床應用，1999 年在筆者的推薦下貝朗濾器進入中國大陸，現已成為國內臨床應用的主流產品。目前世界上腔靜脈濾器有兩大類型：永久型和非永久型，后者又分為在相應的時間段必須取出的臨時性濾器（temporary）和可選擇性濾器（optional）兩種，而可選擇性濾器又分為可回收濾器（retrievable）和可轉換型濾器（convertible）兩種。可選擇性濾器的特點是既可以在相應的時間段回收也可以永久放入體內。可轉換型濾器的特點是當該濾器在不需要時可以轉變成對血管腔內通暢情況影響較小的血管支架，無需取出。當然我們還在攻關設計研究生物可降解藥物涂層濾器等。

理想的腔靜脈濾器應該符合下面標準：① 能攔截>3 mm 的栓子；② 最大限度保留下腔靜脈的橫斷面積；③ 不會引起血栓，有生物相容性；④ 經久耐用，濾過率高，保持血流平穩；⑤ 可靠固定于腔靜脈壁，不易移動、漂浮；⑥ 安置容易，無或少有并發癥；⑦ 無鐵磁性，不影響核磁成像；⑧ 費用合理。

2   如何規范性應用腔靜脈濾器

何為規范？科學、合理、準確和及時的臨床應用被稱為規范。規范的依據來源于臨床實踐中的經驗、教訓及工作總結、循證醫學證據、專家的經驗以及產品工程師的設計理念。

2.1   腔靜脈濾器的臨床應用理念

PE 是指內源性或外源性栓子通過血液循環進入肺動脈，阻塞其分支，并由此引發的一系列病理生理變化和血液動力改變。人體有 5 個肺葉，具有很強的代償功能，當肺動脈瞬間被阻塞 20% 時，患者可以沒有任何臨床癥狀，此時，只有通過 CT 血管造影（CTA）等輔助影像學檢查方可確定；當肺動脈瞬間被阻塞 50% 時，患者可以有明顯的臨床表現，如咳血、氣短、胸痛等；當肺動脈瞬間被阻塞 80% 時，患者可能發生急性猝死。

腔靜脈濾器的應用目的是攔截肢體靜脈血栓的脫落，阻止其進入肺循環，防止由此引發的 PE。臨床研究^{[8, 11]}發現，可造成肺動脈最小分支阻塞的血栓直徑約為 6 mm，濾器的設計理念是攔截直徑>4 mm 的栓子。因此，腔靜脈濾器可以有效預防絕大多數患者發生 PE，但不能絕對預防其發生。因為當大量直徑<4 mm 的栓子同時或多次脫落，或來自濾器近端的血栓脫落，或來肺動脈內的血栓繁殖等，均可引發 PE。腔靜脈濾器植入部位正常情況下應該為腎靜脈下 1～1.5 cm 的下腔靜脈（IVC）內，特殊情況下可以植入腎靜脈上或上腔靜脈內^{[8, 11]}。

2.2   來自中國血管外科專家集體討論確定的濾器臨床植入指征

與 VTE 等相關血管疾病不同，腔靜脈濾器的臨床應用在國際上少有指南和可供參考的循證醫學數據發表，原因在于真正進行多中心、隨機對照研究的中心鳳毛麟角。Bikdeli 曾發出感慨：在當今大數據發達的信息時代，有關腔靜脈濾器的臨床應用還處在數據的荒漠^[12]。Prasad 等^[13]指出，腔靜脈濾器是一個不可思議的器材，誠然它是阻止靜脈內的凝血塊進入肺循環的理想裝置，并在近五十年內，每天都在臨床上被應用，但時至今日仍然缺乏相應的證據告訴我們這樣做是對還是不對？2018 年中華醫學會外科學分會血管外科學組在陳忠主委的主持下進行了集體討論，并由筆者執筆發表我國第一部腔靜脈濾器臨床應用指南^[14-15]，現將指南中的濾器植入指征論述如下。

2.2.1   絕對指征或基本指征

① 抗凝禁忌證：? 抗凝過程發生出血，或近期有出血病史，如胃腸、顱內出血，較嚴重的急性出血，血腫，咯血，血尿等；? 中樞神經系統梗塞、新生物、創傷或近期準備進行中樞神經系統外科手術；? 血小板減少（<50×10⁹/L）；? 人體組織器官發生嚴重的創傷，如實質器官損傷伴血液動力學不穩定；? 胸主動脈瘤和顱內動脈瘤。② 抗凝失敗：? 盡管應用抗凝，但依然發生 PE 或復發 PE；? 盡管應用抗凝，但 DVT 依然進展，無法達到有效且足量的抗凝。③ DVT 患者已經發生大面積 PE，并存在再發 PE 的危險。④ IVC 及髂股靜脈有漂浮血栓。⑤ DVT 同時伴有嚴重的心肺疾病或肺動脈高壓。⑥ 發生肝素誘導下的血小板減少綜合征。

2.2.2   相對指征或相對擴大指征

① 不適合進行有效抗凝者：? 高齡伴有運動失調病史；? 對于抗凝藥物有不良反應發生或不耐受者；? 有發生出血的高危腫瘤患者（如胃腸道和泌尿系統腫瘤）；? 圍手術期因抗凝發生出血的高危患者。② 血栓栓子反復脫落導致廣泛 PE 發生。③ 腎細胞癌侵犯腎靜脈。④ 準備行靜脈機械性消栓（PTM）、導管溶栓（CDT）或取栓手術。⑤ 髂靜脈狹窄與閉塞準備進行腔內干預者。⑥ VTE 腫瘤患者，已發生或具有發生 PE 高風險者。⑦ VTE 妊娠患者，已發生或具有發生 PE 高風險者。⑧ VTE 燒傷患者，已發生或具有發生 PE 高風險者。

2.2.3   預防性指征

① 嚴重創傷：? 閉合性顱腦損傷；? 脊髓損傷或發生截癱者；? 多發性長骨或骨盆骨折。② 可能發生 VTE 的高危患者：? 長期制動、具有發生 DVT 的高風險因素的患者；? 病理性肥胖與不能活動者；? 行脊柱外科手術者；? 行減重手術者；? 危重患者；? 既往有 DVT 病史；? 腫瘤患者；? 易栓癥患者。

2.3   相關提示和說明

① 臨床上不推薦常規應用濾器，濾器的應用應該嚴格遵循相應的共識與指南。② 濾器永久性植入：指當患者需要終身保護、防止血栓栓塞發生的情況。③ 可回收濾器的植入：指當患者在有限時間內需要保護、防止血栓栓塞發生的情況。④ 臨床上在必須選擇濾器應用的情況下，推薦應用可回收濾器、并在渡過濾器保護時期后及允許可回收時間窗內盡早取出，濾器在體內植入時間的長短與并發癥發生率成正比關系。美國食品藥品監督管理局（FDA）推薦可回收濾器在允許回收時間窗內的 29～54 d 取出^[16]。⑤ 可回收濾器推薦植入指征：? 患者無永久性濾器的植入指征；? 臨床評估 PE 發生率為低風險；? VTE 復發為低風險；? 患者有較好的生存期；? 植入濾器可以被安全取出或轉換功能；? 患者同意取出濾器^[17-18]。⑥ 永久性濾器推薦植入指征：? 高齡、經過基本治療仍長期處于有臨床意義 PE 高風險狀態；? 預期壽命短（≤6 個月），不能依從基本治療或隨訪安排；? 患者因體弱、多器官功能衰竭等因素，難于進行濾器取出手術^[19]。

盡管可回收濾器能夠提供對 PE 的永久性保護作用，但推薦嚴格按臨床適應證選擇應用。可回收濾器不能常規取代永久性濾器，因為永久性濾器比可回收濾器更具穩定性，且并發癥發生率明顯降低。

3   腔靜脈濾器植入常見并發癥的預防預處理

3.1   近期主要并發癥

3.1.1   腔靜脈濾器植入位置錯誤與傾斜

腔靜脈濾器的正確植入保障：自濾器釋放前，對擬植入的腔靜脈部位的準確判斷、測量以及精湛的釋放技術。濾器植入的正確部位應該在腎靜脈下 1～1.5 cm，而發生腔靜脈濾器植入位置錯誤通常是沒有進行腔靜脈造影或沒有很好地解讀腔靜脈造影結果。具體表現為：① 濾器被誤植入在髂靜脈內而沒有在腔靜脈內，從而不能起到應有的作用。② 動脈與靜脈判斷不清，濾器被誤植入腹主動脈內，這種情況并非駭人聽聞，在國內外均有發生。Kaufman 等^[20]就曾報道過由于意外事故所致濾器被放入腹主動脈分叉處的病例。③ 濾器被誤植入腸系膜上靜脈，這種情況通常發生在經頸靜脈入路，導絲從粗大變異的肝靜脈進入門靜脈系統但沒有引起術者注意，最終濾器被放入腸系膜上靜脈內。④ 腔靜脈畸形，但術者沒有正確判斷。⑤ 濾器傾斜系指濾器在植入后，其軸線較 IVC 軸線傾斜>15°，濾器過度傾斜后，會影響其機械性保護防止 PE 發生的功能^[21]。

3.1.2   腔靜脈濾器植入后開放不良和移位

不正確的植入部位、不良的釋放技術以及質量不佳的材料可以導致濾器植入失敗。腔靜脈濾器植入后開放不良可能有以下幾種情況。① 載有濾器的釋放導管沒有在腔靜脈主干內，而是進入了腔靜脈分支內，如：腰靜脈、生殖靜脈或一些變異分支。因為這些分支管徑小，釋放后的濾器自然不會完全開放。② 由于濾器植入前沒有進行很好的血管造影檢查，腔靜脈內有狹窄或血栓存在，導致濾器在狹窄或血栓部位內釋放，顯然不會開放完全。③ 由于釋放過于急躁、缺乏精心設計，濾器釋放后發生偏心、傾斜或頭部卡在腎靜脈內造成開放不良。④ 濾器自身問題，濾器與釋放導管之間因某種原因卡得過緊，由于質量問題，被壓縮在導管內的濾器，當被釋放后不能膨開、恢復原來的形態。⑤ 濾器制作時多數情況下是在低溫下縮型后植入到輸送系統內，體內釋放后在體溫的作用下記憶金屬恢復到正常形態，但當體溫、室溫偏低或濾器出現所謂的“金屬疲勞”時，濾器可能出現開放不良現象，這種現象不需要進一步處理，在數小時內濾器會恢復到正常形態。⑥ 濾器移位：濾器移位系指經 X 線平片、CT 或血管造影檢查發現濾器位置較釋放時位置發生了變化（頭側移位或尾側移位）超過 2 cm（注：一定是在同種檢查方法和同種體位下進行比較，而在不同體位下的檢查中，濾器位置發生在一個椎體距離范圍內的變化不算移位）。當濾器大小與腔靜脈口徑不一致，后者大于前者時濾器可以因固定不好發生移位。濾器植入后發生開放不完全、傾斜、尾部固定不良等情況時，不但不能發揮濾器應有的作用，反而會增加發生濾器移位的危險。濾器移位可以在濾器釋放后立即發生，也可以在濾器釋放后數日或數月內發生。可以出現部分移位，也可以出現整體移位。濾器移位可以是局部上下移動，也可以發生長距離移動，如進入右心房、右心室或肺動脈主干，更可怕的是它可以如同支架一般卡住三尖瓣，使之喪失功能，甚至造成患者死亡。

3.2   中、遠期主要并發癥

3.2.1   腔靜脈濾器植入后再發 PE 和 DVT

雖然有腔靜脈濾器植入和抗凝治療，但臨床上一些患者還是有可能發生 PE，只不過是發病率相對較低。PREPIC Study Group^[22]報道了一組濾器植入患者的 8 年隨訪結果：再發 PE 發生率為 6.2%，其中 20% 為致死性。另一個值得注意的問題是再發肢體 DVT，特別是作為植入腔靜脈濾器入路的肢體靜脈，在我們植入腔靜脈濾器的患者中，DVT 發生率為 3%^[22]。濾器在植入過程中，粗暴的操作，血管壁的損傷，拔出導管后穿刺部位的過度、過長時間壓迫，抗凝不夠，濾器對血管壁的刺激等一些其他原因都可以導致 DVT 再形成。Greenfield 等^[23]統計了 1 191 例植入腔靜脈濾器的患者，其中有 465 例進行了 9 年隨訪。在隨訪的患者中，堅持抗凝治療 241 例，其再發 DVT 率為 12%，再發 PE 率為 2%；而沒有堅持抗凝治療者 224 例，其再發 DVT 率為 15%。盡管資料顯示，似乎 DVT 再發率與抗凝與否無關，但仍然有學者提倡對濾器植入患者要進行有效的抗凝治療。已有文獻^[23]報道，良好的抗凝治療可以減少 20%～50% 的 DVT 再發生。

3.2.2   腔靜脈阻塞

濾器植入后造成靜脈阻塞的主要原因有 3 種。① 肢體靜脈血栓衍生繁殖所致。② 濾器攔阻栓子后衍生繁殖新的血栓所致。③ 濾器造成腔靜脈炎性反應，局部血管壁增生，管腔狹窄所致。一組多中心研究^[24]結果表明：濾器植入后腔靜脈阻塞發生率為 18.6%，其中 83.8% 發生在6 個月內，7.2% 發生在 6 個月至 1 年，6.3% 發生在1 年至 2 年內，2.7% 發生在 2 年以上；其中 14.41% 的患者出現癥狀性 PE；隨訪（0.17～44.73 個月）結果表明：57.1% 的血栓縮小，12.6% 的血栓發展但沒有完全阻塞腔靜脈，28.6% 無任何變化；進一步研究表明：多數患者無臨床癥狀，血栓形成后很少發生惡化。

3.2.3   濾器穿透腔靜脈

濾器腐蝕或穿透下腔靜脈壁相對少見。它可以損傷后腹膜組織或腹腔臟器，如：損傷小腸后引起消化道反復出血，甚至穿透腹主動脈。造成這些合并癥發生的原因多數是因濾器植入腔靜脈后位置不正確、發生移動、成角、傾斜或濾器自身設計不合理，為了追求穩定而將濾器鉤角做得過于銳利。臨時濾器植入后與腔靜脈壁固定、粘連，取出時用力過大，撕破腔靜脈。Woodwar 曾報道濾器支腳（或倒鉤）刺破腔靜脈后，損傷腰動脈，導致大出血^[25]。

對于訓練有素的血管外科醫生來講，腔靜脈濾器的植入并非是很難的事情。然而簡單的操作后面蘊涵著不良合并癥發生的危險。濾器植入指征的嚴謹把握，正確的病例選擇，精湛的介入技術，規范的操作程序，精心的術后管理是獲得成功治療及避免不良合并癥發生的關鍵。當懷疑有不良合并癥發生時，應該積極進行相關檢查來確定產生合并癥的部位和程度，以便制定最好的治療方案來進行及時處理。