引用本文： 楊小玲, 萬娟, 任秋平, 余靜雅, 吳孟航. 新型冠狀病毒感染肺炎疫情下肝移植受者住院及居家防控策略. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(4): 393-395. doi: 10.7507/1007-9424.202002031 復制
2019 年 12 月武漢市爆發一種新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，其感染性強，傳播速度快，目前已傳播至全國各個省市，截至 2020 年 2 月 11 日累積確診病例已逾 4 萬例，疑似病例逾 2 萬例，死亡病例逾千例，疫情仍處于復雜嚴峻時期[1]。感染新型冠狀病毒后，部分老年人、合并慢性基礎疾病及免疫功能低下者迅速發展至重癥，甚至死亡。肝移植受者由于服用免疫抑制藥物、手術應激、營養不良等因素導致抵抗力低下，極易感染新型冠狀病毒。依據國家衛生健康委員會和中國疾病預防控制中心發布的各類指導性意見，結合移植本身特點，現將新型冠狀病毒感染肺炎疫情下肝移植受者住院及居家防控措施推薦如下。
1 疫情下肝移植受者的住院防控
1.1 實施保護性隔離措施
新型冠狀病毒的主要傳播途徑為飛沫傳播和接觸傳播，不排除氣溶膠空氣傳播和經消化道傳播的可能[2]。因此，針對肝移植受者采取的保護性隔離措施首先應切斷上述傳播途徑。
1.1.1 實施飛沫傳播和氣溶膠空氣傳播預防措施
盡量將肝移植受者安排于單人房間。疫情期間盡量使用單體空調，縮短中央空調使用時間，是否停止使用中央空調應根據其運行方式而定。確需使用中央空調時，將新風系統開至最大，增加空調進出風口及過濾網的清洗和消毒頻率。病房通風，根據中國疾病預防控制中心的建議，至少每半天開窗通風 30 min 以上[3]。使用空氣消毒機進行空氣消毒，每天至少 2 次，每次至少 30 min。也可采用噴灑過氧乙酸的方法進行室內空氣消毒[2]。
佩戴口罩是切斷新型冠狀病毒感染傳播途徑的重要措施[4]。疫情期間，肝移植受者應佩戴與面部嚴密貼合的醫用外科口罩，建議一次性醫用外科口罩連續使用時間不超過 4 h[5]。為保證足夠的氧合，應持續低流量吸氧。每日更換濕化瓶和濕化液，每周更換吸氧管。吸氧間歇使用無菌紗布包裹吸氧管鼻塞，避免吸氧管污染。
1.1.2 實施接觸傳播預防措施
既往對 SARS-CoV 和 MERS-CoV 的研究結果顯示，常用消毒劑，如 75% 乙醇、含氯消毒劑等可有效殺滅病毒[2, 6-8]。建議移植病房內地面、柜體表面、床欄、門把手等，每天使用 500 mg/L 含氯消毒劑擦拭 2 次。及時清理垃圾，保持環境衛生。實施接觸傳播預防措施，防止傳染性病原體通過直接或間接接觸移植受者或其環境。手衛生非常重要。肝移植病房應具有獨立的衛生間、感應洗消手設備和擦手紙。床旁具備速干手皮膚消毒液和消毒濕巾，臥床患者可使用速干手皮膚消毒液或消毒濕巾代替洗手。醫生和護士執行各項治療和護理時，應嚴格執行手衛生和無菌操作規范。
1.1.3 實施消化道傳播預防措施
實施消化道傳播預防措施，應注意個人衛生和飲食衛生。分餐進食，不共用餐具。做到進食前及排泄后洗手。水果應洗凈并去皮。肉類、瓜果類及根莖類蔬菜應煮熟，烹調方式宜采用煨、燉及燴，清淡且易消化。
1.2 加強人員出入及陪護管理
為滿足肝移植受者的生活和心理需求，允許 1 名受者有 1 名家屬陪護[8]，陪護人員不得有發熱（≥37.3 ℃）、呼吸道癥狀及新型冠狀病毒感染肺炎的流行病學史。陪護人員必須佩戴口罩且勤洗手，疫情期間陪護人員應相對固定、不隨意調換，每日進行體溫監測并登記。移植受者和陪護人員在住院期間不串門，不在公共區域逗留；受者在院期間不建議其他人員來院探訪。
1.3 早期識別肺部并發癥與新型冠狀病毒感染肺炎
由于年齡、合并糖尿病及肺部慢性基礎疾病、術前吸煙、營養不良、術后免疫抑制劑的使用等因素，肺部感染是肝移植術后常見的并發癥，以細菌感染多見[9]。疫情期間，當受者出現發熱及呼吸道癥狀，應早期識別術后肺部并發癥與新型冠狀病毒感染肺炎，以達到早發現、早報告、早診斷、早隔離及早治療[10]。其識別要點包括以下幾個方面。
1.3.1 流行病學史
流行病學史指發病前 14 d 內，有如下情況：① 有武漢市及周邊地區的旅行史或居住史；② 接觸過來自武漢市及周邊地區的新型冠狀病毒感染者；③ 有疑似或確診新型冠狀病毒感染者接觸史；④ 有聚集性發病現象[2]。
1.3.2 臨床表現
新型冠狀病毒感染肺炎以發熱和（或）呼吸道癥狀為主要表現，輕癥患者表現為發熱、干咳和全身乏力，少數伴有鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀。重癥患者多在發病 1 周后出現呼吸困難和低氧血癥，少數患者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥、難以糾正的代謝性酸中毒、凝血功能障礙等[2]。
1.3.3 實驗室及影像學檢查
① 咽拭子核酸檢測陽性；② 胸部 CT 圖像早期呈現多發小斑片影及間質改變，進展期可見雙肺多發磨玻璃影，嚴重者可出現肺實變（白肺）；③ 新型冠狀病毒感染肺炎發病早期白細胞計數正常或減少，淋巴細胞計數減少[2]。
由于無癥狀感染者也可能具有傳染性[2]，當肝移植受者疑似新型冠狀病毒感染時，應盡早對其陪護人員進行篩查。
1.4 個性化采用免疫抑制方案
移植后應充分評估受者感染風險，在嚴密監測肝臟功能、臨床癥狀和免疫抑制藥物濃度的基礎上，盡量調控免疫抑制于較低的水平，以減少排斥和感染的發生。具體措施包括：① 早期停用糖皮質激素；② 減少使用免疫抑制劑的種類；③ 盡量減少每種免疫抑制劑劑量；④ 盡量減少免疫抑制劑不良反應；⑤ 根據受者的年齡、性別、肝功能等情況制定個體化免疫抑制方案[11]。
1.5 加強營養支持，提高機體免疫力
肝移植受者術前大多存在不同程度的肝源性營養不良，手術后分解代謝亦遠大于合成代謝。移植后，只要受者腸道是安全的，應盡早實施腸內營養。推薦移植后 24～48 h 開始給予滋養型腸內營養[11]，以維持腸道微生態環境，保障腸道屏障功能。如果不能實施腸內營養，可行腸外營養支持，腸外營養時需控制血糖在 8～10 mmol/L[11]。當受者胃腸功能恢復，飲食逐步過渡至普通飲食，營養應全面且均衡，以保證機體需要量，提高機體免疫能力。
1.6 制定個體化活動計劃
疫情期間，制定個體化活動目標和計劃，活動量及活動時間根據受者自身情況循序漸進。活動類型包括呼吸功能鍛煉、肢體肌力鍛煉、關節活動鍛煉、床旁坐、站立、步行等，協助并監督其完成，避免長時間臥床。
2 疫情下肝移植受者的居家防控
2.1 “宅”
宅即居家隔離。疫情期間，移植受者出院后應繼續實施保護性隔離措施。應有獨立的房間，如果條件不允許，應至少保持 1 m 距離，分床睡[4]。居住環境的溫濕度應適宜，房間勤打掃、勤擦拭消毒、勤通風，開窗通風時，應注意避免因室內外溫差過大而引起感冒。疫情期間，拒絕一切探視，不走親訪友、聚會、聚餐等。
2.2 “戴”
戴即佩戴口罩。必須外出時須佩戴醫用外科口罩或 N95 口罩，避免到人員密集的公共場所或空氣流動性差的環境，避免乘坐公共交通工具[4-5]。
2.3 “洗”
洗即保持手衛生。移植受者應減少接觸公共場所的公用物品和部位。從公共場所返回、飯前便后及咳嗽打噴嚏用手捂住口鼻之后應立即使用洗手液和流動水洗手，保持手衛生[5]。
2.4 均衡營養
移植后受者的營養應全面且均衡，以低脂、低糖、低鹽和適量的優質蛋白為原則，適當進食維生素和纖維素含量較高的蔬菜水果。食物應新鮮，蛋、肉及禽應煮熟，不接觸、購買和食用野生動物。
2.5 勞逸結合
疫情期間應保持作息規律，適量運動，定期監測體質量，控制體質量在標準體質量±10%之內 ［標準體質量（kg）=身高（cm）–105］。
2.6 遵醫囑堅持服藥
知曉免疫抑制治療的重要性和必要性，制定服藥計劃，通過建立服藥表格、設鬧鐘或手機鬧鈴等形式提醒服藥，避免漏服。疫情期間，提前做好藥物儲備，不應擅自停藥、更換藥物或減少藥物劑量。本次疫情期間，部分醫院已開通互聯網醫院“門特專區”，可極大地方便定點治療的患者在治療方案有效期內在線申請續方和藥物配送。
2.7 遵醫囑堅持隨訪
肝移植術后，由于排斥反應、膽道及血管并發癥、免疫抑制藥物導致的新發糖尿病和高血壓、乙肝復發、腫瘤復發等問題可能會影響移植物功能以及受者生存時間和生存質量，移植后受者應與移植中心醫生保持聯系，定期復查，以便醫生了解移植受者的康復情況，了解移植后全過程、生存時間和生存質量。隨訪間隔時間由受者具體情況而定，通常先密后疏。隨訪方式包括門診隨訪、微信隨訪、電話隨訪等，疫情期間，也可基于互聯網+智慧醫院信息化建設的大背景下，應用移動 APP，幫助患者和醫生線上交流，減少外出。
2.8 主動自我監測
疫情期間應主動監測自身和照護者是否有發熱、咳嗽、乏力、腹瀉等，一旦出現上述癥狀應立即聯系就近的社區衛生服務機構進行篩查[12]。切勿自行口服抗病毒藥物、中藥或中藥制劑，以免造成肝功能損害。主動告知包括照護者和其他家庭成員的流行病學史及接觸人員，配合開展流行病學調查。
目前，我們對新型冠狀病毒感染肺炎的認識尚不足，感染后尚無特效藥物可用。肝移植受者的免疫力極差，一旦感染后，極有可能會迅速發展為重癥，甚至死亡。因此，應高度重視，以預防為主，保持良好的心理狀態，堅定信心，科學防護，出現發熱及呼吸道癥狀時及時就診，以達到早發現、早報告、早診斷、早隔離且早治療感染。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：楊小玲完成論文撰寫；任秋平和余靜雅完成文獻檢索及信息收集；萬娟和吳孟航在論文完成過程中提供指導與幫助；吳孟航審校論文。
2019 年 12 月武漢市爆發一種新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，其感染性強，傳播速度快，目前已傳播至全國各個省市，截至 2020 年 2 月 11 日累積確診病例已逾 4 萬例，疑似病例逾 2 萬例，死亡病例逾千例，疫情仍處于復雜嚴峻時期[1]。感染新型冠狀病毒后，部分老年人、合并慢性基礎疾病及免疫功能低下者迅速發展至重癥，甚至死亡。肝移植受者由于服用免疫抑制藥物、手術應激、營養不良等因素導致抵抗力低下，極易感染新型冠狀病毒。依據國家衛生健康委員會和中國疾病預防控制中心發布的各類指導性意見，結合移植本身特點，現將新型冠狀病毒感染肺炎疫情下肝移植受者住院及居家防控措施推薦如下。
1 疫情下肝移植受者的住院防控
1.1 實施保護性隔離措施
新型冠狀病毒的主要傳播途徑為飛沫傳播和接觸傳播，不排除氣溶膠空氣傳播和經消化道傳播的可能[2]。因此，針對肝移植受者采取的保護性隔離措施首先應切斷上述傳播途徑。
1.1.1 實施飛沫傳播和氣溶膠空氣傳播預防措施
盡量將肝移植受者安排于單人房間。疫情期間盡量使用單體空調，縮短中央空調使用時間，是否停止使用中央空調應根據其運行方式而定。確需使用中央空調時，將新風系統開至最大，增加空調進出風口及過濾網的清洗和消毒頻率。病房通風，根據中國疾病預防控制中心的建議，至少每半天開窗通風 30 min 以上[3]。使用空氣消毒機進行空氣消毒，每天至少 2 次，每次至少 30 min。也可采用噴灑過氧乙酸的方法進行室內空氣消毒[2]。
佩戴口罩是切斷新型冠狀病毒感染傳播途徑的重要措施[4]。疫情期間，肝移植受者應佩戴與面部嚴密貼合的醫用外科口罩，建議一次性醫用外科口罩連續使用時間不超過 4 h[5]。為保證足夠的氧合，應持續低流量吸氧。每日更換濕化瓶和濕化液，每周更換吸氧管。吸氧間歇使用無菌紗布包裹吸氧管鼻塞，避免吸氧管污染。
1.1.2 實施接觸傳播預防措施
既往對 SARS-CoV 和 MERS-CoV 的研究結果顯示，常用消毒劑，如 75% 乙醇、含氯消毒劑等可有效殺滅病毒[2, 6-8]。建議移植病房內地面、柜體表面、床欄、門把手等，每天使用 500 mg/L 含氯消毒劑擦拭 2 次。及時清理垃圾，保持環境衛生。實施接觸傳播預防措施，防止傳染性病原體通過直接或間接接觸移植受者或其環境。手衛生非常重要。肝移植病房應具有獨立的衛生間、感應洗消手設備和擦手紙。床旁具備速干手皮膚消毒液和消毒濕巾，臥床患者可使用速干手皮膚消毒液或消毒濕巾代替洗手。醫生和護士執行各項治療和護理時，應嚴格執行手衛生和無菌操作規范。
1.1.3 實施消化道傳播預防措施
實施消化道傳播預防措施，應注意個人衛生和飲食衛生。分餐進食，不共用餐具。做到進食前及排泄后洗手。水果應洗凈并去皮。肉類、瓜果類及根莖類蔬菜應煮熟，烹調方式宜采用煨、燉及燴，清淡且易消化。
1.2 加強人員出入及陪護管理
為滿足肝移植受者的生活和心理需求，允許 1 名受者有 1 名家屬陪護[8]，陪護人員不得有發熱（≥37.3 ℃）、呼吸道癥狀及新型冠狀病毒感染肺炎的流行病學史。陪護人員必須佩戴口罩且勤洗手，疫情期間陪護人員應相對固定、不隨意調換，每日進行體溫監測并登記。移植受者和陪護人員在住院期間不串門，不在公共區域逗留；受者在院期間不建議其他人員來院探訪。
1.3 早期識別肺部并發癥與新型冠狀病毒感染肺炎
由于年齡、合并糖尿病及肺部慢性基礎疾病、術前吸煙、營養不良、術后免疫抑制劑的使用等因素，肺部感染是肝移植術后常見的并發癥，以細菌感染多見[9]。疫情期間，當受者出現發熱及呼吸道癥狀，應早期識別術后肺部并發癥與新型冠狀病毒感染肺炎，以達到早發現、早報告、早診斷、早隔離及早治療[10]。其識別要點包括以下幾個方面。
1.3.1 流行病學史
流行病學史指發病前 14 d 內，有如下情況：① 有武漢市及周邊地區的旅行史或居住史；② 接觸過來自武漢市及周邊地區的新型冠狀病毒感染者；③ 有疑似或確診新型冠狀病毒感染者接觸史；④ 有聚集性發病現象[2]。
1.3.2 臨床表現
新型冠狀病毒感染肺炎以發熱和（或）呼吸道癥狀為主要表現，輕癥患者表現為發熱、干咳和全身乏力，少數伴有鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀。重癥患者多在發病 1 周后出現呼吸困難和低氧血癥，少數患者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥、難以糾正的代謝性酸中毒、凝血功能障礙等[2]。
1.3.3 實驗室及影像學檢查
① 咽拭子核酸檢測陽性；② 胸部 CT 圖像早期呈現多發小斑片影及間質改變，進展期可見雙肺多發磨玻璃影，嚴重者可出現肺實變（白肺）；③ 新型冠狀病毒感染肺炎發病早期白細胞計數正常或減少，淋巴細胞計數減少[2]。
由于無癥狀感染者也可能具有傳染性[2]，當肝移植受者疑似新型冠狀病毒感染時，應盡早對其陪護人員進行篩查。
1.4 個性化采用免疫抑制方案
移植后應充分評估受者感染風險，在嚴密監測肝臟功能、臨床癥狀和免疫抑制藥物濃度的基礎上，盡量調控免疫抑制于較低的水平，以減少排斥和感染的發生。具體措施包括：① 早期停用糖皮質激素；② 減少使用免疫抑制劑的種類；③ 盡量減少每種免疫抑制劑劑量；④ 盡量減少免疫抑制劑不良反應；⑤ 根據受者的年齡、性別、肝功能等情況制定個體化免疫抑制方案[11]。
1.5 加強營養支持，提高機體免疫力
肝移植受者術前大多存在不同程度的肝源性營養不良，手術后分解代謝亦遠大于合成代謝。移植后，只要受者腸道是安全的，應盡早實施腸內營養。推薦移植后 24～48 h 開始給予滋養型腸內營養[11]，以維持腸道微生態環境，保障腸道屏障功能。如果不能實施腸內營養，可行腸外營養支持，腸外營養時需控制血糖在 8～10 mmol/L[11]。當受者胃腸功能恢復，飲食逐步過渡至普通飲食，營養應全面且均衡，以保證機體需要量，提高機體免疫能力。
1.6 制定個體化活動計劃
疫情期間，制定個體化活動目標和計劃，活動量及活動時間根據受者自身情況循序漸進。活動類型包括呼吸功能鍛煉、肢體肌力鍛煉、關節活動鍛煉、床旁坐、站立、步行等，協助并監督其完成，避免長時間臥床。
2 疫情下肝移植受者的居家防控
2.1 “宅”
宅即居家隔離。疫情期間，移植受者出院后應繼續實施保護性隔離措施。應有獨立的房間，如果條件不允許，應至少保持 1 m 距離，分床睡[4]。居住環境的溫濕度應適宜，房間勤打掃、勤擦拭消毒、勤通風，開窗通風時，應注意避免因室內外溫差過大而引起感冒。疫情期間，拒絕一切探視，不走親訪友、聚會、聚餐等。
2.2 “戴”
戴即佩戴口罩。必須外出時須佩戴醫用外科口罩或 N95 口罩，避免到人員密集的公共場所或空氣流動性差的環境，避免乘坐公共交通工具[4-5]。
2.3 “洗”
洗即保持手衛生。移植受者應減少接觸公共場所的公用物品和部位。從公共場所返回、飯前便后及咳嗽打噴嚏用手捂住口鼻之后應立即使用洗手液和流動水洗手，保持手衛生[5]。
2.4 均衡營養
移植后受者的營養應全面且均衡，以低脂、低糖、低鹽和適量的優質蛋白為原則，適當進食維生素和纖維素含量較高的蔬菜水果。食物應新鮮，蛋、肉及禽應煮熟，不接觸、購買和食用野生動物。
2.5 勞逸結合
疫情期間應保持作息規律，適量運動，定期監測體質量，控制體質量在標準體質量±10%之內 ［標準體質量（kg）=身高（cm）–105］。
2.6 遵醫囑堅持服藥
知曉免疫抑制治療的重要性和必要性，制定服藥計劃，通過建立服藥表格、設鬧鐘或手機鬧鈴等形式提醒服藥，避免漏服。疫情期間，提前做好藥物儲備，不應擅自停藥、更換藥物或減少藥物劑量。本次疫情期間，部分醫院已開通互聯網醫院“門特專區”，可極大地方便定點治療的患者在治療方案有效期內在線申請續方和藥物配送。
2.7 遵醫囑堅持隨訪
肝移植術后，由于排斥反應、膽道及血管并發癥、免疫抑制藥物導致的新發糖尿病和高血壓、乙肝復發、腫瘤復發等問題可能會影響移植物功能以及受者生存時間和生存質量，移植后受者應與移植中心醫生保持聯系，定期復查，以便醫生了解移植受者的康復情況，了解移植后全過程、生存時間和生存質量。隨訪間隔時間由受者具體情況而定，通常先密后疏。隨訪方式包括門診隨訪、微信隨訪、電話隨訪等，疫情期間，也可基于互聯網+智慧醫院信息化建設的大背景下，應用移動 APP，幫助患者和醫生線上交流，減少外出。
2.8 主動自我監測
疫情期間應主動監測自身和照護者是否有發熱、咳嗽、乏力、腹瀉等，一旦出現上述癥狀應立即聯系就近的社區衛生服務機構進行篩查[12]。切勿自行口服抗病毒藥物、中藥或中藥制劑，以免造成肝功能損害。主動告知包括照護者和其他家庭成員的流行病學史及接觸人員，配合開展流行病學調查。
目前，我們對新型冠狀病毒感染肺炎的認識尚不足，感染后尚無特效藥物可用。肝移植受者的免疫力極差，一旦感染后，極有可能會迅速發展為重癥，甚至死亡。因此，應高度重視，以預防為主，保持良好的心理狀態，堅定信心，科學防護，出現發熱及呼吸道癥狀時及時就診，以達到早發現、早報告、早診斷、早隔離且早治療感染。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：楊小玲完成論文撰寫；任秋平和余靜雅完成文獻檢索及信息收集；萬娟和吳孟航在論文完成過程中提供指導與幫助；吳孟航審校論文。