引用本文： 王坤, 賈兵. 小兒先天性主動脈瓣疾病不同治療策略的療效分析：單中心 85 例的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(3): 260-263. doi: 10.7507/1007-4848.201912072 復制
先天性主動脈瓣疾病包括主動脈瓣狹窄和主動脈瓣關閉不全。兒童主動脈瓣疾病的手術治療方法尚存在爭議[1-4]。主動脈瓣外科交界切開成形術（surgical aortic valvotomy，SAV）、主動脈瓣球囊擴張成形術（balloon aortic valvuloplasty，BAV）、主動脈瓣自體心包修補術、機械瓣主動脈瓣置換術、Ross 手術為臨床常用的主動脈瓣手術方式，然而各類手術的適應證及預后仍存在一定爭議。本研究回顧了復旦大學附屬兒科醫院心血管中心近十余年來主動脈瓣狹窄患兒術后預后狀況和早中期結局。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究為回顧性隊列研究，納入 2005 年 1 月至 2018 年 12 月在復旦大學附屬兒科醫院心血管中心進行各類手術的先天性主動脈瓣狹窄或反流患兒 85 例，男 64 例、女 21 例，平均年齡 45 個月（5 d～15 歲）。其中，BAV 18 例，平均年齡 8.5 個月（5 d～21 個月）；SAV 8 例，平均年齡 7.1 個月（9 d～28 個月）；主動脈瓣修補術 27 例，平均年齡 7（4～10）歲；機械瓣主動脈瓣置換術 16 例，平均年齡 12（9～15）歲；Ross 手術 16 例，平均年齡 7（4～12）歲。
術前根據臨床癥狀和體征，結合心電圖、超聲心動圖、胸部 X 線片和心導管檢查，可做出明確診斷，需與主動脈縮窄和風濕性主動脈瓣狹窄相鑒別。
1.2 手術方法[5 ]
1.2.1 SAV
常規建立體外循環，直視下作瓣膜交界切開。二瓣型多見，部分為三瓣、四瓣或單瓣，認清交界，沿交界融合切開至主動脈壁 1～2 mm，并切除交界處增厚的組織，增加瓣葉活動度，必要時做交界成形以防止反流。
1.2.2 BAV
全身麻醉下行左股動脈穿刺。導管通路：左股動脈-降主動脈-主動脈弓-升主動脈-左心室。行主動脈造影，觀察主動脈瓣形態和反流情況，測量主動脈瓣環直徑、左心室與主動脈收縮期壓差。選擇合適大小的球囊通過擴張鞘及加硬導絲置主動脈瓣環處，在右心室起搏心率 200 bpm 時快速擴張 1～3 次。撤出球囊導管，復測左心室與主動脈壓差降低，主動脈根部造影未見主動脈瓣反流。
1.2.3 主動脈瓣自體心包修補術
胸骨正中切口，打開心包，留取心包片備用，建立體外循環。探查主動脈瓣，觀察瓣葉形態，是否黏連，瓣葉有無增厚，采用自體心包片裁制人造主動脈瓣葉，根據瓣葉組織狀況進行瓣葉延長、瓣葉置換或主動脈瓣重建，在瓣環水平縫合于主動脈壁，注水試驗提示閉合滿意，恢復正常循環。
1.2.4 Ross 手術
胸骨正中切口，常規建立體外循環。上、下腔靜脈阻斷平轉流下于牽引線下橫斷肺動脈，用彎鉗探查至肺動脈瓣竇底部，在該底部 3～4 mm 處切開右心室前壁全層，向兩側延伸，不要損傷右冠狀動脈圓錐支。分離左右方時注意不要損傷左冠狀動脈主干、左前降和第一間隔支。為避免損傷，可做斜形切開，用彎剪刀摘下肺動脈瓣。置入淡肝素生理鹽水溶液中浸泡，備用。阻斷主動脈，心臟停搏液灌注后，在主動脈瓣上切斷升主動脈，若升主動脈瓣有關閉不全，可分別在左、右冠狀動脈口直接插管注入心臟停搏液。切除主動脈根部，保留主動脈壁寬 2～4 mm，切除主動脈瓣和瓣竇，保留瓣環。適當游離冠狀動脈，將左、右冠狀動脈開口從主動脈壁上呈紐扣樣剪下。然后，將自體帶瓣肺動脈近端與主動脈根部吻合。最后用同種異體帶瓣主動脈或肺動脈做右心室流出道重建，Ross 手術完成。
1.2.5 機械瓣主動脈瓣置換術
機械瓣進行主動脈瓣置換，采用間斷帶片褥式縫合。
1.3 早中期結局的觀察指標
觀察患兒術后再干預時間和生存狀況，主要采用經胸超聲心動圖檢查，觀察主動脈瓣狹窄及反流，以及心臟形態及功能指征。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 25.0 進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示；計數資料用例數或率（%）表示。采用 Kaplan-Meier 法[6]進行生存和干預曲線分析。
2 結果
2.1 早中期生存情況隨訪結果
隨訪患兒 85 例，其中 3 例術后 6～8 個月死亡（SAV 1 例，BAV 2 例），其余 82 例患兒平均隨訪（6.25±2.76）年。SAV、BAV、主動脈瓣自體心包修補術、機械瓣主動脈瓣置換術、Ross 手術 5 年生存率分別為 87.4%、88.9%、100.0%、100.0%、100.0%（Log-rank 檢驗：P=0.140；Breslow 檢驗：P=0.141）。說明從長遠來看，5 組手術方式早中期生存狀況差異無統計學意義。各類手術生存率 Kaplan-Meier 曲線見圖 1。
圖1
兒童主動脈瓣疾病手術生存率的 Kaplan-Meier 曲線
2.2 早中期再干預隨訪結果
82 例隨訪患兒中，17 例患者進行了再手術干預，平均再干預時間（3.76±1.72）年。SAV、BAV、主動脈瓣自體心包修補術、機械瓣主動脈瓣置換術、Ross 手術組各有 10 例、3 例、0 例、2 例、2 例。5 年免再手術率分別為 44.4%、18.4%、100.0%、66.9%、80.5%（Log-rank 檢驗：P=0.022；Breslow 檢驗：P=0.025）。說明從長遠來看，5 組手術方式早中期免再干預隨訪結果差異有統計學意義。免再干預率由大到小為：主動脈瓣自體心包修補術>Ross 手術>機械瓣主動脈瓣置換術>SAV>BAV；見圖 2。
圖2
兒童主動脈瓣疾病手術免再手術率的 Kaplan-Meier 曲線
2.3 轉歸
SAV 術后存活 7 例（87.5%），死亡 1 例（12.5%），存活患兒未干預 4 例（57.1%），再干預 3 例（42.9%），其中再干預為主動脈瓣置換 2 例，Ross 手術 1 例。BAV 術后存活 16 例（88.9%），死亡 2 例（11.1%），存活患兒未干預 6 例（37.5%），再干預 10 例（62.5%），其中再干預為主動脈瓣自體心包修補術 4 例，主動脈瓣置換 4 例，Ross 手術 2 例。Ross 手術術后全部存活，存活患兒未干預 14 例（87.5%），再干預 2 例（12.5%），其中再干預為主動脈瓣置換 1 例，右室流出道導管更換 1 例。主動脈瓣置換手術術后全部存活，存活患兒未干預 10 例（62.5%），再干預 6 例（37.5%），再干預全部為主動脈瓣置換。
3 討論
先天性主動脈瓣疾病是兒童常見的先天性瓣膜疾病，包括狹窄和反流，以主動脈瓣狹窄多見。由于主動脈瓣疾病的復雜性和臨床手術方式的不斷進展，兒童主動脈瓣疾病的治療方式也具有多樣化，不同治療方法其指征及預后尚存爭議。
美國心臟瓣膜病指南推薦，根據心臟超聲檢查結果，將主動脈瓣狹窄分為輕度、中度、重度和極重度[7]：輕度：Vmax 2.0～2.9 m/s，平均跨瓣壓差<20 mm Hg；中度：Vmax 3.0～3.9 m/s，平均跨瓣壓差 20～39 mm Hg；重度：Vmax≥4.0 m/s，平均跨瓣壓差≥40 mm Hg；極重度：Vmax≥5.0 m/s，平均跨瓣壓差≥60 mm Hg。
國內根據主動脈瓣跨瓣峰值壓力階差，大多分為輕度、中度、重度。一般認為峰值壓力階差<50 mm Hg 為輕度狹窄，50～75 mm Hg 為中度狹窄，>75 mm Hg 為重度狹窄。另可以瓣口面積指數為指標，瓣口面積>0.85 cm2/m2 為輕度；0.6～0.85 cm2/m2 為中度；<0.6 cm2/m2 為重度[8]。
主動脈瓣反流依靠超聲心動圖結果，分為輕度、輕中度、中度、中重度、重度反流。
主動脈瓣狹窄的手術指征：峰值壓力階差>50 mm Hg 時，或峰值壓力階差<50 mm Hg 但伴有明顯臨床癥狀者[9]。主動脈瓣反流的手術指征：超聲心動圖提示中重度及以上反流。
各類手術方式的預后研究比對較少，有研究者[10]對 13 例主動脈瓣疾病患兒行各類手術，包括改良 Ross 手術 4 例，主動脈瓣成形術 3 例，機械瓣主動脈瓣置換手術 3 例，Bentall 術 1 例，Ross 手術 2 例，隨訪時間 6 個月至5 年，全部存活。然而病例較少，且未進行統計學分析。本研究集中于主動脈瓣狹窄和反流患兒，對 85 例病例進行各種手術方式同步對比分析，并進行了生存預后曲線分析，為主動脈瓣狹窄和反流患兒手術方式提供了依據和參考。
SAV 和 BAV 是主動脈瓣狹窄小嬰兒首次干預的主要手術方式。本研究結果顯示，SAV 早期生存率與 BAV 相近，但是早中期免再干預率 SAV 優于 BAV。其他研究[11]也支持這一結論。瓣膜成形術包括瓣膜交界切開、瓣環成形和瓣葉邊緣強化等，本研究采用的是戊二醛處理的自體心包代替主動脈瓣葉[12]，適用于任何年齡和主動脈瓣疾病，有研究[13]顯示術后早期療效尚可，能避免或延緩主動脈瓣置換術。本研究結果顯示主動脈瓣自體心包修補術早中期隨訪再干預率最低，早中期預后最佳。主動脈瓣置換術是治療主動脈瓣疾病的金標準，包括機械瓣和自體肺動脈瓣置換主動脈瓣，機械瓣置換術手術容易，但存在終生抗凝引起的出血和瓣膜假體與患兒生長發育的不匹配[14]等問題，隨訪效果不及自體肺動脈瓣。自體肺動脈瓣置換術是由 Ross 于 1967 年首次應用[15]，Ross 手術適用于主動脈瓣中重度病變[16]、自體肺動脈瓣結構功能良好且與主動脈瓣環周徑相差≤5 mm 患兒。雖然自體肺動脈瓣置換避免了機械瓣的移植缺陷，但是肺動脈瓣在體循環高壓下容易發生瓣環擴張，導致反流，且手術時間長、操作難度高，應注意避免發生術后吻合口破裂出血。
綜上所述，本研究比較了 5 種常見主動脈瓣疾病手術方式的早中期預后和病死率，結果顯示，首次干預 SAV 優于 BAV，隨著主動脈瓣手術技術進步，自體心包修補和肺動脈瓣置換對主動脈瓣病變的干預結果較好。然而，本研究局限于單中心的部分病例，僅采用生存曲線進行預后研究，缺少手術前后心功能比對結果，在以后的進一步研究中將進行補充。
利益沖突：無。
先天性主動脈瓣疾病包括主動脈瓣狹窄和主動脈瓣關閉不全。兒童主動脈瓣疾病的手術治療方法尚存在爭議[1-4]。主動脈瓣外科交界切開成形術（surgical aortic valvotomy，SAV）、主動脈瓣球囊擴張成形術（balloon aortic valvuloplasty，BAV）、主動脈瓣自體心包修補術、機械瓣主動脈瓣置換術、Ross 手術為臨床常用的主動脈瓣手術方式，然而各類手術的適應證及預后仍存在一定爭議。本研究回顧了復旦大學附屬兒科醫院心血管中心近十余年來主動脈瓣狹窄患兒術后預后狀況和早中期結局。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究為回顧性隊列研究，納入 2005 年 1 月至 2018 年 12 月在復旦大學附屬兒科醫院心血管中心進行各類手術的先天性主動脈瓣狹窄或反流患兒 85 例，男 64 例、女 21 例，平均年齡 45 個月（5 d～15 歲）。其中，BAV 18 例，平均年齡 8.5 個月（5 d～21 個月）；SAV 8 例，平均年齡 7.1 個月（9 d～28 個月）；主動脈瓣修補術 27 例，平均年齡 7（4～10）歲；機械瓣主動脈瓣置換術 16 例，平均年齡 12（9～15）歲；Ross 手術 16 例，平均年齡 7（4～12）歲。
術前根據臨床癥狀和體征，結合心電圖、超聲心動圖、胸部 X 線片和心導管檢查，可做出明確診斷，需與主動脈縮窄和風濕性主動脈瓣狹窄相鑒別。
1.2 手術方法[5 ]
1.2.1 SAV
常規建立體外循環，直視下作瓣膜交界切開。二瓣型多見，部分為三瓣、四瓣或單瓣，認清交界，沿交界融合切開至主動脈壁 1～2 mm，并切除交界處增厚的組織，增加瓣葉活動度，必要時做交界成形以防止反流。
1.2.2 BAV
全身麻醉下行左股動脈穿刺。導管通路：左股動脈-降主動脈-主動脈弓-升主動脈-左心室。行主動脈造影，觀察主動脈瓣形態和反流情況，測量主動脈瓣環直徑、左心室與主動脈收縮期壓差。選擇合適大小的球囊通過擴張鞘及加硬導絲置主動脈瓣環處，在右心室起搏心率 200 bpm 時快速擴張 1～3 次。撤出球囊導管，復測左心室與主動脈壓差降低，主動脈根部造影未見主動脈瓣反流。
1.2.3 主動脈瓣自體心包修補術
胸骨正中切口，打開心包，留取心包片備用，建立體外循環。探查主動脈瓣，觀察瓣葉形態，是否黏連，瓣葉有無增厚，采用自體心包片裁制人造主動脈瓣葉，根據瓣葉組織狀況進行瓣葉延長、瓣葉置換或主動脈瓣重建，在瓣環水平縫合于主動脈壁，注水試驗提示閉合滿意，恢復正常循環。
1.2.4 Ross 手術
胸骨正中切口，常規建立體外循環。上、下腔靜脈阻斷平轉流下于牽引線下橫斷肺動脈，用彎鉗探查至肺動脈瓣竇底部，在該底部 3～4 mm 處切開右心室前壁全層，向兩側延伸，不要損傷右冠狀動脈圓錐支。分離左右方時注意不要損傷左冠狀動脈主干、左前降和第一間隔支。為避免損傷，可做斜形切開，用彎剪刀摘下肺動脈瓣。置入淡肝素生理鹽水溶液中浸泡，備用。阻斷主動脈，心臟停搏液灌注后，在主動脈瓣上切斷升主動脈，若升主動脈瓣有關閉不全，可分別在左、右冠狀動脈口直接插管注入心臟停搏液。切除主動脈根部，保留主動脈壁寬 2～4 mm，切除主動脈瓣和瓣竇，保留瓣環。適當游離冠狀動脈，將左、右冠狀動脈開口從主動脈壁上呈紐扣樣剪下。然后，將自體帶瓣肺動脈近端與主動脈根部吻合。最后用同種異體帶瓣主動脈或肺動脈做右心室流出道重建，Ross 手術完成。
1.2.5 機械瓣主動脈瓣置換術
機械瓣進行主動脈瓣置換，采用間斷帶片褥式縫合。
1.3 早中期結局的觀察指標
觀察患兒術后再干預時間和生存狀況，主要采用經胸超聲心動圖檢查，觀察主動脈瓣狹窄及反流，以及心臟形態及功能指征。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 25.0 進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示；計數資料用例數或率（%）表示。采用 Kaplan-Meier 法[6]進行生存和干預曲線分析。
2 結果
2.1 早中期生存情況隨訪結果
隨訪患兒 85 例，其中 3 例術后 6～8 個月死亡（SAV 1 例，BAV 2 例），其余 82 例患兒平均隨訪（6.25±2.76）年。SAV、BAV、主動脈瓣自體心包修補術、機械瓣主動脈瓣置換術、Ross 手術 5 年生存率分別為 87.4%、88.9%、100.0%、100.0%、100.0%（Log-rank 檢驗：P=0.140；Breslow 檢驗：P=0.141）。說明從長遠來看，5 組手術方式早中期生存狀況差異無統計學意義。各類手術生存率 Kaplan-Meier 曲線見圖 1。
圖1
兒童主動脈瓣疾病手術生存率的 Kaplan-Meier 曲線
2.2 早中期再干預隨訪結果
82 例隨訪患兒中，17 例患者進行了再手術干預，平均再干預時間（3.76±1.72）年。SAV、BAV、主動脈瓣自體心包修補術、機械瓣主動脈瓣置換術、Ross 手術組各有 10 例、3 例、0 例、2 例、2 例。5 年免再手術率分別為 44.4%、18.4%、100.0%、66.9%、80.5%（Log-rank 檢驗：P=0.022；Breslow 檢驗：P=0.025）。說明從長遠來看，5 組手術方式早中期免再干預隨訪結果差異有統計學意義。免再干預率由大到小為：主動脈瓣自體心包修補術>Ross 手術>機械瓣主動脈瓣置換術>SAV>BAV；見圖 2。
圖2
兒童主動脈瓣疾病手術免再手術率的 Kaplan-Meier 曲線
2.3 轉歸
SAV 術后存活 7 例（87.5%），死亡 1 例（12.5%），存活患兒未干預 4 例（57.1%），再干預 3 例（42.9%），其中再干預為主動脈瓣置換 2 例，Ross 手術 1 例。BAV 術后存活 16 例（88.9%），死亡 2 例（11.1%），存活患兒未干預 6 例（37.5%），再干預 10 例（62.5%），其中再干預為主動脈瓣自體心包修補術 4 例，主動脈瓣置換 4 例，Ross 手術 2 例。Ross 手術術后全部存活，存活患兒未干預 14 例（87.5%），再干預 2 例（12.5%），其中再干預為主動脈瓣置換 1 例，右室流出道導管更換 1 例。主動脈瓣置換手術術后全部存活，存活患兒未干預 10 例（62.5%），再干預 6 例（37.5%），再干預全部為主動脈瓣置換。
3 討論
先天性主動脈瓣疾病是兒童常見的先天性瓣膜疾病，包括狹窄和反流，以主動脈瓣狹窄多見。由于主動脈瓣疾病的復雜性和臨床手術方式的不斷進展，兒童主動脈瓣疾病的治療方式也具有多樣化，不同治療方法其指征及預后尚存爭議。
美國心臟瓣膜病指南推薦，根據心臟超聲檢查結果，將主動脈瓣狹窄分為輕度、中度、重度和極重度[7]：輕度：Vmax 2.0～2.9 m/s，平均跨瓣壓差<20 mm Hg；中度：Vmax 3.0～3.9 m/s，平均跨瓣壓差 20～39 mm Hg；重度：Vmax≥4.0 m/s，平均跨瓣壓差≥40 mm Hg；極重度：Vmax≥5.0 m/s，平均跨瓣壓差≥60 mm Hg。
國內根據主動脈瓣跨瓣峰值壓力階差，大多分為輕度、中度、重度。一般認為峰值壓力階差<50 mm Hg 為輕度狹窄，50～75 mm Hg 為中度狹窄，>75 mm Hg 為重度狹窄。另可以瓣口面積指數為指標，瓣口面積>0.85 cm2/m2 為輕度；0.6～0.85 cm2/m2 為中度；<0.6 cm2/m2 為重度[8]。
主動脈瓣反流依靠超聲心動圖結果，分為輕度、輕中度、中度、中重度、重度反流。
主動脈瓣狹窄的手術指征：峰值壓力階差>50 mm Hg 時，或峰值壓力階差<50 mm Hg 但伴有明顯臨床癥狀者[9]。主動脈瓣反流的手術指征：超聲心動圖提示中重度及以上反流。
各類手術方式的預后研究比對較少，有研究者[10]對 13 例主動脈瓣疾病患兒行各類手術，包括改良 Ross 手術 4 例，主動脈瓣成形術 3 例，機械瓣主動脈瓣置換手術 3 例，Bentall 術 1 例，Ross 手術 2 例，隨訪時間 6 個月至5 年，全部存活。然而病例較少，且未進行統計學分析。本研究集中于主動脈瓣狹窄和反流患兒，對 85 例病例進行各種手術方式同步對比分析，并進行了生存預后曲線分析，為主動脈瓣狹窄和反流患兒手術方式提供了依據和參考。
SAV 和 BAV 是主動脈瓣狹窄小嬰兒首次干預的主要手術方式。本研究結果顯示，SAV 早期生存率與 BAV 相近，但是早中期免再干預率 SAV 優于 BAV。其他研究[11]也支持這一結論。瓣膜成形術包括瓣膜交界切開、瓣環成形和瓣葉邊緣強化等，本研究采用的是戊二醛處理的自體心包代替主動脈瓣葉[12]，適用于任何年齡和主動脈瓣疾病，有研究[13]顯示術后早期療效尚可，能避免或延緩主動脈瓣置換術。本研究結果顯示主動脈瓣自體心包修補術早中期隨訪再干預率最低，早中期預后最佳。主動脈瓣置換術是治療主動脈瓣疾病的金標準，包括機械瓣和自體肺動脈瓣置換主動脈瓣，機械瓣置換術手術容易，但存在終生抗凝引起的出血和瓣膜假體與患兒生長發育的不匹配[14]等問題，隨訪效果不及自體肺動脈瓣。自體肺動脈瓣置換術是由 Ross 于 1967 年首次應用[15]，Ross 手術適用于主動脈瓣中重度病變[16]、自體肺動脈瓣結構功能良好且與主動脈瓣環周徑相差≤5 mm 患兒。雖然自體肺動脈瓣置換避免了機械瓣的移植缺陷，但是肺動脈瓣在體循環高壓下容易發生瓣環擴張，導致反流，且手術時間長、操作難度高，應注意避免發生術后吻合口破裂出血。
綜上所述，本研究比較了 5 種常見主動脈瓣疾病手術方式的早中期預后和病死率，結果顯示，首次干預 SAV 優于 BAV，隨著主動脈瓣手術技術進步，自體心包修補和肺動脈瓣置換對主動脈瓣病變的干預結果較好。然而，本研究局限于單中心的部分病例，僅采用生存曲線進行預后研究，缺少手術前后心功能比對結果，在以后的進一步研究中將進行補充。
利益沖突：無。
