引用本文： 艾波, 張霓, 付向寧, 趙波, 孫威, 朱珉, 曹小年, 吳驍偉. 電視輔助胸腔鏡下解剖性肺段切除術在雙側局限型支氣管擴張癥同期手術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(8): 907-911. doi: 10.7507/1007-4848.201912071 復制
支氣管擴張癥病程長，反復感染，嚴重影響患者的生活質量，造成沉重的社會經濟負擔。手術切除是局限型支氣管擴張癥唯一的根治療法[1-2]。對于雙側局限型支氣管擴張癥一般分期手術，安全性相對較高，但兩次手術增加了患者的經濟和心理負擔，能否同期行雙側手術，國內外鮮有報道。電視輔助胸腔鏡手術（VATS）應用于同期雙側胸腔手術對于減少手術創傷、提高手術安全性具有重大意義[3-4]。我科 2014 年 6 月至 2018 年 6 月應用 VATS 解剖性肺段切除術同期雙側手術治療雙側局限型支氣管擴張癥 19 例，療效滿意，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
我科 2014 年 6 月至 2018 年 6 月共收治雙側支氣管擴張癥患者 82 例。納入標準：（1）兩肺病灶局限，累及肺段數兩側相加<9 個；（2）肺功能：第 1 秒用力呼氣容積（FEV1）≥1.8 L，第 1 秒用力呼氣容積占預計值的百分比（FEV1%）≥60%，每分鐘最大通氣量（MVV）≥60%，臨床肺功能至少可步行登 3 層樓；（3）胸部 CT 未見明顯胸膜增厚、粘連嚴重；（4）心功能無明顯異常，無其它臟器特殊疾病史及胸部手術史。最終共納入 19 例患者。
1.2 手術方法
全組患者均采用雙腔氣管插管，嚴格雙肺隔離通氣，靜脈吸入復合麻醉。病變輕的一側先行手術：如雙側分別行肺葉切除術和肺段切除術，則先行肺段切除術；如雙側均行肺段切除術，則先對切除肺段數少的一側進行手術。一側術畢翻身側臥位行對側手術，術中勤吸痰，單肺通氣，血氧飽和度（SpO2）不足時，可以輔助手術側氧導管低流量給氧。
雙側胸腔手術均采用 VATS，手術入路以“單孔”或“單操作孔”為主，前者僅腋中線第 5 或 6 肋間 3～4 cm 單孔，后者胸腔鏡孔為腋中線第 7 肋間，操作孔位于腋前、中線間第 5 肋間。切除下肺病變時胸腔鏡孔可下移一肋間，但要注意結合術前 CT 及患者體型，預防傷及膈肌或進入腹腔；“單孔”VATS 切除中肺或左上肺時，孔宜選在第 6 肋間。VATS 肺段切除術游離血管時，盡量向遠端且貼近血管游離，觀察走向，辨識分支，避免過多損傷肺組織；對于肺裂發育良好的患者，先處理肺裂利于辨識肺段整體結構和范圍，提高準確性和安全性。而對于肺裂發育不佳的患者，不宜強行打開肺裂，過多的肺組織損傷可增加術后漏氣、出血、感染風險，此時以處理“肺門”或“段門”結構為先，最后處理肺裂及段間肺組織。我們采取了一種特殊的方法即靶段支氣管注射美蘭染色法確定段間界限[5]。注射美蘭后靶肺段立即（1～2 min）染為藍色，在臟層胸膜表面和肺實質內均可清晰識別肺段間邊界。
1.3 術后處理
術后鼓勵咳嗽、早期活動，加強排痰，必要時積極床旁纖維支氣管鏡吸痰，加強抗感染治療。采用 F16 胃管作為胸腔引流管，保持雙側胸腔引流管通暢，當胸腔引流量<200 mL/d、肺復張良好即可拔除引流管。出院后定期電話、門診或網站隨訪。
1.4 觀察指標
記錄患者雙側手術方式、手術時間、術中失血量、術后呼吸機使用時間、并發癥發生率、拔胸腔引流管時間、住院時間等。所有患者于術前及術后第 1 d、3 d、7 d 分別行動脈血氣檢查，記錄動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、SpO2。
1.5 統計學分析
應用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（
±s）表示，計數資料以頻數表示。術前與術后血氣指標的比較采用重復測量方差分析。以 P<0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院醫學倫理委員會審批，批準號：TJ-IRB20200701。
2 結果
2.1 一般資料
共納入 19 例患者，其中男 11 例、女 8 例，年齡 12～56（38.0±12.5）歲，病程 4～15（9.3±3.7）年，主要癥狀有反復咳嗽、咳痰及咯血等，胸悶癥狀均不明顯。2 例患者有肺結核既往病史。術前行薄層胸部 CT 檢查均為雙肺支氣管擴張表現，病灶局限在 1 個肺葉或肺段范圍內，累及肺段數 4～8（6.1±2.3）個。術前均有反復抗生素使用史，術前痰量<20 mL/d，無大咯血，無發熱、白細胞計數增高等感染活動期表現。
2.2 手術結果
本組 19 例患者均順利完成手術，其中 17 例雙側胸腔 VATS 手術，2 例一側 VATS 手術，另一側中轉開胸，其中 1 例右中肺葉切除因全胸腔粘連而中轉開胸，1 例左固有上葉切除因肺動脈與淋巴結粘連致密而中轉開胸。術后病理檢查均確診為支氣管擴張癥。本組雙側手術術式包括：左舌葉切除 6 例，左固有上葉切除 2 例，左背段切除 1 例，左基底段切除 9 例，右尖后段切除 2 例，右基底段切除 8 例，右中肺葉切除 4 例，右下肺葉切除 3 例，右上肺葉切除 2 例，左上肺葉切除 1 例。平均雙側胸腔切除肺段數 4～8（5.9±1.2）個，平均手術時間（330.0±40.0）min，平均失血量（150.0±60.0）mL。
術畢 1 例患者直接手術室蘇醒后順利脫機，18 例患者帶氣管插管回 ICU 呼吸機輔助呼吸，蘇醒后均順利脫機，平均呼吸機使用時間（6.0±1.8）h。術后 3 例患者肺部感染，加強排痰、抗感染后，2 例治愈，1 例呼吸衰竭行氣管切開。胸腔引流管置管時間（4.0±1.0）d，1 例術后肺漏氣明顯，保守治療 2 周后拔除引流管。無圍手術期死亡，平均住院時間（14.0±1.5）d，術后隨訪 1～5 年，無復發支氣管擴張癥及再咯血病例，未訴胸悶、氣促、呼吸困難等不適，生活質量良好；見表1。
表1
患者術中、術后資料（例/
）
2.3 血氣分析結果
本組患者術前 PaO2、PaCO2、SpO2 均在正常范圍，PaO2 在術后第 1 d（F=340.18，P<0.05）和第 3 d（F=131.26，P<0.05）較術前均有顯著降低，術后第 7 d 與術前差異無統計學意義（P>0.05）；PaCO2 在術后第 1 d（F=46.62，P<0.05）和第 3 d（F=48.21，P<0.05）較術前均有顯著升高，術后第 7 d 與術前差異無統計學意義（P>0.05）；SpO2 術后第 1 d 較術前顯著降低（F=210.82，P<0.05），術后第 3 d 和第 7 d 與術前差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
患者術前、術后血氣分析結果比較（
）
3 討論
支氣管擴張癥是各種原因引起的支氣管樹的病理性、永久性擴張，導致反復發生化膿性感染的氣道慢性炎癥，臨床表現為持續或反復性咳嗽、咳痰，多伴有咯血，病程長，病變不可逆轉。對肺功能良好，且病變局限的患者，外科切除可獲得滿意的療效，多采取肺葉切除術[1-2]。由于支氣管擴張癥長期慢性炎癥導致肺結構粘連，且肺門、葉間等淋巴結腫大鈣化與血管壁、支氣管壁粘連導致結構分離困難，此特點使得早期 VATS 在支氣管擴張癥治療中的應用受限。近 20 年來，現代科技設備的不斷更新和醫用化發展，為胸腔鏡外科走向成熟提供了重要的硬件支撐。隨著微創技術的不斷普及，胸外科醫生駕馭 VATS 技術的技能得到了極大的進步。VATS 肺葉切除術在支氣管擴張癥外科治療方面的報道越來越多，此術式治療支氣管擴張癥安全、可行，與開胸手術相比可顯著減輕手術創傷[6-9]。
Churchill 等[10]在 1939 年進行了首例左上肺舌段切除術，開創了肺段切除手術的先河，該手術治療的疾病就是支氣管擴張。由于支氣管擴張癥發病原因及肺解剖結構的特點，其好發部位與肺段相關。支氣管擴張癥雙肺下葉多見，后基底段是病變最常見部位，且左肺多于右肺；左舌葉支氣管開口接近下葉背段，易受下葉感染波及；右中葉支氣管狹長，開口細小，好發支氣管擴張；結核感染引起的支氣管擴張多分布于上肺尖后段及下葉背段[11]。正是支氣管擴張癥的好發部位與肺段密切相關的特點，為解剖性肺段切除術治療支氣管擴張癥奠定了基礎。相比肺葉切除術，解剖性肺段切除術在完整切除病灶的同時，保留了更多健康肺組織，利于術后肺功能的保護[12-13]。尤其對于多發局限型支氣管擴張癥、雙側肺支氣管擴張癥患者，該術式能最大限度保護肺功能，利于患者的康復及術后生活質量。
對于雙側局限型支氣管擴張癥既往一般采取分期手術的策略，先切除較重一側病變肺組織，待癥狀緩解，病情穩定后，約 6 個月左右再根據患者肺功能改善情況，再次行對側病變肺組織切除。局限型支氣管擴張癥術后最好能保留 10 個以上肺段[14]。雙側分期手術安全性相對較高，但兩次手術增加了患者的經濟和心理負擔。而雙側同期開胸手術，由于手術創傷大而應用受限。隨著微創技術的發展，胸科手術向“微創”、“微微創”不斷進步，手術入路由傳統“三孔”發展到“單孔”[15-16]，手術方式由肺葉切除向解剖性肺段切除發展，進一步減少手術創傷[17-18]。應用 VATS 行同期雙側胸腔手術對于減少手術創傷、提高手術安全性具有重大意義，該術式主要用于雙側氣胸或雙肺多發結節的處理等[3-4]。對于雙側局限型支氣管擴張癥、累及肺段數兩側相加<9 個、心肺功能良好的患者能否行 VATS 同期雙側手術，國內外鮮有報道。本組 19 例患者，同期雙側 VATS 肺段切除術 8 例，VATS 肺段切除術+開放肺段切除術 1 例，VATS 肺段切除術+VATS 肺葉切除術 9 例，VATS 肺段切除術+開放肺葉切除術 1 例，術后僅 1 例出現呼吸衰竭，氣管切開，經加強抗感染治療恢復，無圍手術期死亡。血氣監測顯示，術后第 1 d 和第 3 d 血氣變化明顯，表現為 PaO2 降低、PaCO2 升高，說明同期雙側手術對患者肺功能的損傷依然明顯，且支氣管擴張癥為慢性感染性疾病，術后易痰多，致 CO2 輕度潴留，術后加強排痰很重要。術后第 7 d 血氣各項指標基本恢復術前水平，說明 VATS 術后恢復較快。本組病例術后隨訪生活質量良好，該術式安全、可行。
支氣管擴張癥為感染性疾病，與腫瘤不同，感染容易通過肺泡間隔傳播，保證足夠距離的切緣是預防術后復發的關鍵，因此術前準確評估，嚴格把握手術適應證，術中精準確定及處理段間平面非常重要。手術適應證包括：（1）兩肺病灶局限，可完整切除且累及肺段數兩側相加<9 個；（2）肺功能：FEV1≥1.8 L，FEV1%≥60%，MVV≥60%，臨床肺功能至少可步行登 3 層樓；（3）胸部 CT 未見明顯胸膜增厚、粘連嚴重；（4）心功能正常，無其它臟器特殊疾病史及胸部手術史。文獻[19]報道確定段間平面的方法有傳統的肺膨脹萎陷法及吲哚菁綠熒光胸腔鏡法等。本研究中我們采取靶段支氣管注射美蘭染色法確定段間界限。注射美蘭后靶肺段立即染為藍色，在胸膜表面和肺實質可清晰識別肺段間邊界[5]。該法結果確切，操作便捷且不需特殊裝備，值得推廣。
VATS 解剖性肺段切除術應用于雙側局限型支氣管擴張癥的同期手術治療時還有以下方面需注意：（1）術前嚴格控制感染，體位引流，輔助排痰等，術前痰量<20 mL/d，無大咯血，血象正常，無發熱等感染活動期表現；（2）術前行薄層胸部 CT 及三維重建，精確定位所在靶段；（3）雙側同期手術，麻醉通氣很關鍵，手術宜先行病變輕、需切除肺段數少的一側，從而盡量保障對側肺手術時能單肺通氣維持 SpO2，單肺通氣 SpO2 不足時，可輔助手術側氧導管低流量給氧，同時術中需勤吸痰；（4）雙側胸腔引流管盡量使用細管，如 F16 胃管，可有效減輕術后疼痛，利于術后咳嗽、排痰；（5）術后加強呼吸道管理，必要時積極床旁纖維支氣管鏡吸痰，積極預防肺部感染，促進康復。充分的術前準備和積極的術后抗感染措施均是預防術后復發的重要環節。
綜上所述，VATS 解剖性肺段切除術應用于雙側局限型支氣管擴張癥的同期手術治療安全、可行。慢性疾病同期雙側胸腔手術風險相對較高，對術者臨床經驗和手術技巧要求高，對麻醉要求亦高，需嚴格把握手術適應證，術中麻醉師和手術醫師密切配合，術后加強呼吸道管理。該術式可同期解決雙側支氣管擴張癥問題，使患者最大獲益，在大的臨床中心可逐漸推廣。
利益沖突：無。
作者貢獻：艾波負責選題、收集臨床資料、撰寫論文；張霓、付向寧、趙波、孫威、朱珉提出建設性意見，審校、修改論文；曹小年、吳驍偉查閱資料，撰寫部分內容。
支氣管擴張癥病程長，反復感染，嚴重影響患者的生活質量，造成沉重的社會經濟負擔。手術切除是局限型支氣管擴張癥唯一的根治療法[1-2]。對于雙側局限型支氣管擴張癥一般分期手術，安全性相對較高，但兩次手術增加了患者的經濟和心理負擔，能否同期行雙側手術，國內外鮮有報道。電視輔助胸腔鏡手術（VATS）應用于同期雙側胸腔手術對于減少手術創傷、提高手術安全性具有重大意義[3-4]。我科 2014 年 6 月至 2018 年 6 月應用 VATS 解剖性肺段切除術同期雙側手術治療雙側局限型支氣管擴張癥 19 例，療效滿意，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
我科 2014 年 6 月至 2018 年 6 月共收治雙側支氣管擴張癥患者 82 例。納入標準：（1）兩肺病灶局限，累及肺段數兩側相加<9 個；（2）肺功能：第 1 秒用力呼氣容積（FEV1）≥1.8 L，第 1 秒用力呼氣容積占預計值的百分比（FEV1%）≥60%，每分鐘最大通氣量（MVV）≥60%，臨床肺功能至少可步行登 3 層樓；（3）胸部 CT 未見明顯胸膜增厚、粘連嚴重；（4）心功能無明顯異常，無其它臟器特殊疾病史及胸部手術史。最終共納入 19 例患者。
1.2 手術方法
全組患者均采用雙腔氣管插管，嚴格雙肺隔離通氣，靜脈吸入復合麻醉。病變輕的一側先行手術：如雙側分別行肺葉切除術和肺段切除術，則先行肺段切除術；如雙側均行肺段切除術，則先對切除肺段數少的一側進行手術。一側術畢翻身側臥位行對側手術，術中勤吸痰，單肺通氣，血氧飽和度（SpO2）不足時，可以輔助手術側氧導管低流量給氧。
雙側胸腔手術均采用 VATS，手術入路以“單孔”或“單操作孔”為主，前者僅腋中線第 5 或 6 肋間 3～4 cm 單孔，后者胸腔鏡孔為腋中線第 7 肋間，操作孔位于腋前、中線間第 5 肋間。切除下肺病變時胸腔鏡孔可下移一肋間，但要注意結合術前 CT 及患者體型，預防傷及膈肌或進入腹腔；“單孔”VATS 切除中肺或左上肺時，孔宜選在第 6 肋間。VATS 肺段切除術游離血管時，盡量向遠端且貼近血管游離，觀察走向，辨識分支，避免過多損傷肺組織；對于肺裂發育良好的患者，先處理肺裂利于辨識肺段整體結構和范圍，提高準確性和安全性。而對于肺裂發育不佳的患者，不宜強行打開肺裂，過多的肺組織損傷可增加術后漏氣、出血、感染風險，此時以處理“肺門”或“段門”結構為先，最后處理肺裂及段間肺組織。我們采取了一種特殊的方法即靶段支氣管注射美蘭染色法確定段間界限[5]。注射美蘭后靶肺段立即（1～2 min）染為藍色，在臟層胸膜表面和肺實質內均可清晰識別肺段間邊界。
1.3 術后處理
術后鼓勵咳嗽、早期活動，加強排痰，必要時積極床旁纖維支氣管鏡吸痰，加強抗感染治療。采用 F16 胃管作為胸腔引流管，保持雙側胸腔引流管通暢，當胸腔引流量<200 mL/d、肺復張良好即可拔除引流管。出院后定期電話、門診或網站隨訪。
1.4 觀察指標
記錄患者雙側手術方式、手術時間、術中失血量、術后呼吸機使用時間、并發癥發生率、拔胸腔引流管時間、住院時間等。所有患者于術前及術后第 1 d、3 d、7 d 分別行動脈血氣檢查，記錄動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、SpO2。
1.5 統計學分析
應用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以頻數表示。術前與術后血氣指標的比較采用重復測量方差分析。以 P<0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院醫學倫理委員會審批，批準號：TJ-IRB20200701。
2 結果
2.1 一般資料
共納入 19 例患者，其中男 11 例、女 8 例，年齡 12～56（38.0±12.5）歲，病程 4～15（9.3±3.7）年，主要癥狀有反復咳嗽、咳痰及咯血等，胸悶癥狀均不明顯。2 例患者有肺結核既往病史。術前行薄層胸部 CT 檢查均為雙肺支氣管擴張表現，病灶局限在 1 個肺葉或肺段范圍內，累及肺段數 4～8（6.1±2.3）個。術前均有反復抗生素使用史，術前痰量<20 mL/d，無大咯血，無發熱、白細胞計數增高等感染活動期表現。
2.2 手術結果
本組 19 例患者均順利完成手術，其中 17 例雙側胸腔 VATS 手術，2 例一側 VATS 手術，另一側中轉開胸，其中 1 例右中肺葉切除因全胸腔粘連而中轉開胸，1 例左固有上葉切除因肺動脈與淋巴結粘連致密而中轉開胸。術后病理檢查均確診為支氣管擴張癥。本組雙側手術術式包括：左舌葉切除 6 例，左固有上葉切除 2 例，左背段切除 1 例，左基底段切除 9 例，右尖后段切除 2 例，右基底段切除 8 例，右中肺葉切除 4 例，右下肺葉切除 3 例，右上肺葉切除 2 例，左上肺葉切除 1 例。平均雙側胸腔切除肺段數 4～8（5.9±1.2）個，平均手術時間（330.0±40.0）min，平均失血量（150.0±60.0）mL。
術畢 1 例患者直接手術室蘇醒后順利脫機，18 例患者帶氣管插管回 ICU 呼吸機輔助呼吸，蘇醒后均順利脫機，平均呼吸機使用時間（6.0±1.8）h。術后 3 例患者肺部感染，加強排痰、抗感染后，2 例治愈，1 例呼吸衰竭行氣管切開。胸腔引流管置管時間（4.0±1.0）d，1 例術后肺漏氣明顯，保守治療 2 周后拔除引流管。無圍手術期死亡，平均住院時間（14.0±1.5）d，術后隨訪 1～5 年，無復發支氣管擴張癥及再咯血病例，未訴胸悶、氣促、呼吸困難等不適，生活質量良好；見表1。
表1
患者術中、術后資料（例/）
2.3 血氣分析結果
本組患者術前 PaO2、PaCO2、SpO2 均在正常范圍，PaO2 在術后第 1 d（F=340.18，P<0.05）和第 3 d（F=131.26，P<0.05）較術前均有顯著降低，術后第 7 d 與術前差異無統計學意義（P>0.05）；PaCO2 在術后第 1 d（F=46.62，P<0.05）和第 3 d（F=48.21，P<0.05）較術前均有顯著升高，術后第 7 d 與術前差異無統計學意義（P>0.05）；SpO2 術后第 1 d 較術前顯著降低（F=210.82，P<0.05），術后第 3 d 和第 7 d 與術前差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
患者術前、術后血氣分析結果比較（）
3 討論
支氣管擴張癥是各種原因引起的支氣管樹的病理性、永久性擴張，導致反復發生化膿性感染的氣道慢性炎癥，臨床表現為持續或反復性咳嗽、咳痰，多伴有咯血，病程長，病變不可逆轉。對肺功能良好，且病變局限的患者，外科切除可獲得滿意的療效，多采取肺葉切除術[1-2]。由于支氣管擴張癥長期慢性炎癥導致肺結構粘連，且肺門、葉間等淋巴結腫大鈣化與血管壁、支氣管壁粘連導致結構分離困難，此特點使得早期 VATS 在支氣管擴張癥治療中的應用受限。近 20 年來，現代科技設備的不斷更新和醫用化發展，為胸腔鏡外科走向成熟提供了重要的硬件支撐。隨著微創技術的不斷普及，胸外科醫生駕馭 VATS 技術的技能得到了極大的進步。VATS 肺葉切除術在支氣管擴張癥外科治療方面的報道越來越多，此術式治療支氣管擴張癥安全、可行，與開胸手術相比可顯著減輕手術創傷[6-9]。
Churchill 等[10]在 1939 年進行了首例左上肺舌段切除術，開創了肺段切除手術的先河，該手術治療的疾病就是支氣管擴張。由于支氣管擴張癥發病原因及肺解剖結構的特點，其好發部位與肺段相關。支氣管擴張癥雙肺下葉多見，后基底段是病變最常見部位，且左肺多于右肺；左舌葉支氣管開口接近下葉背段，易受下葉感染波及；右中葉支氣管狹長，開口細小，好發支氣管擴張；結核感染引起的支氣管擴張多分布于上肺尖后段及下葉背段[11]。正是支氣管擴張癥的好發部位與肺段密切相關的特點，為解剖性肺段切除術治療支氣管擴張癥奠定了基礎。相比肺葉切除術，解剖性肺段切除術在完整切除病灶的同時，保留了更多健康肺組織，利于術后肺功能的保護[12-13]。尤其對于多發局限型支氣管擴張癥、雙側肺支氣管擴張癥患者，該術式能最大限度保護肺功能，利于患者的康復及術后生活質量。
對于雙側局限型支氣管擴張癥既往一般采取分期手術的策略，先切除較重一側病變肺組織，待癥狀緩解，病情穩定后，約 6 個月左右再根據患者肺功能改善情況，再次行對側病變肺組織切除。局限型支氣管擴張癥術后最好能保留 10 個以上肺段[14]。雙側分期手術安全性相對較高，但兩次手術增加了患者的經濟和心理負擔。而雙側同期開胸手術，由于手術創傷大而應用受限。隨著微創技術的發展，胸科手術向“微創”、“微微創”不斷進步，手術入路由傳統“三孔”發展到“單孔”[15-16]，手術方式由肺葉切除向解剖性肺段切除發展，進一步減少手術創傷[17-18]。應用 VATS 行同期雙側胸腔手術對于減少手術創傷、提高手術安全性具有重大意義，該術式主要用于雙側氣胸或雙肺多發結節的處理等[3-4]。對于雙側局限型支氣管擴張癥、累及肺段數兩側相加<9 個、心肺功能良好的患者能否行 VATS 同期雙側手術，國內外鮮有報道。本組 19 例患者，同期雙側 VATS 肺段切除術 8 例，VATS 肺段切除術+開放肺段切除術 1 例，VATS 肺段切除術+VATS 肺葉切除術 9 例，VATS 肺段切除術+開放肺葉切除術 1 例，術后僅 1 例出現呼吸衰竭，氣管切開，經加強抗感染治療恢復，無圍手術期死亡。血氣監測顯示，術后第 1 d 和第 3 d 血氣變化明顯，表現為 PaO2 降低、PaCO2 升高，說明同期雙側手術對患者肺功能的損傷依然明顯，且支氣管擴張癥為慢性感染性疾病，術后易痰多，致 CO2 輕度潴留，術后加強排痰很重要。術后第 7 d 血氣各項指標基本恢復術前水平，說明 VATS 術后恢復較快。本組病例術后隨訪生活質量良好，該術式安全、可行。
支氣管擴張癥為感染性疾病，與腫瘤不同，感染容易通過肺泡間隔傳播，保證足夠距離的切緣是預防術后復發的關鍵，因此術前準確評估，嚴格把握手術適應證，術中精準確定及處理段間平面非常重要。手術適應證包括：（1）兩肺病灶局限，可完整切除且累及肺段數兩側相加<9 個；（2）肺功能：FEV1≥1.8 L，FEV1%≥60%，MVV≥60%，臨床肺功能至少可步行登 3 層樓；（3）胸部 CT 未見明顯胸膜增厚、粘連嚴重；（4）心功能正常，無其它臟器特殊疾病史及胸部手術史。文獻[19]報道確定段間平面的方法有傳統的肺膨脹萎陷法及吲哚菁綠熒光胸腔鏡法等。本研究中我們采取靶段支氣管注射美蘭染色法確定段間界限。注射美蘭后靶肺段立即染為藍色，在胸膜表面和肺實質可清晰識別肺段間邊界[5]。該法結果確切，操作便捷且不需特殊裝備，值得推廣。
VATS 解剖性肺段切除術應用于雙側局限型支氣管擴張癥的同期手術治療時還有以下方面需注意：（1）術前嚴格控制感染，體位引流，輔助排痰等，術前痰量<20 mL/d，無大咯血，血象正常，無發熱等感染活動期表現；（2）術前行薄層胸部 CT 及三維重建，精確定位所在靶段；（3）雙側同期手術，麻醉通氣很關鍵，手術宜先行病變輕、需切除肺段數少的一側，從而盡量保障對側肺手術時能單肺通氣維持 SpO2，單肺通氣 SpO2 不足時，可輔助手術側氧導管低流量給氧，同時術中需勤吸痰；（4）雙側胸腔引流管盡量使用細管，如 F16 胃管，可有效減輕術后疼痛，利于術后咳嗽、排痰；（5）術后加強呼吸道管理，必要時積極床旁纖維支氣管鏡吸痰，積極預防肺部感染，促進康復。充分的術前準備和積極的術后抗感染措施均是預防術后復發的重要環節。
綜上所述，VATS 解剖性肺段切除術應用于雙側局限型支氣管擴張癥的同期手術治療安全、可行。慢性疾病同期雙側胸腔手術風險相對較高，對術者臨床經驗和手術技巧要求高，對麻醉要求亦高，需嚴格把握手術適應證，術中麻醉師和手術醫師密切配合，術后加強呼吸道管理。該術式可同期解決雙側支氣管擴張癥問題，使患者最大獲益，在大的臨床中心可逐漸推廣。
利益沖突：無。
作者貢獻：艾波負責選題、收集臨床資料、撰寫論文；張霓、付向寧、趙波、孫威、朱珉提出建設性意見，審校、修改論文；曹小年、吳驍偉查閱資料，撰寫部分內容。
